¿Necesitas ver el avión con claridad?
Vea el bloque TAP paso a paso en el Aplicación NYSORA para el dolor por ultrasonido.
El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) se utiliza para producir un bloqueo sensitivo dermatómico de las aferencias torácicas inferiores y lumbares superiores. La administración de anestésicos locales en este plano anestesia la pared abdominal anterior de este lado. Este bloqueo puede utilizarse como herramienta diagnóstica o como modalidad terapéutica mediante un catéter permanente para el dolor abdominal inferior postoperatorio o síndromes de dolor crónico originados en la pared abdominal anterior. El bloqueo TAP es una técnica novedosa para el bloqueo de los nervios periféricos toracolumbares que inervan la pared abdominal anterior. Se ha investigado para diferentes aplicaciones en el manejo del dolor perioperatorio tras cirugías abdominales. Mediante ecografía, se visualizan las capas musculares desde el recto abdominal medialmente, pasando por la zona aponeurótica en el borde del recto, hasta las tres capas distintas de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen en la pared abdominal lateral. La introducción de la anestesia regional guiada por ultrasonido permite la instalación exitosa de anestésicos locales alrededor de las ramas anteriores de las ramas ventrales toracolumbares, bloqueando así las sensaciones somáticas de la pared abdominal anterior. Se puede utilizar una sola inyección, así como infusiones continuas, para el tratamiento de síndromes de dolor crónico después de cirugías abdominales inferiores abiertas y laparoscópicas. El dolor abdominal es una de las quejas más frecuentes que escucha un médico de atención primaria, representando casi 2.5 millones de consultas por año; en hasta el 50% de los pacientes, no se puede encontrar una causa identificable. El dolor somatosensorial (dolor de la pared abdominal) a veces puede confundirse con el origen del dolor visceral, y a menudo se realiza un bloqueo epidural diferencial para ayudar a diferenciar entre los dos tipos de dolor. Sin embargo, la interpretación de la prueba epidural diferencial a veces es muy confusa. Es laboriosa (toma algunas horas) y conlleva las limitaciones y desventajas de los bloqueos neuroaxiales. El autor encontró que el bloqueo TAP es muy valioso para diagnosticar el dolor que proviene de la pared abdominal; De este modo, puede ayudar a diferenciar entre el origen somatosensorial (pared abdominal) y el origen visceral del dolor.
1. ANATOMÍA
La pared abdominal consta de tres capas musculares: el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen y sus vainas fasciales asociadas.
Ayuda cognitiva: Músculos e inervación de la pared abdominal.
Estos músculos están inervados principalmente a través de las ramas ventrales ipsolaterales de los nervios toracolumbar T7 a L1. Después de emerger a través de los agujeros intervertebrales, siguen un curso curvilíneo hacia adelante en los espacios intercostales hacia la línea media del cuerpo. A lo largo de este trayecto, entran en un plano fascial entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos acompañados de vasos sanguíneos en lo que se conoce como compartimento TAP. Este plan neurovascular continúa hasta la línea semilunar. En el borde lateral del músculo recto del abdomen, el oblicuo externo y la lámina anterior de las aponeurosis del oblicuo interno pasan por delante del músculo, formando la vaina del recto anterior. Las aponeurosis de la lámina posterior del oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen pasan por detrás del músculo recto, formando la capa posterior de la vaina. En este punto, las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos se ubican entre el borde posterior del músculo recto y la vaina posterior del recto. Corren medialmente dentro de la vaina antes de perforar el músculo anteriormente, formando las ramas cutáneas anteriores.
La rama anterior del décimo nervio torácico llega a la piel a nivel del ombligo, y el duodécimo nervio torácico inerva la piel del hipogastrio. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal siguen un curso similar; sin embargo, perforan el músculo oblicuo interno a diferentes niveles cerca de la espina ilíaca anterosuperior para irrigar la región inguinal.
2. EL ENFOQUE CLÁSICO
El bloqueo TAP fue descrito inicialmente por Rafi y McDonell como una técnica a ciegas de "doble punción" mediante una aguja roma introducida a través de los músculos oblicuos externo e interno y la fascia en el triángulo iliolumbar de Petit. Este triángulo está delimitado posteriormente por el músculo dorsal ancho y anteriormente por el músculo oblicuo externo, con la cresta ilíaca formando la base del triángulo. La introducción de la ecografía permite modificar esta técnica, y el bloqueo TAP puede realizarse en cualquier punto entre la cresta ilíaca y el margen costal, detrás de la línea axilar anterior.
3. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO
El bloqueo TAP guiado por ecografía (US) se describió por primera vez más anterior al triángulo de Petit, entre la cresta ilíaca y el margen subcostal a través de un abordaje en el plano en la línea medioaxilar. El paciente se coloca en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba. Se puede colocar una cuña debajo del paciente para estirar el flanco en la parte superior. Se pueden utilizar transductores de alta o baja frecuencia según la constitución corporal. Se recomienda la exploración previa al procedimiento de la pared abdominal anterior a lo largo de la línea medioaxilar para decidir la mejor vista de las tres capas musculares. Se debe tener cuidado de que la exploración más medialmente solo muestre dos capas de músculos, ya que el músculo oblicuo externo forma una aponeurosis que se une a la vaina del recto. De superficial a profundo, se reconocen las siguientes estructuras: piel y grasa subcutánea y músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen con sus fascias de revestimiento (higos. 1 y 2). Más profundo al transverso del abdomen y sus fascias, hay una capa de grasa preperitoneal que lo separa del peritoneo y los intestinos, que a menudo se identifica por sus movimientos peristálticos. Con ultrasonido, las capas fasciales aparecen como capas hiperecoicas (más blancas que las estructuras circundantes), y los músculos se identifican por su estructura hipoecoica relativa con múltiples estrías. Las estructuras neurales suelen ser difíciles de identificar; sin embargo, la exploración inmediatamente cefálica al ASIS puede identificar los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Fig.1 Se muestran los músculos de la pared abdominal y el transductor de ultrasonido colocado para realizar el bloqueo TAP
Fig. 2 Ecografía de eje corto previa a la inyección que muestra las capas musculares de la pared abdominal. Músculo oblicuo externo EOM, músculo oblicuo interno IOM, músculo transverso del abdomen TAM. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Ilustración de anatomía ecográfica inversa de la figura 2. MOE, músculo oblicuo externo; OIM, músculo oblicuo interno; TAM, músculo transverso del abdomen.
La aguja se inserta en el plano (paralelo al haz de ultrasonido) desde el lado posterolateral de la sonda y se avanza en dirección medial y anterior. Para tener una imagen clara de la aguja, es preferible introducirla de 1 a 2 pulgadas más lejos de la sonda para evitar un ángulo de introducción pronunciado que puede ser desfavorable para la reflexión del haz de ultrasonido. La aguja avanza a través de las diferentes capas con una sensación táctil de un chasquido al cruzar cada capa fascial. Golpear suavemente la aguja puede ayudar a identificar la punta que avanza bajo la ecografía. Alternativamente, el plano apropiado puede confirmarse mediante la inyección de unos pocos milímetros de solución salina o anestésico local (hidrolocalización). La solución identifica la colocación correcta, separando superficialmente el músculo oblicuo interno del músculo transverso abdominal profundo (Figura 3). Se debe tener cuidado para identificar la inyección a lo largo del plano apropiado en oposición a la inyección intramuscular, que conduce a la inflamación de los músculos en lugar de la separación.
Fig. 3 Ecografía de eje corto posterior a la inyección que muestra la distribución del inyectado en el plano entre el músculo oblicuo interno (IOM) y el músculo transverso del abdomen (TAM). Tenga en cuenta que el TAM y el peritoneo fueron empujados por el inyectado. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Es importante utilizar una aguja de punta roma para el bloqueo TAP para apreciar la respuesta táctil al cruzar diferentes capas y minimizar las posibilidades de perforación peritoneal e intestinal.
Un abordaje subcostal más alto (bloqueo TAP subcostal) puede bloquear los nervios toracolumbares superiores de forma más eficaz que un abordaje más bajo, inmediatamente por encima de la cresta ilíaca.
La aguja se inserta en el plano desde la dirección anteromedial a la inferolateral con una inyección local entre el recto abdominal y el transverso del abdomen, más medial que la línea axilar anterior. Este bloque cubre de manera más adecuada la incisión abdominal superior, correspondiente a los dermatomas T6 a T9 (es decir, colecistectomía laparoscópica, bypass gástrico, después de trasplante hepático y resección).
Ayuda cognitiva: Bloqueo TAP subcostal; Anatomía ecográfica inversa con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). TA, transverso del abdomen; RA, recto abdominal; IO, oblicuo interno; EO, oblicuo externo.
4. CATÉTER TAP GUIADO POR ULTRASONIDO
Un catéter TAP continuo tiene la ventaja de prolongar el efecto analgésico más allá de la cobertura del bloqueo y también se puede utilizar en pacientes con coagulopatía preoperatoria, que impide el bloqueo neuroaxial. Es fácil de realizar antes de la operación utilizando la misma técnica descrita anteriormente para el bloqueo. Sin embargo, en lugar de usar una aguja roma de 22 G, se usa una aguja Tuohy y se diseca el espacio entre los dos músculos usando 10 ml de solución salina seguido de la inserción de un catéter unos 5 a 7 cm más allá de la punta de la aguja (Figura 4En caso de que no se pueda identificar la posición de la punta del catéter mediante ecografía, otros métodos como la hidrodisección, la inyección de 0.5 ml de aire tras una aspiración negativa del catéter o el uso del Doppler para mover el estilete del catéter pueden dar una idea de la posición de la punta. Algunos autores han descrito la colocación quirúrgica del catéter bajo visión directa y el uso de un dispositivo de infusión durante el procedimiento.
Fig.4 Mostrando el catéter entre el músculo oblicuo interno IOM y el músculo transverso del abdomen TAM
Numerosos ensayos recientes han demostrado la equivalencia y las ventajas de la infusión continua de TAP frente a la analgesia epidural y la inyección única de TAP para controlar el dolor abdominal postoperatorio.
5. RESUMEN
El bloqueo TAP guiado por ecografía es un bloqueo novedoso con múltiples aplicaciones para el control del dolor tras diversas cirugías abdominales inferiores. Produce analgesia unilateral entre el margen costal y el ligamento inguinal. También puede tener aplicaciones en el diagnóstico y tratamiento de síndromes de dolor abdominal crónico. Los bloqueos de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal guiados por ecografía son esencialmente un bloqueo TAP realizado cerca del nivel de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS).
Actualizaciones clínicas
Keller y otros (Medicamento para el dolor Reg Anesth, 2025) realizó un ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo (n=36) que evaluó el bloqueo TAP subcostal oblicuo bilateral preoperatorio (OSTAP) con 60 ml de ropivacaína al 0.375% para la reparación abierta de hernias con malla sublay y no encontró reducción en el consumo total de morfina para el día postoperatorio (POD) 2; de hecho, el grupo de ropivacaína usó más morfina en el criterio de valoración principal (39 mg vs 24 mg; p=0.04). Aunque los requerimientos tempranos de morfina en la PACU fueron modestamente menores (2 mg vs 4 mg; p=0.04), este beneficio se disipó, con un mayor uso de opioides y mayores puntuaciones máximas de dolor para el POD2 (NRS 5 vs 4; p=0.03), consistente con dolor de rebote después de la resolución del bloqueo. Estos hallazgos sugieren que el OSTAP de dosis única proporciona analgesia de corta duración sin un beneficio sostenido de ahorro de opioides y puede requerir estrategias multimodales o de catéter continuo para evitar fenómenos de rebote.
- Leer más sobre este estudio AQUÍ
Salmonsen y otros (Medicamento para el dolor Reg Anesth, 2024) realizó un estudio observacional en 30 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica y encontró que los bloqueos TAP subcostales bilaterales guiados por ultrasonido (20 ml de ropivacaína de 2.5 mg/ml por lado) produjeron un área de bloqueo sensorial cutáneo heterogénea, no dermatómica (mediana de 174 cm²), centrada principalmente alrededor de la región periumbilical. En el 70% de los pacientes, la cobertura se extendió tanto epigástricamente como infraumbilicalmente, pero no se extendió lateralmente más allá de la espina ilíaca anterosuperior, lo que confirma una cobertura predominantemente medial de la pared abdominal. En comparación con el TAP posterior (mediana de 321 cm²), el TAP subcostal proporciona un bloqueo sensorial medial más focalizado, lo que respalda su uso dirigido para incisiones abdominales superiores ubicadas centralmente.
- Leer más sobre este estudio AQUÍ.
Salmonsen y otros (Medicamento para el dolor Reg Anesth, 2024) realizó un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de tres brazos (n=340) que comparó el TAP posterior guiado por ultrasonido preoperatorio (US-TAP), el TAP subcostal doble intraoperatorio asistido por laparoscopia (L-TAP) y placebo en cirugía de colon mínimamente invasiva bajo protocolos ERAS. El L-TAP redujo el consumo de morfina de 24 horas en 5.9 mg frente a placebo (p=0.01) y no fue inferior al US-TAP (diferencia –4.5 mg; IC –10.0 a 1.1), mientras que el US-TAP no difirió significativamente del placebo (–1.4 mg; p=0.55); sin embargo, ninguno de los enfoques logró la reducción predefinida clínicamente significativa de 10 mg. La calidad de la recuperación, las puntuaciones de dolor, las náuseas y vómitos postoperatorios, la movilización y la duración de la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos fueron similares entre los grupos, lo que sugiere un impacto clínico limitado de los bloqueos TAP en la cirugía de colon mínimamente invasiva dentro de las vías ERAS modernas.
- Leer más sobre este estudio AQUÍ.
Con la confianza de 