Anestesia Caudal - NYSORA | NYSORA

Anestesia caudal

Kenneth D. Candido, Anthony R. Tharian e Alon P. Winnie

INTRODUÇÃO

A anestesia caudal foi descrita na virada do século passado por dois médicos franceses, Fernand Cathelin e Jean-Anthanase Sicard. A técnica antecedeu a abordagem lombar para bloqueio do nervo peridural por vários anos. A anestesia caudal, no entanto, não ganhou popularidade imediatamente após seu início. Uma das principais razões pelas quais a anestesia caudal não foi adotada são as amplas variações anatômicas dos ossos sacrais e a conseqüente taxa de falha associada às tentativas de localizar o hiato sacral. A taxa de falha de 5% a 10% tornou a anestesia peridural caudal impopular até um ressurgimento do interesse na década de 1940, liderado por Hingson e colaboradores, que a utilizaram em anestesia obstétrica. A anestesia peridural caudal tem muitas aplicações, incluindo anestesia cirúrgica em crianças e adultos, bem como no manejo de condições de dor aguda e crônica. Taxas de sucesso de 98% a 100% podem ser alcançadas em bebês e crianças pequenas antes da puberdade, bem como em adultos magros. A técnica de bloqueio do nervo peridural caudal no manejo da dor foi bastante aprimorada pelo uso de orientação fluoroscópica e epidurografia, nas quais altas taxas de sucesso podem ser alcançadas.

Infelizmente, as indicações clínicas e especialmente as intervenções terapêuticas para o alívio da dor crônica em indivíduos com síndrome da cirurgia de falha nas costas são frequentemente mais prevalentes em pacientes com pontos de referência caudais difíceis. Foi sugerido que o bloqueio tradicional do nervo peridural lombar não deve ser tentado empregando uma abordagem que requer a colocação de agulha através de uma cicatriz de cirurgia espinhal devido à probabilidade de rasgar a dura-máter e a possibilidade de induzir a formação de hematoma sobre a cauda equina quando o sangue do procedimento se torna preso entre as camadas de cicatriz e tecidos conjuntivos. Nessas circunstâncias, recomenda-se que o bloqueio do nervo peridural caudal guiado por fluoroscopia seja realizado em vez da abordagem de palpação tradicional. Alternativamente, o uso da ultrassonografia pode ser apropriado para identificar o hiato sacral, e essa técnica foi descrita recentemente. O segundo ressurgimento da popularidade da anestesia caudal acompanhou a crescente necessidade de encontrar alternativas seguras para o bloqueio do nervo peridural lombar convencional em populações selecionadas de pacientes, como indivíduos com síndrome de cirurgia nas costas.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

O sacro é um grande osso de formato triangular formado pela fusão das cinco vértebras sacrais. Tem um ápice caudal embotado que se articula com o cóccix. Sua base superior e larga articula-se com a quinta vértebra lombar no ângulo lombossacral (ver Figura 1A). Sua superfície dorsal é convexa e possui uma crista mediana interrompida elevada com quatro (às vezes três) tubérculos espinhosos representando espinhos sacrais fundidos. Flanqueando a crista mediana, a superfície posterior é formada por lâminas fundidas. Lateralmente à crista mediana, quatro pares de forames dorsais levam ao canal sacral através dos forames intervertebrais, cada um dos quais transmite o ramo dorsal de um nervo espinhal sacral (ver Figura 1A). Abaixo do quarto (ou terceiro) tubérculo espinhoso, um hiato sacral arqueado é identificado na parede posterior do canal sacral devido à falha no encontro do quinto par de lâminas, expondo a superfície dorsal do quinto corpo vertebral sacro. A abertura caudal do canal é o hiato sacral (ver Figuras 1B e 1C) coberto pela membrana elástica firme, o ligamento sacrococcígeo, que é uma extensão do ligamento amarelo. Os quintos processos articulares inferiores projetam-se caudalmente e flanqueiam o hiato sacral como cornos sacrais, conectados ao corno coccígeo por ligamentos intercornuais.

FIGURA 1. A: Espécime esquelético do sacro visto de cranial para caudal demonstrando os quatro pares de forames dorsais, situados bilateralmente. B: Modelo esquelético demonstrando o hiato sacral e sua relação com o cóccix e o sacro. Os quintos processos articulares inferiores projetam-se caudalmente e flanqueiam o hiato sacral como cornos sacrais. C: Modelo esquelético mostrando o hiato sacral com a superfície dorsal exposta do quinto corpo vertebral sacral. D: Espécime esquelético visto de baixo para o hiato sacral

O canal sacral é triangular. É uma continuação do canal espinhal lombar. Cada parede lateral apresenta quatro forames intervertebrais, através dos quais o canal é contíguo aos forames pélvico e sacral dorsal. Os forames sacrais posteriores são menores que os anteriores. O canal sacral contém a cauda equina (incluindo o filum terminale) e as meninges espinhais. Perto de seu nível médio (tipicamente o terço médio de S2, mas variando do ponto médio de S1 ao ponto médio de S3), os espaços subaracnóideos e subdurais deixam de existir, e as raízes espinhais sacrais inferiores e o filum terminale perfuram a aracnóide e a dura-máter. matéria. No entanto, variações na terminação do saco dural, bem como condições patológicas como meningocele sacral ou cistos perineurais sacrais podem aumentar as chances de punção dural inadvertida ao realizar bloqueio do nervo caudal em pacientes com anatomia anormal.

A margem inferior do filum terminale emerge no hiato sacral e atravessa a superfície dorsal da quinta vértebra sacral e da articulação sacrococcígea para alcançar o cóccix. As raízes do quinto nervo sacral também emergem através do hiato medial a cada um dos cornos sacrais. O canal sacral contém o plexo venoso epidural, que geralmente termina em S4, mas pode continuar mais caudalmente. A maioria desses vasos concentra-se na porção anterolateral do canal. O restante do canal sacral é preenchido com tecido adiposo, que está sujeito a uma diminuição de densidade relacionada à idade. Essa mudança pode ser responsável pela transição da disseminação previsível de anestésicos locais administrados para anestesia caudal em crianças para a disseminação segmentar limitada e imprevisível observada em adultos.

Variabilidade considerável ocorre na anatomia do hiato sacral entre indivíduos de origens, raça e estatura aparentemente semelhantes. À medida que os indivíduos envelhecem, os ligamentos sobrejacentes e os cornos engrossam significativamente. As margens hiatais muitas vezes desafiam o reconhecimento até mesmo dos dedos habilidosos. Os problemas práticos relacionados à anestesia caudal são atribuídos principalmente às amplas variações anatômicas no tamanho, forma e orientação do sacro. Trotter resumiu as principais variações anatômicas do sacro. O hiato sacral pode ser quase fechado, assimetricamente aberto ou amplamente aberto secundário a anomalias no padrão de fusão das lâminas dos arcos sacrais. A espinha bífida sacral foi observada em cerca de 2% dos homens e em 0.3% das mulheres. A profundidade anteroposterior do canal sacral pode variar de menos de 2 mm a mais de 1 cm. Indivíduos com canais sacrais com diâmetros anteroposterior (AP) inferiores a cerca de 3 mm podem não ser capazes de acomodar algo maior que uma agulha de calibre 21 (5% da população).

Além disso, a largura lateral do canal sacral varia significativamente. Como a profundidade e a largura podem variar, o volume do próprio canal também pode variar. Trotter descobriu que os volumes sacrais variaram entre 12 e 65 mL, com um volume médio de 33 mL. Um estudo de ressonância magnética (RM) em 37 pacientes adultos descobriu que o volume (excluindo o forame e o saco dural) foi de 14.4 mL, com variação de 9.5 a 26.6 mL. Pacientes com capacidades menores podem não ser capazes de acomodar os volumes típicos de anestésicos locais administrados para anestesia epidural pela via caudal. Em um estudo em cadáver de 53 espécimes, a distância média entre a ponta do saco dural e a borda superior do hiato sacral, conforme indicado pela membrana sacrococcígea, foi de 45 mm, com um intervalo de 16 a 75 mm. No estudo de RM mencionado, a distância média encontrada foi de 60.5 mm, com variação de 34 a 80 mm.

A membrana sacrococcígea não pôde ser identificada em 10.8% dos indivíduos usando RM. Uma avaliação anatômica de 92 sacros isolados constatou que 42% dos casos apresentavam hiato e cornua; 4% dos casos apresentaram hiato ausente. O ápice do hiato sacral, nesse estudo, foi observado em 64% dos casos para sair no nível de S4. O hiato foi fechado em 3% dos casos.

Os forames sacrais proporcionam passagens anatômicas que permitem a disseminação de soluções injetadas, como anestésicos locais e adjuvantes (ver Figura 1A). Os forames sacrais posteriores são essencialmente vedados pelos músculos multífidos e sacroespinhal, mas os forames anteriores não são obstruídos por músculos e ligamentos, permitindo a saída rápida de soluções através deles. A curvatura sacral varia substancialmente. Em um estudo em cadáver, observando a anatomia do espaço peridural caudal, os cornos sacrais não eram palpáveis ​​bilateralmente em 14.3% e palpáveis ​​unilateralmente em 24.5% dos espécimes. O nível de curvatura máxima do sacro foi em S3 em 69.4% dos casos. Essa variabilidade tende a ser mais severa em homens do que em mulheres.

O significado clínico deste achado é que uma agulha peridural não curvada passará mais facilmente no canal das mulheres do que dos homens. O ângulo entre o eixo do canal lombar e o canal sacral varia entre 7° e 70° em indivíduos com lordose acentuada. A implicação clínica deste achado é que o fluxo cefálico de soluções injetadas caudalmente pode ser mais limitado em pacientes lordóticos com ângulos lombossacrais exagerados do que naqueles com ângulos lombossacrais mais planos, nos quais os eixos dos canais lombar e sacral estão mais alinhados.

Dicas NYSORA

  • Variabilidade considerável ocorre na anatomia do hiato sacral.
  • Com o avançar da idade, os ligamentos sobrejacentes e os cornos engrossam; consequentemente, a identificação das margens hiatais sacrais torna-se mais desafiadora.
  • A taxa de sucesso da anestesia caudal depende em grande parte das variações anatômicas no tamanho, forma e orientação do sacro.

Saiba mais sobre Anatomia neuroaxial.

INDICAÇÕES PARA BLOQUEIO DO NERVO EPIDURAL CAUDAL

As indicações para o bloqueio do nervo peridural caudal são essencialmente as mesmas que para o bloqueio do nervo peridural caudal. bloqueio do nervo peridural lombar, mas seu uso pode ser preferido quando a disseminação do nervo sacral de anestésicos e adjuvantes é preferível à disseminação do nervo lombar. A imprevisibilidade da disseminação cefálica dos anestésicos administrados no canal caudal limita o uso dessa técnica em situações em que é essencial realizar bloqueios neuroaxiais torácicos inferiores e abdominais superiores. Embora essa modalidade seja descrita para uso perioperatório (papel decrescente) e para o manejo de cenários de dor crônica em adultos (papel crescente), o bloqueio do nervo caudal tem uma ampla gama de indicações.tabela 1). Tratamento bem sucedido de cefaleia pós-punção dural através da realização de um tampão de sangue epidural através de uma agulha colocada caudalmente.

TABELA 1. Indicações para bloqueio do nervo peridural caudal.

 Cirúrgico, Obstétrico, Diagnóstico e Prognóstico
1.Anestesia cirúrgica
2.Anestesia obstétrica
3.Bloqueio neural diferencial para avaliar dor pélvica, vesical, perineal, genital, retal, anal e nos membros inferiores
4.Indicador prognóstico antes da destruição dos nervos sacrais
 Dor aguda
1.Dor lombar aguda
2.Radiculopatia lombar aguda
3.Paliação em emergências de dor aguda
4.Dor pós-operatória
5.Dor pélvica e nos membros inferiores secundária a trauma
6.Dor do herpes zoster agudo
7.Insuficiência vascular aguda das extremidades inferiores
8.Hidradenite supurativa
 Dor Benigna Crônica
1.Radiculopatia lombar
2.Estenose espinal
3.Síndrome lombar
4.Fraturas por compressão vertebral
5.Polineuropatia diabética
6.Neuralgia pós-herpética
7.Distrofia simpática reflexa
8.Orquialgia
9.Proctalgia
10.Síndromes de dor pélvica
 Dor do câncer
1.Dor secundária a malignidade pélvica, perineal, genital ou retal
2.Metástases ósseas para a pelve
3.Neuropatia periférica relacionada à quimioterapia
 Situações Especiais
1.Pacientes com cirurgia anterior da coluna lombar
2.Pacientes “anticoagulados” ou com coagulopatia
Fonte: Modificado com permissão de Waldman S: Pain Management, 2ª ed. Filadélfia: Elsevier Saunders; 2011.

Dicas NYSORA

  • As indicações para o bloqueio do nervo peridural caudal são essencialmente as mesmas do bloqueio do nervo peridural lombar.
  • O bloqueio do nervo caudal pode ser preferível ao bloqueio do nervo epidural lombar quando a disseminação do nervo sacral de anestésicos e adjuvantes é preferível à disseminação do nervo lombar.
  • A imprevisibilidade de averiguar a disseminação cefálica consistente de anestésicos administrados pelo canal caudal limita a utilidade dessa técnica quando é essencial fornecer bloqueio neuraxial torácico inferior e abdominal superior.

Outras indicações mais recentes em adultos merecem menção e são descritas mais adiante neste capítulo, incluindo a realização de neuroplastia peridural percutânea; o uso de analgesia caudal após cirurgia da coluna lombar; analgesia caudal após cirurgia ortopédica de membros inferiores; adjuvantes anestésicos locais para analgesia pós-operatória; e bloqueio do nervo caudal para realizar neurólise para tratamento de dor de câncer intratável.

A TÉCNICA DO BLOQUEIO DO NERVO EPIDURAL CAUDAL

A técnica clássica de bloqueio do nervo peridural caudal envolve palpação, identificação e punção. Os pacientes são avaliados quanto a qualquer bloqueio de nervo peridural, sendo as indicações e contraindicações relativas e absolutas à sua realização idênticas. Um complemento completo de monitores não invasivos é aplicado e os sinais vitais basais são avaliados. Deve-se decidir se um contínuo or técnica de tiro único será empregado. Para técnicas contínuas, é preferível uma agulha do tipo Tuohy com orifício voltado para a lateral.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Técnicas para infográfico de anestesia caudal.

Posicionamento do paciente

Várias posições podem ser utilizadas em adultos, em comparação com a posição de decúbito lateral em neonatos e crianças. A posição lateral é muitas vezes preferida em pediatria porque permite fácil acesso às vias aéreas quando anestesia geral ou sedação pesada foram administradas antes de realizar o bloqueio do nervo. Em pacientes pediátricos, os bloqueios nervosos podem ser realizados com o paciente totalmente anestesiado; isso não é recomendado para crianças mais velhas e adultos. Em adultos, a posição prona é a mais utilizada, mas a posição de decúbito lateral ou a posição joelho-peito (também conhecida como “joelho-cotovelo”) podem ser empregadas. Na posição prona, a mesa de procedimento ou da sala de cirurgia deve ser flexionada, ou um travesseiro pode ser colocado sob a sínfise púbica e as cristas ilíacas para produzir uma leve flexão dos quadris. Essa manobra facilita a palpação do canal caudal. As pernas são separadas com os calcanhares girados para fora para suavizar a parte superior da fenda anal, enquanto relaxa simultaneamente os músculos glúteos. Para a colocação do bloqueio do nervo peridural caudal na parturiente, a lateral (posição de Sim) e a posição joelho-cotovelo são mais comumente utilizadas.

Marcos Anatômicos

Um cotonete de gaze seca é colocado na fenda interglútea para proteger a área anal e genitália de iodopovidona ou outros desinfetantes (especialmente álcool) usados ​​para desinfetar a pele. Marcos anatômicos são avaliados em seguida. As dobras cutâneas das nádegas são guias úteis na localização do hiato sacral subjacente. Alternativamente, um triângulo pode ser marcado na pele sobre o sacro, usando as espinhas ilíacas póstero-superiores (EPISs) como base, com o ápice apontando inferiormente (caudalmente). Normalmente, esse ápice fica sobre ou imediatamente adjacente ao hiato sacral. No entanto, um estudo recente indicou que a identificação do hiato sacral usando este método pode ser imprecisa porque o triângulo formado pelo hiato sacral e PSISs não é equiangular. Uma vez que o hiato é marcado, a ponta do dedo indicador é colocada na ponta do cóccix na fenda interglútea enquanto o polegar da mesma mão palpa os dois cornos sacrais localizados 3 a 4 cm mais rostralmente na extremidade superior do interglúteo fenda. O corno sacral pode ser identificado movendo suavemente o dedo indicador palpando de um lado para o outro (Figura 2). O polegar palpador deve afundar na cavidade entre os dois cornos, como se estivesse entre os nós dos dedos de um punho. A preparação da pele estéril e a cobertura de toda a região são realizadas da maneira usual.

FIGURA 2. Técnica de palpação da linha média sobre o hiato sacral. A palpação dos dedos indicador e médio estão espalhados sobre o quinto corpo vertebral sacral. O ligamento sacrococcígeo situa-se diretamente abaixo do dedo palpador.

Técnica Usando Fluoroscopia

Uma agulha de 1.5 polegadas de calibre pequeno é então utilizada para infiltrar a pele sobre o hiato sacral usando 3-5 mL de 1%-1.5% de lidocaína HCl simples (Figura 3). Se a fluoroscopia for utilizada, uma visão lateral é obtida para demonstrar os limites anatômicos do canal sacral. Rotineiramente, deixamos a agulha de infiltração de anestésico local in situ para esta incidência porque ela demonstra se a abordagem está no nível apropriado para o avanço subsequente da agulha peridural. Com a fluoroscopia, o canal caudal aparece como uma camada translúcida posterior aos segmentos sacrais. A crista sacral mediana é visualizada como uma linha opaca posterior ao canal caudal. O hiato sacral é geralmente visualizado como uma abertura translúcida na base do canal caudal. O cóccix pode ser visto articulando-se com a superfície inferior do sacro (Figura 4).

FIGURA 3. Técnica de infiltração cutânea com anestésico local. A agulha é inserida primeiro acima e depois na substância do ligamento sacrococcígeo.

FIGURA 4. Imagem fluoroscópica lateral demonstrando os limites do canal caudal.

Uma vez que os tecidos sobrejacentes ao hiato tenham sido anestesiados, uma agulha tipo Tuohy de calibre 17 ou 18 é inserida na linha média ou, usando uma abordagem lateral, no canal caudal.Figura 5, Figura 6). Uma sensação de um leve “estalo” pode ser apreciada quando a agulha avançando perfura o ligamento sacrococcígeo. Uma vez que a agulha atinge a parede ventral do canal sacral, ela é lentamente retirada e reorientada, direcionando-a mais cranialmente (abaixando o hub e avançando) para posterior inserção no canal.

FIGURA 5. Uma agulha de calibre 18, tipo Tuohy, é avançada da pele para o hiato sacral através do ligamento sacrococcígeo. Normalmente, quando a fluoroscopia não está disponível para verificar o posicionamento correto da agulha, uma seringa carregada com ar ou solução salina é acoplada à agulha e a técnica de perda de resistência é empregada para identificar o espaço epidural.

FIGURA 6. Imagem fluoroscópica lateral mostrando a agulha Tuohy calibre 18, corretamente encaixada no espaço peridural caudal.

Utilizamos a visão anteroposterior, uma vez que a agulha peridural está situada com segurança dentro do canal e o cateter peridural é avançado cefálica.Figura 7, Figura 8). Nesta projeção, as cristas sacrais intermediárias aparecem como linhas verticais opacas em ambos os lados da linha média. Os forames sacrais são visualizados como áreas translúcidas e quase circulares laterais às cristas sacrais intermediárias. A presença de gás intestinal pode obscurecer o reconhecimento dessas estruturas. Uma seringa carregada com ar ou solução salina contendo uma pequena bolha de ar é então anexada à agulha e a técnica de perda de resistência é usada para estabelecer a entrada no espaço epidural.

 

FIGURA 7. Um cateter contínuo com um estilete no lugar está sendo avançado através da agulha Tuohy de calibre 18 colocada no canal.

FIGURA 8. Imagens fluoroscópicas anteroposteriores mostrando o posicionamento adequado da agulha.

Dicas NYSORA

  • A ponta da agulha deve ficar abaixo do nível S2 para evitar rasgar a dura-máter.
  • A agulha nunca deve ser avançada no espaço muito fundo.
  • A pele correspondente a cerca de 1 cm inferior às PSISs indica o nível S2 (extensão mais caudal da dura-máter).
  • O saco dural se estende mais baixo em crianças do que em adultos, e as agulhas peridurais devem ser cuidadosamente avançadas não além do nível S3 ou S4.

Um teste acústico, também chamado de teste “whoosh”, foi descrito para identificar a colocação correta da agulha no canal caudal. Esse som característico foi observado durante a ausculta da região toracolombar durante a injeção de 2 a 3 mL de ar no espaço peridural caudal. O “teste swoosh”, descrito por Orme e Berg, substitui solução salina ou anestésico local em vez de ar como injetável.

Dos 108 pacientes com bloqueio nervoso bem sucedido em um estudo, 98 tiveram um teste positivo, sem resultados falso-positivos. Uma vez confirmado o posicionamento correto da agulha, um cateter é inserido no local desejado (profundidade) e sua posição confirmada fluoroscopicamente quando desejado (Figura 9). Ultrassonografia com Doppler colorido também foi descrito para guiar a inserção da agulha no espaço epidural e para confirmar qualquer injeção intravascular.

FIGURA 9. Imagem fluoroscópica anteroposterior mostrando o cateter avançado para o interespaço L5–S1.

BLOQUEIO DE NERVO CAUDAL GUIADO POR ULTRASSOM

O ultra-som tem desempenhado um papel cada vez maior na anestesia regional e no controle da dor, a orientação do ultra-som pode ser utilizada para identificar o hiato sacral, facilitando assim a entrada da agulha no hiato, bem como para visualizar o avanço da agulha no canal caudal. Como os bloqueios do nervo caudal são relativamente fáceis de realizar na população pediátrica, o ultrassom pode não ser significativamente vantajoso em relação às técnicas baseadas em pontos de referência. No entanto, em pacientes adultos, para os quais a anatomia do hiato sacral, canal caudal e saco dural são variáveis, a orientação por ultrassom pode ser útil na redução do risco de complicações como trauma tecidual, punção dural, toxicidade anestésica locale comprometimento vascular.

Técnica

Com o paciente em decúbito ventral, os cornos sacrais são identificados por palpação utilizando a técnica descrita na seção de referências anatômicas. É realizada a preparação estéril da pele e o drapeado de toda a região. Uma sonda curvilínea de baixa frequência é colocada no plano transversal através dos dois cornos sacrais (Figura 10). Os cornos sacrais podem ser visualizados como dois arcos hiperecóicos simétricos, com uma sombra hipoecóica sob ambas as linhas, unindo essas duas estruturas. Atravessando essa área hipoecóica estão duas linhas hiperecogênicas, sendo a superficial o ligamento sacrococcígeo e a mais profunda a superfície óssea dorsal do sacro.Figura 11). Uma agulha de calibre 22 é inserida no espaço entre os dois cornos. Um “estalo” distinto é sentido quando a ponta da agulha penetra no ligamento sacrococcígeo.

FIGURA 10. Uma sonda de ultrassom curvilínea de baixa frequência embainhada em uma tampa de sonda estéril contendo gel sendo colocada no plano transversal através dos dois cornos sacrais.

FIGURA 11. Imagem de ultra-som ao longo do eixo curto do canal caudal, mostrando os cornos sacrais, ligamento sacrococcígeo e o canal caudal.

Neste ponto, a orientação da sonda é alterada para o plano sagital (Figura 12), e o canal caudal é identificado como um canal hipoecóico afunilando-se caudalmente e delimitado por bandas hiperecóicas dorsais e ventrais. A banda dorsal é formada pela face óssea dorsal do canal caudal cranialmente e pelo ligamento sacrococcígeo caudalmente. A banda ventral é formada pela superfície óssea ventral do canal caudal.Figura 13).

FIGURA 12. A sonda curvilínea de baixa frequência colocada no plano sagital ao longo do longo eixo do canal caudal.

 

FIGURA 13. Imagem ultrassonográfica ao longo do longo eixo do canal caudal, mostrando a visão do longo eixo do canal caudal.

Dicas NYSORA

  • Em pacientes pediátricos, a estimulação elétrica tem sido usada para verificar a colocação correta da agulha no canal caudal. A contração do esfíncter anal (correspondente à estimulação de S2-S4) é procurada com correntes de 1 a 10 mA.
  • Se a agulha foi inserida corretamente, mover o cubo de um lado para o outro, enquanto o eixo é mantido na membrana sacrococcígea, permitirá que a ponta balance livremente no canal sacral como um fulcro.
  • Se o líquido cefalorraquidiano (LCR) for obtido após a aspiração, a agulha deve ser retirada e a injeção não deve ser realizada.
  • Se o sangue for aspirado, a agulha deve ser retirada e reinserida até que não haja sangue aparente no hub.
  • Quando a injeção de ar (ou solução salina) para a técnica de perda de resistência resulta em abaulamento sobre o sacro, a ponta da agulha provavelmente fica dorsal ao sacro nos tecidos subcutâneos.
  • Se a ponta da agulha for subperiosteal, a injeção encontrará resistência significativa, resultando em desconforto significativo para o paciente. A camada cortical do osso sacral é frequentemente fina, principalmente em bebês e idosos, e sua penetração pode ocorrer facilmente, especialmente se for exercida força ao avançar a agulha. A sensação de entrar no osso esponjoso não é diferente de penetrar na membrana sacrococcígea; há uma sensação de resistência que é subitamente superada, e a agulha avança mais livremente e a injeção subsequente é desimpedida.

Diversas complicações relacionadas ao procedimento da técnica têm sido descritas. As soluções injetadas podem ser absorvidas rapidamente pela medula óssea, resultando em reações tóxicas ao medicamento. Nesta situação, a dor é tipicamente notada na parte caudal do sacro durante a injeção. Se isso ocorrer, a agulha deve ser retirada levemente e girada em seu eixo até que possa ser reinserida em uma direção ligeiramente diferente.

Se a injeção for anterior ao sacro, é possível perfurar o reto ou, nas parturientes, a cabeça do bebê pode ser ferida. Isso limita o uso do bloqueio do nervo caudal em mulheres em trabalho de parto, uma vez que a parte apresentada desceu para o períneo. Punção venosa inadvertida também pode ocorrer, e a incidência desta foi relatada em cerca de 0.6%.

O bloqueio do nervo caudal pode ser usado com uma técnica de cateter único ou contínuo. Para bloqueio nervoso contínuo, o cateter pode ser avançado anterógrado (convencionalmente) ou retrógrado. O bloqueio do nervo caudal contínuo pode ser realizado de forma retrógrada usando a inserção da agulha no espaço epidural lombar, mas direcionado inferiormente em vez de superiormente. Em um estudo de 10 pacientes, os cateteres peridurais foram avançados através de agulhas epidurais do tipo Tuohy de calibre 18 de forma retrógrada a partir do interespaço L4-L5. Essa técnica foi associada a uma taxa de falha de 20%, com o cateter entrando nos espaços paravertebrais ou retrorretais, apesar da fácil entrada no espaço peridural. Usando a abordagem convencional, uma agulha Tuohy com ponta de Huber é usada como um conduto para passar o cateter epidural no canal. Esta agulha tem uma ponta chanfrada curvada que limita sua captura ou entalamento no periósteo sacral. A agulha é inserida com o ombro voltado anteriormente e o orifício dorsalmente. Alternativamente, um conjunto de cateter sobre agulha padrão de calibre 16 ou 17 (angiocateter) pode servir como agulha de introdução para a colocação subsequente do cateter. O cateter é avançado sob orientação fluoroscópica, especialmente quando é realizado para o tratamento da dor crônica na síndrome da cirurgia de coluna malsucedida.

Os cateteres devem ser avançados suavemente porque há relatos de punção dural com avanço rápido ou agressivo. As incidências fluoroscópicas lateral e anteroposterior devem ser obtidas para demonstrar a colocação do cateter no espaço epidural (Figuras 14 e 9) e seguir seu trajeto em direção cefálica ou cefalolateral. Quando o nível desejado é atingido, meios de contraste não iônicos iodados podem ser injetados, seguidos pela injeção de anestésicos locais, corticosteróides ou adjuvantes.Figura 15). Normalmente, o cateter não é avançado acima do nível do corpo vertebral L4, embora possa ser avançado para os níveis L1 ou L2 para indicações específicas. Alguns autores recomendam não avançar o cateter mais de 8–12 cm cefálico.

FIGURA 14. Imagem fluoroscópica lateral mostrando meio de contraste radiopaco nos espaços peridural caudal e lombar inferior. A imagem mostra uma dispersão considerável, tanto anterior quanto posteriormente, após a injeção de 2 mL de corante.

FIGURA 15. Imagem fluoroscópica anteroposterior mostrando meio de contraste radiopaco no espaço epidural

Dicas NYSORA

  • A dispersão das soluções anestésicas locais injetadas no espaço peridural caudal em adultos é influenciada pelo volume injetado, velocidade de injeção e posicionamento do paciente.
  • Não há correlação entre a velocidade de injeção e a dispersão do anestésico local em crianças submetidas à anestesia caudal.

CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO DO NERVO EPIDURAL CAUDAL EM ADULTOS

O bloqueio do nervo peridural caudal resulta em bloqueio do nervo sensitivo e motor das raízes sacrais e bloqueio do nervo autônomo limitado. A contribuição sacral do sistema nervoso parassimpático é bloqueada causando perda da função visceromotora da bexiga e intestinos distais à flexura esplênica colônica. O bloqueio do nervo simpático, embora limitado em comparação com o bloqueio do nervo peridural lombar ou torácico, ocorre. Entretanto, a saída simpática das fibras simpáticas pré-ganglionares da medula espinhal termina no nível L2; portanto, o bloqueio do nervo caudal não deve resultar rotineiramente em vasodilatação periférica das extremidades inferiores no grau observado com o bloqueio epidural lombar. O bloqueio do nervo anestésico local peridural caudal em adultos pode ser escolhido para cirurgias do abdome inferior, períneo ou extremidades inferiores. As misturas e doses de anestésicos locais são semelhantes às do bloqueio do nervo peridural lombar.tabela 2). Um estudo recente que analisou o efeito do sexo nas concentrações mínimas de anestésico local (MLACs) de ropivacaína para anestesia caudal em pacientes submetidos à cirurgia anorretal descobriu que a MLAC para anestesia caudal em pacientes do sexo feminino é 31% maior do que em pacientes do sexo masculino.

TABELA 2. Anestésicos locais comumente usados ​​para anestesia caudal em adultos

Agente ConcentrationDose (mg)Início Sensorial
(Divisão de 4 segmentos)
Duração
(Regressão de 2 segmentos)
Lidocaína1.5% –2%300-60010 – 20 min90 – 150 min
Cloroprocaína2% –3%400-9008 – 15 min45 – 80 min
Mepivacaína2%400-60010 – 20 min90 – 240 min
Ropivacaína0.75% –1%150-30015 – 25 min120 – 210 min
Bupivacaína/levobupivacaína0.5% –0.75%100-22510 – 25 min180 – 270 min
Todas as soluções com epinefrina 1:200,000, exceto ropivacaína.

Divulgação de soluções anestésicas locais

A grande capacidade do canal sacral acomoda volumes de solução correspondentemente grandes; volumes significativos podem ser perdidos através do forame sacral anterior largo. Portanto, os requisitos de dose caudal de anestésicos locais para atingir a mesma dispersão segmentar são significativamente maiores do que as doses lombares correspondentes. Cerca de duas vezes a dose de anestésico local peridural lombar é necessária para que o bloqueio caudal atinja níveis semelhantes de analgesia e anestesia, e as soluções injetadas no espaço caudal demoram mais para se espalhar.tabela 2). Bromage observou que a idade não está correlacionada com a disseminação segmentar caudal em adultos, e o nível superior de analgesia resultante de doses de 20 mL de solução anestésica local varia amplamente entre S2 e T8. Essa imprevisibilidade limita a utilidade da aplicação de anestesia caudal para procedimentos cirúrgicos que requerem níveis de analgesia cefálica acima do nível pélvico ou do umbigo. Um estudo mais recente confirmou as descobertas de Bromage. Em 172 mulheres submetidas a pequenas cirurgias ginecológicas com anestesia caudal com 20 mL de lidocaína a 1.5%, o nível mais alto do dermátomo sensorial alcançado foi abaixo de T10.

Dicas NYSORA

  • O canal sacral contém a cauda equina (incluindo o filum terminale), as meninges espinhais, o tecido adiposo e o plexo venoso sacral.
  • O volume do canal sacral é em média 14.4 mL.
  • As indicações para o bloqueio do nervo peridural caudal são as mesmas do bloqueio do nervo peridural lombar.
  • A neuroplastia peridural percutânea é uma técnica de administração de anestésicos locais, corticosteróides, hialuronidase e solução salina hipertônica através de um cateter caudal com a finalidade de lisar aderências epidurais.
  • Pacientes adultos são tipicamente colocados em decúbito ventral para o bloqueio do nervo, enquanto a posição de decúbito lateral é preferida para pediatria.
  • O bloqueio caudal em pediatria é usado principalmente para controle da dor perioperatória, enquanto em adultos é usado principalmente para controle da dor crônica.
  • Em adultos, aproximadamente duas vezes a dose de anestésico local é necessária para atingir a mesma dispersão segmentar com o bloqueio do nervo caudal em comparação com a dose usada para o bloqueio do nervo peridural lombar.

Indicações para analgesia epidural caudal em adultos

Um bloqueio do nervo peridural caudal é indicado sempre que a área da cirurgia envolver as raízes nervosas sacrais e lombares inferiores. A técnica é indicada para cirurgia anal (hemorroidectomia e dilatação anal), procedimentos ginecológicos, cirurgia no pênis ou escroto e cirurgias de membros inferiores. Utilizando uma técnica de cateter, é possível utilizar o bloqueio do nervo peridural caudal para cesariana, histerectomia vaginal e herniorrafia inguinal.

Um bloqueio do nervo peridural caudal é usado com menos frequência do que o bloqueio do nervo peridural lombar ou torácico para analgesia perioperatória em adultos. A pelve aumenta acentuadamente na puberdade, enquanto a gordura epidural na região lombossacral sofre compactação e aumento do conteúdo fibroso. Isso dificulta a disseminação cefálica das soluções, principalmente quando comparada à disseminação em crianças.

Como alternativa ao bloqueio do nervo peridural caudal em adultos, pode-se considerar uma abordagem mediana para o bloqueio do nervo peridural trans-sacral. Na descrição original dessa técnica, 87% dos bloqueios nervosos foram bem-sucedidos para ressecção transuretral de tumores de bexiga versus 100% de sucesso para procedimentos sacrais. O nível de anestesia, os efeitos colaterais e a hemodinâmica foram semelhantes entre os dois grupos estudados no relato inicial.

BLOQUEIO DO NERVO CAUDAL PARA ANALGESIA DE TRABALHO

O canal sacral participa do ingurgitamento geral de veias extradurais que ocorre no final da gravidez ou em qualquer condição clínica em que a veia cava inferior (VCI) esteja parcialmente obstruída. Como o volume efetivo do canal caudal diminui acentuadamente durante a última parte da gravidez, a dosagem caudal deve ser reduzida proporcionalmente em mulheres a termo. A disseminação segmentar dos anestésicos locais pode aumentar substancialmente em mulheres grávidas a termo, necessitando de uma redução de 28% a 33% da dose necessária nesta população de pacientes. A escolha de um cateter contínuo ou uma técnica de injeção única durante o trabalho de parto ativo é limitada pela relativa falta de esterilidade no hiato sacral, que pode estar contaminado por fezes e mecônio.

Casos raros de síndrome de Horner foram relatados quando grandes doses de anestésicos locais são injetadas caudalmente durante a administração de analgesia de parto. É mais provável que isso ocorra se a injeção for feita com a paciente de costas (o ingurgitamento do plexo venoso epidural e a compressão da VCI são máximos).

A chamada técnica dupla (lombar e caudal) de bloqueio do nervo peridural para trabalho de parto não é mais amplamente utilizada. Como a dor das contrações uterinas é mediada por fibras do sistema nervoso simpático originadas dos segmentos espinhais T10 a L2, um cateter peridural lombar é suficiente para o estágio I e o estágio II do parto, com ajustes de dosagem feitos dependendo das circunstâncias e necessidades exatas (ver Anestesia Regional Obstétrica).

INDICAÇÕES PARA ANALGESIA EPIDURAL CAUDAL EM CRIANÇAS

Características do bloco

O hiato sacral é geralmente fácil de palpar em lactentes e crianças, o que torna esta técnica muito mais fácil e previsível. Consequentemente, em muitas instituições com grande número de pacientes pediátricos, o bloqueio do nervo peridural caudal é parte integrante dos procedimentos intra e pós-operatórios. tratamento da dor para crianças submetidos a uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos abaixo e acima do diafragma. A técnica é facilmente aprendida; um estudo demonstrou uma taxa de sucesso de 80% em residentes residentes após completar 32 procedimentos realizados sem orientação fluoroscópica. Em bebês e crianças pequenas, uma agulha de calibre 21, bisel curto e 1 polegada pode ser usada para técnicas de injeção única. Para bloqueios nervosos contínuos, um cateter epidural padrão pode ser avançado através de um angiocateter de calibre 18 ou através de uma agulha epidural de calibre 18 de parede fina. Notou-se que por volta dos 4 ou 5 anos de idade o canal sacral é geralmente grande o suficiente para aceitar tal agulha para passagem de um cateter. O eletrocardiograma tem sido usado para verificar a colocação adequada da ponta do cateter torácico (eletrocardiografia epidural).

Divulgação de soluções anestésicas locais

A disseminação segmentar da analgesia após a administração caudal é mais previsível em crianças até cerca de 12 anos de idade. Alguns estudos sugeriram que a disseminação cefálica de soluções caudais em crianças não é prejudicada pelas mesmas restrições anatômicas que se desenvolvem a partir da puberdade. Antes da puberdade, as barreiras anatômicas na junção lombossacral ainda não se desenvolveram em grau acentuado, e as soluções caudais podem fluir livremente para cima nos recessos superiores do canal espinhal. Como consequência, a extensão rostral da anestesia caudal é mais extensa e mais previsível em crianças do que em adultos.

Indicações em crianças

Em crianças, o bloqueio do nervo caudal geralmente é combinado com anestesia geral leve com ventilação espontânea. Durante cirurgias do abdome inferior e geniturinário em crianças, o bloqueio do nervo caudal com bupivacaína a 0.25% (2 mg/kg) mostrou diminuir as respostas metabólicas e endócrinas ao estresse, medidas pelas concentrações de glicose; níveis médios de prolactina; insulina; e concentrações de cortisol, em comparação com a anestesia geral isolada. A colocação torácica de cateteres é possível em recém-nascidos e crianças pequenas. No entanto, um estudo radiográfico de 115 lactentes encontrou 10 cateteres posicionados caudalmente na região torácica alta ou cervical baixa, quando o local pretendido era nos segmentos torácicos inferiores.

Os três grupos de indicações para bloqueio do nervo peridural caudal em crianças são os seguintes:

  1. Pacientes que necessitam de bloqueio do nervo sacral (circuncisão, cirurgia anal)
  2. Pacientes que necessitam de bloqueio do nervo torácico inferior (herniorrafia inguinal)
  3. Pacientes que necessitam de analgesia dos dermátomos torácicos superiores (cirurgia torácica)

Considerações farmacológicas para anestesia peridural caudal em crianças

O bloqueio do nervo caudal com bupivacaína (4 mg/kg) e morfina (150 μg/kg) reduziu as necessidades de fentanil durante a cirurgia cardíaca e reduziu os tempos de extubação em um grupo de 30 pacientes pediátricos randomizados para receber anestesia geral isolada ou uma combinação de geral ou bloqueio do nervo caudal.

As necessidades de dose anestésica são de cerca de 0.1 mL/segmento por ano para lidocaína a 1% ou bupivacaína a 0.25%.1 A dose também pode ser calculada com base no peso corporal. A relação entre idade e necessidade de dose é estritamente linear, com alto grau de correlação até os 12 anos. Um estudo recente usando fluoroscopia com ropivacaína a 0.2% contendo corante radiopaco na proporção de 1:4 mostrou que as doses baseadas no peso para bupivacaína a 0.2% administrada caudalmente também se aplicam à ropivacaína a 0.2%. As concentrações plasmáticas de bupivacaína em crianças que receberam bloqueio do nervo caudal com 0.2% do anestésico local (2 mg/kg) foram menores que as doses equivalentes administradas via bloqueio do nervo ilioinguinal-iliohipogástrico para controle da dor após herniotomia ou orquidopexia. Além disso, os tempos de pico das concentrações plasmáticas foram mais rápidos no grupo de bloqueio do nervo periférico, indicando que o bloqueio do nervo caudal é uma alternativa segura às técnicas de infiltração local em cirurgia inguinal.

Em um estudo com crianças de 1 a 6 anos submetidas à orquidopexia, o bloqueio do nervo caudal com volumes maiores de bupivacaína diluída (0.2%) mostrou-se mais eficaz do que um volume menor da concentração padrão (0.25%) para bloquear a resposta peritoneal à tração do cordão espermático, sem alteração na qualidade da analgesia pós-operatória. Nesse estudo, a dose total de bupivacaína foi idêntica em ambos os grupos (20 mg). A ropivacaína a 0.5% mostrou proporcionar uma duração significativamente maior da analgesia após herniorrafia inguinal em crianças de 1.5 a 7 anos, quando comparada à ropivacaína a 0.25% ou bupivacaína a 0.25%. Todas as crianças receberam 0.75 mL/kg de anestésico local. No entanto, os tempos para a primeira micção e para ficar em pé foram significativamente atrasados ​​no grupo que recebeu ropivacaína a 0.5%, e houve um caso de bloqueio do nervo motor das extremidades inferiores.

Outro estudo comparou ropivacaína de alto volume/baixa concentração (1.5 mL/kg de solução a 0.15%) e baixo volume/alta concentração (1.0 mL/kg de solução a 0.225%) para analgesia caudal em crianças de 1 a 5 anos de idade submetidos à orquipexia. Este estudo mostrou que um volume maior de ropivacaína diluída proporcionou melhor qualidade e maior duração da analgesia após a alta do que um volume menor de ropivacaína mais concentrada.

A ropivacaína também foi usada para bloqueio do nervo caudal para reparo de hipospádia em um estudo duplo-cego, randomizado em 26 crianças. A concentração mínima de anestésico local eficaz de ropivacaína foi de 0.11%, para proporcionar analgesia caudal eficaz em crianças sob anestesia geral com concentração alveolar mínima de 0.5 de enflurano.

As concentrações plasmáticas de ropivacaína após bloqueio do nervo caudal em 20 crianças de 1 a 8 anos de idade, usando 2 mg/mL, 1 mL/kg, demonstraram frações livres de 5%, depuração de 7.4 mL/kg/min e meia-vida terminal de 3.2 horas, bem abaixo daquelas associadas a sintomas tóxicos em adultos. Outro estudo que analisou a concentração analgésica local mínima de ropivacaína para analgesia caudal intraoperatória em crianças pré-escolares e escolares submetidas à correção de hipospádia descobriu que uma concentração maior de ropivacaína era necessária para crianças em idade escolar do que crianças em idade pré-escolar para fornecer analgesia caudal intraoperatória quando combinada com anestesia geral. Dos três anestésicos locais comumente usados ​​para anestesia caudal com injeção única (bupivacaína, ropivacaína e levobupivacaína), nenhuma superioridade em termos de eficácia clínica foi encontrada para qualquer uma dessas drogas em uma meta-análise de 17 ensaios clínicos randomizados envolvendo injetou anestesia caudal pediátrica com pelo menos duas das três drogas em questão. A bupivacaína e a ropivacaína apresentaram a maior e a menor incidência de bloqueio do nervo motor, respectivamente.

Uma revisão sistemática quantitativa de ensaios controlados randomizados analisando a segurança e eficácia da clonidina como um aditivo para anestesia regional caudal sugeriu que a clonidina pode proporcionar uma duração prolongada da analgesia com uma incidência diminuída de necessidade de resgate analgésico e poucos efeitos adversos em comparação com os anestésicos locais caudais sozinho. Dados de 20 ensaios clínicos randomizados foram usados ​​nesta meta-análise para avaliar a segurança e eficácia da clonidina caudal adicionada a anestésicos locais versus anestésicos locais isolados em crianças submetidas a cirurgia urológica, abdominal inferior ou de membros inferiores. A dexmedetomidina (1 μg/kg) demonstrou proporcionar uma duração prolongada do alívio da dor quando adicionada à bupivacaína 2.5 mg/mL, 1 mL/kg, quando comparada a uma dose idêntica de bupivacaína isolada em crianças de 1 a 6 anos submetidas a tratamento inguinal unilateral correção de hérnia/orquidopexia. Outro estudo comparou os efeitos analgésicos e colaterais da dexmedetomidina e da clonidina adicionada à bupivacaína em pacientes pediátricos submetidos a cirurgias de abdome inferior. Sessenta pacientes com idades entre 6 meses e 6 anos foram distribuídos de forma uniforme e aleatória em três grupos de forma duplo-cega. Cada paciente recebeu uma dose única caudal de bupivacaína 0.25% (1 mL/kg) combinada com dexmedetomidina 2 μg/kg em soro fisiológico 1 mL, clonidina 2 μg/kg em soro fisiológico 1 mL, ou um volume correspondente de soro fisiológico. Os resultados demonstraram que, embora ambos os aditivos tenham aumentado o período de analgesia, não houve vantagem significativa na seleção da dexmedetomidina sobre a clonidina.

Os anestésicos locais normalmente administrados para bloqueios do nervo caudal com injeção única em pacientes pediátricos estão listados em tabela 3.

TABELA 3. Anestésicos locais típicos para bloqueio do nervo caudal em pediatria (injeção única).

Agente Concentração (%)Dose (mg)Início (minutos)Duração da ação (minutos)
Ropivacaína74 0.22 mg / kg9520
Bupivacaína74 0.252 mg / kg12253
Ropivacaína75 0.20.7 mg / kg11.7491
Bupivacaína75 0.250.7 mg / kg13.1457
Ropivacaína76 0.21 mL / kg8.4Não disponível
Levobupivacaína76 0.251 mL / kg8.8Não disponível
Bupivacaína76 0.251 mL / kg8.8Não disponível

Dicas NYSORA

  • O relaxamento do esfíncter anal após a injeção de anestésico local pode predizer o sucesso do bloqueio do nervo caudal.
  • Isso é particularmente útil em crianças porque a maioria dos bloqueios do nervo caudal é realizada enquanto a criança está anestesiada e não é possível avaliar a eficácia do bloqueio do nervo testando os níveis de analgesia sensorial.
  • Um estudo demonstrou que a presença de um esfíncter anal frouxo no final da cirurgia se correlacionou com a redução da necessidade de administrar opioides no perioperatório.

Outras considerações para uso de anestesia epidural caudal em crianças

Embora o bloqueio do nervo caudal seja um dos pilares da cirurgia perioperatória tratamento da dor em cirurgia pediátrica e representa provavelmente 60% de todas as técnicas anestésicas regionais realizadas nesta população de pacientes, nem todos os estudos demonstraram um benefício marcante do bloqueio do nervo caudal para analgesia pós-operatória quando comparados com outras modalidades. Após herniorrafia inguinal unilateral, o bloqueio do nervo caudal mostrou-se eficaz, mas não superior, no controle da dor quando comparado com a infiltração local da ferida em 54 crianças. Os efeitos colaterais e os requisitos de analgesia de resgate não diferiram entre os dois grupos. O bloqueio do nervo peridural caudal em crianças pode induzir alterações significativas no fluxo sanguíneo da aorta descendente, mantendo a frequência cardíaca e a pressão arterial média. Em um estudo com 10 crianças de 2 meses a 5 anos, uma sonda de Doppler transesofágico foi usada para calcular as variáveis ​​hemodinâmicas após a injeção de 1 mL/kg de bupivacaína a 0.25% com epinefrina 5 μg/mL. O volume de ejeção aórtica aumentou e a resistência vascular aórtica diminuiu cerca de 40%. Outro estudo que analisou a hemodinâmica periférica usando ultrassonografia Doppler em crianças anestesiadas com sevoflurano antes e após um bloqueio do nervo caudal mostrou padrões de fluxo significativamente alterados após o bloqueio do nervo. A velocidade de pico aumentou 24%; o fluxo de volume aumentou 76% e o diâmetro da artéria dorsal do pé aumentou 20%. No entanto, a pressão arterial e a frequência cardíaca não foram significativamente afetadas pelo bloqueio do nervo caudal. Esses dados sugerem que o bloqueio do nervo caudal resulta em vasodilatação secundária ao bloqueio do sistema nervoso simpático.

APLICAÇÕES DO BLOQUEIO DO NERVO EPIDURAL CAUDAL NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA E CRÔNICA

Radiculopatia Refratária à Terapia Convencional

Nos casos de radiculopatia refratária às terapias analgésicas convencionais, as técnicas analgésicas peridural caudal podem reduzir a dor de forma significativa e confiável. Uma dessas técnicas é a neuroplastia epidural percutânea: um cateter caudal é deixado no local por até 3 dias com a finalidade de injetar soluções hipertônicas no espaço epidural para tratar radiculopatia com dor lombar e cicatrização epidural associada, tipicamente de cirurgia espinhal lombar anterior. Além de anestésicos locais e corticosteróides, solução salina hipertônica e hialuronidase são adicionadas ao injetável. A técnica requer o uso de orientação fluoroscópica e epidurografia caudal devido à sua eficácia em correlacionar um defeito de enchimento de meio de contraste não iônico iodado injetado com o nível de dor relatado pelo paciente.

A injeção de soluções no espaço epidural de um paciente com aderências meníngeas geralmente é dolorosa devido ao estiramento das raízes nervosas afetadas. Dexametasona ou betametasona têm sido recomendadas em vez de metilprednisolona ou triancinolona porque esteroides particulados podem obstruir um cateter epidural ou possivelmente causar isquemia espinhal após injeção intravascular não intencional.

A solução salina hipertônica é usada para prolongar o alívio da dor devido aos seus efeitos anestésicos locais e sua capacidade de reduzir o edema em raízes nervosas previamente cicatrizadas ou inflamadas. Recomenda-se uma abordagem lateral da agulha no canal caudal, direcionando a agulha e o cateter para o lado afetado. A colocação lateral tende a minimizar a probabilidade de penetração no saco dural ou injeção subdural. Quando 5 a 10 mL de meio de contraste são injetados no canal caudal através de um cateter epidural, desenvolve-se uma aparência de “árvore de Natal” à medida que o corante se espalha nas estruturas perineurais dentro do canal ósseo e ao longo dos nervos à medida que saem da coluna vertebral. As aderências epidurais impedem a propagação do corante, de modo que os nervos envolvidos não são delineados pelo contraste. Uma vez assegurada a colocação correta do cateter no espaço epidural, 1500 unidades de hialuronidase em 10 mL de solução salina sem conservantes são injetadas rapidamente. Segue-se a injeção de 10 mL de ropivacaína a 0.2% e 40 mg de triancinolona. Após essas duas injeções, um volume adicional de 9 mL de solução salina hipertônica a 10% é infundido em 20 a 30 minutos. No segundo e terceiro dias, a injeção do anestésico local (ropivacaína) é seguida da solução salina hipertônica.

Um estudo comparou a eficácia da adesiólise epidural percutânea utilizando uma injeção de 5 mL de lidocaína a 2% sem conservantes, seguida de 6 mL de solução de cloreto de sódio a 10% e 6 mg de betametasona não particulada por meio de um cateter caudal guiado por fluoroscopia e direcionado (grupo 1) versus injeção da mesma solução com 6 mL de solução de cloreto de sódio 0.9% em vez de solução salina hipertônica por meio de um cateter colocado no canal caudal com sua ponta no nível de S3 (grupo 2). O estudo encontrou alívio significativo da dor (76%) no grupo de solução salina hipertônica em 1 ano de acompanhamento, em comparação com 4% dos pacientes no grupo de solução salina normal.

Um estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado que avaliou o papel da adição de hialuronidase a injeções peridural caudal de esteroide e solução salina hipertônica guiada por fluoroscopicamente em pacientes com síndrome de cirurgia nas costas com falha mostrou uma melhora significativa no alívio da dor a longo prazo em pacientes que receberam hialuronidase. Um total de 38 pacientes foram incluídos no estudo. Vinte pacientes receberam injeções caudais guiadas por fluoroscopia de 10 mL de solução de bupivacaína a 0.25% contendo 80 mg de metilprednisolona e 30 mL de solução salina hipertônica a 3% (grupo 1). Dezoito pacientes receberam a mesma quantidade de anestésico local e esteróides, seguido de 1500 UI de hialuronidase (que foi substituída por um volume equivalente de solução salina normal nos pacientes do grupo 1) e 30 mL de solução salina hipertônica a 3% (grupo 2).

Outro estudo randomizado, controlado e duplo-cego de injeções peridurais caudais guiadas por fluoroscopia comparou 10 mL de lidocaína 0.5% e 9 mL de lidocaína 0.5% misturado com 6 mg de betametasona ou 40 mg de metilprednisolona (volume total de 10 mL). Este estudo mostrou uma potencial superioridade dos esteróides quando comparados com o anestésico local isolado em 1 ano de seguimento.

Analgesia Pós-Operatória em Pacientes Submetidos à Cirurgia da Coluna Lombar

Outra aplicação exclusiva do bloqueio do nervo caudal é o fornecimento de analgesia pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgias da coluna lombar. Em uma série de casos, os pacientes receberam 20 mL de bupivacaína a 0.25% com 0.1 mg de buprenorfina por via peridural caudal, realizada antes da incisão cirúrgica. Os pacientes foram submetidos à fusão intersomática posterior e laminotomia para estenose espinhal, e o controle da dor pós-operatória foi comparado no grupo caudal com um grupo tratado com opioides parenterais convencionais. O grupo caudal necessitou de menos doses de medicação analgésica de resgate nas primeiras 12 horas após a cirurgia. Uma redução da pressão arterial nos pacientes do grupo caudal submetidos à laminotomia, mas não à fusão, foi observada nos pacientes com duração prolongada (24 horas) de analgesia pós-operatória.

Outras Aplicações

O bloqueio do nervo peridural caudal também foi comparado com opioides intramusculares no tratamento da dor após cirurgia ortopédica de extremidade inferior de emergência. O grupo caudal que recebeu 20 mL de bupivacaína a 0.5% teve 8 horas de analgesia superior e também teve redução significativa na necessidade de medicações opióides de resgate.

A injeção caudal de clonidina (75 μg com 7 mL de bupivacaína 0.5% e 7 mL de lidocaína 2% com epinefrina 5 μg/mL) tem sido usada para analgesia pós-operatória após hemorroidectomia eletiva. Trinta e dois adultos receberam a combinação clonidina-local, enquanto um grupo controle recebeu apenas anestésico local.

A analgesia foi em média 12 horas no grupo clonidina, em comparação com menos de 5 horas no grupo que recebeu apenas anestésico local. Bradicardia ocorreu em cerca de 22% dos pacientes do grupo clonidina. Isso contrasta com os resultados de uma avaliação de clonidina usada como adjuvante para anestesia caudal pediátrica, conforme observado anteriormente.

Injeções caudais de álcool ou fenol têm sido usadas para tratar a dor intratável devido ao câncer. Em um estudo de 67 bloqueios nervosos, verificou-se que as raízes sacrais inferiores foram facilmente alcançadas com a injeção caudal e que as raízes S1 e S2 (contribuição do plexo lombossacral) foram poupadas.

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO BLOQUEIO DO NERVO EPIDURAL CAUDAL

As complicações do bloqueio do nervo caudal são as mesmas que ocorrem após bloqueio do nervo peridural e podem incluir aqueles relacionados à própria técnica e aqueles relacionados ao injetado (anestésico local ou outra substância injetada). Felizmente, complicações graves ocorrem com pouca frequência. A lista de complicações potenciais inclui abscesso epidural, meningite, hematoma epidural, punção dural e cefaleia pós-punção dural, injeção subdural, pneumoencéfalo e embolia aérea, dor nas costas e cateteres peridurais quebrados ou com nós. Outras complicações raras que foram relatadas com anestesia caudal incluem edema unilateral da parótida, soluços persistentes após infusão caudal contínua de ropivacaína a 0.1% e cefaleia por hipotensão intracraniana após injeção peridural caudal não complicada.

Do compêndio de anestesia regional: infográfico de complicações da anestesia caudal.

Toxicidade Sistêmica de Anestésicos Locais

A incidência de convulsões induzidas por anestésicos locais após o bloqueio do nervo caudal parece ser maior do que as abordagens lombar ou torácica. Em um estudo retrospectivo de 25,697 pacientes que receberam bloqueios do nervo do plexo braquial, bloqueios do nervo peridural caudal ou bloqueios do nervo peridural lombar de 1985 a 1992, Brown observou 26 episódios de convulsão. A frequência das convulsões em adultos, por ordem decrescente, foi caudal, bloqueio do nervo do plexo braquial, bloqueio do nervo peridural lombar ou torácico. Nove casos foram atribuídos a bloqueios do nervo caudal, oito ocorrendo com cloroprocaína e um com lidocaína. Houve um aumento de 70 vezes na incidência de reações tóxicas aos anestésicos locais com anestesia peridural caudal (0.69%) do que com anestesia peridural lombar ou torácica em adultos.

Dicas NYSORA

  • A incidência de convulsões induzidas por anestésico local após bloqueio do nervo peridural caudal é maior do que após abordagens lombares ou torácicas.
  • O risco relativo de toxicidade do anestésico local segue esta ordem: caudal > bloqueio do nervo do plexo braquial > bloqueio do nervo peridural lombar ou torácico.
  • A elevação da frequência cardíaca em mais de 10 batimentos por minuto ou um aumento na pressão arterial sistólica de mais de 15 mm Hg após a injeção de anestésico local contendo epinefrina é sugestivo de injeção intravascular.

Em crianças, no entanto, uma revisão retrospectiva identificou apenas duas reações tóxicas (ou seja, convulsões induzidas por anestésico local) em 15,000 bloqueios do nervo caudal. O grupo de Dalens descobriu que a injeção intravascular não intencional ocorre em até 0.4% dos bloqueios pediátricos do nervo caudal,70 demonstrando a importância da realização de dosagem de teste contendo epinefrina nessa faixa etária. Tem sido sugerido que uma elevação da frequência cardíaca em mais de 10 batimentos por minuto ou um aumento na pressão arterial sistólica de mais de 15 mm Hg devem ser considerados como indicativos de injeção sistêmica. As alterações da onda T no ECG ocorrem mais cedo após a injeção intravascular, seguidas pelas alterações da frequência cardíaca e, finalmente, pelas alterações da pressão arterial. Essas alterações podem ser retardadas por até 90 segundos após a injeção. Para mais informações, veja Toxicidade Sistêmica Anestésica Local.

Ocorrência de raquianestesia total

Total raquianestesia pode ocorrer quando uma dose injetada de anestésico local destinada ao espaço epidural ganha acesso ao espaço subaracnóideo. No relato de caso de uma criança de 18 meses com peso de 10 kg que recebeu bloqueio do nervo caudal no pós-operatório após correção de emergência de hérnia diafragmática recorrente, foram injetados 4 mL de bupivacaína a 0.5% e 2.5 μg/kg de buprenorfina em um total volume de 10ml. A abertura dos olhos e o movimento das mãos foram retardados por 3 horas após essa complicação. Em outro lactente submetido à revisão de fundoplicatura de Nissen, um cateter posicionado caudalmente foi avançado involuntariamente para a região da coluna cervical. A estimulação elétrica do cateter (teste de Tsui) resultou em estimulação do nervo frênico. O cateter foi reposicionado com sucesso e os cuidados adicionais foram descomplicados. Este relato de caso ilustra a relativa facilidade de passagem do cateter para altos níveis vertebrais em bebês em oposição a adultos.

Infecção

Um relato de caso documentou a rara ocorrência de discite à distância e osteomielite vertebral envolvendo níveis de salto e sem o desenvolvimento de formação de abscesso epidural em uma mulher idosa que recebeu esteróide peridural caudal e anestésico local para espondilolistese degenerativa. Um mês depois, ela desenvolveu uma discite infecciosa L2-L3 e L4-L5, juntamente com osteomielite vertebral adjacente. As culturas demonstraram crescimento de Pseudomonas aeruginosa, que foi tratada com antibióticos. 

RESUMO

O bloqueio do nervo peridural caudal é uma técnica de analgesia e anestesia das raízes nervosas lombossacrais que antecede as abordagens lombares convencionais. O bloqueio nervoso passou por vários períodos de aceitabilidade e, embora seja pouco aplicado em casos cirúrgicos de rotina em adultos, é a técnica anestésica regional mais realizada em lactentes e crianças. O bloqueio do nervo caudal em pacientes adultos tem ressurgido ultimamente, principalmente porque oferece uma via alternativa para o espaço peridural lombar quando o acesso direto é limitado por cirurgias anteriores e pela realização de epiduroscopia. Os médicos que utilizam rotineiramente a fluoroscopia e a ultrassonografia descobrirão que ela tem muitas aplicações, tanto para casos de rotina quanto para casos complicados.

REFERÊNCIAS

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