Las cirugías ambulatorias constituyen actualmente una proporción significativa y creciente de todos los procedimientos quirúrgicos, impulsadas por los avances en anestesia, técnica quirúrgica y protocolos de atención perioperatoria. Estos procedimientos, a menudo realizados en pacientes por lo demás sanos o con enfermedades crónicas estables, buscan maximizar la eficiencia y minimizar las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la creciente complejidad de los pacientes ambulatorios, muchos de los cuales son ancianos e hipertensos, exige una reevaluación cuidadosa del manejo farmacológico perioperatorio, en particular de las terapias antihipertensivas.

Entre estos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) han sido objeto de un debate continuo en medicina perioperatoria. Estos agentes modulan el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), desempeñando un papel fundamental en el control de la presión arterial a largo plazo. Sin embargo, su efectos vasodilatadores y supresión de la actividad simpática compensatoria puede llevar a intraoperatorio hipotensión (IOH), especialmente durante la fase de inducción de la anestesia general, cuando el tono simpático cae abruptamente.

Reconociendo este riesgo, las principales guías perioperatorias han emitido diversas recomendaciones:

• El Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) Las directrices de 2014 sugieren suspender los IECA y los ARAII el día de la cirugía debido a la posibilidad de hipotensión refractaria, especialmente en cirugías de alto riesgo o que requieren cambios significativos de líquidos.
• El Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) Las directrices han adoptado un enfoque más matizado, recomendando decisiones individualizadas según el tipo de procedimiento, la modalidad de anestesia y las comorbilidades del paciente.
• Algunos protocolos institucionales instruyen rutinariamente a los pacientes a omitir su dosis de IECA/ARA II en la mañana de la cirugía, en particular en pacientes internados o en entornos de cirugía mayor, donde las consecuencias de la hipotensión (por ejemplo, lesión renal, isquemia miocárdica) pueden ser más pronunciadas.

Sin embargo, estas recomendaciones se basan principalmente en datos de cirugías mayores para pacientes hospitalizados, como procedimientos cardíacos, vasculares o abdominales grandes. Cirugías ambulatorias, caracterizadas por un menor estrés hemodinámico y cambios de fluidos, no se han representado adecuadamente en estudios previos. Esto genera una brecha de conocimiento crítica: ¿se aplican las mismas preocupaciones a los procedimientos ambulatorios de bajo riesgo?

El estudio prospectivo de Gurunathan et al. (2024) busca subsanar esta deficiencia examinando el impacto de la continuación o la interrupción del tratamiento con IECA/ARA II en la dinámica intraoperatoria de la presión arterial en pacientes quirúrgicos ambulatorios. Al centrarse en la Momento de la toma de antihipertensivos, variabilidad de la presión arterial intraoperatoria y resultados de recuperación a corto plazoEsta investigación ofrece a los médicos un marco basado en evidencia para la gestión de medicamentos adaptada al entorno ambulatorio.

Descripción general del diseño del estudio

• Población: 537 pacientes adultos sometidos a cirugías ambulatorias (609 procedimientos en total).
• Ubicación: Dos hospitales docentes en Queensland, Australia.
• Objetivo primario: Determinar si la ingesta preoperatoria de IECA/ARAII está asociada con hipotensión intraoperatoria temprana (IOH), particularmente en los primeros 15 minutos de anestesia general.
• Medidas de resultado secundarias: Cualquier IOH durante la cirugía, variabilidad de la PA, duración de la estadía en la UPA y recuperación posoperatoria de 24 horas (puntuación QoR-15).

Definiciones clave

• Hipotensión temprana: ≥ 30% de caída de la presión arterial sistólica o PAM < 55 mmHg sostenida durante ≥ 5 minutos después de la inducción.
• Cualquier hipotensión: Alcanzar cualquiera de los umbrales en cualquier momento durante el procedimiento quirúrgico.
• Grupos de exposición:
  • Grupo A: No toma antihipertensivos.
  • Grupo B: Tomando IECA/ARA II < 10 horas antes de la cirugía.
  • Grupo C: Tomando IECA/ARA II ≥ 10 horas antes de la cirugía.
  • Grupo D: Sobre antihipertensivos no IECA/ARAII.

Hallazgos principales

Prevalencia de hipotensión

• IOH temprana ocurrido en un 25% de pacientes.
• Cualquier IOH ocurrido en un 41.5%.
• Entre aquellos que no tomaban antihipertensivos (Grupo A), solo el 21 % experimentó una IOH temprana, en comparación con:
  • 30% (Grupo B),
  • 41% (Grupo C),
  • 30% (Grupo D).

Hipertensión basal: una señal más fuerte que el tiempo

• Los pacientes con presión arterial basal ≥ 140/90 mmHg tenía:
  • 4 veces más probabilidades de IOH temprana.
  • Casi 8 veces más probabilidades de cualquier IOH.
    
• Este efecto persistió incluso después de ajustar por edad y uso de antihipertensivos.

El momento de la toma de IECA/ARA II no mostró ningún efecto independiente

• No hay un vínculo estadísticamente significativo entre el tiempo transcurrido desde la última dosis de IECA/ARA II y la incidencia de HIO.
• Análisis farmacocinético mediante unidades de vida media del fármaco Tampoco se encontró asociación con los nadirs de PAM o PAS.

Variabilidad de la presión arterial

• Se observó una mayor variabilidad de la presión arterial sistólica y diastólica en los pacientes:
  • Toma de antihipertensivos, especialmente IECA/ARAII.
  • Con presión arterial basal más alta.
  • Mayor en edad.

Métricas de recuperación

• Puntuaciones del QoR-15 mostró un deterioro mínimo después de la operación.
• Estancia en la UCPA no difirió significativamente entre los grupos de exposición o el estado de hipotensión.
• Sin reingresos ni complicaciones se registraron en 24 horas.

Interpretación clínica

Este estudio cuestiona la idea predominante de que la continuación del tratamiento con IECA/ARA II es inherentemente riesgosa en la cirugía de baja agudeza. Si bien el uso de IECA/ARA II se correlacionó con una mayor variabilidad de la presión arterial y una mayor frecuencia de hipotensión, estos efectos... Se explicaron por la hipertensión subyacente., no el momento de la medicación en sí.

Esta es una distinción fundamental. Estudios previos que abogaban por la suspensión de IECA/ARAII solían analizar poblaciones quirúrgicas de alto riesgo o de pacientes hospitalizados. Por el contrario, los procedimientos ambulatorios implican duraciones anestésicas más cortas, menor intercambio de líquidos y, por lo general, pacientes más sanos.

Recomendaciones practicas

Conclusión

Este gran estudio prospectivo sugiere que hipertensión estado, más que el momento de administración de IECA/ARAII, es el principal factor desencadenante de la hipotensión intraoperatoria durante la cirugía ambulatoria. Los hallazgos refuerzan la necesidad de adaptar los planes perioperatorios a perfiles de riesgo individuales en lugar de aplicar políticas uniformes de retención de medicamentos.

Dado el impacto insignificante en la recuperación y la viabilidad de controlar la variabilidad de la presión arterial durante la operación, los médicos ahora pueden sentirse más seguros de continuar la terapia con IECA/ARA II hasta el día de la cirugía en determinados casos ambulatorios.

Referencia: Gurunathan U et al. Ingesta preoperatoria de antagonistas del sistema renina-angiotensina y respuestas de la presión arterial durante procedimientos quirúrgicos ambulatorios: un estudio de cohorte prospectivo. Analg. 2024, 138: 763, 774.

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