Objetivos de aprendizaje
- Familiarizarse con un enfoque estructurado basado en la evidencia para el manejo de una vía aérea difícil
Signos y síntomas
- No ventilar o intubar a un paciente
- Edema de las vías respiratorias por repetidos intentos de intubación
- Desaturación y posterior hipoxia
- CO2 espiratorio final ausente o mínimo
- Volúmenes corrientes insuficientes
- Cianosis
- Paro cardíaco
Complicaciones que contribuyen al manejo de la vía aérea difícil
- Historia de intubación difícil
- Anatomía de la vía aérea distorsionada
- Ronquidos
- Apnea obstructiva del sueño
- La diabetes mellitus
- Incremento de Mallampati y puntajes modificados de Mallampati
- Distancia tiromentoniana < 6 cm
- Distancia esternomentoniana <12.5 cm
- Distancia entre incisivos < 4 cm
- Circunferencia del cuello grande
- Reducción de la movilidad del cuello
- Estados de enfermedad adquiridos o congénitos:
- Espondilitis anquilosante
- Artrosis degenerativa
- Treacher-Collins
- Síndrome de Klippel-Feil
- El síndrome de Down
- Ventilación con mascarilla:
- Obesidad
- Lengua grande
- Barba
- Boca sin dientes
- Anatomía facial distorsionada
Reglas
Gestionamiento
Ten en cuenta
- Siempre evalúe y anticipe una sospecha de vía aérea difícil
- Decidir si está indicada la intubación despierto
- La planificación para una intubación fallida debe ser parte de cada sesión informativa previa a la inducción.
- Asegurar el posicionamiento correcto del paciente.
- Se recomienda la preoxigenación para todos los pacientes, el tiempo de apnea sin desaturación (SaO2 <90%) generalmente se limita a 1-2 minutos, y con una preoxigenación adecuada, este período puede extenderse a 8 minutos
- Todos los anestesiólogos deben estar capacitados para usar y tener acceso inmediato a un videolaringoscopio.
- En caso de intubación fallida, se recomienda una vía aérea supraglótica para mantener una oxigenación adecuada
- En caso de una intubación o ventilación fallida, considere pedir ayuda lo antes posible
- Si tanto la intubación endotraqueal como la ventilación con SGA fallan después de haber asegurado la profundidad adecuada de la anestesia y la relajación, la opción más segura es intentar la ventilación con máscara y, cuando tenga éxito, despertar al paciente y posponer la cirugía.
- En una situación CICO (no se puede intubar, no se puede oxigenar), se recomienda la cricotiroidotomía con bisturí como técnica de rescate preferida.
Lectura sugerida
- Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anestesiología. 2022;136(1):31-81.
- Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Directrices de Difficult Airway Society 2015 para el manejo de la intubación difícil no anticipada en adultos. Hermano J Anaesth. 2015;115(6):827-848.
Actualizaciones clínicas
Ahmad y otros (Diario británico de anestesiaEn 2025 se presentan las directrices actualizadas de la Difficult Airway Society (DAS) para la intubación traqueal difícil imprevista en adultos, basadas en una revisión sistemática de 1,241 artículos y un proceso de consenso Delphi. La actualización de 2025 mantiene el algoritmo Plan A→B→C→D, pero hace hincapié en maximizar el éxito en el primer intento, la oxigenación continua, el uso temprano de la videolaringoscopia y la rápida progresión entre planes. La directriz también refuerza las recomendaciones sobre factores humanos, comunicación del equipo, vías aéreas fisiológicamente difíciles y confirmación obligatoria mediante capnografía, lo que refuerza un enfoque sistémico para mejorar los resultados en escenarios de vías aéreas de alto riesgo.
Markham y otros (Anestesia y analgesia( , 2025) realizó un ensayo prospectivo, aleatorizado y cruzado en 147 adultos con vías respiratorias potencialmente difíciles y demostró que ventilación transfaríngea (TTIP) Se logró una tasa de éxito del 93.4 %, en comparación con el 84.6 % de la ventilación con mascarilla, utilizando la ETCO₂ visible en las primeras tres respiraciones como criterio de valoración principal. Cabe destacar que la técnica TTIP logró el éxito en el 100 % de los casos de ventilación con mascarilla fallida, con solo un 0.7 % de casos en los que fallaron ambas técnicas. Estos hallazgos sugieren que la técnica TTIP podría representar una opción de rescate sencilla y con poco equipo en situaciones de vía aérea difícil y posibles escenarios de intubación traqueal incompleta, lo que justifica su consideración en los algoritmos de manejo de la vía aérea.
Kristensen y otros (Opinión actual en anestesiologíaEn 2025, se revisaron las estrategias contemporáneas de intubación traqueal en cirugía de cabeza y cuello, haciendo hincapié en la intubación traqueal con el paciente despierto como el método de referencia en casos de vía aérea difícil prevista debido a la carga tumoral, la radioterapia previa o la distorsión de la vía aérea. Los autores resaltan el uso rutinario de videolaringoscopia, broncoscopia flexible, imágenes preoperatorias estructuradas y planificación explícita de rescate, incluyendo el acceso a través de la parte anterior del cuello. Estas actualizaciones refuerzan un enfoque individualizado y centrado en la preparación para el manejo de la vía aérea difícil, con especial énfasis en mantener la ventilación espontánea cuando se sospecha compromiso de la vía aérea.
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Kojima y otros (Anestesiología( , 2025) informan los hallazgos del estudio multicéntrico J-PEDIA que analizó 17,007 encuentros de manejo de la vía aérea pediátrica, demostrando una tasa general de eventos adversos del 2.0%, con eventos respiratorios en el 1.1% y desaturación en el 2.3%. Los neonatos y lactantes tuvieron el mayor riesgo, particularmente en presencia de características de vía aérea difícil o infección respiratoria reciente. Es importante destacar que el uso de dispositivos supraglóticos en el primer intento y la administración de relajantes musculares se asociaron con tasas reducidas de complicaciones, lo que respalda la estratificación de riesgo estructurada y la selección proactiva de dispositivos en el manejo de la vía aérea difícil pediátrica.
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Granell Gil y otros (Opinión actual en anestesiología( , 2026) resumen las recomendaciones actualizadas del grupo torácico de la EACTAIC, haciendo hincapié en la evaluación preoperatoria estructurada de la vía aérea, la videolaringoscopia de rutina para la colocación de tubos de doble luz y la selección individualizada entre tubos de doble luz y bloqueadores bronquiales para el aislamiento pulmonar. La revisión destaca el uso cada vez mayor de tubos de doble luz con cámara integrada, la confirmación broncoscópica del posicionamiento y estrategias específicas para vías aéreas difíciles previstas, incluida la colocación de bloqueadores bronquiales guiada por fibroscopia con el paciente despierto.
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