Objetivos de aprendizaje
- Definición, diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar
Definición
- Una embolia pulmonar (EP) es un coágulo de sangre que bloquea el flujo de sangre a una arteria en el pulmón
- Muy a menudo el el coágulo de sangre se origina en una vena profunda de la pierna y se desplaza a través de la circulación venosa hasta el corazón
- La EP grave es una situación que pone en peligro la vida inmediatamente
- El gasto cardíaco bajo y el desajuste entre la ventilación y la perfusión contribuyen a hipoxemia
- Insuficiencia ventricular derecha debido a la sobrecarga de presión aguda se considera la principal causa de muerte en EP grave
Los factores de riesgo
Los factores predisponentes para el tromboembolismo venoso (TEV) son:
| Fuerte (OR > 10) | Moderado (OR 2–9) | Factores de riesgo débiles (OR < 2) |
|---|---|---|
| Fractura del miembro inferior Hospitalización por insuficiencia cardiaca o fibrilación/aleteo auricular ≤ 3 meses Reemplazo de cadera o rodilla Clasificacion Mayor trauma Infarto de miocardio ≤ 3 meses TEV anterior lesión de la médula espinal | Cirugía artroscópica de rodilla Enfermedades autoinmunes Transfusión de sangre CVC IV Quimioterapia Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia respiratoria Agentes estimulantes de la eritropoyesis Tasas de Éxito de la Terapia anticonceptiva oral Periodo posparto Infección EII Cáncer paralítico golpe Trombosis venosa superficial Trombofilia | Reposo en cama > 3 días La diabetes mellitus arterial hipertensión Inmovilidad debido a estar sentado (por ejemplo, viajes prolongados en automóvil o avión) Aumento de la edad La cirugía laparoscópica Obesidad Embarazo Venas varicosas |
Síntomas
Los síntomas de la EP son inespecíficos y pueden incluir:
| Salud respiratoria | Disnea Hemoptisis Hipoxemia Hipocapnia Dolor de pecho |
| Cerebral | Síncope |
| Cardíaco | Inestabilidad hemodinámica. El ECG puede mostrar taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3, bloqueo de rama derecha incompleto o completo (generalmente en casos más graves) o arritmias auriculares |
Diagnóstico
- Las puntuaciones de diagnóstico, como los Criterios para descartar la embolia pulmonar (PERC, por sus siglas en inglés), pueden ayudar a determinar si se justifican más investigaciones para la EP.
- Los dímeros D tienen un alto valor predictivo negativo, lo que significa que un nivel normal de dímero D hace que la EP o la TVP agudas sean poco probables
- El valor predictivo positivo de los niveles elevados de dímero D es bajo, lo que significa que no es útil como prueba para confirmar la EP
- Use dímeros D ajustados por edad (edad x 10 µg/l) para pacientes mayores de 50 años
- La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) es el estándar de oro para diagnosticar la EP
Gestionamiento
- El índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI) identifica de forma fiable a los pacientes con bajo riesgo de mortalidad a los 30 días
- Administrar oxígeno suplementario a pacientes con PE y SaO2 <90%
- Iniciar ventilación mecánica si es necesario y comenzar con técnicas no invasivas si es posible
- Tratar la insuficiencia cardiaca derecha en pacientes hemodinámicamente inestables con EP
- Fluidos
- vasopresores
- Soporte circulatorio mecánico
- Pacientes anticoagulados con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP en espera de resultados de pruebas diagnósticas
- Se prefieren la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux a la heparina no fraccionada UFH para la anticoagulación inicial en la EP
- Administrar HNF en pacientes con inestabilidad hemodinámica manifiesta y pacientes con insuficiencia renal (≤ G4)
- Al usar antagonistas de la vitamina K:
- Continúe la anticoagulación con HNF, HBPM o fondaparinux en paralelo con el anticoagulante oral durante ≥ 5 días
- Hasta que el INR haya estado entre 2.0 y 3.0 durante 2 días consecutivos
- Iniciar trombólisis en pacientes con TEP de alto riesgo
- Realizar una trombectomía si la trombólisis está contraindicada o ha fallado en pacientes
Lectura sugerida
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Directrices de la ESC de 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda desarrolladas en colaboración con la Sociedad Respiratoria Europea (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
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