Anestesia Regional en Pacientes Anticoagulados - NYSORA | NYSORA

Anestesia regional en pacientes anticoagulados

Los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la anestesia regional a menudo se tratan con anticoagulantes, lo que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Es importante destacar que los pacientes anticoagulados tienen un mayor riesgo de desarrollar hematoma del canal vertebral (VCH), una complicación de la anestesia neuroaxial que puede provocar complicaciones neurológicas permanentes si no se reconoce y trata rápidamente. Por lo tanto, la estrategia de toma de decisiones de los pacientes con riesgo de sangrado es importante cuando se consideran técnicas de anestesia neuroaxial o regional.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las sociedades organizadas de anestesiólogos, como la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional (ASRA), han publicado un conjunto de recomendaciones o pautas para el manejo de pacientes que reciben tratamiento con medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes que tienen previsto recibir bloqueos neuroaxiales centrales (CNB). Las recomendaciones de diferentes sociedades organizadas pueden variar un poco porque no existe evidencia firme para la mayoría de las recomendaciones. De todos modos, las guías disponibles recomiendan intervalos de tiempo después de suspender el tratamiento en los que puede ser más seguro realizar la técnica de anestesia regional. Las recomendaciones también sugieren intervalos de tiempo en los que se puede reiniciar el tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes después del procedimiento o retiro de un catéter epidural. También se deben considerar los factores que pueden aumentar el riesgo de sangrado del paciente, como el sexo femenino, la edad (>65 años), antecedentes de hematomas tempranos o sangrado excesivo (quirúrgico), anomalías de la columna vertebral e insuficiencia renal. Además, el riesgo de VCH en un paciente anticoagulado debe sopesarse frente a los beneficios de la anestesia regional. 

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Tabla 1 resume las pautas actuales de ASRA sobre los intervalos de tiempo antes y después de los bloqueos neuroaxiales para agentes antiplaquetarios. 

Tabla 1. Pautas sobre los intervalos de tiempo antes y después de los bloqueos neuroaxiales para agentes antiplaquetarios (2021)*

agente antiplaquetarioCuándo se puede realizar el bloqueo neuroaxial después de suspender el fármaco Reinicio de la terapia con catéter neuroaxial in situReinicio de la terapia después del bloqueo neuroaxial/retirada del catéter
AspirinaSin precauciones adicionalesSin precauciones adicionalesSin precauciones adicionales
NSAIDSSin precauciones adicionalesSin precauciones adicionalesSin precauciones adicionales
El clopidogrel5-7 díasSe puede mantener durante 1-2 días sin dosis de carga (comenzar 24 h después de la operación)Inmediatamente
(dosis de carga: 6 h)
Prasugrel7-10 díasNo recomendadoInmediatamente
(dosis de carga: 6 h)
La ticlopidina10 díasOK para mantener durante 1-2 días sin dosis de carga (comenzar 24 h después de la cirugía)Inmediatamente
(dosis de carga: 6 h)
Ticagrelor5-7 díasNo recomendadoInmediatamente
(dosis de carga: 6 h)
Cangrelor3 hNo recomendado8 h
Abciximab24-48 hcontraindicado dentro
4 semanas de cirugía
Sin orientación específica
Tirofiban4-8 hcontraindicado dentro
4 semanas de cirugía
Sin orientación específica
Eptifibatida4-8 hcontraindicado dentro
4 semanas de cirugía
Sin orientación específica
El dipiridamol24 h para formulación de liberación prolongadaNo recomendado6 h
Cilostazol2 díasNo recomendado6 h
*Ashken, T; & West, S. BJA Education 2021, 21: 84-94.

 

Aspirina y AINE

La aspirina y los AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX), lo que previene la formación de la potente agregación plaquetaria de tromboxano-A2. Están indicados a dosis bajas para la prevención primaria y secundaria de ictus e infarto de miocardio. La aspirina afecta la función plaquetaria durante la vida de las plaquetas; El efecto de los AINE funciona solo temporalmente. Las pautas de ASRA no recomiendan precauciones adicionales en pacientes tratados con estos medicamentos antes de la realización de CNB.

P2Y12 antagonistas de receptores

Bloqueando el P2Y12 receptor inhibe la agregación plaquetaria mediada por adenosina-difosfato. P2Y12 Los antagonistas de los receptores incluyen las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina) y las no tienopiridinas (ticagrelor, cangrelor). Las pautas de ASRA recomiendan suspender todos estos medicamentos (excepto el cangrelor) durante 5 a 7 días antes de recibir un CNB (10 días para la ticlopidina). Cangrelor debe suspenderse 3 h antes de la administración de un bloqueo neuroaxial. Se puede administrar una dosis de no carga de clopidogrel, prasugrel, ticlopidina o ticagrelor inmediatamente después de retirar el catéter o realizar el bloqueo. Con un catéter neuroaxial permanente, se puede administrar clopidogrel o ticlopidina a partir de las 24 h del posoperatorio. Si no se administra una dosis de carga, el catéter solo debe usarse durante 1 o 2 días. 

Antagonistas de los receptores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa (abciximab, tirofibán, eptifibatida)

Los antagonistas de los receptores de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa inhiben la agregación plaquetaria a través de la interferencia con el fibrinógeno plaquetario y la unión del factor von Willebrand plaquetario. Los intervalos de tiempo se basan en el tiempo para volver a la agregación plaquetaria normal. Los intervalos son mayores para abciximab (24-48 h) que para eptifibatide y tirofiban (4-8 h). 

El dipiridamol

El dipiridamol se usa para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico. Las pautas de ASRA recomiendan suspender la formulación de liberación prolongada 24 h antes de la realización de CNB. Además, el agente no debe administrarse con un catéter neuroaxial in situ. 

Cilostazol

El cilostazol inhibe la fosfodiesterasa IIIa y, por tanto, la agregación plaquetaria. Las guías de ASRA recomiendan la suspensión durante 48 h antes de la realización de CNB. 

AGENTES ANTICOAGULANTES

Tabla 2 resume las pautas actuales de ASRA sobre los intervalos de tiempo antes y después de los bloqueos neuroaxiales para agentes anticoagulantes.

Tabla 2. Pautas sobre intervalos de tiempo antes y después de bloqueos neuroaxiales para agentes anticoagulantes (2021)*

DrogaCuándo se puede realizar el bloqueo neuroaxial después de suspender el fármaco Reinicio de la terapia con catéter neuroaxial in situReinicio de la terapia después del bloqueo neuroaxial/retirada del catéter
Heparina y HBPM
HNF scSi >4 días de HNF: realice un recuento de plaquetas además de seguir las instrucciones antes de la CNB:
- Profilaxis a dosis bajas (5,000 U bd/tds): 4-6 h y después de evaluar el estado de la coagulación
- Profilaxis con dosis más altas (7,500-10,000 20,000 U dos veces al día o <XNUMX XNUMX U diarias en total): 12 h y después de evaluar el estado de la coagulación
- Dosis terapéutica (>10,000 U por dosis; >20,000 U diarias totales): 24 h y después de evaluar el estado de la coagulación
Si > días UFH: realice un recuento de plaquetas además de seguir las instrucciones antes de retirar el catéter:
- Dosis baja: aceptable para administrar con el catéter in situ; retiro del catéter 4-6 h después de la administración
- Dosis mayor (dosis >5,000 U o total diario >15,000): Analizar riesgo/beneficio en ese paciente; si se administra, instaurar un régimen de vigilancia con observación neurológica
1 h (dosis baja; sin orientación específica sobre dosis más altas)
HNF ivSi >4 días HNF: realizar recuento de plaquetas además de la siguiente guía antes de la CNB: 4-6 h y estado de coagulación normalSi >4 días de HNF: realice un recuento de plaquetas además de la siguiente guía antes de retirar el catéter: 4-6 h después de la administración 1 h
HBPMSi >4 días HBPM: realice un recuento de plaquetas además de la siguiente guía antes de la CNB:
- Dosis profiláctica: 12 h
- Dosis de tratamiento: 24 h y considerar nivel de anti-factor Xa
Si >4 días HBPM: realice un recuento de plaquetas además de la siguiente guía antes de la CNB:
- Dosis profiláctica de: Los catéteres no representan riesgo adicional; primera dosis aceptable 24 h después de la colocación del catéter; retirar el catéter 12 h después de la última dosis
- Dosis de tratamiento: No recomendado
Dosis profiláctica: 4 h
Dosis de tratamiento: 24 h después de no alta-
cirugía de riesgo hemorrágico/colocación de bloqueo neuroaxial y 48-72 h tras cirugía de alto riesgo hemorrágico; los catéteres deben retirarse al menos 24 h después de la colocación de la aguja/catéter, y la primera dosis debe administrarse al menos 4 h después de retirar el catéter
Alternativas a la heparina parenteral
El fondaparinuxSolo donde: paso de una sola aguja, colocación atraumática de la aguja, evitación de catéteres neuroaxiales permanentesEvitando6 h
ArgatrobanEvitandoN/DN/D
BivalirudinaEvitandoN/DN/D
Fármacos anticoagulantes orales
Rivaroxaban72 horas; si antes, considerar el nivel de rivaroxabán o anti-factor Xa (se desconoce el nivel residual seguro para BCN)No recomendado: con administración no anticipada, suspender la dosis de rivaroxabán durante 22-26 h o evaluar un ensayo anti-factor Xa calibrado para rivaroxabán antes de retirar el catéter6 h
Edoxabán72 horas; si es anterior, considere el nivel de edoxabán o anti-factor Xa (se desconoce el nivel residual seguro para CNB)No recomendado: con administración no anticipada, suspender la dosis de edoxabán durante 20-28 h o evaluar un ensayo anti-factor Xa calibrado para edoxabán antes de retirar el catéter6 h
Apixaban72 horas; si antes, considere el nivel de apixabán o anti-factor Xa (se desconoce el nivel residual seguro para CNB)No recomendado: con administración no anticipada, suspender la dosis de apixabán durante 26-30 h o evaluar un ensayo anti-factor Xa calibrado para apixabán antes de retirar el catéter6 h
Dabigatrán120 horas; si no hay factores de riesgo adicionales para el sangrado:
- CrCl >80 mL/min: 72 h
- CrCl 50-79 mL/min: 96 h
- CrCl 30-49 mL/min: 120 h
- CrCl 30 mL/min: evitar
No recomendado: ante administración no anticipada, suspender la dosis de dabigatrán durante 34-36 h o evaluar el dTT o ECT antes de retirar el catéter6 h
WarfarinaLo ideal es detener el INR 5 días antes y el INR se “normaliza”- Terapia de dosis baja: Verifique el INR diario y las pruebas neurológicas motoras y sensoriales de rutina
- RIN 1.5-2.9: Catéter aceptable con precaución
- INR ≥3.0: Mantenga la warfarina
Después de retirar el catéter, sugiera continuar con las observaciones neurológicas durante 24 h.
Fármacos trombolíticos
Fármacos trombolíticos (p. ej., alteplasa y estreptoquinasa)48 h y coagulación normal documentada (incluido fibrinógeno)No recomendado; si se administra inesperadamente, mida el fibrinógeno para guiar el momento de la extracción del catéterNo hay recomendación, pero tenga en cuenta que las contraindicaciones originales para estos medicamentos no deben administrarse durante 10 días después de la punción de vasos no comprimibles.
*Ashken, T; & West, S. BJA Education 2021, 21: 84-94.
APTTR: relación de tiempo de tromboplastina parcial activada; CNB, bloqueo neuroaxial central; CrCl: aclaramiento de creatinina; dTT, tiempo de trombina diluida; TEC: tiempo de coagulación de ecarina; INR, razón internacional normalizada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada.

 

Heparina y heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Heparina no fraccionada (UFH)

La HNF se une a la antitrombina, lo que lleva a la inactivación de la trombina (factor IIa), el factor Xa y el factor IXa. La HNF intravenosa (iv) actúa inmediatamente, mientras que la administración subcutánea (sc) de 5,000 UI ejerce sus efectos después de 1 h. Los intervalos de tiempo recomendados por las pautas de la ASRA dependen de la vía de administración y, para la HNF sc, de la dosis. Los intervalos de tiempo antes de la CNB para UFH sc pueden ser de hasta 24 h después de la última dosis. Además, a los pacientes que reciben UFH durante más de 4 días se les debe realizar un recuento de plaquetas antes de la CNB o la extracción del catéter para excluir la trombocitopenia inducida por heparina. 

HBPM

Las HBPM inhiben el factor Xa y están indicadas para la profilaxis y el tratamiento de la tromboembolia venosa. Las pautas de ASRA recomiendan no realizar pruebas de rutina de los niveles de antifactor Xa, ya que no se conoce un nivel seguro para realizar CNB. Se debe considerar un intervalo de tiempo de 12 h desde la punción neuroaxial hasta la primera dosis profiláctica y un intervalo de tiempo de 24 h para la HBPM terapéutica. Mantener los catéteres si el paciente recibe una dosis profiláctica diaria. El catéter debe retirarse 12 h después de la última dosis profiláctica diaria.

Alternativas a la heparina parenteral

Inhibidores del factor Xa (fondaparinux)

Un CNB solo es apropiado en las siguientes circunstancias para un paciente tratado con fondaparinux: paso de una sola aguja, procedimiento atraumático y sin catéter neuroaxial.

Inhibidores directos de la trombina (argatroban, bivalirudina)

Los efectos de los inhibidores directos de la trombina se controlan a través del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y duran 3 h después de la administración iv. No se recomiendan técnicas neuroaxiales en pacientes que toman argatroban o bivalirudina.

Anticoagulantes orales directos

Inhibidores orales del factor Xa (rivaroxabán, edoxabán, apixabán)

Para rivaroxabán, los intervalos de tiempo dependen de la dosis y de la función renal del paciente. Edoxabán y apixabán tienen intervalos de tiempo similares a los de rivaroxabán (es decir, 72 h). 

Inhibidores orales de la trombina (dabigatrán)

Dabigatrán está indicado para la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso y para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Los intervalos de tiempo dependen en gran medida de la función renal del paciente, ya que más del 80 % se excreta por los riñones. Las guías ASRA recomiendan un intervalo de tiempo de 120 h después de la última dosis antes de la punción neuroaxial en ausencia de medición de la función renal. Se debe seguir un enfoque gradual basado en el aclaramiento de creatinina si no hay factores de riesgo adicionales y se dispone de una medición de la función renal. Las guías ASRA desaconsejan la administración de dabigatrán cuando hay un catéter neuroaxial in situ. Además, el catéter debe retirarse 6 h antes de volver a administrar el agente.

Warfarina

La warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K. Las pautas de ASRA recomiendan una razón normalizada internacional normal (INR; es decir, ≤1.1). La administración del fármaco con un catéter neuroaxial colocado es aceptable con precaución (p. ej., observaciones neurológicas de la función sensorial y motora) cuando el INR está entre 1.5 y 3.0. Los catéteres se pueden retirar con un INR <1.5 y observaciones neurológicas continuas durante 24 h. 

La warfarina se puede revertir con vitamina K en ausencia de hemorragia mayor, una infusión iv actúa dentro de las 6-8 h. También se puede utilizar concentrado de complejo de protrombina (Octaplex y Beriplex). 

Agentes trombolíticos/fibrinolíticos (alteplasa, estreptoquinasa)

Los agentes trombolíticos/fibrinolíticos interactúan con el plasminógeno para producir plasmina que lisa los enlaces entre las moléculas de fibrina para disolver los coágulos. Estos fármacos se utilizan en el infarto agudo de miocardio, la embolia pulmonar y los accidentes cerebrovasculares. Solo se debe considerar una punción neuroaxial 48 h después de la administración de estos agentes en pacientes donde los estudios de coagulación (incluido el recuento de fibrinógeno) son normales. Además, los pacientes deben ser monitorizados neurológicamente, idealmente cada 2 h.

¿CÓMO UTILIZAR LAS GUÍAS EN BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS?

Se dispone de información aún menos objetiva sobre la frecuencia y el resultado de las complicaciones hemorrágicas después de los bloqueos de nervios periféricos (BNP). 

Las pautas de ASRA de 2021 incluyen un resumen de 32 informes de casos de pacientes con complicaciones hemorrágicas graves después de BNP y observaron las siguientes tendencias:

  • Los pacientes que padecían déficits neurológicos se recuperaron por completo en 12 meses.
  • Los pacientes que requirieron hospitalización después de desarrollar complicaciones tuvieron una estadía prolongada.
  • Las complicaciones en pacientes anticoagulados se debieron más a la pérdida de sangre que al daño neurológico.
  • El plexo profundo (p. ej., bloqueo del plexo lumbar) y los bloqueos periféricos profundos (p. ej., bloqueo del nervio ciático proximal) conllevan un mayor riesgo.
  • A menudo no había evidencia de traumatismo vascular.

En conclusión, los pacientes anticoagulados que reciben bloqueos perineuraxiales, del plexo profundo o de los nervios periféricos profundos deben tratarse como si estuvieran bajo anestesia neuroaxial. Se debe utilizar la discreción clínica para la toma de decisiones con respecto a la seguridad de otras técnicas de anestesia regional, como bloqueos de plexos superficiales y bloqueos nerviosos. Como ejemplo, se debe tener en cuenta la vascularización y la compresibilidad del sitio anatómico donde se realizan los bloqueos y las posibles consecuencias del sangrado en esos sitios. Se deben sopesar los riesgos de interrumpir el tratamiento anticoagulante en estos pacientes frente a los beneficios de la anestesia y la analgesia neuroaxiales y del bloqueo nervioso. 

LEER MÁS sobre anticoagulantes en este enlace en NYSORA: Anestesia neuroaxial y bloqueos de nervios periféricos en pacientes con anticoagulantes

LECTURA ADICIONAL

  • Ashken T, West S. Anestesia regional en pacientes con riesgo de sangrado. BJA Educación 2021; 21: 84-94. 
  • Smith LM, Cozowicz C, Uda Y, Memtsoudis SG, Barrington MJ. Anestesia neuroaxial y neuroaxial/general combinada en comparación con anestesia general para cirugía mayor de tronco y extremidades inferiores. Analg 2017; 125: 1931-45.
  • Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM et al. Anestesia neuroaxial versus anestesia general para la artroplastia total de cadera y rodilla: una revisión sistemática de la investigación de efectividad comparativa. Br J Anaesth 2016; 116: 163-76.
  • Neal JM, Barrington MJ, Brull R et al. El segundo aviso de práctica de ASRA sobre complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia regional y la medicina para el dolor. Medicamento para el dolor Reg Anesth 2015; 40: 401-30.
  • Maier C, Gleim M, Weiss T, Stachetzki U, Nicolas V, Zenz M. Hemorragia severa después del bloqueo simpático lumbar en dos pacientes bajo medicación con inhibidores irreversibles de la agregación plaquetaria. Anestesiología 2002; 97: 740-3.
  • Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Complicaciones neurológicas graves después de bloqueos neuroaxiales centrales en Suecia 1990-1999. Anestesiología 2004; 101: 950-9.
  • Real Colegio de Anestesistas. NAP 3 complicaciones del bloqueo neuroaxial. 2009. Disponible en: https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP3_home. [Consultado el 7 de enero de 2021].
  • Pitkanen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Forster JG. Complicaciones graves asociadas con la anestesia espinal y epidural en Finlandia de 2000 a 2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 553-64.
  • Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidencia de hematoma epidural, infección y lesión neurológica en pacientes obstétricas con analgesia/anestesia epidural. Anestesiología 2006; 105: 394-9.
  • Filipovic M. Nuevos fármacos antiplaquetarios y nuevos anticoagulantes orales. Br J Anaesth 2016; 117: 74-84.
  • Mcilmoyle K, Tran H. Manejo perioperatorio de la anticoagulación oral. BJA Educación 2018; 18: 259-64.
  • Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H et al. Anestesia regional y pacientes con anomalías de la coagulación. Anestesia 2013; 68: 966-72.
  • Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anestesia regional en el paciente que recibe terapia antitrombótica o trombolítica. Medicamento para el dolor Reg Anesth 2018; 43: 263-309.
  • Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Anestesia regional y agentes antitrombóticos: recomendaciones de la Sociedad Europea de Anestesiología. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 999-1015.
  • Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Directrices nórdicas para bloqueos neuroaxiales en hemostasia alterada de la Sociedad Escandinava de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 16-41.
  • 15. Ramalingam G, Jones N, Besser M. Plaquetas para anestesistas parte 2: farmacología. BJA Educación 2016; 16: 140-5.
  • Keeling D, Baglin T, Tait C et al. Directrices sobre anticoagulación oral con warfarina cuarta edición. Fr. J Haematol 2011; 154: 311-24.
  • Joubert F, Gillois P, Bouaziz H, Marret E, Iohom G, Albaladejo P. Complicaciones hemorrágicas posteriores a la anestesia regional periférica en pacientes tratados con anticoagulantes o agentes antiplaquetarios: una revisión sistemática. Anaesth Crit Care Pain Med 2019; 38: 507-16.
  • Tsui BCH, Kirkham K, Kwofie MK et al. Asesoramiento práctico sobre los riesgos hemorrágicos del bloqueo de los nervios periféricos y del plano interfascial: revisión de la evidencia y consenso de expertos. Can J Anaesth 2019; 66: 1356-84.