Les objectifs d'apprentissage
- Pathogenèse de l'insuffisance cardiaque droite (RHF)
- Traitement de la RHF
- Prise en charge anesthésique de la RHF
Définition et mécanismes
- L'insuffisance cardiaque droite (RHF) est définie comme un dysfonctionnement des structures cardiaques droites, principalement le ventricule droit (RV), mais aussi la valve tricuspide et l'oreillette droite.
- Un flux de veine cave altéré, entraînant une altération de la capacité du cœur droit à perfuser les poumons à des pressions veineuses centrales normales, peut également provoquer une RHF
- L'interdépendance ventriculaire, phénomène par lequel la fonction, le volume ou la pression d'un ventricule peut influencer directement celui de l'autre, contribue à l'insuffisance cardiaque droite en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche
- Inversement, lorsqu'une surcharge de pression ou de volume du VD se produit, le VD peut affecter les performances du VG et entraîner une diminution de la précharge et de la contractilité du VG
- Des pressions de remplissage élevées sur le côté droit du cœur entraînent une défaillance rétrograde et une congestion veineuse systémique
- Échec en arrière :
- Affecte négativement la fonction hépatique
- Causes lésion rénale aiguë et aggrave encore la rétention d'eau et aggravation de la RHF
- Les principes de gestion fondamentaux impliquent l'optimisation de la fréquence, du rythme, de la perfusion et de la précharge, tout en maintenant la contractilité et en minimisant la postcharge
Signes et symptômes
- Essoufflement
- Malaise à la poitrine
- Palpitations
- Gonflement
- Pression veineuse jugulaire élevée/distension veineuse jugulaire
- Reflux hépatojugulaire
- Œdème périphérique
- Ballonnements/satiété précoce/inconfort abdominal
- Hépatosplénomégalie/pulsations hépatiques
- Ascite
- Épanchement pleural
- Proéminent S2 (P2) (PH)
- Galop S3 côté droit
- Souffle TR
- Poussée du VR
- Pouls paradoxal
Causes
| Diminution de la contractilité du VD | Surcharge volumique VD | Surcharge de pression RV | |
|---|---|---|---|
| Aigu | État septique | Acidose | |
| Prise en charge LVAD | Hypoxie | ||
| Myocardite | Syndrome de détresse respiratoire aiguë | ||
| Blessure périopératoire/ischémie (post-cardiotomie) | Ventilation à pression positive | ||
| Pneumonie | |||
| Ventilation mécanique | |||
| Chronique | Ventriculaire droit cardiomyopathie | Maladie cardiaque gauche | |
| Ventriculaire droit arythmogène cardiomyopathie | Ventricule unique | ||
| Anomalie d'Ebstein | Maladie péricardique | ||
| Insuffisance pulmonaire | Hypertension pulmonaire (HTP) | ||
| Transposition des grandes artères | Thromboembolique chronique Hypertension pulmonaire (HTP) | ||
| Régurgitation tricuspide (TR) | Sténose pulmonaire | ||
| Cardiopathie congénitale avec shunt (TSA ou retour veineux pulmonaire anormal) | Cardiopathie valvulaire gauche | ||
| Cardiomyopathie restrictive | |||
| Maladie pulmonaire obstructive chronique | |||
| Obstruction des voies d'éjection du ventricule droit | |||
Un autre mécanisme important qui conduit à la RHF est la maladie myocardique intrinsèque du VD :
- Ischémie ou infarctus du RV
- Les maladies infiltrantes telles que amylose or sarcoïdose
- Dysplasie ventriculaire droite arythmogène (ARVD)
- cardiomyopathie
- Maladie microvasculaire
La RHF peut être causée par un remplissage altéré qui se manifeste dans les conditions suivantes :
- Péricardite constrictive
- Sténose tricuspide
- Choc vasodilatateur systémique
- Tamponnade cardiaque
- Syndrome de la veine cave supérieure
- Hypovolémie
Diagnostic
- Une radiographie pulmonaire
- ECG
- échocardiogramme
- Prise de sang (peptides natriurétiques)
- IRM/TDM
- Cathétérisme cardiaque
Traitement
RHF aiguë
- Gestion du volume
- Diurétiques
- Diurétiques de l'anse + diurétique thiazidique
- Antagonistes de l'aldostérone
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
- Thérapies de remplacement rénal
- Hémofiltration veino-veineuse
- Ultrafiltration
- Diurétiques
- Thérapies vasoactives
- Réduction de la postcharge
- Vasodilatateurs non sélectifs, y compris la nitroglycérine intraveineuse et le nitroprussiate de sodium
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5
- fAugmenter la contractilité
- Milrinone
- Dobutamine
- Maintenir la perfusion
- Dopamine
- Norépinéphrine
- L'épinéphrine
- Arginine vasopressine
- Phényléphrine
- Réduction de la postcharge
FRH chronique
- Diurétiques et restriction sodée
- Thérapie combinée : diurétiques de l'anse avec des thiazidiques
- Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, bêta-bloquants et hydralazine
- Digoxine
- Vasodilatateurs pulmonaires
- Analogues de la prostacycline
- Époprosténol
- Tréprostinil
- Iloprost
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5
- Antagonistes des récepteurs de l'endothéline
- Analogues de la prostacycline
- Assistance circulatoire mécanique
- ECMO
- RVDA
- DAVG
- Transplantation
| Classification | Dose (iv sauf indication contraire) | Effets | Avantages | Inconvénients | |
|---|---|---|---|---|---|
| Norépinéphrine | vasopresseur | 0.02-0.2 µg/kg/min | Vasoconstriction, ↑SVR, ↑livraison myocardique d'O2, ↑PVR | Bon marché, facile à titrer, familiarité | Arythmies, ↑ PVR à des doses plus élevées |
| Vasopressine | vasopresseur | 1-4 unités/min | Vasoconstriction, ↑ RVS, vasodilatation pulmonaire à faibles doses via la voie endothéliale du monoxyde d'azote, ↑ apport myocardique d'O2 | Épargnant les catécholamines, moins ↑PVR que la noradrénaline, facile à titrer | Cher, bradycardie, ischémie splanchnique |
| Dobutamine | Inodilatateur | 2.5-10 µg/kg/min | Inotropie, ↑contractilité, ↓SVR, PVR | Facile à titrer, pas cher | ↑ demande en O2, tachyarythmies, hypotension systémique |
| Milrinone | Inodilatateur | 0.75-0.75 µg/kg/min | Inotropie, ↑contractilité, ↓SVR, PVR | Vasodilatation pulmonaire | Systémique hypotension |
| Levosimendan | Inodilatateur | Dose de charge : 6-12 µg/kg/min sur 10 min suivie d'une perfusion de 0.1 µg/kg/min | ↑ Contractilité | Aucun effet sur la demande en oxygène du myocarde | Cher, tachycardie, hypotension, mal de tête |
| Sildenafil | vasodilatateur pulmonaire | 10 mg tds Oral : 20-100 mg tds | ↓PVR, ↑Contractilité | Administration orale pour les patients atteints de maladies chroniques | Demi-vie terminale longue (4e18 h), ↓RVS |
| Époprosténol | vasodilatateur pulmonaire | 1-2 ng/kg/min Nébulisé : 0.2-0.3 ml/min d'une solution de 10-20 µg/mil | ↓PVR, ↑V/Qinadéquation | Aussi efficace que le monoxyde d'azote | Systémique hypotension avec administration iv, bouffées vasomotrices, maux de tête |
Gestion anesthésique
Lecture suggérée
- Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. À droite, insuffisance ventriculaire. N Engl J Méd. 2023;388(12):1111-1125.
- Price LC, Martinez G, Brame A, et al. Prise en charge périopératoire des patients souffrant d'hypertension pulmonaire subissant une chirurgie non cardiothoracique et non obstétricale : une revue systématique et une déclaration de consensus d'experts. Frère J Anaesth. 2021;126(4):774-790.
- Murphy, E., Shelley, B., 2019. Présentation clinique et prise en charge de la dysfonction ventriculaire droite. BJA Education 19, 183–190.
- Cops J, Mullens W, Verbrugge FH, et al. La congestion veineuse abdominale sélective induit des altérations morphologiques et fonctionnelles rénales et hépatiques indésirables malgré une fonction cardiaque préservée. Sci Rep. 2018;8(1):17757.
- Cops J, Mullens W, Verbrugge FH, et al. Congestion veineuse abdominale sélective pour étudier les interactions cardiorénales dans un modèle de rat. PLoS One. 2018;13(5):e0197687. Publié le 2018 mai 29.
- Konstam MA, Kiernan MS, Bernstein D, et al. Évaluation et gestion de l'insuffisance cardiaque droite : une déclaration scientifique de l'American Heart Association. Circulation. 2018;137(20):e578-e622.
- Murphy, E., Shelley, B., 2018. Le ventricule droit - importance structurelle et fonctionnelle pour l'anesthésie et les soins intensifs. BJA Education 18, 239–245.
- Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, et al. Dysfonction cardiaque droite et insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée : mécanismes et prise en charge. Prise de position au nom de la Heart Failure Association de la Société européenne de cardiologie. Eur J Insuffisance cardiaque. 2018;20(1):16-37.
- Kévin LG. 2007. Insuffisance ventriculaire droite. Formation continue en anesthésie, soins intensifs et douleur. 7;3:89-94.
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