Objetivos de aprendizaje

• Reconocer los signos y síntomas de una crisis suprarrenal perioperatoria
• Ser capaz de tratar una crisis suprarrenal perioperatoria
• Manejo anestésico de un paciente en terapia crónica con esteroides

Definición y mecanismos

• La terapia crónica con esteroides se usa en el tratamiento de muchas afecciones comunes (p. ej., enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad reumatológica, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónicae inmunosupresión para receptores de trasplantes)
• Los pacientes en terapia crónica con esteroides pueden desarrollar secundaria insuficiencia suprarrenal
  • Los pacientes con esteroides crónicos pueden experimentar supresión del eje HPA
  • Da como resultado niveles bajos de CRH y ACTH, lo que lleva a la atrofia de la zona fasciculada suprarrenal y a una disminución en la producción de cortisol = secundaria insuficiencia suprarrenal
  • El sistema renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto
  • Sin deficiencia de mineralocorticoides
  • Los niveles inadecuados de cortisol pueden predisponer a la vasodilatación y hipotensión
• el follego de Secundaria insuficiencia suprarrenal puede manifestarse como un crisis suprarrenal en el perioperatorio

Eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA)

• El estrés fisiológico o psicológico agudo activa el eje HPA
• El hipotálamo produce la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
• CRH estimula la producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la hipófisis anterior
• ACTH señala la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales
• La producción de cortisol se autorregula a través de circuitos de retroalimentación negativa, lo que conduce a una disminución de la producción de CRH y ACTH.

Funciones del cortisol

• Estimular la gluconeogénesis
• Producción de catecolaminas
• Activación de vías antiestrés y antiinflamatorias
• Mantener el gasto cardíaco y la contractilidad a través de la modulación de la síntesis y función del receptor β
• Mejorar el tono vascular a través de una mayor sensibilidad a las catecolaminas

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de una crisis suprarrenal en el paciente despierto pueden incluir:

• Estado mental alterado
• El dolor abdominal
• Náuseas y vómitos
• Debilidad
• La hipotensión

Estos signos y síntomas están en gran medida ausentes en el paciente anestesiado y son inespecíficos en el paciente posoperatorio → grave, persistente hipotensión que responde mal a la terapia con fluidos y vasopresores

Perdida de Peso

La crisis suprarrenal perioperatoria puede poner en peligro la vida y requiere reconocimiento y tratamiento inmediatos.

• esteroides en dosis de estrés 
• Atención de apoyo con líquidos y vasopresores

Gestionamiento

Estratificación del riesgo

1. Pacientes que han sido diagnosticados con insuficiencia suprarrenal secundaria

• Demostrado por la prueba de ACTH de acción corta
• Requerir esteroides perioperatorios en dosis de estrés con dosificación basada en el riesgo de estrés quirúrgico

2. Pacientes con alto riesgo de supresión del eje HPA

• Pacientes tratados con un glucocorticoide en dosis equivalentes a >20 mg/día de prednisona durante >3 semanas o que presenten características clínicas de síndrome de Cushing
• Esteroides perioperatorios en dosis de estrés con dosificación basada en el estrés quirúrgico

3. Paciente con bajo riesgo de supresión del eje HPA

• Pacientes tratados con cualquier dosis de glucocorticoide durante <3 semanas, dosis matutinas de prednisona ≤5 mg/día o prednisona 10 mg/día en días alternos
• No se requieren esteroides perioperatorios en dosis de estrés a menos que estos pacientes muestren signos de supresión del eje HPA.

4. Pacientes con riesgo intermedio de supresión del eje HPA

• Pacientes en terapia crónica con esteroides que no entran en una de las categorías anteriores (>5 mg/día pero <20 mg/día)
• Derivar a los pacientes para pruebas preoperatorias para determinar la integridad del eje HPA
• Decidir si administrar o no esteroides en dosis de estrés en función de la condición perioperatoria del paciente (p. ej., estado hemodinámico) y el riesgo quirúrgico

Dosis

• Cirugía de riesgo moderado: Hidrocortisona 50 mg iv q8h x 3 dosis
• Cirugía de alto riesgo: Hidrocortisona 100 mg iv q8h x 3 dosis

Ten en cuenta

• Los pacientes que toman esteroides de forma crónica corren el riesgo de sufrir una crisis suprarrenal durante los períodos de estrés debido a su capacidad atenuada para generar una respuesta de cortisol
• El riesgo del paciente de sufrir una crisis suprarrenal debe sopesarse frente a los riesgos de la suplementación innecesaria con esteroides.

Lectura sugerida

• Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Manejo perioperatorio de esteroides: enfoques basados ​​en la evidencia actual. Anestesiología. 2017;127:166-172.

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