Bloqueo del plexo lumbar: técnica de puntos de referencia y estimulación nerviosa

Jerry D. Vloka, Tony Tsai y Admir Hadzic

INTRODUCCIÓN

El plexo lumbar es una técnica de anestesia regional avanzada, practicada por relativamente pocos anestesiólogos regionales experimentados. Esto se debe a que estas técnicas han sido difíciles de dominar y resultaron en fallas frecuentes. Dogliotti señaló que “los troncos nerviosos del plexo lumbar que desembocan en la extremidad inferior están muy distanciados entre sí, tanto que para producir la anestesia son necesarios múltiples procedimientos con inyecciones separadas, para cada tronco nervioso. ” Por lo tanto, los anestesiólogos prefirieron las técnicas más eficientes en tiempo, más simples y confiables de espinal or anestesia epidural. Se han propuesto varias variaciones de la técnica original, siendo las principales diferencias en estos diversos enfoques el nivel de bloqueo y la distancia desde la línea media para la inserción de la aguja. Sin embargo, dada la ubicación profunda del plexo lumbar, varios enfoques a menudo representan variaciones técnicas minúsculas en lugar de modificaciones clínicamente relevantes. Por ejemplo, se cree que el enfoque de Chayen da como resultado una incidencia demasiado alta de bloqueo epidural, pero otra técnica propuesta también resultó en una incidencia de bloqueo epidural del 15%. Aunque la guía por ultrasonido puede permitir la visualización del plexo lumbar, la técnica guiada por ultrasonido aún requiere experiencia y es técnicamente desafiante; Ecografía y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía. Independientemente de la técnica que se siga, se deben tomar ciertas precauciones de seguridad para el uso exitoso y seguro de esta técnica.

INDICACIONES
El bloqueo del plexo lumbar se ha utilizado para varios procedimientos de las extremidades inferiores. Se ha demostrado que es particularmente útil para las fracturas de la diáfisis femoral y el cuello, los procedimientos de rodilla y los procedimientos que involucran la parte anterior del muslo. Sin embargo, el bloqueo del plexo lumbar por sí solo no puede proporcionar una anestesia adecuada para una cirugía mayor de la extremidad inferior debido a la inervación que contribuye el nervio ciático. En un informe, incluso cuando se combina el plexo lumbarbloques ciáticos se utilizan para la anestesia en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, el 22% de los pacientes todavía requieren anestesia general.

ANATOMÍA Y MANEJO DE LA ANESTESIA REGIONAL
La plexo lumbar consta de cinco nervios a cada lado, el primero de los cuales emerge entre la primera y la segunda vértebra lumbar y el último entre la última vértebra lumbar y la base del sacro. A medida que las raíces L2, L3 y L4 del plexo lumbar se separan de sus nervios espinales y emergen de los agujeros intervertebrales, ingresan al músculo psoas mayor. (Figura 1). Dentro del músculo, estas raíces luego se dividen en divisiones anterior y posterior, que se reúnen para formar las ramas individuales (nervios) del plexo. Las principales ramas del plexo lumbar son el nervio genitofemoral, nervio cutáneo femoral lateral, nervio femoraly nervio obturador (Figura 2). Dentro del músculo psoas mayor, los nervios cutáneo femoral lateral y femoral están separados del nervio obturador por un pliegue muscular en más del 50% de los pacientes; las variaciones anatómicas también son comunes. El nervio femoral está formado por las divisiones posteriores de L2-L4 y desciende desde el plexo lateral al músculo psoas. Las divisiones anteriores de las mismas raíces se unen para formar la otra rama principal del plexo lumbar, el nervio obturador. Se remite al lector Anestesia Regional Funcional para discusiones más profundas sobre anatomía.

FIGURA 1. El músculo psoas (1) se muestra expuesto desde dentro de la cavidad abdominal con ramas del plexo lumbar (2, 3).

FIGURA 2.El músculo psoas (1) se muestra expuesto desde dentro de la cavidad abdominal con ramas del plexo lumbar (2, 3).

Distribución de Anestesia
La inyección de anestésico local durante el bloqueo del plexo lumbar por lo general produce una diseminación del inyectado dentro del cuerpo del músculo psoas alrededor de las ramas lumbares (L2-L4), con diseminación cefálica a las raíces nerviosas lumbares.
El nervio femoral suministra fibras motoras al músculo cuádriceps (extensión de la rodilla), la piel de la parte anteromedial del muslo y la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla y el pie. El nervio obturador envía ramas motoras a los aductores de la cadera y a un área cutánea muy variable en la articulación medial del muslo o la rodilla. Los nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral son nervios puramente cutáneos. Figura 3 y XNUMX ilustra la inervación cutánea del plexo lumbar.

FIGURA 3. Distribución de la anestesia y la analgesia después de un bloqueo exitoso del plexo lumbar.

Elección de anestesia local
El bloqueo del plexo lumbar requiere un volumen relativamente grande de anestésico local. La elección del tipo y la concentración del anestésico local debe basarse en si el bloqueo se planea para anestesia quirúrgica o para el manejo del dolor. Debido a la naturaleza vascular del área y la posibilidad de una inyección intravascular involuntaria, la rápida absorción desde los lechos musculares profundos y propagación epidural, entonces se deben evitar las inyecciones rápidas y enérgicas. La epinefrina se usa casi de forma rutinaria como marcador vascular. El anestésico local más utilizado para este bloqueo en nuestra institución para procedimientos cortos es la 2-cloroprocaína alcalinizada al 3% con epinefrina 1:300,000 en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla. Algunas opciones comunes de anestésicos locales para este bloqueo se enumeran en la Tabla 1.

Tecnologia
El paciente está en posición de decúbito lateral con una ligera inclinación hacia adelante. (Figura 4). El pie del lado que se va a bloquear debe colocarse sobre la pierna dependiente de modo que se puedan ver fácilmente las contracciones del músculo cuádriceps y/o la rótula.

FIGURA 4. Posición del paciente para bloqueo de plexo lumbar.

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. paquetes de gasa
• Jeringas de 20 ml con anestésico local
• Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
• Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración de la piel
• Una aguja estimuladora aislada de 10 cm de largo, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Monitor de presión de inyección

Más información sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos.

Los puntos de referencia para el bloqueo del plexo lumbar incluyen Figura 5 y XNUMX:
1. Línea media (apófisis espinosas)
2. Cresta ilíaca
3. Inserción de la aguja etiquetada 4 cm lateral a la intersección de los puntos de referencia 1 y 2

Después de limpiar con una solución antiséptica, se anestesia la piel infiltrando anestésico local por vía subcutánea. Los dedos de la mano que palpa se presionan contra los músculos paravertebrales para estabilizar el punto de referencia y disminuir la distancia entre la piel y el nervio. La aguja se inserta en un ángulo perpendicular a la piel. (Figura 6 A y B). estimulador nervioso debe configurarse inicialmente para suministrar una intensidad de corriente de 1.5 mA. A medida que avanza la aguja, primero se obtienen sacudidas locales de los músculos paravertebrales a una profundidad de unos pocos centímetros. Luego, la aguja se avanza más hasta que se obtienen espasmos del músculo cuádriceps (generalmente a una profundidad de 6 a 8 cm). Después de obtener las contracciones, la corriente debe reducirse para obtener una estimulación de entre 0.5 y 1.0 mA. En este punto, se inyectan lentamente 25 a 35 ml de anestésico local con aspiración frecuente para descartar la colocación intravascular inadvertida de la aguja. Es de destacar que, si bien la guía por ultrasonido permitió una reducción del volumen y la dosis de anestésicos locales para la mayoría de los procedimientos de bloqueo nervioso, este no es el caso en el bloqueo del plexo lumbar.

FIGURA 5. Puntos de referencia para el bloqueo del plexo lumbar.

FIGURA 6. A y B. Inserción de aguja para bloqueo de plexo lumbar. La aguja se inserta perpendicular al plano del cuerpo o con una ligera orientación medial (mostrado) (A). La técnica de colocación del catéter está precedida por una técnica de aguja similar (B).

• No se debe buscar la estimulación con corrientes inferiores a 0.5 mA porque la estimulación con una corriente baja puede indicar la colocación de la aguja dentro de un manguito dural. Una inyección dentro de esta vaina puede resultar en una propagación del anestésico local hacia el espacio epidural o subaracnoideo.

Cuando la inserción de la aguja no da como resultado una estimulación del músculo cuádriceps, se deben seguir las maniobras descritas en la Tabla 2.

Dinámica de Bloques y Manejo Perioperatorio
Un bloqueo del plexo lumbar es incómodo para los pacientes debido al paso de la aguja a través de múltiples planos musculares y es necesaria una premedicación adecuada. Por lo general, usamos 2 a 4 mg de midazolam después de colocar al paciente y 500 a 750 mcg de alfentanilo justo antes de la inserción de la aguja. El tiempo de inicio típico para este bloqueo es de 15 a 25 minutos, según el tipo, la concentración y el volumen del anestésico local y el nivel en el que se coloca la aguja. Por ejemplo, aunque se puede lograr un inicio casi inmediato de la anestesia en la parte anterior del muslo y la rodilla con una inyección en el nivel L3, se requiere tiempo adicional para que el anestésico local bloquee la parte lateral del muslo (L1) o el nervio obturador (L5). El primer signo de la aparición de un bloqueo suele ser la pérdida de sensibilidad en el territorio del nervio safeno (piel medial debajo de la rodilla).

BLOQUEO DE PLEXO LUMBAR CONTINUO

El bloqueo continuo del plexo lumbar es una técnica de anestesia regional avanzada, y la experiencia adecuada con la técnica de disparo único es un requisito previo para garantizar su eficacia y seguridad. De lo contrario, la técnica es similar a la inyección de un solo disparo, excepto que es preferible la aguja con punta estilo Tuohy. La abertura de la aguja debe dirigirse hacia arriba para facilitar el enhebrado del catéter. Esta técnica se puede utilizar para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de cadera, fémur y rodilla. Sin embargo, debido a que se requiere un gran volumen de anestésico local para lograr la analgesia, la infusión continua requiere bolos intermitentes para lograr el éxito. En consecuencia, algunos opinan que sus ventajas sobre el bloqueo femoral para la analgesia posoperatoria son, en el mejor de los casos, cuestionables y que el bloqueo continuo del plexo lumbar no debería ser un uso rutinario para la analgesia posoperatoria. Más información sobre Bloqueos nerviosos periféricos continuos: soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.

Equipos
Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. paquetes de gasa
• Jeringa de 20 ml con anestésico local
• Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
• Uno de 1.5 pulgadas. Aguja de calibre 25 para infiltración de la piel.
• Una aguja estimuladora aislada de 10 cm de largo (preferiblemente con punta estilo Tuohy)
• Catéter
• Estimulador de nervios periféricos

Aprenda más sobre Equipos para Bloqueo Continuo de Nervios Periféricos.

Tecnologia
La piel y los tejidos subcutáneos se anestesian con anestésico local. La aguja está unida a la estimulador nervioso (1.5 mA, 2 Hz, 100 μseg) y a una jeringa con el anestésico local. La mano que palpa debe presionarse firmemente y anclarse contra los músculos paraespinales para facilitar la inserción y la redirección de la aguja cuando sea necesario. Se inserta una aguja de bloqueo continuo de 10 cm con punta estilo Tuohy en un ángulo perpendicular y se avanza hasta que se obtiene la respuesta de contracción del cuádriceps a una corriente de 0.5 a 1.0 mA. En este punto, se inyecta el volumen inicial de anestésico local (p. ej., 15 a 25 ml) y el catéter se inserta unos 8 a 10 cm más allá de la punta de la aguja. A continuación, se retira la aguja hasta el nivel de la piel, mientras se hace avanzar simultáneamente el catéter. Este método evita la extracción inadvertida del catéter y la colocación intravascular e intratecal mediante una prueba de aspiración negativa.

Infusión continua
ASESORIA CONTINUA infusión se inicia después de un bolo inicial de anestésico local diluido a través del catéter. Para ello utilizamos de forma rutinaria ropivacaína al 0.2% (15-20 mL). La infusión se mantiene a 10 mL/h o 5 mL/h cuando se planea una dosis de analgesia controlada por el paciente (PCA) (5 mL/q60min). Las Figuras 7 y 8 muestran la dispersión de 20 mL de una solución de contraste dentro de la vaina del psoas.

FIGURA 7. Distribución de 20 mL de inyectado tras bloqueo de plexo lumbar. Se observa una distribución fusiforme típica dentro del músculo psoas.

FIGURA 8. Una imagen de resonancia magnética que demuestra la distribución del anestésico local después del bloqueo del plexo lumbar. (A, anterior; I, inferior; IC, cresta ilíaca; P, músculo psoas; SP, apófisis espinosa; VCI, vena cava inferior).

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

El bloqueo del plexo lumbar es una técnica avanzada con potencial de complicaciones graves. Las complicaciones más frecuentes notificadas con el bloqueo del plexo lumbar son la diseminación epidural con riesgo de anestesia neuroaxial alta, hipotensión, toxicidad de los anestésicos locales, anestesia espinal o iliopsoas o hematoma renal. Aunque las concentraciones plasmáticas de los anestésicos locales no son significativamente más altas después del bloqueo del plexo lumbar en comparación con otros bloqueos de nervios periféricos, existe la posibilidad de una rápida absorción y canalización intravascular debido a los grandes volúmenes requeridos para este bloqueo y la ubicación intramuscular de la aguja. Además, es mejor evitar este bloqueo en pacientes anticoagulados debido a la riesgo de hematoma. La Tabla 3 proporciona algunas instrucciones generales y específicas sobre posibles complicaciones y métodos a evitar.

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