Les objectifs d'apprentissage
- Définir, diagnostiquer et traiter l'embolie pulmonaire
Définition
- Une embolie pulmonaire (EP) est un caillot sanguin qui bloque le flux sanguin vers une artère pulmonaire
- Le plus souvent, caillot de sang provient d'une veine profonde de la jambe et se déplace dans la circulation veineuse jusqu'au cœur
- L'EP sévère est une situation mettant immédiatement la vie en danger
- Un faible débit cardiaque et une inadéquation ventilation/perfusion contribuent à hypoxémie
- Insuffisance ventriculaire droite due à une surcharge de pression aiguë est considérée comme la principale cause de décès dans l'EP sévère
Les facteurs de risque
Les facteurs prédisposant à la thromboembolie veineuse (TEV) sont :
| Fort (OR > 10) | Modéré (OU 2–9) | Facteurs de risque faibles (OR < 2) |
|---|---|---|
| Fracture du membre inférieur Hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou fibrillation/flutter auriculaire ≤ 3 mois Remplacement de la hanche ou du genou Majeurs qui vous Infarctus du myocarde ≤ 3 mois TEV précédent lésion de la moelle épinière | Chirurgie arthroscopique du genou Maladies auto-immunes Transfusion sanguine CVC IV Chimiothérapie L'insuffisance cardiaque congestive Arrêt respiratoire Agents stimulant l'érythropoïèse FIV Thérapie contraceptive orale Période post-partum Infection IBD Cancer paralytique accident vasculaire cérébral Thrombose veineuse superficielle Thrombophilie | Alitement > 3 jours Le diabète sucré Artériel hypertension Immobilité due à la position assise (par exemple, voyage prolongé en voiture ou en avion) Augmentation de l'âge Chirurgie laparoscopique Obésité Grossesse Varices |
Symptômes
Les symptômes de l'EP sont aspécifiques et peuvent inclure :
| Respiratoire | Dyspnée Hémoptysie Hypoxémie Hypocapnie Douleur thoracique |
| Cérébral | Syncope |
| Cardiaque | Instabilité hémodynamique L'ECG peut montrer une tachycardie sinusale, un schéma S1Q3T3, un bloc de branche droit incomplet ou complet (généralement dans les cas les plus graves) ou des arythmies auriculaires |
Diagnostic
- Les scores de diagnostic tels que les critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire (PERC) peuvent aider à déterminer si des investigations supplémentaires pour l'EP sont justifiées
- Les D-dimères ont une valeur prédictive négative élevée, ce qui signifie qu'un niveau normal de D-dimères rend improbable l'EP aiguë ou la TVP
- La valeur prédictive positive des niveaux élevés de D-dimères est faible, ce qui signifie qu'il n'est pas utile comme test pour confirmer l'EP
- Utiliser des D-dimères adaptés à l'âge (âge x 10 µg/l) pour les patients âgés de plus de 50 ans
- L'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CTPA) est l'étalon-or pour le diagnostic de l'EP
Gestion
- L'indice de gravité de l'embolie pulmonaire (PESI) identifie de manière fiable les patients à faible risque de mortalité à 30 jours
- Administrer de l'oxygène supplémentaire aux patients atteints d'EP et de SaO2 < 90 %
- Initier une ventilation mécanique si nécessaire et commencer par des techniques non invasives si possible
- Traiter l'insuffisance cardiaque droite chez les patients hémodynamiquement instables atteints d'EP
- Fluides
- Vasopresseurs
- Assistance circulatoire mécanique
- Patients sous anticoagulants avec une probabilité clinique élevée ou intermédiaire d'EP en attendant les résultats des tests de diagnostic
- L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et le fondaparinux sont préférés à l'héparine non fractionnée HNF pour l'anticoagulation initiale dans l'EP
- Administrer l'HNF aux patients présentant une instabilité hémodynamique manifeste et aux patients présentant une insuffisance rénale (≤ G4)
- Lors de l'utilisation d'antagonistes de la vitamine K :
- Poursuivre l'anticoagulation avec HNF, HBPM ou fondaparinux en parallèle avec l'anticoagulant oral pendant ≥ 5 jours
- Jusqu'à ce que l'INR ait été de 2.0 à 3.0 pendant 2 jours consécutifs
- Commencer une thrombolyse chez les patients atteints d'EP à haut risque
- Effectuer une thrombectomie si la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué chez les patients
Lecture suggérée
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Lignes directrices 2019 de l'ESC pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë élaborées en collaboration avec l'European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
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