学習目標
- くも膜下出血の病態生理と症状を説明する
- くも膜下出血を診断し、臨床的に分類する
- くも膜下出血患者の管理
経歴
- くも膜下出血は全脳卒中の5%を占める
- 死亡率 ~50%
- 生存者の XNUMX 分の XNUMX は生涯ケアが必要
- 迅速な診断と早期治療が重要です
病態生理学
- 病因
- 頭蓋内動脈瘤 (症例の 85%)
- 動静脈奇形
- 外傷
- もやもや病
- 危険因子
- 原因となる
- 血行力学的に誘発されたせん断応力（脳血管の動脈圧の急激な上昇）
- 動脈瘤破裂により、血液が頭蓋内槽およびくも膜下腔を迅速に通過します（数秒以内）
- 以下に起因する全脳虚血 頭蓋内圧亢進, 脳灌流の減少、および脳血流の減少
- 脳室内出血は、急性心室拡張および水頭症を引き起こす可能性があります
- 脳組織の酸素圧とpHが低下する
- 代償 高血圧 数分から数時間以内に発生する
- 血液脳関門の破壊、脳浮腫、血栓炎症カスケード
兆候と症状
- 「人生最悪の頭痛」の突然の発症
- 意識消失
- 悪心および/または嘔吐
- 項部硬直
- 光恐怖症
- 発作
- 来院時の昏睡および高血圧
診断
- 非造影頭蓋CT
- 疑いの指標が高く、CTスキャン（赤血球数、ビリルビン値、および黄色色素沈着症）が正常な患者における腰椎穿刺
- 原因を特定するためのCT血管造影および/またはデジタルサブトラクション血管造影
臨床グレーディング
| グレード | 世界神経外科医連盟 | ヘスとハント | フィッシャー（CTスキャンの様子） |
|---|---|---|---|
| 1 | Glasgow Coma Scale スコア 15、運動障害なし | 無症候性または最小限の頭痛とわずかな項部硬直 | 血液は検出されませんでした |
| 2 | Glasgow Coma Scale スコア 13-14、運動障害なし | 中等度から重度の頭痛項部硬直、脳神経麻痺以外の神経障害なし | くも膜下血のびまん性薄層 (垂直層の厚さは 1 mm 未満) |
| 3 | Glasgow Coma Scale スコア 13 ～ 14、運動障害あり | 眠気、錯乱、または軽度の神経障害 | くも膜下血の局部的な血栓または厚い層（垂直層の厚さは 1 mm 以上） |
| 4 | Glasgow Coma Scale スコア 7 ～ 12、運動障害の有無にかかわらず | 昏迷、中等度から重度の片麻痺、おそらく初期の除脳硬直および栄養障害 | びまん性またはくも膜下血を伴わない脳内または脳室内の血液 |
| 5 | Glasgow Coma Scale スコア 3～6、運動障害の有無にかかわらず | 深昏睡、除脳硬直、瀕死状態 |
合併症
マネジメント
- 急性管理
- 治療の選択肢
-
- 血管内コイル塞栓術: 高齢患者、特に脳底動脈瘤の破裂による高度の動脈瘤性くも膜下出血を有する患者に好まれる
- 外科的クリッピング：大きな実質内血腫、中大脳動脈の動脈瘤を有する患者、および長期のフォローアップに準拠する可能性が低い患者に好まれる
- 麻酔管理
推奨される読書
- ディーパック・シャルマ; 動脈瘤性くも膜下出血の周術期管理：ナラティブレビュー。 麻酔学 2020; 133:1283–1305
- クンドラ S、マヘンドル V、グプタ V、Choudhary AK。 動脈瘤性くも膜下出血における神経麻酔の原則。 J Anaesthesiol Clin Pharmacol。 2014;30(3):328-337。
- Luoma A、Reddy U. 動脈瘤性くも膜下出血の急性管理。 麻酔クリティカルケアと疼痛の継続教育。 2013;13(2):52-8.
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