Sangrado perioperatorio

Objetivos de aprendizaje

• Describir las causas del sangrado perioperatorio.
• Optimice a los pacientes con riesgo de sangrado perioperatorio
• Manejar el sangrado perioperatorio

Antecedentes

• El sangrado perioperatorio es una complicación quirúrgica compleja con una variedad de causas
• Por lo general, se caracteriza por un sitio de sangrado y se limita exclusivamente al sitio operatorio.
• Puede evolucionar a trombosis patológica

Causas

• Pérdida de sangre
• hemodilución
• Disfunción plaquetaria adquirida
• Consumo de factor de coagulación en circuitos extracorpóreos
• Activación de vías fibrinolíticas, fibrinogenolíticas e inflamatorias
• Hipotermia
• Uso de anticoagulantes
• Uso de inhibidores de plaquetas
• Congénito coagulopatías

Interacción entre la coagulación, la anticoagulación y el sistema fibrinolítico

TF, Factor Tisular; PC, Proteína C; PS, Proteína S; TFPI(a), inhibidor de la vía del factor tisular (activado); ATIII, Antitrombina III; FGN, fibrinógeno; TM, trombomodulina; FDP, productos de degradación de fibrina; tPA, activador tisular del plasminógeno

Coagulación:

• Los factores Xa y Va convierten la protrombina en trombina a través de la activación del factor X a través de la tenasa intrínseca (factor IXa, VIIIa) y extrínseca (complejos Xasa)
• La trombina escinde el fibrinógeno en fibrina
• La polimerización de la fibrina se ve facilitada por la activación del factor XIII, que forma enlaces cruzados que conducen a la estabilización del coágulo.
• La administración de concentrado de complejo de protrombina (PCC) apunta a los factores II, VII, IX y X para la reposición
• El factor VIIa está dirigido a la reposición con la administración de factor VIIa recombinante (rFVIIa)

Anticoagulación:

• Los anticoagulantes modulan negativamente la formación de coágulos
• La antitrombina III (ATIII) modula el factor IIa (principalmente) y el factor Xa (secundariamente)
• La inhibición dependiente de ATIII del complejo factor IXa, XIa y VIIa-TF ocurre en menor medida 
• Otros anticoagulantes importantes incluyen la modulación TFPI del factor tisular y el factor VIIa, y la proteína C activada (APC) 
  • APC activa la proteína S e inhibe el factor Va, debilitando el complejo de protrombinasa y afectando la generación de trombina
  • Aguas arriba, APC inhibe el factor VIIIa del complejo intrínseco Xase
• Complejos de factor IIa con trombomodulina (TM) para activar PC
• Este complejo inicia el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFI), que impide la producción de plasmina 
• La plasmina es el principal impulsor de la fibrinólisis y los resultados:
  • En la desestabilización del coágulo
  • Degradación del entrecruzamiento de fibrina
  • Producción de productos de degradación de fibrina (dímeros D)
• La plasmina desencadena la activación plaquetaria compitiendo así con TAFI a nivel local

Optimización preoperatoria

RBC, glóbulo rojo; rFVIIa, factor VII activado recombinante; aPCC, concentrado de complejo de protrombina activado; DDAVP, desmopresina

NSAID, medicamento antiinflamatorio no esteroideo; HBPM, heparina de bajo peso molecular; INR, razón internacional normalizada; PCC, concentrado de complejo de protrombina

coagulopatía COVID-19

• Evitar cirugía mayor electiva en pacientes con coagulopatía por COVID-19
• En cirugía (semi)urgente en pacientes con coagulopatía por COVID-19, evitar la administración profiláctica de ATX
• Tratamiento procoagulante dirigido por objetivos y guiado por VHA del sangrado coagulopático perioperatorio que evita la sobrecorrección
• Vigilancia farmacológica perioperatoria de HBPM utilizada como anticoagulante estándar en enfermedades graves por COVID-19; Si actividad anti-Xa > 0.3 UI/ml en hemorragia clínica, considerar la reversión con protamina 
• Una estrategia de transfusión de glóbulos rojos restrictiva como en pacientes sin COVID-19
• En pacientes recuperados de COVID-19 y libres de síntomas post-COVID-19, manejar el sangrado perioperatorio severo como en pacientes sin COVID-19
• Administrar tromboprofilaxis posoperatoria lo antes posible.
• Una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos, plasma y plaquetas en pacientes críticos
• Usar un algoritmo de terapia de coagulación dirigida por objetivos en presencia de sangrado en curso, considerando pruebas de laboratorio alteradas y VHA en enfermedades críticas
• Si el sangrado en curso no responde a la terapia de coagulación multimodal o si hay defectos de cicatrización de heridas en los pacientes en estado crítico, controle el FXIII y corrija la deficiencia.
• Una administración sistémica restrictiva de TXA en caso de parada fibrinolítica en enfermedad crítica
• Iniciar la tromboprofilaxis después de la hemorragia tan pronto como el riesgo de hemorragia se vea superado por el riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Control de sangrado perioperatorio

• El sangrado perioperatorio es una complicación importante durante y después de la cirugía
• Protocolos de transfusión masiva MTPs
  • Definido como recibir ≥ 10 o más unidades de glóbulos rojos en 24h
  • Incluir componentes sanguíneos o sangre completa + concentrados de factor de coagulación, concentrados de complejo de protrombina (PCC) y fibrinógeno
• El manejo del sangrado se guía por el monitoreo de la coagulación:
  • Pruebas de coagulación convencionales: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y nivel de fibrinógeno
  • Ensayos viscoelásticos (VET) 
• El soporte hemostático se utiliza para optimizar la hemostasia.
• Corrección quirúrgica del sangrado en un sitio específico

Fibrinógeno

• Un factor hemostático crítico para la formación de coágulos
• Convertida en fibrina insoluble por la trombina y reticulada por el factor XIII
• Reponga el fibrinógeno a un nivel de 1.5-2 g/L durante el sangrado usando concentrados de fibrinógeno o crioprecipitado

calcio ionizado

• Crítico para la coagulación
• La infusión rápida de hemoderivados con citrato administrados durante los MTP reduce de forma aguda el calcio ionizado e inhibe los factores de coagulación dependientes del calcio
• Mantener la normocalcemia durante la reanimación

PCC y concentrados de factor

• Los PCC contienen factores II, VII, IX y X y niveles variables de proteína C, S y antitrombina
• Desarrollado para la reversión de los antagonistas de la vitamina K
• Cada vez más utilizado para el manejo del sangrado perioperatorio para corregir la coagulopatía perioperatoria
• Sea consciente de los posibles riesgos trombóticos
• Otros concentrados de factor incluyen FVIIa recombinante y factor XIII

Ácido tranexámico (TXA)

• Administrado de forma rutinaria
• La administración temprana es beneficiosa en pacientes con lesiones graves
• Considere el potencial de un mayor riesgo tromboembólico en lesiones cerebrales traumáticas graves y hemorragia gastrointestinal

Transfusión de plasma

• Contiene plasma fresco congelado (FFP) o plasma solvente-detergente (SDP)
• El plasma no corrige los tiempos de coagulación
• Puede minimizar endotelialmente durante la reanimación de volumen masivo
• Tenga en cuenta que la transfusión de plasma se asocia con TRALI, sobrecarga circulatoria, contaminación bacteriana y reacciones de hipersensibilidad.

Plaquetas

• Crítico para la hemostasia
• Los glóbulos rojos (RBC) se administran inicialmente en MTP, seguidos de plasma y plaquetas.
• Considere el uso de plaquetas almacenadas en frío, ya que tienen tiempos de almacenamiento prolongados

Glóbulos rojos (RBC)

• Cambia a una forma poliédrica cuando se incorpora a un coágulo en formación para maximizar la fuerza del coágulo
• Interactuar con plaquetas, fibrinógeno, factor de von Willebrand y FXIII para optimizar la formación de coágulos

Apoyo a la coagulación

• El objetivo del apoyo a la coagulación durante el manejo perioperatorio del sangrado es promover la formación de coágulos. 
• Componentes de la formación primaria de coágulos:
  • Fibrinógeno
  • concentrado de fibrinógeno 
  • Crioprecipitado (contiene más FXIII que la mayoría de los concentrados de fibrinógeno)
  • Plaquetas: suplementadas por transfusión de plaquetas y activadas por suplementos de calcio
• Proceso de coagulación secundario: promoción de la formación de trombina y fibrina para estabilizar aún más la formación de coágulos
  • Calcio
  • Transfusión de plasma
  • Administración de concentrado de complejo de protrombina
• Proceso de coagulación:
  • Mediante el FXIII activado por trombina, se entrecruzan los monómeros de fibrina para crear una red de polímeros de fibrina.
  • Los glóbulos rojos cambian de forma para potenciar aún más la estabilización del coágulo
  • La transfusión de plasma, además de la suplementación con factores de coagulación, también protege la liberación de glucocáliz y limita la formación excesiva de coágulos.
  • El ácido tranexámico se une a los grupos lisina del plasminógeno para limitar la transversión del plasminógeno en plasmina y reducir la reacción de fibrinólisis.

Apoyo a la coagulación en el manejo del sangrado perioperatorio

Protocolo de transfusión

Dentro del recuadro rojo, se presentan nuestras recomendaciones de proporción balanceada si el paciente ha recibido una transfusión de cuatro unidades de sangre y la hemorragia intraoperatoria está en curso. CBC, hemograma completo; Crio, crioprecipitado; FFP, plasma fresco congelado; Hgb, hemoglobina; RBC, glóbulo rojo; PLT: recuento de plaquetas; T & S, tipo y pantalla; PCC, concentrados de complejo de protrombina

Administración

HBPM, heparina de bajo peso molecular; TXA, ácido tranexámico; EACA, ácido épsilon-aminocaproico; CEC, circulación extracorpórea; Hb, hemoglobina; PCC, concentrado de complejo de protrombina; FFP, plasma fresco congelado; rFVIIa, factor VII activado recombinante; FXIII, factor XIII; VHA, ensayo hemostático viscoelástico

Hb, hemoglobina; EPO; eritropoyetina; IDA, anemia ferropénica; TXA, ácido tranexámico; PBM, manejo de sangre del paciente; RBC, glóbulo rojo; HPP, hemorragia periparto; VHA, ensayo hemostático viscoelástico; rFVIIa, factor VII activado recombinante; PCC, concentrado de complejo de protrombina; DDAVP, desmopresina

VHA, ensayo hemostático viscoelástico; RBC, glóbulo rojo; Hb, hemoglobina; Hct: hematocrito; ESA, agente estimulante de la eritropoyetina

Lectura sugerida

• Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Manejo del sangrado perioperatorio severo: Directrices de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos: Segunda actualización 2022. European Journal of Anesthesiology | EJA. 2023;40(4).
• Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Manejo perioperatorio del paciente sangrante. Hermano J Anaesth. 2016;117(suplemento 3):iii18-iii30.

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