Bloqueo del nervio safeno (canal aductor) guiado por ecografía - NYSORA | NYSORA

Bloqueo del nervio safeno (canal aductor) guiado por ecografía

Thomas F. Bendtsen, Ana M. López y Thomas B. Clark

FACTS

• Indicaciones: extracción o extracción de vena safena; suplementación para cirugía de pie/tobillo medial en combinación con un bloqueo del nervio ciático, y analgesia para cirugía de rodilla en combinación con analgesia multimodal.
• Posición del transductor: transversal sobre la cara anteromedial del muslo en la unión entre el tercio medio y distal del muslo o por debajo de la rodilla a la altura de la tuberosidad tibial, según el abordaje elegido (proximal o distal) (Figura 1)
• Objetivo: extensión del anestésico local lateral a la arteria femoral y profunda al músculo sartorio o más distal, por debajo de la rodilla, adyacente a la vena safena.
• Anestésico local: 5–10 mL

FIGURA 1. Posición del transductor e inserción de la aguja para bloquear el nervio safeno (A) a nivel del tercio inferior del muslo y (B) debajo de la rodilla.

CONSIDERACIONES GENERALES

El nervio safeno es una rama sensorial terminal del nervio femoral. Suministra inervación a la cara medial de la pierna hasta el tobillo y el pie. También envía ramas infrapatelares a la articulación de la rodilla. Un bloqueo del nervio safeno es útil como complemento de bloqueo del nervio ciático para procedimientos de pie y tobillo que involucran la cara medial del maléolo y el pie. El bloqueo nervioso también se ha informado como complemento de los protocolos de analgesia multimodal en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla. Por lo general, se usa un enfoque más proximal (a la mitad del muslo) y un mayor volumen de anestésico local para este "bloqueo del nervio del canal aductor". Se han descrito varios enfoques para bloquear el nervio safeno a lo largo de su ruta desde el área inguinal hasta el maléolo medial.Figura 2). El uso de ultrasonido (EE. UU.) la orientación ha mejorado las tasas de éxito de los bloqueos del nervio safeno en comparación con los bloqueos del nervio de campo por debajo de la rodilla y los enfoques trans-sartorial ciegos.

FIGURA 2. Varios enfoques para el bloqueo del nervio safeno: el perifemoral generalmente se dirige al nervio del músculo vasto medial con estimulación nerviosa; el subsartorial en el riangle femoral; subsartorial en el canal aductor; en el cóndilo femoral medial, entre los tendones del sartorio y el músculo gracilis; una vez que los vasos femorales han cruzado el hiato aductor para convertirse en los vasos poplíteos; el abordaje paravenoso utilizando la vena safena como referencia a nivel de la tuberosidad tibial; y a nivel del maléolo medial.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El músculo sartorio desciende en dirección lateral a medial a través de la parte anterior del muslo y forma un "techo" sobre el canal aductor en la mitad inferior del muslo. El músculo aparece como una forma trapezoidal debajo de la capa subcutánea de tejido adiposo.
Los lados del canal triangular están formados por el vasto medial lateralmente y el aductor mayor o mayor medialmente (dependiendo de qué tan proximal o distal sea la exploración). El nervio safeno suele visualizarse mediante ecografía como una estructura pequeña, redonda e hiperecogénica anterior a la arteria. La vena femoral acompaña a la arteria y al nervio safeno, que se pueden identificar a una profundidad de 2 a 3 cm (Figura 3).

FIGURA 3. (A) Anatomía transversal del nervio safeno a nivel del muslo. El nervio safeno (SaN) se coloca entre el músculo sartorio (SM) y el músculo vasto medial (VM), anterolateral a la arteria (FA) y la vena (FV) femorales. AMM, músculos aductores mayores; GM, músculo gracilis; MRN, nervio retinacular medial. (B) Anatomía ecográfica del espacio subsartorial en la mitad del muslo.

Al intentar identificar el nervio safeno en la ecografía, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones anatómicas:

  • Por encima de la rodilla: el nervio safeno atraviesa la fascia lata entre los tendones del sartorio y los músculos gracilis antes de convertirse en un nervio subcutáneo.
  • El nervio safeno se encuentra muy cerca de varios vasos a lo largo de su trayectoria: la arteria femoral por encima de la rodilla, la arteria genicular descendente y su rama safena en la rodilla, y la gran vena safena en la parte inferior de la pierna y el tobillo.
  • Debajo de la rodilla, el nervio safeno pasa a lo largo del lado tibial de la pierna, adyacente a la vena safena mayor por vía subcutánea (Figura 4).
  • En el tobillo, las ramas del nervio safeno se ubican medialmente, al lado de la vena safena colocada subcutáneamente.

FIGURA 4. (A) Anatomía transversal del nervio safeno (SaN) a nivel de la tuberosidad tibial. (B) Imagen de EE. UU. del SaN debajo de la rodilla. La SaN se ve en las inmediaciones de la gran vena safena (SV). El transductor debe aplicarse con suavidad para evitar la compresión de la SV porque la vena sirve como punto de referencia importante para la técnica.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo del canal aductor.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El bloqueo del nervio safeno produce anestesia de la piel en la parte medial de la pierna y el pie (Figura 5). Para una revisión más completa de las distribuciones de los nervios femoral y safeno, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional. Es de destacar que, aunque el bloqueo del nervio safeno es un bloqueo del nervio sensorial, una inyección de un gran volumen de anestésico local en el espacio subsartorial puede resultar en un bloqueo parcial del nervio motor del vasto medial debido al bloqueo del nervio de la rama del nervio femoral para este músculo, a menudo contenido en el canal. Por esta razón, se debe tener precaución al aconsejar a los pacientes sobre la seguridad de la deambulación sin apoyo después de someterse a un bloqueo del nervio safeno proximal.

FIGURA 5. Distribución esperada de la analgesia después del bloqueo del nervio safeno a nivel de la mitad del muslo.

EQUIPO

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
  • Bandeja de bloqueo de nervios estándar
  • Una jeringa de 10 ml que contiene anestésico local
  • Una aguja calibre 80-22 de 25 mm
  • Estimulador de nervios periféricos para provocar parestesia
  • Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE PARA EL ENFOQUE PROXIMAL

El paciente se coloca en cualquier posición que permita la colocación cómoda del transductor de ecografía y el avance de la aguja. Este bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina, con el muslo en abducción y rotación externa para permitir el acceso a la parte media del muslo (ver Figura 1a).

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja justo por delante de la arteria femoral, en la profundidad del músculo sartorio, y depositar de 5 a 10 ml (o hasta 20 ml para el bloqueo del nervio del canal aductor) de anestésico local hasta que se extienda por la arteria. se confirma con la visualización de EE.UU. El bloqueo nervioso del nervio en otras localizaciones más distales y superficiales consiste en una simple infiltración subcutánea de los tejidos en la vecindad inmediata del nervio bajo guía ecográfica.

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Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del canal aductor con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). FA, arteria femoral; FV, vena femoral; AMM, músculo aductor mayor; ALM, músculo aductor largo; VMM, músculo vasto medial; SaM, músculo sartorio; SaN, nervio safeno.

TÉCNICA

Se desinfecta la piel y se coloca el transductor anteromedialmente, aproximadamente en la unión entre el tercio medio y distal del muslo o algo más abajo. Si la arteria no es inmediatamente obvia, se pueden usar varias maniobras para identificarla, incluyendo Doppler color exploración para rastrear la arteria femoral caudalmente desde el pliegue inguinal. Una vez que se ha identificado la arteria femoral, la sonda se mueve distalmente para rastrear la arteria hasta que pasa a través del hiato aductor para convertirse en la arteria poplítea.

El bloqueo del nervio safeno debe realizarse en el nivel más distal donde la arteria aún se encuentra inmediatamente profunda al músculo sartorio, minimizando así la cantidad de bloqueo del nervio motor del vasto medial; un bloqueo del nervio del canal aductor generalmente se realiza más proximalmente, alrededor del nivel medio del muslo. La aguja se inserta en el plano con una orientación de lateral a medial y se avanza hacia la arteria femoral (Figura 1a y 6) Si estimulación nerviosa (1 mA, 1 mseg), el paso de la aguja a través de los músculos sartorio y/o aductores y hacia el canal aductor suele asociarse con parestesia en la distribución del nervio safeno. Una vez que la punta de la aguja se visualiza anterior a la arteria y después de una aspiración cuidadosa, se inyectan 1-2 ml de anestésico local para confirmar el sitio de inyección adecuado (Figura 6). Cuando la inyección de anestésico local no parece dar lugar a su propagación alrededor de la arteria femoral, pueden ser necesarios reposicionamientos de aguja e inyecciones adicionales.

FIGURA 6. Ruta de la aguja simulada, posición de la punta de la aguja y distribución inicial del anestésico local (área sombreada en azul) para anestesiar el nervio safeno (SaN) a nivel del muslo. FA, arteria femoral: FV, vena femoral.

Doppler a color puede utilizarse para localizar la rama perisafena de la arteria geniculada descendente para evitar su punción. Debido a que el nervio safeno es un nervio puramente sensorial, no se requieren altas concentraciones de anestésico local y, de hecho, puede retrasar la deambulación del paciente si el anestésico local se extiende a una de las ramas motoras del nervio femoral que inerva el músculo cuádriceps.

Pronósticos

  • También se puede utilizar una técnica fuera del plano a través del vientre del músculo sartorio. Debido a que es posible que no se vea la punta de la aguja durante todo el procedimiento, se administran bolos pequeños de anestésico local (0.5 a 1 ml) a medida que la aguja avanza hacia el canal aductor para confirmar la ubicación de la punta de la aguja.
  • La visualización del nervio no es necesaria para este bloqueo nervioso, ya que no siempre se obtiene una buena imagen del nervio safeno. La administración de 5 a 10 ml de anestésico local junto a la arteria en el plano entre los músculos sartorio y vasto medial debe ser suficiente sin confirmar la posición del nervio.
  • Los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de debilidad parcial del cuádriceps después de un abordaje más proximal a lo largo del espacio subsartorial y/o la inyección de un gran volumen (20-30 ml) de anestésico local. Debe fomentarse la educación del paciente y la ayuda para la deambulación. Por esa razón, se recomienda realizar este bloqueo nervioso tan distalmente como sea posible en la práctica.

Lectura adicional Bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía.

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