Diagnóstico e Manejo do Hematoma de Nervos Espinhais e Periféricos - NYSORA | NYSORA

Diagnóstico e Tratamento do Hematoma Espinhal e do Nervo Periférico

Ariana Nelson, Honorio T. Benzon, and Rasha S. Jabri

INTRODUÇÃO

O hematoma epidural espinhal (HEE) é um acúmulo de sangue no tecido areolar frouxo entre as vértebras e a dura-máter do canal espinhal. Normalmente, o hematoma é assintomático, mas em casos raros comprime a medula espinhal, com consequências neurológicas potencialmente devastadoras. Esses sintomas incluem distúrbios sensoriais, incontinência intestinal e vesical, fraqueza motora ou, em casos graves, paralisia completa dos membros afetados. Esta entidade clínica foi descrita pela primeira vez na literatura médica em 1682 como hematoma espinhal com apoplexia espinhal na Histoire de l'Academie Royale des Science (Volume 2; GJ Duverney). Quase 200 anos depois, em 1869, um relato do primeiro diagnóstico clínico de HEP foi publicado no Lancet.

As HEPs podem ser de natureza espontânea ou podem ocorrer no cenário de um procedimento invasivo, como punção lombar, anestesia neuroaxial, ou cirurgia da coluna. O hematoma tem maior probabilidade de ser sintomático nas regiões cervical e torácica, dado o canal espinhal constrito nesta área em comparação com o maior espaço disponível para compensação de volume na região lombar e particularmente na região da cauda equina.

HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL

Incidência

A HEP sintomática é responsável por menos de 1% de todas as lesões ocupantes do espaço espinhal4 e afeta apenas 1 por 1 milhão de pessoas anualmente. HEPs surgem de inúmeras etiologias, mas na maioria das vezes de um procedimento realizado no espaço peridural ou próximo. Por exemplo, a presença de HEP pode ser encontrada em imagens pós-operatórias em 33% a 100% dos pacientes após cirurgia da coluna, mas os pacientes raramente apresentarão qualquer déficit neurológico. Uma revisão sistemática de 2010 encontrou uma incidência global calculada de HEP sintomática após cirurgia da coluna de 0.2%, com cálculos de estudos individuais variando entre 0% e 1.0%. Portanto, a incidência de HEP é rotineiramente citada como a incidência de HEP sintomática; daqui em diante, neste capítulo, o termo qualificador sintomático está implícito.

A incidência de HEP após anestesia neuraxial tem sido historicamente aproximada em menos de 1 em 150,000 inserções peridural e menos de 1 em 220,000 anestésicos espinhais. No entanto, de acordo com estudos epidemiológicos recentes, a incidência pode estar aumentando. Esta estimativa foi confirmada por um estudo sueco de grande escala que encontrou uma incidência de HEP após bloqueio peridural de 1:18,000, valor que resulta da média de uma incidência obstétrica de 1:200,000 e uma incidência notavelmente alta de 1:3600 calculada em uma população de pacientes idosas submetidas a artroplastia de joelho. Outro estudo mostrou uma incidência geral de HEP de 1:4741, que aumentou para 1:1000 se a população avaliada fosse reduzida para incluir apenas mulheres idosas submetidas à cirurgia de membros inferiores.

Essa grande disparidade pode ser atribuída à presença ou ausência de fatores de risco nessas populações de pacientes incongruentes. A gravidez induz um estado relativamente hipercoagulável e as pacientes obstétricas também são mais jovens com um espaço peridural maior e mais complacente do que as pacientes idosas. A menor incidência de HEP em pacientes obstétricas foi confirmada em estudo recente em que não houve casos reconhecidos de HEP em 709,837 pacientes avaliadas no período periparto. Este estudo observou uma incidência de 1:9000 (intervalo de confiança de 95% [IC]: 1:20,189–1:4330) em pacientes que receberam implantes peridurais perioperatórios.

Fatores de Risco

O aumento da idade traz consigo um risco aumentado de HEP. A redução do tamanho do espaço peridural com a idade foi relatada pela primeira vez em 1967 em um estudo de disseminação de anestésico local.

Isso pode ser extrapolado para explicar a maior incidência de HEP em idosos, porque um volume equivalente de sangue causará aumento da pressão no espaço peridural menor de um paciente idoso em comparação com um paciente mais jovem. Nenhuma predileção racial foi relatada, mas a HEP é mais frequente no sexo feminino. Isso poderia ser explicado pela maior prevalência de osteoporose em pacientes do sexo feminino, que causa deformidades ou fraturas vertebrais e aumento dos corpos vertebrais, resultando em estreitamento do canal vertebral. O estreitamento osteoporótico do espaço peridural, portanto, pode ser responsável tanto pelo sexo quanto pela predileção por idade da HEP e pode contribuir para o aumento de mais de 50 vezes na probabilidade de HEP após a anestesia epidural para artroplastia de joelho em comparação com a analgesia epidural de parto. No entanto, a tromboprofilaxia é uma necessidade na população cirúrgica ortopédica, o que também pode contribuir para sua incidência relativamente maior de HEP em comparação com pacientes obstétricas, que não necessitam de profilaxia de rotina contra trombose venosa profunda.

De fato, o fator de risco mais importante para HEP é a presença de um distúrbio fisiológico ou iatrogênico do sistema de coagulação, como doença hepática, alcoolismo, trombocitopenia ou anticoagulação farmacológica. Um estudo retrospectivo recente também identificou um aumento significativo de HEP após cirurgia de coluna em pacientes com tipos sanguíneos Rh+, perda sanguínea intraoperatória maior que 1 L, nível de hemoglobina menor que 10 g/dL e uma razão normalizada internacional maior que 2.0 nos primeiros 48 horas. A terapia anticoagulante associada à analgesia neuroaxial, bem como a duração e a intensidade da anticoagulação, foram identificadas como os fatores de risco mais significativos para hematoma epidural. Aproximadamente um quarto a um terço de todos os casos de HEP estão associados à terapia de anticoagulação. Em uma extensa revisão de todos os casos de HEP associados à anestesia neuraxial, 87% dos pacientes tiveram uma anormalidade hematológica ou um procedimento complicado por dificuldade técnica. Casos de hematoma espontâneo são raros, mas quando ocorrem estão frequentemente associados a anticoagulação, trombólise, discrasias sanguíneas, coagulopatias, trombocitopenia, neoplasias, malformações vasculares ou hemangioma vertebral.

A diminuição do peso do paciente, que pode exagerar a resposta anticoagulante, representa uma preocupação teórica para a tendência ao sangramento e tem sido sugerida como explicação para o aumento do risco em mulheres e idosos. No entanto, na Suécia, uma dose reduzida específica de gênero de heparina de baixo peso molecular para profilaxia contra trombose venosa profunda não demonstrou melhorar a incidência aumentada bem descrita de HEP em mulheres. A terapia trombolítica impõe o maior risco de complicações hemorrágicas, e procedimentos neuroaxiais devem ser cuidadosamente evitados em pacientes que foram submetidos recentemente a trombólise. Aprender mais sobre Anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos em pacientes em uso de anticoagulantes.

Pérola Clínica

  • Estudos recentes sobre a incidência do risco de hematoma espinhal em pacientes sem fatores de risco evidentes mostraram um aumento para 1:18,000 após epidural e 1:3600, até 1:1000, em pacientes idosos submetidos à cirurgia de membros inferiores.

Etiologia e Localização do Hematoma

Os fatores propostos que causam HEP incluem trauma, anticoagulação, trombólise, punção lombar, raquianestesia ou peridural, procedimentos ou cirurgias intervencionistas da coluna, coagulopatia ou diátese hemorrágica, doença hepática com hipertensão portal, malformação vascular, hérnia de disco, doença de Paget dos ossos vertebrais , manobra de Valsalva e hipertensão. As causas mais importantes de HEP espontânea são distúrbios de coagulação, que podem ser adquiridos (por exemplo, terapia anticoagulante, neoplasias) ou congênitas (por exemplo, hemofilia). As malformações vasculares raramente são responsáveis ​​por hematomas epidurais espontâneos; apenas 4% em uma série de 158 casos e 6.5% em uma série de 199 casos foram relatados como devido a malformação vascular. Fatores predisponentes menos comuns incluem lúpus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, artrite reumatoide, doença de Paget, hérnia de disco e hipertensão.

O plexo venoso dorsal é a fonte mais comumente implicada de hemorragia porque este plexo não possui válvulas e permite a reversão do fluxo sanguíneo durante o aumento da pressão intravascular da atividade física. Essas veias carecem de proteção, pois são circundadas apenas por tecido areolar frouxo e, portanto, são vulneráveis ​​a aumentos súbitos da pressão intra-abdominal ou intratorácica, levando à ruptura e hemorragia. O plexo venoso epidural é mais proeminente na coluna torácica, e a HEP espontânea ocorre mais frequentemente na região torácica e cervicotorácica, seguida pela área toracolombar. A HEP é tipicamente posterior ou póstero-lateral ao saco tecal.Figura 1), pois a firme aderência do saco dural ao ligamento longitudinal posterior na face ventral do canal espinhal previne o acúmulo de hematoma. O aspecto dorsal da região torácica ou lombar é comumente envolvido, e a expansão é tipicamente limitada a apenas alguns níveis vertebrais.

Em mulheres grávidas, foi proposto que o aumento da pressão venosa devido ao aumento uterino, em associação com as alterações hemodinâmicas da gravidez, pode predispor à ruptura de uma parede patológica do plexo venoso epidural preexistente. Embora uma fonte venosa seja a mais amplamente aceita, o debate continua sobre uma possível fonte arterial de HEP, com os defensores dessa teoria afirmando que a pressão arterial venosa é menor que a pressão intratecal; portanto, embora o fluxo anterior seja possível no espaço epidural de baixa pressão, o sangue venoso não pode causar compressão da medula espinhal.

Dicas NYSORA

  • A hemorragia no canal espinhal ocorre mais comumente no espaço epidural por causa do plexo venoso epidural proeminente.
  • A HEP pode ser espontânea ou após trauma menor, como punção lombar ou anestesia neuraxial.
  • A HEP ocorre principalmente em pacientes anticoagulados ou trombocitopênicos.

FIGURA 1. Imagens de ressonância magnética sagital da coluna toracolombar. Um grande hematoma epidural complexo que se estende de T3 a T10 a T11 é visto com características de sinal hipo e isodenso em uma imagem ponderada em T1 (esquerda; setas) e características de sinal hiperintenso em uma imagem ponderada em T2 (direita; setas). No centro do hematoma, a medula espinal confina com a face posterior da vértebra torácica.
corpos (esquerda). Não são observadas anormalidades de sinal do próprio cordão. (Reproduzido com permissão de Schwarz SK, Wong CL,
McDonald WN: Recuperação espontânea de hematoma epidural espinhal com apresentação atípica em nonagenário. Pode J Anaesth. 2004 Jun-Jul;51(6):557–561.)

História e Exame Físico

Classicamente, o sintoma de apresentação da HEP é dor lombar axial aguda que se irradia para os dermátomos correspondentes e evolui para déficit neurológico focal com sinais de compressão da raiz nervosa ou da medula espinhal. A dor é geralmente descrita como uma dor lombar intensa, localizada e constante, com ou sem componente radicular que pode mimetizar uma hérnia de disco, especialmente na coluna lombar.

A dor nas costas é amplificada pela percussão sobre a coluna, bem como por manobras que aumentam a pressão intraespinhal, como tossir, espirrar ou fazer força. No entanto, uma análise de 2010 demonstrou que a fraqueza dos membros inferiores é o sinal de apresentação mais comum, embora a dor nas costas ainda seja um sintoma inicial comum. Os sintomas associados podem incluir dormência, fraqueza e incontinência urinária ou fecal. O início da dor está ocasionalmente relacionado a um esforço menor, como ao levantar, tossir, espirrar ou manobras de Valsalva, embora na maioria dos casos o início da dor seja espontâneo.

Dependendo do nível e do tamanho do hematoma, os achados físicos podem incluir fraqueza unilateral ou bilateral, déficits sensoriais com parestesias radiculares uni ou bilaterais, várias alterações nos reflexos tendinosos profundos e alterações do tônus ​​da bexiga ou do esfíncter anal. Os sinais de disfunção da medula espinhal e da raiz nervosa aparecem rapidamente e podem progredir para paraparesia ou, em localizações torácicas altas ou cervicais, quadriparesia. Nos casos de HEP relacionados à anestesia neuraxial ou punção lombar, a presença de sintomas neurológicos pós-operatórios novos ou progressivos deve alertar o médico para um possível hematoma epidural.

Dicas NYSORA

  • O paciente pode apresentar dor lombar intensa, localizada e constante, com ou sem componente radicular que pode mimetizar uma hérnia de disco.
  • Os sintomas associados podem incluir fraqueza, dormência e incontinência urinária ou fecal.
  • O retorno do déficit sensitivo ou motor várias horas após o término do bloqueio espinhal ou peridural (com ou sem dor nas costas) é altamente patognomônico e deve ser considerado e tratado como hematoma espinhal ou peridural até prova em contrário.
  • A recuperação neurológica após o tratamento conservador foi relatada em pacientes com dor nas costas e fraqueza nas pernas sem paralisia.
  • A recuperação neurológica pode ocorrer se a cirurgia e a descompressão forem realizadas dentro de 36 horas após um déficit motor completo e dentro de 48 horas após um déficit parcial.

Diagnóstico

Como observado anteriormente, os achados clínicos da HEP geralmente incluem dor nas costas e déficits motores/sensoriais que podem progredir rapidamente para paraplegia, quadriplegia ou disfunção autonômica.

Um hematoma epidural geralmente se apresenta nas primeiras 24 a 48 horas após um procedimento. Quaisquer sintomas neurológicos novos ou progressivos justificam avaliação clínica imediata e investigação diagnóstica para descartar qualquer lesão que ocupe espaço, incluindo hematoma epidural. Um déficit neurológico que ocorre na presença de analgesia epidural exige a descontinuação imediata da infusão, com o cateter deixado no lugar, para descartar qualquer contribuição do anestésico local.

Se a infusão peridural for a causa da manifestação neurológica, será observado um retorno da função sensorial e motora. Caso contrário, uma avaliação imediata e estudos de imagem radiográficos devem ser obtidos e uma consulta com um cirurgião de coluna deve ser procurada para descartar uma lesão epidural em evolução.

Em um paciente que apresenta dor lombar axial aguda com progressão de déficits neurológicos, a avaliação imediata da presença de entidades patológicas associadas à compressão da raiz nervosa e da medula espinhal é necessária para diferenciar lesões diversas que simulam HEP. A apresentação clínica de um paciente com suspeita de hematoma epidural pode assemelhar-se à apresentação de abscesso epidural, doença da medula espinhal, neoplasia ou hérnia de disco aguda. O diagnóstico diferencial de sintomas neurológicos pós-operatórios novos ou progressivos inclui neuropraxia cirúrgica, bloqueio neuroaxial prolongado ou exagerado, síndrome da artéria espinhal anterior, exacerbação de um distúrbio neurológico preexistente e apresentação de uma condição neurológica não diagnosticada anteriormente.

Um hemograma completo com plaquetas deve ser solicitado para avaliar a extensão do sangramento e determinar a presença de infecção. O tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada determinam a presença de diátese hemorrágica.

A avaliação radiológica rápida é essencial para minimizar o atraso no tratamento da HEP. Atualmente, a ressonância magnética (RM) é o método de diagnóstico por imagem de escolha para emergências na coluna, pois permite a avaliação rápida e não invasiva da coluna vertebral e da medula espinhal em todos os planos. A RM espinhal pode delinear a localização de um hematoma epidural e identificar uma malformação vascular associada; ele também fornecerá informações sobre a extensão do hematoma, bem como o grau de compressão do cordão. A ressonância magnética também pode auxiliar na avaliação da idade do hematoma (Figura 1).

As características cronológicas de uma ressonância magnética de HEP são semelhantes às observadas com hemorragia intracraniana. Na fase hiperaguda (primeiras 6 horas), o HEP aparece isointenso em relação à medula espinhal nas imagens ponderadas em T1 e levemente hiperintenso e heterogêneo nas imagens ponderadas em T2, como resultado da presença de oxiemoglobina intracelular. Na fase aguda (7-72 horas), o hematoma ainda é isointenso nas imagens ponderadas em T1 e torna-se hipointenso nas imagens ponderadas em T2. Isso se deve à presença de desoxiemoglobina intracelular, que causa o encurtamento de T2. À medida que a concentração de metemoglobina aumenta, o hematoma torna-se hiperintenso e homogêneo nas imagens ponderadas em T1 e T2. A arteriografia por ressonância magnética com gadolínio (ARM) pode definir ainda mais a extensão de uma malformação arteriovenosa.

A tomografia computadorizada (TC) convencional tem o potencial de diagnosticar um hematoma epidural, mas pode dar resultados falso-negativos se o hematoma for isodenso ao saco tecal ou medula espinhal e a qualidade da imagem for afetada por artefatos frequentemente vistos na região torácica superior. A tomografia computadorizada da coluna vertebral pode não ser diagnóstica na coluna torácica, onde a resolução é pior do que na coluna lombar e cervical devido ao alto contraste entre o parênquima pulmonar e o osso vertebral. A angiografia convencional pode ser necessária para demonstrar definitivamente a presença de uma formação vascular.
A mielografia e, posteriormente, a mielografia por TC eram anteriormente as principais modalidades para o diagnóstico de hematoma epidural. Combinada com a tomografia computadorizada espinhal, a mielografia mostrará a HEP como uma lesão intraespinal biconvexa e hiperdensa com densidade equivalente ao sangue. Embora isso possa demonstrar uma lesão peridural com raquianestesia parcial ou completa, os achados não são específicos. Além disso, a mielografia é invasiva e pode piorar o quadro clínico do paciente. Além disso, embora possa demonstrar sinais de compressão com visualização de bloqueio de contraste inespecífico ou compressão convexa extradural, a mielografia não pode determinar a natureza e a verdadeira extensão da lesão. Essas técnicas agora são raramente usadas nos Estados Unidos, pois a ressonância magnética se tornou a medida diagnóstica padrão-ouro.

Prevenção, tratamento e prognóstico

Punção lombar ou anestesia epidural devem ser evitadas em indivíduos que estão em terapia anticoagulante, receberam terapia trombolítica ou são suspeitos de ter diátese hemorrágica. Os anestesiologistas devem estar atualizados sobre seus conhecimentos sobre protocolos de anticoagulação, novos medicamentos anticoagulantes e recomendações de diretrizes atuais. A decisão de realizar o bloqueio neuroaxial e o momento da remoção do cateter em um paciente em uso de terapia antitrombótica deve ser feita individualmente, ponderando os riscos de hematoma espinhal com os benefícios da anestesia regional para um paciente específico. A American Society of Regional Anesthesia e a European and Scandinavian Society of Anesthesiologists publicaram declarações de consenso sobre anestesia neuroaxial e anticoagulação, que fornecem uma fonte atualizada de diretrizes no processo de tomada de decisão na realização de anestesia neuroaxial em um paciente com risco fatores (ver Anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos em pacientes em uso de anticoagulantes).

Em contraste, não existem diretrizes sobre anticoagulação em pacientes cirúrgicos. Estudos retrospectivos recentes sobre a incidência de hematoma pós-operatório após cirurgia da coluna concluíram que talvez os pacientes devam receber profilaxia de trombose venosa profunda, pois isso não parece ter impacto na probabilidade de formação de HEP. No entanto, mais estudos prospectivos são necessários antes da instituição generalizada de tromboprofilaxia após a cirurgia da coluna, dadas as consequências devastadoras da HEP. Relatos de casos descreveram o manejo conservador bem-sucedido do hematoma epidural. O tratamento não cirúrgico com bom resultado foi relatado principalmente em hematomas localizados no nível da cauda equina e naqueles com déficit neurológico leve. Parece que a recuperação completa pode ocorrer com tratamento conservador quando o paciente relata dor nas costas e fraqueza ou dormência nas pernas, mas não exibe paralisia das pernas. A reversão de anormalidades de coagulação, observação cuidadosa de déficits neurológicos e, em casos raros, a administração de esteróides podem alcançar um bom resultado sem cirurgia. Uma abordagem prática para o manejo da suspeita de hematoma epidural é apresentada em Figura 2.

A descompressão cirúrgica urgente é o tratamento de escolha para HEP causando comprometimento agudo da função medular. A laminectomia é seguida pela evacuação do hematoma, coagulação dos locais de sangramento e inspeção da dura-máter. A dura-máter é então presa ao osso e, ocasionalmente, drenos peridurais são empregados por até 24 horas. Embora historicamente a eficácia dos drenos tenha sido controversa, dados recentes sugerem que os drenos subfasciais diminuem significativamente a formação de HEP. A recuperação após paralisia prolongada sem cirurgia é rara, e a consulta cirúrgica para consideração de laminectomia descompressiva emergente deve ser obtida o mais rápido possível. A taxa de mortalidade global é de 8%. Em última análise, a equipe cirúrgica deve decidir observar ou operar caso a caso. Os fatores críticos para a recuperação após HEP são o nível de déficit neurológico pré-operatório e o intervalo operatório. O prognóstico para a recuperação neurológica depende principalmente do estado neurológico pré-operatório do paciente e da duração da disfunção neurológica. O prognóstico é pior quando há um atraso entre a lesão e a intervenção cirúrgica.

Anteriormente, a recuperação neurológica completa era considerada improvável se mais de 8 horas tivessem decorrido entre o desenvolvimento da paralisia e a intervenção cirúrgica. No entanto, outros autores observaram recuperação quando a cirurgia é realizada em até 12 horas após a paralisia.
Este período de tempo recomendado para intervenção foi ainda delineado pela descoberta recente de que a recuperação pode ser alcançada quando a cirurgia é realizada dentro de 48 horas após um déficit motor incompleto e dentro de 36 horas após um déficit motor completo.tabela 1). É interessante notar que a recuperação funcional após 72 horas dos sintomas foi relatada. Embora seja reconfortante que a recuperação funcional possa ocorrer após esses intervalos, a avaliação dos sintomas do paciente e a ressonância magnética de emergência levam tempo. Portanto, a consulta com um cirurgião de coluna sobre a possível evacuação emergente do hematoma deve ser obtida o mais rápido possível.

FIGURA 2. Abordagem prática para tomada de decisão na avaliação e tratamento de um paciente com suspeita de hematoma epidural. hemograma = hemograma completo; LCR = líquido cefalorraquidiano; RM = ressonância magnética; q = cada.

 

TABELA 1. Recuperação neurológica em relação ao momento da cirurgia.

AutorIntervalo entre a paralisia e a recuperação
Wulf688 horas 36 horas de um completo
déficit motor
Lawton e outros4812 horas 48 horas de um incompleto
déficit motor
Groen e Van Alphen69

Hematoma Epidural Espinhal: Resumo

O hematoma epidural espinhal é uma fonte rara de deterioração neurológica e pode resultar em distúrbios autonômicos, sensoriais e motores de vários graus, dependendo da localização e tamanho da hemorragia. A HEP pode ser aguda ou crônica, espontânea, pós-traumática ou iatrogênica. Os fatores de risco conhecidos incluem procedimento neuroaxial tecnicamente difícil, presença de coagulopatia intrínseca ou adquirida, sexo feminino e idade avançada. Os potenciais fatores de risco evidenciados por dados inconsistentes na literatura incluem baixo nível de hemoglobina, presença de anticorpo Rh+ e anormalidades anatômicas da medula espinhal. Dado que a HEP é uma causa rara, mas potencialmente reversível, de compressão da medula espinhal, é essencial que o diagnóstico seja feito sem demora para permitir a recuperação completa. O hematoma espinhal pode ocorrer mesmo na ausência de fatores de risco identificáveis; portanto, os profissionais de saúde devem manter um alto índice de suspeita e vigilância no monitoramento de novos sintomas neurológicos.

Embora a RM não possa ser realizada com a rapidez de uma TC, é a modalidade diagnóstica de escolha por ser sensível e específica. A detecção rápida de deterioração neurológica é fundamental para diagnóstico precoce por imagem e intervenção imediata. É reconfortante notar que a recuperação pode ocorrer sem cirurgia na ausência de paralisia. Quando ocorre paralisia, a descompressão cirúrgica da medula espinhal e das raízes nervosas pode resultar em recuperação funcional completa quando realizada dentro de um intervalo razoavelmente rápido. Se a intervenção for tardia, as sequelas permanentes da HEP podem incluir déficits sensoriais, paraplegia, espasticidade, dor neuropática e disfunção do esfíncter urinário ou anal.

HEMATOMA PERIFÉRICO APÓS BLOQUEIOS NERVOSOS

O hematoma no espaço epidural é certamente a sequela hemorrágica mais devastadora da anestesia regional neuroaxial ou periférica, mas o hematoma também pode ocorrer na periferia após bloqueios nervosos únicos ou contínuos. Os fatores de risco mais comuns parecem ser dificuldade de procedimento e anticoagulação concomitante ou terapia antiplaquetária. Essa complicação é extremamente rara, com menos de 30 casos de hematoma após bloqueio de nervo periférico (BNP) relatados na literatura até o momento, e as consequências também são menos graves em comparação com HEP, uma vez que a hemorragia ocorre em um espaço periférico compressível.

Em contraste com HEP, o sintoma de apresentação de hematoma após BNP raramente é disfunção neurológica, mas hematomas mais tipicamente visíveis.Figura 3), sensibilidade local, diminuição da hemoglobina/hematócrito ou hipotensão relativa devido à perda de sangue. Isso não quer dizer que a natureza complacente do espaço periférico exclua morbidade e mortalidade significativas, pois há um caso relatado de fatalidade de paciente secundária a hemorragia retroperitoneal após bloqueio simpático lombar no contexto de terapia antiplaquetária. O paciente foi encontrado na autópsia com perda de 3 L de sangue em seu espaço retroperitoneal, o que fala da ameaça oculta apresentada pela periferia complacente. De fato, vários outros casos foram relatados em que os pacientes sofreram morbidade significativa devido ao hematoma do BNP, incluindo internação prolongada, necessidade de transfusão ou insuficiência renal aguda.

FIGURA 3. Hematoma cervical em paciente em que a veia jugular externa foi puncionada com agulha estilo Tuohy calibre 18 durante a inserção de um cateter no sulco interescalênico. O hematoma apresentado era autocontido e tratado conservadoramente com compressão local.

Dado que em todos os casos relatados na literatura, o déficit neurológico, se presente, foi resolvido em 1 ano, parece que a fonte de morbidade mais preocupante é a perda de sangue para o hematoma. No entanto, devido à natureza rara dessa complicação, é difícil para os especialistas fazer recomendações sobre esse procedimento no cenário de anticoagulação. Essa dificuldade é exacerbada pela existência de relatos de casos em que um hematoma ocorreu apesar dos profissionais seguirem as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA). Além disso, há casos relatados de hematomas espontâneos que ocorreram em pacientes em uso de enoxaparina ou heparina três vezes ao dia. Tomados em conjunto, esses fatos levaram a diretrizes um tanto contrastantes em diferentes países. Por exemplo, a Sociedade Alemã de Anestesiologia e Terapia Intensiva emitiu recomendações sobre a cessação da anticoagulação antes do BNP, mas a Sociedade Austríaca afirma que BNPs distais, como bloqueios ciáticos ou axilares, podem ser realizados em um paciente anticoagulado.

As diretrizes da ASRA afirmam que as recomendações sobre técnicas neuroaxiais devem ser aplicadas a bloqueios de plexo profundo e BNPs. Portanto, os pacientes que recebem anticoagulação não são candidatos a essas técnicas anestésicas, mas alguns pesquisadores sugeriram que, com o advento da orientação por ultrassom, esses pacientes anticoagulados poderiam ser submetidos a bloqueio de nervos periféricos com segurança. Além disso, estudos mostraram não apenas uma redução na incidência de punção vascular com o uso do ultrassom, mas também uma diminuição na taxa de toxicidade do anestésico local. Essa opção tem o potencial de melhorar a segurança do paciente, uma vez que pacientes em uso de anticoagulação geralmente apresentam fatores de risco para anestesia geral e se beneficiariam ao evitar as flutuações resultantes na hemodinâmica e no estado hídrico.

A tomografia computadorizada é atualmente a técnica de imagem mais comum para diagnóstico de sangue em tecidos periféricos, especialmente no espaço retroperitoneal. No entanto, a ultrassonografia tem sido usada para demonstrar a presença de hematoma subcapsular renal93 e poderia ser uma técnica diagnóstica mais facilmente acessível do que a TC em regiões do corpo passíveis de visualização por esse método. O aumento do uso de ultra-som na colocação inicial de BNPs pode facilitar o diagnóstico de casos suspeitos de hematoma pós-bloqueio, pois o equipamento de ultra-som estará prontamente disponível.

Embora o diagnóstico oportuno seja ideal, o tratamento subsequente do hematoma após BNPs é tipicamente uma conduta expectante. Uma equipe cirúrgica é normalmente consultada, transfusões de sangue são solicitadas conforme necessário e a drenagem cirúrgica é considerada apenas em pacientes críticos ou em rápida deterioração. Certos relatos de casos de hematoma do psoas foram resolvidos sem evacuação cirúrgica do hematoma, e os pacientes recuperaram seu estado sensorial e motor alguns dias a 4 meses após o diagnóstico. Quanto ao hematoma concomitante ao cateter de nervo periférico, estes também costumam ser autolimitados, mas há relatos em que foi realizada drenagem cirúrgica.

Dada a escassez de dados disponíveis sobre hemorragia após BNP ou bloqueio nervoso contínuo, pode ser difícil determinar com precisão a superioridade de uma determinada técnica anestésica para um paciente específico. O anestesiologista deve individualizar sua decisão com base na adequação dos BNPs em pacientes em uso de anticoagulantes e, como sempre, discutir detalhadamente os riscos e benefícios do bloqueio com o paciente e o cirurgião. Se for realizado um bloqueio, o paciente deve ser observado atentamente no período perioperatório para sinais e sintomas de hematoma periférico.

REFERÊNCIAS

  • Plagne R: L'hematoma extra-dural rachidien non traumatique (hematoma epidural espontâneo) [dissertação]. Clermont-Ferrand, França: Universidade de Clermont-Ferrand, 1961.
  • Jackson R: Caso de apoplexia espinhal. Lancet 1869;2:538–539.
  • Holtas S, Heiling M, Lonntoft M: Hematoma epidural espinal espontâneo: achados na RM e correlação clínica. Radiologia 1996; 199: 409-413.
  • Alexiadou-Rudolf C, Ernestus R, Nanassis K, et al: Hematomas epidurais espinais agudos não traumáticos. Spine 1998; 23:1810-1813.
  • Tekkok IH, Cataltepe O, Tata K, et al: Hematoma extradural após anestesia extradural contínua. Br J Anaesth 1991;67:112–115.
  • Hejazi N, Thaper PY, Hassler W: Nove casos de hematoma epidural espinhal não traumático. Neurol Med Chir 1998;38:718–723.
  • Sokolowski MJ, Garvey TA, Perl J, et al: Estudo prospectivo de hematoma epidural lombar pós-operatório. Spine 2008;33:108–113.
  • Glotzbecker MP, Bono CM, Wood KB, Harris M: Hematoma epidural espinhal pós-operatório: uma revisão sistemática. Spine 2010;35:E413–E420.
  • Tryba M: Anestesia regional peridural e heparina de baixo peso molecular: pro [em alemão]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179–181.
  • Horlocker T: Complicações da anestesia regional e manejo da dor aguda. Anesthesiol Clin 2011;29:257–278.
  • Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Complicações neurológicas graves após bloqueios neuroaxiais centrais na Suécia em 1990-1999. Anestesiologia 2004;101:950–959.
  • Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Efetividade e segurança do manejo da dor pós-operatória: uma pesquisa com 18,925 pacientes consecutivos entre 1998 e 2006 (2ª revisão): uma análise de banco de dados de levantamento prospectivo dados. Br J Anaesth 2008;101:832–840.
  • Horlocker T, Kopp S: Hematoma epidural após bloqueio epidural nos Estados Unidos: não é mais apenas heparina de baixo peso molecular após cirurgia ortopédica. Anesth Analg 2013;116:1195–1197.
  • Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, et al: O risco e os resultados de hematomas epidurais após cateterismo peridural perioperatório e obstétrico: um relatório do consórcio de pesquisa multicêntrico do grupo de resultados perioperatórios. Anesth Analg 2013;116:1380–1385.
  • Usubiaga JE, WJ, Usabiaga LE: Pressão peridural e sua relação com a dispersão de soluções anestésicas no espaço peridural. Anesth Analg 1967;46:440–446.
  • Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al: O estudo do grupo de pesquisa de fraturas osteoporóticas: fatores de risco para fratura de quadril em mulheres brancas. N Engl J Med 1995;332:767–773.
  • Hasserius R, Johnell O, Nilsson BE, et al: Pacientes com fratura de quadril têm mais deformidades vertebrais do que indivíduos em estudos populacionais. Osso 2003; 32:180-184.
  • Awad JK, Kebaish KM, Donigan J, Cohen DB, Kostuik JP: Análise de fatores de risco para o desenvolvimento de hematoma epidural espinhal pós-operatório. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1248–1252.
  • Horlocker TT, Wedel DJ: Bloqueio neuroaxial e heparina de baixo peso molecular: equilibrando analgesia perioperatória e tromboprofilaxia. Reg Anesth 1998; 23:164-177.
  • Johnston RA: O manejo da compressão medular aguda. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1993;56:1046–1054.
  • Wysowski DK, Talarico L, Bacsanyi J, et al: hematoma espinal e epidural e heparina de baixo peso molecular. N Engl J Med 1998; 338: 1774-1775.
  • Vandermeulen E, Van Aken H, Vermylen J: Anticoagulantes e anestesia raqui-peridural. Anesth Analg 1994;79:1165–1177.
  • Dickman CA, Shedd SA, Spetzler RF: Hematoma epidural espinhal associado à anestesia epidural: complicações da heparinização sistêmica em pacientes recebendo terapia trombolítica vascular periférica. Anestesiologia 1990;72:947-950.
  • Mattle H, Sieb JP, Rohner M, et al: Hematomas epidurais e subdurais espinais não traumáticos. Neurologia 1987;37:1351-1356.
  • Levine MN, Goldhaber SZ, Gore JM, et al: Complicações hemorrágicas da terapia trombolítica no tratamento do infarto do miocárdio e tromboembolismo venoso. Peito 1995;108(Suppl 4):291S-301S.
  • Graziani N, Bouillot P, Figarella-Bragner D, et al: Angiomas cavernosos e malformações arteriovenosas do espaço epidural espinhal: relato de 11 casos. Neurocirurgia 1994;35:856-864.
  • Harik S, Raichle M, Reis D: Hematoma epidural espinhal com remissão espontânea em paciente em uso de anticoagulantes. N Engl J Med 1971; 284: 1355-1357.
  • Zuccarello M, Scanarini M, D'Avella, et al: Hematoma extradural espinhal espontâneo durante terapia anticoagulante. Surg Neurol 1980;14:411-413.
  • Chen C, Fang W, Chen C, et al: Hematomas epidurais espinais espontâneos com remissão repetida e recidiva. Neurorradiologia 1997;39:737-740.
  • Groen R, Ponssen H: O hematoma epidural espinal espontâneo: um estudo da etiologia. J Neurolog Sci 1990;98:121-138.
  • Packer N, Cummins B: Hemorragia epidural espontânea: uma emergência cirúrgica. Lancet 1978; 1:356-358.
  • Hebl JR, Horlocker TT, Kopp SL, Schroeder DR: Bloqueio neuroaxial em pacientes com estenose espinhal preexistente, doença do disco lombar ou cirurgia prévia da coluna: eficácia e complicações neurológicas. Anesth Analg 2010;111:1511–1519.
  • Joseph A, Vinen J: Hematoma epidural espinhal agudo. J Emerg Med 1993;11:437–441.
  • Beatty RM, Winston KR: Hematoma epidural cervical espontâneo. Considerações sobre a etiologia. J Neurosurg 1984;61:143-148.
  • Pan G, Kulkarni M, MacDougall DJ, et al: Hematoma epidural traumático da coluna cervical: diagnóstico com ressonância magnética. J Neurosurg 1988;68:798-801.
  • Foo D, Rossier A: Estado neurológico pré-operatório na previsão do resultado cirúrgico de hematomas epidurais espinhais. Surg Neurol 1981;15:389-340.
  • David S, Salluzzo RF, Bartfield JM, et al: Hamatoma epidural cervicotorácico espontâneo após Valsalva prolongado secundário a tocar trompete. Am J Emerg Med 1997;15:73-75.
  • Fukui M, Swarnkar A, Williams R: Hematomas epidurais espinais agudos espontâneos. Am J Neuroradiol 1999; 20:1365-1372.
  • Joseph A, Vinen J: Hematoma epidural espinhal agudo. J Emerg Med 1993;11:437–441.
  • Bidzinski J: Hematoma epidural espinal espontâneo durante a gravidez. J Neurosurg 1966;24:1017-1018.
  • Carroll S, Malhotra R, Eustace D, et al: hematoma extradural espinhal espontâneo durante a gravidez. J Matern Fetal Med 1997;6:218–219.
  • Stoll AS, Sanchez M: Hematoma epidural após bloqueio epidural: implicações para seu uso no tratamento da dor. Surg Neurol 2002;57:235–240.
  • Bruyn GW, Bosma NJ: Hematoma extradural espinhal. Em Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical Neurology. Norte-Holanda, 1976, pp 1-30.
  • Horlocker T, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al: Anestesia regional no paciente recebendo terapia antitrombótica ou trombolítica: Diretrizes baseadas em evidências da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (terceira edição). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64–101.
  • Matsume M, Shimoda M, Shibuya N: Hematoma epidural cervical espontâneo. Surg Neurol 1987;28:381–384.
  • Lonjon M, Paquis P, Chanalet S, et al: Hematoma epidural espinhal não traumático: relato de quatro casos e revisão da literatura. Neurocirurgia 1997;41:483–487.
  • Cwik J: Considerações pós-operatórias de anestesia neuroaxial. Anesthesiol Clin 2012;30:433–443.
  • Lawton M, Porter R, Heiserman J, et al: Tratamento cirúrgico do hematoma epidural espinhal: relação entre o tempo cirúrgico e o resultado neurológico. J Neurosurg 1995;83:1-7.
  • Avrahami E, Tadmor R, Ram Z, et al: demonstração MR de hematoma epidural agudo espontâneo da coluna torácica. Neurorradiologia 1989;31:89-92.
  • Mattle H, Sieb J, Rohner M, et al: Hematomas epidurais e subdurais espinais não traumáticos. Neurologia 1987;37:1351-1356.
  • Beatty RM, Winston KR: Hematoma epidural cervical espontâneo. Considerações sobre a etiologia. J Neurosurg 1984;61:143-148.
  • Cooper DW: Hematoma epidural espinal espontâneo. Relato de caso. J Neurosurg 1967; 26:343-345.
  • Uribe JM, Moza K, Jimenez O, Green B, Levi AD: Hematomas raquidianos pós-operatórios tardios. Spine J 2003;3:125–129.
  • Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM; Sociedade Europeia de Anestesiologia: Anestesia regional e agentes antitrombóticos: recomendações da Sociedade Europeia de Anestesiologia. Eur J Anesthesiol 2010;27:999–1015.
  • Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M: Diretrizes nórdicas para bloqueios neuroaxiais em hemostasia perturbada da Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva. Acta Anesthesiol Scand 2010;54:16–41.
  • Jacobs LJ, Woods BI, Chen AF, Lunardini DJ, Holh JB, Lee JY: A segurança da quimioprofilaxia tromboembólica em pacientes com trauma espinhal que requerem estabilização cirúrgica. Spine 2013;38:E1041–7.
  • Pahapill PA, Lownie SP: Tratamento conservador de hematoma epidural espinal espontâneo agudo. Can J Anaesth 1998;25:159–163.
  • Schwarz SK, Wong CL, McDonald WN: Recuperação espontânea de um hematoma epidural espinhal com apresentação atípica em um nonagenário. Can J Anesth 2004;51:557–561.
  • Benzon HT, Snitzer J, Hoxie S, Pollina R, Nelson A: Revisão de relatos de casos de hematoma espinhal. Apresentado na reunião anual da American Society of Anesthesiologists, Washington, DC, 16 de outubro de 2012.
  • Tailor J, Dunn IF, Smith E: Manejo conservador do hematoma epidural espinhal espontâneo associado à terapia anticoagulante oral em uma criança. Childs Nerv Syst 2006;22:1643–1645.
  • Connoly SE, Winfree CJ, McCormick PC: Manejo do hematoma epidural espinhal após ativador do plasminogênio tecidual. Um relato de caso. Spine 1996;21:1694-1698.
  • Lopez AG, Lara JMP, Hidalgo RH, Gonzalo PE; Hematoma epidural espinhal após terapia trombolítica para infarto agudo do miocárdio. Ortopedia 1999;22:987-988.
  • Marzai H, Eminoglu M, Orguc S: Os drenos são úteis para a cirurgia de disco lombar? Um estudo clínico prospectivo randomizado. J Spinal Disord Tech 2006;19:171–177.
  • Hejazi N, Thaper PY, Hassler W: Nove casos de hematoma epidural espinhal não traumático. Neurol Med Chir 1998;38:718–723.
  • Wolfgang P, Klaus M: Hematoma espinhal não relacionado a cirurgia prévia: análise de 15 casos consecutivos atendidos em uma única instituição em um período de 10 anos. Spine 2004;24:555–561.
  • Rohde V, Küker W, Reinges MHT, et al: Tratamento microcirúrgico de hematomas epidurais espinais espontâneos e não espontâneos: resultado neurológico em relação à etiologia. Acta Neurochir 2000; 142: 787-793.
  • Wulf H: Anestesia peridural e hematoma espinhal. Can J Anaesth 1996;43:1260–1271.
  • Mukerji N, Todd N. Hematoma epidural espinhal; fatores que influenciam o resultado. Br J Neurosurg 2013;27:712–717.
  • Groen RT, Van Alphen HA: Tratamento cirúrgico de hematomas epidurais espinais espontâneos: um estudo dos fatores que determinam o resultado pós-operatório. Neurocirurgia 1996;39:494-508.
  • Enomato T, Maki Y, Nakagawa K, et al: Hematoma epidural espinal espontâneo: relato de caso. Neurol Surg 1980;8:875-880.
  • Klein SM, D'Ercole F, Greengrass RA, et al: Enoxaparina associada a hematoma do psoas e plexopatia lombar após bloqueio do plexo lombar. Anestesiologia 1997;87:1576–1579.
  • Weller RS, Gerancher JC, Crews JC, et al: Hematoma retroperitoneal extenso sem déficit neurológico em dois pacientes submetidos a bloqueio do plexo lombar e posteriormente anticoagulados. Anestesiologia 2003;98:581–583.
  • Maier C, Gleim M, Weiss T, Stachetzki U, Nicolas V, Zenz M: Hemorragia grave após bloqueio simpático lombar em dois pacientes sob medicação com inibidores irreversíveis da agregação plaquetária. Anestesiologia 2002;97:740–743.
  • Poivert C, Malinovsky JM: Hematoma na coxa após bloqueio do nervo ciático e fondaparinux. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:484–485.
  • Ferraro LH, Tardelli MA, Yamashita AM, Cardone JD, Kishi JM: Bloqueios dos nervos femoral e ciático guiados por ultrassom em paciente anticoagulado. Relatos de casos. Rev Bras Anestesiol 2010;60:422–428.
  • Clendenen SR, Robards CB, Wang RD, Greengrass RA: Bloqueio interescalênico contínuo associado a hematoma cervical e sepse pós-operatória. Anesth Analg 2010;110:1236–1238.
  • Johr M: Uma complicação do bloqueio contínuo do nervo femoral. Reg Anaesth (alemão) 1987;10:37–38.
  • Neuberger M, Breithbarth J, Reisig F, Lang D, Buttner J: Complicações e eventos adversos em anestesia regional periférica contínua. Resultados de investigações em 3,491 cateteres [em alemão]. Anestesista 2006;55: 33–40.
  • Wiegel M, Gottschaldt U, Hennebach R, Hirschberg T, Reske A: Complicações e efeitos adversos associados a bloqueios nervosos periféricos contínuos em pacientes ortopédicos. Anesth Analg 2007;104: 1578–1582.
  • Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SA, Horlocker TT: Bloqueio de nervos periféricos de membros inferiores: fundamentos de nossa compreensão atual. Reg Anesth Pain Med 2005;30:4–35.
  • Antonelli D, Fares L, Anene C: Enoxaparina associada a grandes hematomas de parede abdominal: relato de dois casos. Sou Cirurgião 2000;66:797–800.
  • Dickinson LD, Miller L, Patel CP, et al: A enoxaparina aumenta a incidência de hemorragia intracraniana pós-operatória quando iniciada no pré-operatório para profilaxia de trombose venosa profunda com tumores cerebrais. Neurocirurgia 1998;43:1074-1081.
  • Ho KJ, Gawley SD, Young MR: Hematoma do psoas e neuropatia femoral associada à terapia com enoxaparina. Int J Clin Pract 2003;57:553–554.
  • Houde JP, Steinberg G: Hemorragia intra-hepática após uso de heparina de baixo peso molecular para artroplastia total do quadril. J Artroplastia 1999;14:372–374.
  • King CS, Holley AB, Jackson JL, et al: Dosagem de heparina duas vezes versus três vezes ao dia para profilaxia de tromboembolismo na população geral: uma meta-análise. Peito 2007;131:507–516.
  • Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gutl M, et al: Anestesia locorregional e coagulação em inibidores. Recomendações do Grupo de Trabalho sobre Coagulação Perioperatória da Sociedade Austríaca de Anestesiologia e Medicina Intensiva [em alemão]. Anestesista 2005;54:476–484.
  • Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn JL: Orientação por ultrassom comparada com neuroestimulação elétrica para bloqueio de nervo periférico: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Br J Anaesth 2009;102:408–417.
  • Barrington MJ, Watts SA, Gledhill RA, et al: Resultados preliminares da Australasian Regional Anesthesia Collaboration: uma auditoria prospectiva de mais de 7000 bloqueios de nervos e plexos periféricos para complicações neurológicas e outras. Reg Anesth Pain Med 2009;34:534–541.
  • Locais BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Incidência de toxicidade sistêmica local e sintomas neurológicos pós-operatórios associados a 12,668 bloqueios nervosos guiados por ultrassom. Uma análise de um registro clínico prospectivo. Reg Anesth Pain Med 2012;37:478–482.
  • Orebaugh SL, Mentor ML, Williams BA: Resultados adversos associados a bloqueios de nervos periféricos guiados por estimulador de nervos e guiados por ultrassom por estagiários supervisionados: atualização de um banco de dados de um único local. Reg Anesth Pain Med 2012;37:577–582.
  • Barrington MJ, Kluger R: A orientação por ultrassom reduz o risco de toxicidade do anestésico local após bloqueio de nervo periférico. Reg Anesth Pain Med 2013;38:289–299.
  • Monib S, Ritchie A, Thabet E: Hematoma retroperitoneal idiopático. J Surg Tech Case Rep 2011;3:49–51.
  • Aida S, Takahashi H, Shimoji K: Hematoma subcapsular renal após bloqueio do plexo lombar. Anestesiologia 1996;84:452–455.