El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) se utiliza para producir un bloqueo sensitivo dermatomal de las aferencias torácica inferior y lumbar superior. La instalación de anestésicos locales en este plano anestesia la pared abdominal anterior de este lado. Este bloque se puede utilizar como herramienta de diagnóstico o como modalidad terapéutica a través de un catéter permanente continuo para el dolor abdominal inferior posoperatorio o síndromes de dolor crónico que surgen de la pared abdominal anterior. El bloqueo TAP es una nueva técnica para el bloqueo nervioso periférico de los nervios toracolumbar que inervan la pared abdominal anterior. Se investigó para diferentes aplicaciones para el manejo del dolor perioperatorio después de cirugías abdominales. Con imágenes de ultrasonido, las capas musculares son visibles desde el recto medialmente a través del área aponeurótica en el borde del recto hasta las tres capas distintas de oblicuo externo, interno y transverso del abdomen en la pared abdominal lateral. La introducción de la anestesia regional guiada por ultrasonido permite la instalación exitosa de anestésicos locales alrededor de las ramas anteriores de las ramas ventrales toracolumbar, bloqueando así las sensaciones somáticas de la pared abdominal anterior. Se puede utilizar una inyección única, así como infusiones continuas, para el tratamiento de síndromes de dolor crónico después de cirugías laparoscópicas y abiertas del abdomen inferior [1]. El dolor abdominal es una de las quejas más frecuentes que escucha un médico de atención primaria y representa casi 2.5 millones de visitas al consultorio por año; en hasta el 50% de los pacientes, no se puede encontrar una causa identificable [2]. El dolor somatosensorial (dolor de la pared abdominal) a veces se puede confundir con el origen del dolor visceral, y a menudo se realiza un bloqueo epidural diferencial para ayudar a diferenciar entre los dos tipos de dolor [3]. Sin embargo, la interpretación de la prueba epidural diferencial a veces es muy confusa. Requiere mucho tiempo (toma algunas horas) y conlleva las limitaciones y desventajas de los bloqueos neuroaxiales. El autor encontró que el bloqueo TAP es muy valioso para diagnosticar el dolor proveniente de la pared abdominal; por lo tanto, puede ayudar a diferenciar entre el origen somatosensorial (pared abdominal) y el visceral del dolor [1].
1. ANATOMÍA
La pared abdominal consta de tres capas musculares: el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen y sus vainas fasciales asociadas.
Ayuda cognitiva: Músculos e inervación de la pared abdominal.
Para obtener información adicional, consulte el Compendio de NYSORA: Bloque del plano del transverso del abdomen.
Estos músculos están inervados principalmente a través de las ramas ventrales ipsolaterales de los nervios toracolumbar T7 a L1. Después de emerger a través de los agujeros intervertebrales, siguen un curso curvilíneo hacia adelante en los espacios intercostales hacia la línea media del cuerpo. A lo largo de este trayecto, entran en un plano fascial entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos acompañados de vasos sanguíneos en lo que se conoce como compartimento TAP. Este plan neurovascular continúa hasta la línea semilunar. En el borde lateral del músculo recto del abdomen, el oblicuo externo y la lámina anterior de las aponeurosis del oblicuo interno pasan por delante del músculo, formando la vaina del recto anterior. Las aponeurosis de la lámina posterior del oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen pasan por detrás del músculo recto, formando la capa posterior de la vaina. En este punto, las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos se ubican entre el borde posterior del músculo recto y la vaina posterior del recto. Corren medialmente dentro de la vaina antes de perforar el músculo anteriormente, formando las ramas cutáneas anteriores.
La rama anterior del décimo nervio torácico llega a la piel a nivel del ombligo, y el duodécimo nervio torácico inerva la piel del hipogastrio. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal siguen un curso similar; sin embargo, perforan el músculo oblicuo interno a diferentes niveles cerca de la espina ilíaca anterosuperior para irrigar la región inguinal.
2. EL ENFOQUE CLÁSICO
El bloqueo TAP fue descrito por primera vez por Rafi y McDonell como una técnica ciega de "doble golpe" que utiliza una aguja roma que se introduce a través de los músculos oblicuos externos e internos y la fascia en el triángulo iliolumbar de Petit [5, 6]. Este triángulo está delimitado posteriormente por el músculo dorsal ancho y anteriormente por el músculo oblicuo externo, con la cresta ilíaca formando la base del triángulo. La introducción de la ecografía permite modificar esta técnica y se puede acceder al TAP desde cualquier lugar entre la cresta ilíaca y el margen costal detrás de la línea axilar anterior.
3. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO
El bloqueo TAP guiado por ecografía (US) se describió por primera vez más anterior al triángulo de Petit, entre la cresta ilíaca y el margen subcostal a través de un abordaje en el plano en la línea medioaxilar. El paciente se coloca en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba. Se puede colocar una cuña debajo del paciente para estirar el flanco en la parte superior. Se pueden utilizar transductores de alta o baja frecuencia según la constitución corporal. Se recomienda la exploración previa al procedimiento de la pared abdominal anterior a lo largo de la línea medioaxilar para decidir la mejor vista de las tres capas musculares. Se debe tener cuidado de que la exploración más medialmente solo muestre dos capas de músculos, ya que el músculo oblicuo externo forma una aponeurosis que se une a la vaina del recto. De superficial a profundo, se reconocen las siguientes estructuras: piel y grasa subcutánea y músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen con sus fascias de revestimiento (higos. 1 y 2). Más profundo al transverso del abdomen y sus fascias, hay una capa de grasa preperitoneal que lo separa del peritoneo y los intestinos, que a menudo se identifica por sus movimientos peristálticos. Con ultrasonido, las capas fasciales aparecen como capas hiperecoicas (más blancas que las estructuras circundantes), y los músculos se identifican por su estructura hipoecoica relativa con múltiples estrías. Las estructuras neurales suelen ser difíciles de identificar; sin embargo, la exploración inmediatamente cefálica al ASIS puede identificar los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Fig.1 Se muestran los músculos de la pared abdominal y el transductor de ultrasonido colocado para realizar el bloqueo TAP
Fig. 2 Ecografía de eje corto previa a la inyección que muestra las capas musculares de la pared abdominal. Músculo oblicuo externo EOM, músculo oblicuo interno IOM, músculo transverso del abdomen TAM. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Ilustración de anatomía ecográfica inversa de la figura 2. MOE, músculo oblicuo externo; OIM, músculo oblicuo interno; TAM, músculo transverso del abdomen.
La aguja se inserta en el plano (paralelo al haz de ultrasonido) desde el lado posterolateral de la sonda y se avanza en dirección medial y anterior. Para tener una imagen clara de la aguja, es preferible introducirla de 1 a 2 pulgadas más lejos de la sonda para evitar un ángulo de introducción pronunciado que puede ser desfavorable para la reflexión del haz de ultrasonido. La aguja avanza a través de las diferentes capas con una sensación táctil de un chasquido al cruzar cada capa fascial. Golpear suavemente la aguja puede ayudar a identificar la punta que avanza bajo la ecografía. Alternativamente, el plano apropiado puede confirmarse mediante la inyección de unos pocos milímetros de solución salina o anestésico local (hidrolocalización). La solución identifica la colocación correcta, separando superficialmente el músculo oblicuo interno del músculo transverso abdominal profundo (Figura 3). Se debe tener cuidado para identificar la inyección a lo largo del plano apropiado en oposición a la inyección intramuscular, que conduce a la inflamación de los músculos en lugar de la separación.
Fig. 3 Ecografía de eje corto posterior a la inyección que muestra la distribución del inyectado en el plano entre el músculo oblicuo interno (IOM) y el músculo transverso del abdomen (TAM). Tenga en cuenta que el TAM y el peritoneo fueron empujados por el inyectado. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Es importante utilizar una aguja de punta roma para el bloqueo TAP para apreciar la respuesta táctil al cruzar diferentes capas y minimizar las posibilidades de perforación peritoneal e intestinal.
Un abordaje subcostal superior (bloqueo TAP subcostal) puede bloquear los nervios toracolumbar superiores con mayor eficacia que un abordaje inferior inmediatamente por encima de la cresta ilíaca [7].
La aguja se inserta en el plano desde la dirección anteromedial a la inferolateral con una inyección local entre el recto abdominal y el transverso del abdomen, más medial que la línea axilar anterior. Este bloque cubre de manera más adecuada la incisión abdominal superior, correspondiente a los dermatomas T6 a T9 (es decir, colecistectomía laparoscópica, bypass gástrico, después de trasplante hepático y resección).
Ayuda cognitiva: bloque TAP subcostal; Anatomía de ultrasonido inverso con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). TA, transverso del abdomen; RA, recto abdominal; IO, oblicuo interno; OE, oblicuo externo. Para obtener información adicional, consulte el Compendio de NYSORA: Bloque del plano del transverso del abdomen.
4. CATÉTER TAP GUIADO POR ULTRASONIDO
Un catéter TAP continuo tiene la ventaja de prolongar el efecto analgésico más allá de la cobertura del bloqueo y también se puede utilizar en pacientes con coagulopatía preoperatoria, que impide el bloqueo neuroaxial. Es fácil de realizar antes de la operación utilizando la misma técnica descrita anteriormente para el bloqueo. Sin embargo, en lugar de usar una aguja roma de 22 G, se usa una aguja Tuohy y se diseca el espacio entre los dos músculos usando 10 ml de solución salina seguido de la inserción de un catéter unos 5 a 7 cm más allá de la punta de la aguja (Figura 4). En caso de que la posición de la punta del catéter no pueda identificarse mediante ecografía, otros métodos como la hidrodisección, la inyección de 0.5 ml de aire después de la aspiración negativa del catéter o el uso del Doppler para mover el estilete del catéter pueden dar una idea de la posición de la punta [ 8]. Algunos autores han descrito la colocación de catéteres asistidos quirúrgicamente bajo visión directa y el uso de un dispositivo de infusión durante el procedimiento.
Fig.4 Mostrando el catéter entre el músculo oblicuo interno IOM y el músculo transverso del abdomen TAM
Múltiples ensayos recientes demostraron la equivalencia y la ventaja de la infusión continua de TAP frente a la analgesia epidural y la inyección única de TAP en el control del dolor abdominal posoperatorio [9].
5. RESUMEN
El bloqueo TAP guiado por ultrasonido es un bloqueo novedoso con múltiples aplicaciones para el control del dolor después de varias cirugías abdominales inferiores. Produce una analgesia unilateral entre el margen costero y el ligamento inguinal. También puede tener aplicaciones en el diagnóstico y manejo de síndromes de dolor abdominal crónico [10]. Los bloqueos de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal guiados por ultrasonido son esencialmente un bloqueo TAP realizado cerca del nivel de ASIS.
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