Insuficiencia adrenocortical

Objetivos de aprendizaje

Las glándulas suprarrenales de pacientes con insuficiencia adrenocortical no producen niveles adecuados de hormonas esteroides (es decir, glucocorticoides [cortisol], mineralocorticoides [aldosterona] y andrógenos)
Estas hormonas juegan un papel importante en la homeostasis de la presión arterial, el equilibrio de electrolitos y líquidos, y el metabolismo.

Tipo	Mecanismo
Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)	Secreción deficiente de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales. Las glándulas suprarrenales se ven directamente afectadas, por lo que también se reduce la producción de mineralocorticoides.
Insuficiencia suprarrenal secundaria	Secreción deficiente de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) por parte de la glándula pituitaria y la consiguiente disminución de la estimulación suprarrenal. Las glándulas suprarrenales no se ven afectadas directamente, por lo que la producción de mineralocorticoides se ve mínimamente afectada.
insuficiencia suprarrenal terciaria	Secreción deficiente de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por el hipotálamo, lo que provoca una reducción aguas abajo en la producción de ACTH y, posteriormente, una disminución de la estimulación suprarrenal. Las glándulas suprarrenales no se ven afectadas directamente, por lo que la producción de mineralocorticoides se ve mínimamente afectada.

Condición aguda (crisis de Addison): Dolor abdominal, vómitos, deshidratación y hipotensión (particularmente postural)
Condicion cronica: Comienzo insidioso con fatiga, anorexia, pérdida de peso y postural hipotensión (pérdida de sal y agua)
Aumento de la pigmentación
La hipoglucemia
Hiponatremia
Hipercalemia
Urea sérica elevada
Desorientación
Debilidad
Mareo
Colapso cardiovascular
Dolor muscular y articular
Náuseas, vómitos, diarrea

Crisis addisoniana: Situación de peligro para la vida que resulte en hipotensión, hipoglucemiay el ámbito hiperpotasemia que requieren tratamiento de emergencia (es decir, hidrocortisona IV y soporte de líquidos). Puede resultar de la enfermedad de Addison no diagnosticada o no tratada combinada con estrés repentino en el cuerpo (es decir, lesión, infección o enfermedad).
La enfermedad de Addison autoinmune puede estar asociada con otros enfermedades autoinmunes (p. ej., anemia perniciosa y La enfermedad de Graves)

Dosis de reemplazo fisiológico de corticosteroides para todos los tipos de insuficiencia adrenocortical
Tratamiento de la crisis suprarrenal (aguda)
- Líquidos intravenosos
- Glucocorticoides IV (es decir, hidrocortisona) y mineralocorticoides (es decir, fludrocortisona)
- Medidas de apoyo y corrección de cualquier problema adicional (p. ej., anomalías electrolíticas)
Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica
- Glucocorticoides orales (es decir, hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona o dexametasona) para reemplazar el cortisol
- Mineralocorticoides orales (es decir, fludrocortisona) para reemplazar la aldosterona, si hay insuficiencia adrenocortical primaria
- Andrógenos orales (es decir, dehidroepiandrosterona) para reemplazar los andrógenos, si es necesario

Síntomas de la terapia con esteroides a largo plazo

Situación potencialmente mortal: Shock, deshidratación, hipotensión
Consideraciones fisiológicas
- Cardiovascular: Alteración de la contractilidad miocárdica, arritmias secundarias a hiperpotasemia
- Estado del volumen: Deshidratación (2-3 L)
- Desequilibrio electrolítico: Hipercalemia, hiponatremia (disminución del nivel de conciencia, convulsiones), y hipoglucemia (disminución del nivel de conciencia, convulsiones)
Consideraciones farmacológicas
- Catecolaminas circulantes reducidas (considerar vasopresina para la hipotensión)
- Inducida por succinilcolina hiperpotasemia

Estrés de la cirugía, infección o trauma puede causar que la insuficiencia corticosuprarrenal se descompense y provoque una crisis addisoniana
La terapia prolongada con esteroides puede suprimir el eje HPA sin causar síntomas → los síntomas se manifiestan si se interrumpen los esteroides o si la dosis no se adapta a los mayores requisitos
Los pacientes en terapia de sustitución de corticosteroides requieren un aumento perioperatorio de la dosis para compensar los mayores requisitos planteados por el trauma de la cirugía.
Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal no tratada no deben ser programados para cirugía electiva hasta que se haya administrado una terapia con corticosteroides durante un período de tiempo suficiente.
Los pacientes con insuficiencia adrenocortical manifiesta no tratada o crisis Addisoniana que se presentan para cirugía de emergencia son pacientes de alto riesgo y requieren monitoreo intraoperatorio invasivo

Pollard BJ, Kitchen G. Manual de anestesia clínica. 4ª ed. grupo Taylor & Francis; 2018. Capítulo 6 Sistema endocrino.
Davies MJ, Hardman JG. Anestesia y enfermedad adrenocortical. Formación Continuada en Anestesia. Cuidados Críticos y Dolor. 2005;5(4):122-126.