Objetivos de aprendizaje
- Describir la artritis reumatoide.
- Reconocer los síntomas y signos de la artritis reumatoide.
- Manejo anestésico de un paciente con artritis reumatoide
Definición y mecanismos
- La artritis reumatoide (AR) es un trastorno inflamatorio autoinmune crónico que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales → poliartropatía erosiva simétrica
- La AR temprana afecta primero a las articulaciones más pequeñas (manos y pies)
- A medida que avanza la AR, los síntomas se extienden a las muñecas, las rodillas, los tobillos, los codos, las caderas y los hombros.
- Los períodos de mayor actividad de la enfermedad (brotes) se alternan con períodos de remisión relativa
- La AR también afecta a otros órganos en más del 15-25% de los casos → sistémica
Signos y síntomas
- Articulaciones sensibles, calientes e hinchadas
- Rigidez articular que suele empeorar por las mañanas y después de la inactividad
- Fatiga, fiebre, pérdida de apetito
- La hinchazón dolorosa puede eventualmente resultar en erosión ósea y deformidad articular.
Los factores de riesgo
- Genero femenino
- Historia familiar
- Aumento de la edad
- Fumar
- Exceso de peso
Complicaciones
- Osteoporosis
- Nódulos reumatoides
- Ojos y boca secos (síndrome de Sjogren)
- Infecciones
- Composición corporal anormal
- Síndrome del túnel carpiano
- Enfermedades cardiovasculares
- Enfermedad pulmonar
- Linfoma
Manifestaciones extraarticulares
- Neurológico: Neuropatía central, neuropatía periférica (síndrome del túnel carpiano), neuropatía autonómica
- Ocular: Querato-conjuntivitis
- Cardiovascular: Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, enfermedad cardíaca valvular (generalmente regurgitación), anomalías de la conducción, enfermedad granulomatosa, endocarditis o miocarditis, enfermedad de la arteria coronaria
- Respiratorio: Reducción de la distensibilidad de la pared torácica (enfermedad costocondral), derrame pleural, enfermedad pulmonar restrictiva, nódulo pulmonar
- Hematológico: Anemia [enfermedad crónica, deficiencia de hierro (sangrado) y supresión de la médula ósea por medicamentos], trombocitopenia, síndrome de Felty, linfoma
- Hepático: Fibrosis hepática, hepatomegalia con esplenomegalia, hipoalbuminemia
- Renal: Glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial, amilosis
- piel: Piel frágil, pioderma gangrenoso, síndrome Sicca, escleritis, escleromalacia perforante
- Musculoesquelético: Osteoporosis
Tratamiento
- Medicamentos: Alivia el dolor, reduce la inflamación, ralentiza la progresión de la AR
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): ibuprofeno y naproxeno
- Corticosteroides: Prednisona
- Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) convencionales: Metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina y sulfasalazina
- FARME biológicos: Abatacept, adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab, sarilumab y tocilizumab
- FARME sintéticos dirigidos: Baricitinib, tofacitinib y upadacitinib
- Terapia física: Para reducir el dolor y la rigidez.
- Cirugía: Repara las articulaciones dañadas para restaurar la función y reducir el dolor.
-
- Sinovectomía
- Reparación de tendones
- Fusión conjunta
- Reemplazo total de articulaciones
Gestionamiento
Recomendaciones sobre cómo manejar los medicamentos para la AR durante los procedimientos quirúrgicos electivos
| Medicamentos | Administración durante el procedimiento quirúrgico |
|---|---|
| Los corticosteroides | Ver tabla siguiente |
| FARME convencionales | Continuar |
| FARME biológicos | Suspender antes de la cirugía y programar la cirugía al final del ciclo de dosificación |
| DMARD sintéticos dirigidos | Suspender al menos 7 días antes de la cirugía |
Dosis recomendadas de esteroides durante la cirugía
| Tipo de cirugía | Tasa de secreción de cortisol endógeno | Ejemplos | Dosis recomendada de esteroides |
|---|---|---|---|
| Superficial | 8-10 mg/día (línea de base) | Cirugía dental, biopsia | Dosis diaria habitual |
| Clasificacion "Minor" | 50 mg / día | Hernia inguinal, colonoscopia, legrado uterino, cirugía de la mano | Dosis diaria habitual más hidrocortisona 50 mg iv antes de la incisión + hidrocortisona 25 mg iv cada 8 h durante 1 día + dosis diaria habitual |
| Moderada | 75-150 mg / día | Revascularización de extremidades inferiores, reemplazo articular total, colecistectomía, cáncer de colon, histerectomía abdominal | Dosis diaria habitual más hidrocortisona 50 mg iv antes de la incisión + hidrocortisona 25 mg iv cada 8 h durante 1 día + dosis diaria habitual |
| Sistemas fluviales | 75-150 mg / día | Esofaguectomía, proctocolectomía total, cirugía cardiaca/vascular mayor, hepaticoyejenostomía, parto, traumatismo | Dosis diaria habitual más hidrocortisona 100 mg iv antes de la incisión + infusión iv continua de hidrocortisona 200 mg durante >1 día or hidrocortisona 50 mg iv cada 8 horas/día + dosis reducida a la mitad del día hasta alcanzar la dosis diaria habitual y fluidos iv continuos con dextrosa al 5 % y cloruro de sodio al 0.2-0.45 %, según el grado de hipoglucemia |
Ten en cuenta
- Realice cuidadosamente una evaluación preoperatoria para prevenir complicaciones y minimizar lesiones
- Las estrategias de manejo anestésico deben considerar los problemas sistémicos relacionados con la AR
- Individualizar el manejo postoperatorio
Lectura sugerida
- Kim HR, Kim SH. Manejo perioperatorio y anestésico de pacientes con artritis reumatoide. Korean J Intern Med. 2022;37(4):732-739.
- Samanta R, Shoukrey K, Griffiths R. Artritis reumatoide y anestesia. Anestesia. 2011;66(12):1146-1159.
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