Bloqueo del plexo lumbar - Técnica de estimulación nerviosa y puntos de referencia - NYSORA | NYSORA

Bloqueo del plexo lumbar: técnica de puntos de referencia y estimulación nerviosa

Jerry D. Vloka, Tony Tsai y Admir Hadzic

INTRODUCCIÓN

El plexo lumbar es una técnica de anestesia regional avanzada, practicada por relativamente pocos anestesiólogos regionales experimentados. Esto se debe a que estas técnicas han sido difíciles de dominar y resultaron en fallas frecuentes. Dogliotti señaló que “los troncos nerviosos del plexo lumbar que desembocan en la extremidad inferior están muy distanciados entre sí, tanto que para producir la anestesia son necesarios múltiples procedimientos con inyecciones separadas, para cada tronco nervioso. ” Por lo tanto, los anestesiólogos prefirieron las técnicas más eficientes en tiempo, más simples y confiables de espinal or anestesia epidural. Se han propuesto varias variaciones de la técnica original, siendo las principales diferencias en estos diversos enfoques el nivel de bloqueo y la distancia desde la línea media para la inserción de la aguja. Sin embargo, dada la ubicación profunda del plexo lumbar, varios enfoques a menudo representan variaciones técnicas minúsculas en lugar de modificaciones clínicamente relevantes. Por ejemplo, se cree que el enfoque de Chayen da como resultado una incidencia demasiado alta de bloqueo epidural, pero otra técnica propuesta también resultó en una incidencia de bloqueo epidural del 15%. Aunque la guía por ultrasonido puede permitir la visualización del plexo lumbar, la técnica guiada por ultrasonido aún requiere experiencia y es técnicamente desafiante; Ecografía y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía. Independientemente de la técnica que se siga, se deben tomar ciertas precauciones de seguridad para el uso exitoso y seguro de esta técnica.

INDICACIONES
El bloqueo del plexo lumbar se ha utilizado para varios procedimientos de las extremidades inferiores. Se ha demostrado que es particularmente útil para las fracturas de la diáfisis femoral y el cuello, los procedimientos de rodilla y los procedimientos que involucran la parte anterior del muslo. Sin embargo, el bloqueo del plexo lumbar por sí solo no puede proporcionar una anestesia adecuada para una cirugía mayor de la extremidad inferior debido a la inervación que contribuye el nervio ciático. En un informe, incluso cuando se combina el plexo lumbarbloques ciáticos se utilizan para la anestesia en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, el 22% de los pacientes todavía requieren anestesia general.

ANATOMÍA Y MANEJO DE LA ANESTESIA REGIONAL
El plexo lumbar consta de cinco nervios a cada lado, el primero de los cuales emerge entre la primera y la segunda vértebra lumbar y el último entre la última vértebra lumbar y la base del sacro. A medida que las raíces L2, L3 y L4 del plexo lumbar se separan de sus nervios espinales y emergen de los agujeros intervertebrales, ingresan al músculo psoas mayor. (Figura 1). Dentro del músculo, estas raíces luego se dividen en divisiones anterior y posterior, que se reúnen para formar las ramas individuales (nervios) del plexo. Las principales ramas del plexo lumbar son el nervio genitofemoral, nervio cutáneo femoral lateral, nervio femoral y nervio obturador (Figura 2). Dentro del músculo psoas mayor, los nervios cutáneo femoral lateral y femoral están separados del nervio obturador por un pliegue muscular en más del 50% de los pacientes; las variaciones anatómicas también son comunes. El nervio femoral está formado por las divisiones posteriores de L2-L4 y desciende desde el plexo lateral al músculo psoas. Las divisiones anteriores de las mismas raíces se unen para formar la otra rama principal del plexo lumbar, el nervio obturador. Se remite al lector Anestesia Regional Funcional para discusiones más profundas sobre anatomía.

FIGURA 1. El músculo psoas (1) se muestra expuesto desde dentro de la cavidad abdominal con ramas del plexo lumbar (2, 3).

FIGURA 2.El músculo psoas (1) se muestra expuesto desde dentro de la cavidad abdominal con ramas del plexo lumbar (2, 3).

Distribución de Anestesia
La inyección de anestésico local durante el bloqueo del plexo lumbar por lo general produce una diseminación del inyectado dentro del cuerpo del músculo psoas alrededor de las ramas lumbares (L2-L4), con diseminación cefálica a las raíces nerviosas lumbares.
El nervio femoral suministra fibras motoras al músculo cuádriceps (extensión de la rodilla), la piel de la parte anteromedial del muslo y la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla y el pie. El nervio obturador envía ramas motoras a los aductores de la cadera y a un área cutánea muy variable en la articulación medial del muslo o la rodilla. Los nervios cutáneo femoral lateral y genitofemoral son nervios puramente cutáneos. Figura 3 ilustra la inervación cutánea del plexo lumbar.

FIGURA 3. Distribución de la anestesia y la analgesia después de un bloqueo exitoso del plexo lumbar.

Elección de anestesia local
El bloqueo del plexo lumbar requiere un volumen relativamente grande de anestésico local. La elección del tipo y la concentración del anestésico local debe basarse en si el bloqueo se planea para anestesia quirúrgica o para el manejo del dolor. Debido a la naturaleza vascular del área y la posibilidad de una inyección intravascular involuntaria, la rápida absorción desde los lechos musculares profundos y propagación epidural, entonces se deben evitar las inyecciones rápidas y enérgicas. La epinefrina se usa casi de forma rutinaria como marcador vascular. El anestésico local más utilizado para este bloqueo en nuestra institución para procedimientos cortos es la 2-cloroprocaína alcalinizada al 3% con epinefrina 1:300,000 en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla. Algunas opciones comunes de anestésicos locales para este bloqueo se enumeran en la Tabla 1.

TABLA 1. Opciones de anestesia local para el bloqueo del plexo lumbar.

 Comienzo
(min)
Anestesia
(H)
Analgesia
(H)
3% 2-cloroprocaína
(+ HCO3;
+ epinefrina)
10-151.52.0
Mepivacaína al 1.5 %
(+HCO3)
10-1522-4
Mepivacaína al 1.5 %
(+ HCO3;
+ epinefrina)
10-152.5-32-5
2% Lidocaína
(+HCO3)
10-202.5-32-5
2% Lidocaína
(+ HCO3 +
epinefrina)
10-205-65-8
Ropivacaína al 0.5 %15-204-66-10

Técnica
El paciente está en posición de decúbito lateral con una ligera inclinación hacia adelante. (Figura 4). El pie del lado que se va a bloquear debe colocarse sobre la pierna dependiente de modo que se puedan ver fácilmente las contracciones del músculo cuádriceps y/o la rótula.

FIGURA 4. Posición del paciente para bloqueo de plexo lumbar.

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

  • Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. paquetes de gasa
  • Jeringas de 20 ml con anestésico local
  • Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
  • Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración de la piel
  • Una aguja estimuladora aislada de 10 cm de largo, de bisel corto
  • Estimulador de nervios periféricos
  • Monitor de presión de inyección

Más información sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos.

Los puntos de referencia para el bloqueo del plexo lumbar incluyen Figura 5:
1. Línea media (apófisis espinosas)
2. Cresta ilíaca
3. Inserción de la aguja etiquetada 4 cm lateral a la intersección de los puntos de referencia 1 y 2

Después de limpiar con una solución antiséptica, se anestesia la piel infiltrando anestésico local por vía subcutánea. Los dedos de la mano que palpa se presionan contra los músculos paravertebrales para estabilizar el punto de referencia y disminuir la distancia entre la piel y el nervio. La aguja se inserta en un ángulo perpendicular a la piel. (Figura 6 A y B). Las estimulador nervioso debe configurarse inicialmente para suministrar una intensidad de corriente de 1.5 mA. A medida que avanza la aguja, primero se obtienen sacudidas locales de los músculos paravertebrales a una profundidad de unos pocos centímetros. Luego, la aguja se avanza más hasta que se obtienen espasmos del músculo cuádriceps (generalmente a una profundidad de 6 a 8 cm). Después de obtener las contracciones, la corriente debe reducirse para obtener una estimulación de entre 0.5 y 1.0 mA. En este punto, se inyectan lentamente 25 a 35 ml de anestésico local con aspiración frecuente para descartar la colocación intravascular inadvertida de la aguja. Es de destacar que, si bien la guía por ultrasonido permitió una reducción del volumen y la dosis de anestésicos locales para la mayoría de los procedimientos de bloqueo nervioso, este no es el caso en el bloqueo del plexo lumbar.

FIGURA 5. Puntos de referencia para el bloqueo del plexo lumbar.

FIGURA 6. A y B. Inserción de aguja para bloqueo de plexo lumbar. La aguja se inserta perpendicular al plano del cuerpo o con una ligera orientación medial (mostrado) (A). La técnica de colocación del catéter está precedida por una técnica de aguja similar (B).

Consejos NYSORA

  • El éxito del bloqueo del plexo lumbar depende de la disposición del anestésico local en el plano fascial (músculo psoas) donde se sitúan las raíces del plexo. La estimulación nerviosa se utiliza para identificar este plano provocando la estimulación de una de las raíces.

TABLA 2. Procedimientos de solución de problemas durante los bloqueos del plexo lumbar.

Respuesta obtenidaInterpretaciónProblemaAcción
Contracción local del
músculos paraespinales
Estimulación directa de la
músculos paraespinales
Colocación demasiado superficial del
aguja
Continúe avanzando en el
aguja
La aguja entra en contacto con el hueso
a 4–6 cm de profundidad; no
se ven espasmos
El avance de la aguja
es detenido por el
proceso tranversal
Indica la aguja adecuada
ubicación, pero requiere
redirección de la aguja
Retirar la aguja a la
nivel de la piel, y redirigir
5 grados craneal o
caudalmente
Tirones de isquiotibiales
se ven músculos;
aguja insertada 6–8 cm
Resultado de la estimulación de
las raíces del ciático
plexo (nervio ciático)
Aguja insertada demasiado caudalmenteRetire la aguja y
reinsertar 3–5 cm cranealmente
Flexión del muslo en el
profundidad > 6–8 cm
Esta sutil y a menudo
respuesta perdida
es causado por directo
estimulación de la
musculo psoas
Aguja insertada demasiado profunda
(perdió el plexo lumbar
raíces); mayor avance
puede colocar la aguja
por vía intraperitoneal
Deja de avanzar la aguja;
retirar la aguja
y reinsértelo usando el
protocolo descrito en el
descripción de la técnica
La aguja se coloca profundamente
(10 cm), pero se contrae
no fueron elicitados y
el hueso no se contacta
La aguja se perdió el
proceso transversal y
raices de la zona lumbar
plexo
Colocación de la aguja demasiado lateralRetire la aguja y
reinsertar con un ligero
angulación medial
(5–10 grados)
  • No se debe buscar la estimulación con corrientes inferiores a 0.5 mA porque la estimulación con una corriente baja puede indicar la colocación de la aguja dentro de un manguito dural. Una inyección dentro de esta vaina puede resultar en una propagación del anestésico local hacia el espacio epidural o subaracnoideo.

Cuando la inserción de la aguja no da como resultado una estimulación del músculo cuádriceps, se deben seguir las maniobras descritas en la Tabla 2.

Dinámica de Bloques y Manejo Perioperatorio
Un bloqueo del plexo lumbar es incómodo para los pacientes debido al paso de la aguja a través de múltiples planos musculares y es necesaria una premedicación adecuada. Por lo general, usamos 2 a 4 mg de midazolam después de colocar al paciente y 500 a 750 mcg de alfentanilo justo antes de la inserción de la aguja. El tiempo de inicio típico para este bloqueo es de 15 a 25 minutos, según el tipo, la concentración y el volumen del anestésico local y el nivel en el que se coloca la aguja. Por ejemplo, aunque se puede lograr un inicio casi inmediato de la anestesia en la parte anterior del muslo y la rodilla con una inyección en el nivel L3, se requiere tiempo adicional para que el anestésico local bloquee la parte lateral del muslo (L1) o el nervio obturador (L5). El primer signo de la aparición de un bloqueo suele ser la pérdida de sensibilidad en el territorio del nervio safeno (piel medial debajo de la rodilla).

BLOQUEO DE PLEXO LUMBAR CONTINUO

El bloqueo continuo del plexo lumbar es una técnica de anestesia regional avanzada, y la experiencia adecuada con la técnica de disparo único es un requisito previo para garantizar su eficacia y seguridad. De lo contrario, la técnica es similar a la inyección de un solo disparo, excepto que es preferible la aguja con punta estilo Tuohy. La abertura de la aguja debe dirigirse hacia arriba para facilitar el enhebrado del catéter. Esta técnica se puede utilizar para el manejo del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de cadera, fémur y rodilla. Sin embargo, debido a que se requiere un gran volumen de anestésico local para lograr la analgesia, la infusión continua requiere bolos intermitentes para lograr el éxito. En consecuencia, algunos opinan que sus ventajas sobre el bloqueo femoral para la analgesia posoperatoria son, en el mejor de los casos, cuestionables y que el bloqueo continuo del plexo lumbar no debería ser un uso rutinario para la analgesia posoperatoria. Más información sobre Bloqueos nerviosos periféricos continuos: soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.

Equipo
Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

  • Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. paquetes de gasa
  • Jeringa de 20 ml con anestésico local
  • Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
  • Uno de 1.5 pulgadas. Aguja de calibre 25 para infiltración de la piel.
  • Una aguja estimuladora aislada de 10 cm de largo (preferiblemente con punta estilo Tuohy)
  • Catéter
  • Estimulador de nervios periféricos

Más información Equipos para Bloqueo Continuo de Nervios Periféricos.

Técnica
La piel y los tejidos subcutáneos se anestesian con anestésico local. La aguja está unida a la estimulador nervioso (1.5 mA, 2 Hz, 100 μseg) y a una jeringa con el anestésico local. La mano que palpa debe presionarse firmemente y anclarse contra los músculos paraespinales para facilitar la inserción y la redirección de la aguja cuando sea necesario. Se inserta una aguja de bloqueo continuo de 10 cm con punta estilo Tuohy en un ángulo perpendicular y se avanza hasta que se obtiene la respuesta de contracción del cuádriceps a una corriente de 0.5 a 1.0 mA. En este punto, se inyecta el volumen inicial de anestésico local (p. ej., 15 a 25 ml) y el catéter se inserta unos 8 a 10 cm más allá de la punta de la aguja. A continuación, se retira la aguja hasta el nivel de la piel, mientras se hace avanzar simultáneamente el catéter. Este método evita la extracción inadvertida del catéter y la colocación intravascular e intratecal mediante una prueba de aspiración negativa.

Consejos NYSORA

  • La piel de la zona lumbar puede ser móvil; por lo tanto, es necesaria la inserción del catéter a una profundidad de 5 a 6 cm para ayudar a evitar que se retire durante el cambio de posición del paciente.

Infusión continua
Continua infusión se inicia después de un bolo inicial de anestésico local diluido a través del catéter. Para ello utilizamos de forma rutinaria ropivacaína al 0.2% (15-20 mL). La infusión se mantiene a 10 mL/h o 5 mL/h cuando se planea una dosis de analgesia controlada por el paciente (PCA) (5 mL/q60min). Las Figuras 7 y 8 muestran la dispersión de 20 mL de una solución de contraste dentro de la vaina del psoas.

FIGURA 7. Distribución de 20 mL de inyectado tras bloqueo de plexo lumbar. Se observa una distribución fusiforme típica dentro del músculo psoas.

FIGURA 8. Una imagen de resonancia magnética que demuestra la distribución del anestésico local después del bloqueo del plexo lumbar. (A, anterior; I, inferior; IC, cresta ilíaca; P, músculo psoas; SP, apófisis espinosa; VCI, vena cava inferior).

COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLAS

El bloqueo del plexo lumbar es una técnica avanzada con potencial de complicaciones graves. Las complicaciones más frecuentes notificadas con el bloqueo del plexo lumbar son la diseminación epidural con riesgo de anestesia neuroaxial alta, hipotensión, toxicidad de los anestésicos locales, anestesia espinal o iliopsoas o hematoma renal. Aunque las concentraciones plasmáticas de los anestésicos locales no son significativamente más altas después del bloqueo del plexo lumbar en comparación con otros bloqueos de nervios periféricos, existe la posibilidad de una rápida absorción y canalización intravascular debido a los grandes volúmenes requeridos para este bloqueo y la ubicación intramuscular de la aguja. Además, es mejor evitar este bloqueo en pacientes anticoagulados debido a la riesgo de hematoma. La Tabla 3 proporciona algunas instrucciones generales y específicas sobre posibles complicaciones y métodos a evitar.

TABLA 3. Estrategias para disminuir el riesgo de complicaciones.

ComplicaciónInstrucción
Infección• Se utiliza una técnica aséptica estricta
Hematoma• Evite inserciones múltiples de agujas, particularmente en pacientes anticoagulados
• Evitar bloqueos continuos del plexo lumbar en pacientes anticoagulados
• La terapia antiplaquetaria no es una contraindicación para el bloqueo del plexo lumbar en ausencia de
sangrado espontáneo
Punción vascular• Se debe evitar la inserción profunda de agujas (vena cava, aorta)
Toxicidad de anestésicos locales• Se deben reconsiderar grandes volúmenes de anestésicos de acción prolongada en pacientes mayores y frágiles
• Se debe realizar una aspiración cuidadosa y frecuente durante la inyección.
• Evite la inyección forzada y rápida de anestésico local
Lesión nerviosa• El riesgo después del bloqueo del plexo lumbar es bajo
• Nunca se debe inyectar anestesia local cuando el paciente se queja de dolor o cuando
se nota alta presión en la inyección
• Cuando se obtiene estimulación con una intensidad de corriente de <0.5 mA, la aguja debe retirarse
obtener la misma respuesta con una corriente de 0.5 mA antes de inyectar anestésico local para evitar
inyección en las mangas durales y la consiguiente extensión epidural o espinal
Hemodinámica
Consecuencias
• El bloqueo del plexo lumbar resulta en simpatectomía unilateral
• La propagación del anestésico local al espacio epidural puede resultar en una hipotensión significativa y
ocurre en hasta el 15% de los pacientes
• Los pacientes que reciben un bloqueo del plexo lumbar deben ser monitoreados en la misma medida que los pacientes
recibir anestesia epidural

Referencias

  • de Takats G: Anestesia Local. Filadelfia, Pensilvania: Saunders, 1928.
  • Labat G: Anestesia Regional. En Su Aplicación Técnica y Clínica, 2ª ed. Filadelfia, PA: Saunders, 1924.
  • Sherwood-Dunn B: Anestesia Regional. Filadelfia, Pensilvania: Davis, 1920.
  • Dogliotti A: Narcosis—Local-Regional-Spinal. Chicago, IL: Debour, 1939.
  • Mannion S, O'Callaghan S, Walsh M, et al: ¿Adentro lo nuevo, fuera lo viejo? Comparación de dos abordajes para el bloqueo del compartimento del psoas. Anesth Analg 2005;101:259–264.
  • Awad IT, Duggan EM: Bloqueo del plexo lumbar posterior: anatomía, abordajes y técnicas. Reg Anesth Pain Med 2005;30:143–149.
  • Chayen D, Nathan H, Chayen M: El bloque del compartimiento del psoas. Anestesiología 1976;45:95–99.
  • Molina Monleon I, Asensio Romero I, Barrio Mataix J, et al: Anestesia epidural tras bloqueo de plexo lumbar posterior. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:55–56.
  • Kirchmair L, Entner T, Wissel J, et al: Un estudio de la paravertebral
    Anatomía para el bloqueo del plexo lumbar posterior guiado por ecografía. Anesth Analg 2001;93:477–478.
  • Sauter AR, Ullensvang K, Niemi G, et al: El bloqueo del plexo lumbar Shamrock: un estudio de búsqueda de dosis. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:764–770.
  • Karmakar MK, Li JW, Kwok WH, et al: Sonoanatomy relevante para el bloqueo del plexo lumbar en voluntarios correlacionados con imágenes de resonancia magnética y anatómicas transversales. Reg Anesth Pain Med 2013;391–397.
  • Capdevilla X, Macaire P, Dadure C, et al: Bloques continuos del compartimento del psoas para la analgesia posoperatoria después de la artroplastia total de cadera: nuevos hitos, pautas técnicas y evaluación clínica. Anesth Analg 2002;94:1606–1613.
  • Indelli PF, Grant SA, Nielsen K, et al: Anestesia regional en cirugía de cadera. Clin Orthop Relat Res 2005;441:250–205.
  • Watson MW, Mitra D, McLintock TC, Grant SA: Bloqueos del plexo lumbar continuos versus de inyección única: comparación de los efectos sobre el uso de morfina y la recuperación temprana después de la artroplastia total de rodilla. Reg Anesth Pain Med 2005;30:541–547.
  • Luber MJ, Greengrass R, Vail TP: Satisfacción del paciente y eficacia del bloqueo del nervio ciático y del plexo lumbar para la artroplastia total de rodilla. J Artroplastia 2001;16:17–21.
  • Di Benedetto P, Pinto G, Arcioni R, De Blasi RA, et al: Anatomía e imágenes del plexo lumbar. Minerva Anestesiol 2005;71:549–554.
  • Sim IW, Webb T: Anatomía y anestesia del plexo somático lumbar. Anaesth Cuidados Intensivos 2004;32:178–187.
  • Farny J, Drolet P, Girard M: Anatomía del abordaje posterior al bloqueo del plexo lumbar. Can J Anaesth 1994;41:480–485.
  • Mannion S, Barrett J, Kelly D, et al: Una descripción de la propagación del inyectado después del bloqueo del compartimiento del psoas usando imágenes de resonancia magnética. Reg Anesth Pain Med 2005;30:567–571.
  • Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, et al: El bloqueo del plexo lumbar con inyección de alta presión conduce a la propagación contralateral y epidural. Anestesiología 2008;683–688.
  • Khy V, Girard M: [El uso de 2-cloroprocaína para un bloqueo combinado del plexo lumbar y el nervio ciático.] Can J Anaesth 1994;41:919–924.
  • Hadzic A, Karaca PE, Hobeika P, et al: Los bloqueos nerviosos periféricos dan como resultado un perfil de recuperación superior en comparación con la anestesia general en la artroscopia de rodilla ambulatoria. Anesth Analg 2005;100:976–981.
  • Chelly JE, Casati A, Al-Samsam T, et al: Bloqueo continuo del plexo lumbar para el manejo del dolor posoperatorio agudo después de la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas acetabulares. J Orthop Trauma 2003;17:362–367.
  • Bogoch ER, Henke M, Mackenzie T, et al: bloqueo del nervio paravertebral lumbar en el tratamiento del dolor después de la artroplastia total de cadera y rodilla: un ensayo clínico controlado aleatorizado. J Artroplastia 2002;17:398–401.
  • Litz RJ, Vicent O, Wiessner D, Heller AR: Colocación incorrecta de un catéter en el compartimento del psoas en el espacio subaracnoideo. Reg Anesth Pain Med 2004;29:60–64.
  • Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al: Complicaciones mayores de la anestesia regional en Francia: Servicio de línea directa de anestesia regional SOS. Anestesiología 2002;97:1274–1280.
  • Gentili M, Aveline C, Bonnet F: [Anestesia espinal total después del bloqueo del plexo lumbar posterior.] Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:740–742.
  • Farny J, Girard M, Drolet P: abordaje posterior del plexo lumbar combinado con un bloqueo del nervio ciático con lidocaína. Can J Anaesth 1994;41:486–491.
  • Huet O, Eyrolle LJ, Mazoit JX, Ozier YM: Paro cardíaco después de la inyección de ropivacaína para el bloqueo del plexo lumbar posterior. Anestesiología 2003;99:1451–1453.
  • Mullanu CH, Gaillat F, Scemama F, et al: Toxicidad aguda de los anestésicos locales ropivacaína y mepivacaína durante un bloqueo combinado del plexo lumbar y el ciático para cirugía de cadera. Acta Anaesthesiol Belg 2002;53: 221–223.
  • Pham-Dang C, Beaumont S, Floch H, et al: [Accidente tóxico agudo después del bloqueo del plexo lumbar con bupivacaína.] Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:356–359.
  • Capdevila X, Coimbra C, Choquet O: Abordajes del plexo lumbar: éxito, riesgos y resultados. Reg Anesth Dolor Med. 2005; 150–162.
  • Hsu DT: hematoma retroperitoneal tardío tras bloqueo fallido del plexo lumbar. Hermano J Anaesth 2005;394–395.
  • Aveline C, Bonnet F: hematoma retroperitoneal tardío después de un bloqueo fallido del plexo lumbar. Hermano J Anaesth 2004;93:589–591.
  • Klein SM, D'Ercole F, Greengrass RA, Warner DS: Enoxaparina asociada con hematoma del psoas y plexopatía lumbar después del bloqueo del plexo lumbar. Anestesiología 1997;87:1576–1579.
  • Aida S, Takahashi H, Shimoji K: Hematoma subcapsular renal después del bloqueo del plexo lumbar. Anestesiología 1996;84:452–455.
  • Blumenthal S, Ekatodramis G, Borgeat A: Las concentraciones plasmáticas de ropivacaína son similares durante el bloqueo continuo del plexo lumbar utilizando dos técnicas: ¿farmacocinética o farmacodinámica? Can J Anaesth 2004;51–851.