El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo una de las afecciones más difíciles de tratar en la medicina intensiva. La ventilación mecánica salva vidas, pero también puede empeorar la lesión pulmonar si no se ajusta cuidadosamente. Entre todos los parámetros del ventilador, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) es uno de los más críticos y controvertidos.

Una revisión narrativa de 2026 publicada en el Diario británico de anestesia Se analizaron los enfoques modernos para la titulación de la PEEP en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y se destacó el creciente cambio hacia estrategias de ventilación personalizadas.

¿Qué es PEEP?

La presión positiva al final de la espiración se refiere a la presión que se mantiene en los pulmones al final de la espiración durante la ventilación mecánica.

Sus objetivos incluyen:

• Prevención del colapso alveolar
• Mejorar la oxigenación
• Aumento de la capacidad residual funcional
• Reducción de la apertura y cierre cíclicos de los alvéolos.
• Minimizar la lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica (VILI)

En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), muchos alvéolos se llenan de líquido o colapsan. La PEEP ayuda a mantener abiertos los alvéolos reclutables y mejora el intercambio de gases.

Sin embargo, una PEEP excesiva puede sobredistender las regiones pulmonares ya abiertas y afectar la hemodinámica.

El reto consiste en identificar la PEEP "óptima" para cada paciente.

¿Por qué es difícil optimizar la PEEP en el SDRA?

Los pulmones de pacientes con SDRA son altamente heterogéneos.

Algunas regiones de los pulmones son:

• Totalmente aireado
• Mal aireado
• Collapsed
• Consolidado

Este concepto se suele describir como el "pulmón bebé", lo que significa que solo una pequeña porción del pulmón permanece disponible para la ventilación.

Debido a que la capacidad de reclutamiento alveolar difiere entre los pacientes, una estrategia de PEEP fija puede causar:

• Subreclutamiento en algunos pacientes
• Sobredistensión en otros

La revisión subraya que la titulación personalizada de la PEEP es esencial, en lugar de basarse en tablas de PEEP universales.

Titulación de PEEP basada en la oxigenación tradicional

Históricamente, los médicos ajustaban la PEEP según la respuesta de oxigenación, en particular la PaO₂.2/FIO2 proporción.

Cómo funciona

La PEEP se aumenta gradualmente mientras se realiza la monitorización:

• Oxigenación arterial
• Saturación de oxígeno
• PaO2/FIO2 proporción

Tradicionalmente, la mejora de la oxigenación se interpretaba como un reclutamiento alveolar exitoso.

Limitaciones de la PEEP guiada por oxigenación

La revisión destaca varias limitaciones importantes:

Una mejor oxigenación no siempre significa una ventilación más segura.

Un paciente puede mostrar una mejor oxigenación a pesar de:

• sobredistensión regional
• Aumento de la tensión pulmonar
• Desajuste ventilación-perfusión

Los cambios hemodinámicos influyen en la oxigenación.

La PEEP afecta a:

• Salida cardíaca
• Flujo sanguíneo pulmonar
• Derivación intrapulmonar

Como resultado, los cambios en la oxigenación pueden no reflejar con precisión el reclutamiento alveolar.

PEEP/FIO fijo2 Las tablas no tienen en cuenta la variabilidad del paciente.

Los diferentes pacientes tienen diferentes:

• Reclutamiento pulmonar
• Mecánica de la pared torácica
• Distribución de enfermedades

Esto hace que los protocolos estandarizados sean imperfectos.

Titulación guiada por presión basada en el cumplimiento y en la conducción

Las estrategias modernas se centran cada vez más en la mecánica respiratoria en lugar de solo en la oxigenación.

¿Qué es lo que impulsa la presión?

La presión motriz (ΔP) se calcula de la siguiente manera:

ΔP=Pplano−PEEP

Lugar:

• Pplano = presión de meseta
• PEEP = presión positiva al final de la espiración

La presión de conducción refleja el estrés cíclico aplicado al "pulmón bebé" funcional.

Por qué es importante la presión al conducir

Los estudios citados en la revisión demuestran que una mayor presión de conducción está fuertemente asociada con una mayor mortalidad en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Reducir la presión de conducción puede:

• Menor estrés mecánico
• Reduzca la sobredistensión.
• Minimizar el colapso alveolar cíclico
• Mejorar la supervivencia

Titulación de PEEP guiada por cumplimiento

La distensibilidad del sistema respiratorio se calcula de la siguiente manera:

Crs=VT/ΔP

Lugar:

• Crs​ = cumplimiento del sistema respiratorio
• VT​ = volumen corriente
• ΔP = presión motriz

Principio

A medida que se reabren los alvéolos reclutables:

• Mejora el cumplimiento
• La presión de conducción disminuye

Una vez que se produce la sobredistensión:

• El cumplimiento empeora
• La presión de conducción aumenta

Por lo tanto, la PEEP “óptima” es el nivel asociado con:

• Máximo cumplimiento
• Presión de conducción más baja

Ventajas de la PEEP guiada por mecanismos mecánicos

Sus beneficios incluyen:

• Mejor individualización
• Reducción del espacio muerto fisiológico
• Menor riesgo de VILI
• Mejor protección pulmonar

Sin embargo, estos métodos aún presentan limitaciones, ya que evalúan el comportamiento pulmonar a nivel global en lugar de regional.

Relación entre contratación e inflación

La revisión describe la relación reclutamiento-inflación (R/I) como una herramienta práctica a pie de cama para evaluar la capacidad de reclutamiento.

Cómo funciona

La PEEP se reduce bruscamente, normalmente desde:

• 15 cm H2O
  a
• 5 cm H2O

El médico mide:

• Cambios en el volumen pulmonar al final de la espiración
• Cambios en la presión motriz

Interpretación

Relación R/I baja

Sugiere:

• Escasa capacidad de reclutamiento
• Mayor riesgo de sobredistensión con el aumento de la PEEP.

Alta relación R/I

Sugiere:

• Mayor capacidad de reclutamiento
• Beneficio potencial de una PEEP más alta

Esta técnica utiliza únicamente datos estándar del ventilador y no requiere técnicas de imagen avanzadas.

Titulación de PEEP guiada por la presión esofágica

Uno de los enfoques más avanzados desde el punto de vista fisiológico consiste en la monitorización de la presión esofágica.

Por qué importa la presión esofágica

La presión de las vías respiratorias por sí sola no permite distinguir:

• Presión pulmonar
  desde
• Presión en la pared torácica

La presión esofágica actúa como un indicador indirecto de la presión pleural.

Esto permite calcular la presión transpulmonar:

PL=Paw−POes

Lugar:

• PL​ = presión transpulmonar
• Paw​ = presión de las vías respiratorias
• POes= presión esofágica

Objetivos clínicos

La reseña recomienda:

Presión transpulmonar al final de la espiración

Target:

• 0–2 cm H2O

Presión transpulmonar al final de la inspiración

Target:

• Menos de 20 cm de altura2O

Estos objetivos pretenden:

• Prevenir el colapso alveolar
• Evite la sobredistensión.

Pacientes que pueden beneficiarse más

Este enfoque es particularmente útil en:

• Obesidad
• Aumento de la presión intraabdominal
• Edema de la pared torácica
• Mecánica toracoabdominal alterada

En estos pacientes, la presión de meseta por sí sola puede subestimar el verdadero estrés pulmonar.

Titulación de PEEP guiada por imágenes

Las técnicas de imagen modernas se utilizan cada vez más para personalizar la ventilación.

La revisión analiza varias modalidades.

Tomografía computarizada de tórax: el estándar de oro

La tomografía computarizada sigue siendo el método de referencia para evaluar la capacidad de reclutamiento.

Ventajas

La tomografía computarizada de tórax proporciona:

• Imágenes anatómicas de alta resolución
• Cuantificación del pulmón reclutable
• Identificación del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) focal frente al no focal.

Los pacientes con SDRA no focal suelen presentar:

• Mayor capacidad de reclutamiento
• Mejor respuesta a PEEP más alta

Limitaciones

A pesar de su precisión, la tomografía computarizada tiene inconvenientes:

• Exposicion a la radiación
• Necesidad de transporte de pacientes
• Disponibilidad limitada junto a la cama
• Intensidad de recursos

Por este motivo, la tomografía computarizada suele reservarse para pacientes seleccionados o para entornos de investigación.

Tomografía de impedancia eléctrica (TIE)

La tomografía de impedancia eléctrica está ganando popularidad como herramienta de monitorización a pie de cama.

Cómo funciona EIT

Los electrodos colocados alrededor del tórax miden los cambios de impedancia durante la ventilación.

Esto proporciona:

• Mapas de ventilación regional en tiempo real
• Evaluación respiración a respiración
• Monitorización dinámica del reclutamiento y la sobredistensión.

Beneficios de la PEEP guiada por EIT

La revisión indica que la titulación guiada por EIT puede mejorar:

• Oxigenación
• Cumplimiento
• Presión de conducción
• Homogeneidad de la ventilación

Varios estudios demostraron reducciones en:

• Potencia mecánica
• sobredistensión regional

Limitaciones

Los desafíos incluyen:

• Resolución espacial limitada
• Necesidad de experiencia
• Precisión reducida en casos de obesidad o edema.
• Falta de estándares de interpretación universales

Aun así, la EIT se considera cada vez más una de las herramientas más prometedoras para la ventilación personalizada a pie de cama.

Ecografía pulmonar (EPP)

Ultrasonido de pulmón Su uso se ha generalizado en cuidados intensivos.

Ventajas de la ecografía pulmonar

LUS es:

• Estuche de carga
• Libre de radiación
• Repetible
• Accesible desde la cabecera de la cama

Puede identificar:

• Líneas B
• Consolidación
• Efusiones pleurales
• Patrones de reclutamiento

Puntuación de la ecografía pulmonar

Existen varios sistemas de puntuación para evaluar los cambios en la aireación regional durante los ajustes de la PEEP.

El proceso de reclutamiento puede aparecer como:

• Reducción de las líneas B
• Reaireación de regiones consolidadas

La revisión señala una buena correlación entre los hallazgos de la ecografía pulmonar y la evaluación de la aireación pulmonar basada en la tomografía computarizada.

Estrategias PEEP multimodales integradas

La revisión respalda firmemente la combinación de:

• Mecánica respiratoria
• Monitoreo fisiológico
• Técnicas de imagen

En lugar de depender de una sola variable.

Principales conclusiones clínicas de la revisión

Las conclusiones importantes incluyen:

• Una mejor oxigenación no siempre significa una ventilación más segura.
• La presión al conducir es un poderoso predictor de mortalidad.
• La monitorización de la presión transpulmonar mejora la precisión.
• La EIT y la ecografía pulmonar permiten la evaluación regional a pie de cama.
• La PEEP personalizada es superior a los protocolos fijos.

Conclusión

La optimización de la PEEP sigue siendo uno de los aspectos más importantes y a la vez más complejos del manejo del SDRA.

Los métodos tradicionales guiados por oxigenación son sencillos pero insuficientes para una ventilación verdaderamente protectora de los pulmones. Los enfoques modernos hacen cada vez más hincapié en:

• Minimización de la presión de conducción
• Optimización del cumplimiento
• Evaluación de la presión transpulmonar
• Imágenes regionales

El futuro de la ventilación en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) reside en estrategias personalizadas, integradas y basadas en la fisiología, que equilibren el reclutamiento alveolar con la protección contra la sobredistensión.

A medida que las tecnologías de imagen y monitorización a pie de cama sigan evolucionando, los médicos podrán lograr un soporte ventilatorio cada vez más preciso y seguro para los pacientes críticos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Referencia: Servetti A et al. Optimización de la presión positiva al final de la espiración en el síndrome de dificultad respiratoria aguda: una revisión narrativa de los enfoques de titulación. Br J Anaesth. 2026;136:1472-1481. 

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