INTRODUÇÃO

O hematoma epidural espinhal (HEE) é um acúmulo de sangue no tecido areolar frouxo entre as vértebras e a dura-máter do canal espinhal. Normalmente, o hematoma é assintomático, mas em casos raros comprime a medula espinhal, com consequências neurológicas potencialmente devastadoras. Esses sintomas incluem distúrbios sensoriais, incontinência intestinal e vesical, fraqueza motora ou, em casos graves, paralisia completa dos membros afetados. Esta entidade clínica foi descrita pela primeira vez na literatura médica em 1682 como hematoma espinhal com apoplexia espinhal na Histoire de l'Academie Royale des Science (Volume 2; GJ Duverney). Quase 200 anos depois, em 1869, um relato do primeiro diagnóstico clínico de HEP foi publicado no Lancet.

As HEPs podem ser de natureza espontânea ou podem ocorrer no cenário de um procedimento invasivo, como punção lombar, anestesia neuroaxial, ou cirurgia da coluna. O hematoma tem maior probabilidade de ser sintomático nas regiões cervical e torácica, dado o canal espinhal constrito nesta área em comparação com o maior espaço disponível para compensação de volume na região lombar e particularmente na região da cauda equina.

HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL

Incidência

A HEP sintomática é responsável por menos de 1% de todas as lesões ocupantes do espaço espinhal4 e afeta apenas 1 por 1 milhão de pessoas anualmente. HEPs surgem de inúmeras etiologias, mas na maioria das vezes de um procedimento realizado no espaço peridural ou próximo. Por exemplo, a presença de HEP pode ser encontrada em imagens pós-operatórias em 33% a 100% dos pacientes após cirurgia da coluna, mas os pacientes raramente apresentarão qualquer déficit neurológico. Uma revisão sistemática de 2010 encontrou uma incidência global calculada de HEP sintomática após cirurgia da coluna de 0.2%, com cálculos de estudos individuais variando entre 0% e 1.0%. Portanto, a incidência de HEP é rotineiramente citada como a incidência de HEP sintomática; daqui em diante, neste capítulo, o termo qualificador sintomático está implícito.

A incidência de HEP após anestesia neuraxial tem sido historicamente aproximada em menos de 1 em 150,000 inserções peridural e menos de 1 em 220,000 anestésicos espinhais. No entanto, de acordo com estudos epidemiológicos recentes, a incidência pode estar aumentando. Esta estimativa foi confirmada por um estudo sueco de grande escala que encontrou uma incidência de HEP após bloqueio peridural de 1:18,000, valor que resulta da média de uma incidência obstétrica de 1:200,000 e uma incidência notavelmente alta de 1:3600 calculada em uma população de pacientes idosas submetidas a artroplastia de joelho. Outro estudo mostrou uma incidência geral de HEP de 1:4741, que aumentou para 1:1000 se a população avaliada fosse reduzida para incluir apenas mulheres idosas submetidas à cirurgia de membros inferiores.

Essa grande disparidade pode ser atribuída à presença ou ausência de fatores de risco nessas populações de pacientes incongruentes. A gravidez induz um estado relativamente hipercoagulável e as pacientes obstétricas também são mais jovens com um espaço peridural maior e mais complacente do que as pacientes idosas. A menor incidência de HEP em pacientes obstétricas foi confirmada em estudo recente em que não houve casos reconhecidos de HEP em 709,837 pacientes avaliadas no período periparto. Este estudo observou uma incidência de 1:9000 (intervalo de confiança de 95% [IC]: 1:20,189–1:4330) em pacientes que receberam implantes peridurais perioperatórios.

Fatores de Risco

O aumento da idade traz consigo um risco aumentado de HEP. A redução do tamanho do espaço peridural com a idade foi relatada pela primeira vez em 1967 em um estudo de disseminação de anestésico local.

Isso pode ser extrapolado para explicar a maior incidência de HEP em idosos, porque um volume equivalente de sangue causará aumento da pressão no espaço peridural menor de um paciente idoso em comparação com um paciente mais jovem. Nenhuma predileção racial foi relatada, mas a HEP é mais frequente no sexo feminino. Isso poderia ser explicado pela maior prevalência de osteoporose em pacientes do sexo feminino, que causa deformidades ou fraturas vertebrais e aumento dos corpos vertebrais, resultando em estreitamento do canal vertebral. O estreitamento osteoporótico do espaço peridural, portanto, pode ser responsável tanto pelo sexo quanto pela predileção por idade da HEP e pode contribuir para o aumento de mais de 50 vezes na probabilidade de HEP após a anestesia epidural para artroplastia de joelho em comparação com a analgesia epidural de parto. No entanto, a tromboprofilaxia é uma necessidade na população cirúrgica ortopédica, o que também pode contribuir para sua incidência relativamente maior de HEP em comparação com pacientes obstétricas, que não necessitam de profilaxia de rotina contra trombose venosa profunda.

De fato, o fator de risco mais importante para HEP é a presença de um distúrbio fisiológico ou iatrogênico do sistema de coagulação, como doença hepática, alcoolismo, trombocitopenia ou anticoagulação farmacológica. Um estudo retrospectivo recente também identificou um aumento significativo de HEP após cirurgia de coluna em pacientes com tipos sanguíneos Rh+, perda sanguínea intraoperatória maior que 1 L, nível de hemoglobina menor que 10 g/dL e uma razão normalizada internacional maior que 2.0 nos primeiros 48 horas. A terapia anticoagulante associada à analgesia neuroaxial, bem como a duração e a intensidade da anticoagulação, foram identificadas como os fatores de risco mais significativos para hematoma epidural. Aproximadamente um quarto a um terço de todos os casos de HEP estão associados à terapia de anticoagulação. Em uma extensa revisão de todos os casos de HEP associados à anestesia neuraxial, 87% dos pacientes tiveram uma anormalidade hematológica ou um procedimento complicado por dificuldade técnica. Casos de hematoma espontâneo são raros, mas quando ocorrem estão frequentemente associados a anticoagulação, trombólise, discrasias sanguíneas, coagulopatias, trombocitopenia, neoplasias, malformações vasculares ou hemangioma vertebral.

A diminuição do peso do paciente, que pode exagerar a resposta anticoagulante, representa uma preocupação teórica para a tendência ao sangramento e tem sido sugerida como explicação para o aumento do risco em mulheres e idosos. No entanto, na Suécia, uma dose reduzida específica de gênero de heparina de baixo peso molecular para profilaxia contra trombose venosa profunda não demonstrou melhorar a incidência aumentada bem descrita de HEP em mulheres. A terapia trombolítica impõe o maior risco de complicações hemorrágicas, e procedimentos neuroaxiais devem ser cuidadosamente evitados em pacientes que foram submetidos recentemente a trombólise. Aprender mais sobre Anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos em pacientes em uso de anticoagulantes.

Etiologia e Localização do Hematoma

Os fatores propostos que causam HEP incluem trauma, anticoagulação, trombólise, punção lombar, raquianestesia ou peridural, procedimentos ou cirurgias intervencionistas da coluna, coagulopatia ou diátese hemorrágica, doença hepática com hipertensão portal, malformação vascular, hérnia de disco, doença de Paget dos ossos vertebrais , manobra de Valsalva e hipertensão. As causas mais importantes de HEP espontânea são distúrbios de coagulação, que podem ser adquiridos (por exemplo, terapia anticoagulante, neoplasias) ou congênitas (por exemplo, hemofilia). As malformações vasculares raramente são responsáveis ​​por hematomas epidurais espontâneos; apenas 4% em uma série de 158 casos e 6.5% em uma série de 199 casos foram relatados como devido a malformação vascular. Fatores predisponentes menos comuns incluem lúpus eritematoso sistêmico, espondilite anquilosante, artrite reumatoide, doença de Paget, hérnia de disco e hipertensão.

O plexo venoso dorsal é a fonte mais comumente implicada de hemorragia porque este plexo não possui válvulas e permite a reversão do fluxo sanguíneo durante o aumento da pressão intravascular da atividade física. Essas veias carecem de proteção, pois são circundadas apenas por tecido areolar frouxo e, portanto, são vulneráveis ​​a aumentos súbitos da pressão intra-abdominal ou intratorácica, levando à ruptura e hemorragia. O plexo venoso epidural é mais proeminente na coluna torácica, e a HEP espontânea ocorre mais frequentemente na região torácica e cervicotorácica, seguida pela área toracolombar. A HEP é tipicamente posterior ou póstero-lateral ao saco tecal.Figura 1), pois a firme aderência do saco dural ao ligamento longitudinal posterior na face ventral do canal espinhal previne o acúmulo de hematoma. O aspecto dorsal da região torácica ou lombar é comumente envolvido, e a expansão é tipicamente limitada a apenas alguns níveis vertebrais.

Em mulheres grávidas, foi proposto que o aumento da pressão venosa devido ao aumento uterino, em associação com as alterações hemodinâmicas da gravidez, pode predispor à ruptura de uma parede patológica do plexo venoso epidural preexistente. Embora uma fonte venosa seja a mais amplamente aceita, o debate continua sobre uma possível fonte arterial de HEP, com os defensores dessa teoria afirmando que a pressão arterial venosa é menor que a pressão intratecal; portanto, embora o fluxo anterior seja possível no espaço epidural de baixa pressão, o sangue venoso não pode causar compressão da medula espinhal.

FIGURA 1. Imagens de ressonância magnética sagital da coluna toracolombar. Um grande hematoma epidural complexo que se estende de T3 a T10 a T11 é visto com características de sinal hipo e isodenso em uma imagem ponderada em T1 (esquerda; setas) e características de sinal hiperintenso em uma imagem ponderada em T2 (direita; setas). No centro do hematoma, a medula espinal confina com a face posterior da vértebra torácica.

História e Exame Físico

Classicamente, o sintoma de apresentação da HEP é dor lombar axial aguda que se irradia para os dermátomos correspondentes e evolui para déficit neurológico focal com sinais de compressão da raiz nervosa ou da medula espinhal. A dor é geralmente descrita como uma dor lombar intensa, localizada e constante, com ou sem componente radicular que pode mimetizar uma hérnia de disco, especialmente na coluna lombar.

A dor nas costas é amplificada pela percussão sobre a coluna, bem como por manobras que aumentam a pressão intraespinhal, como tossir, espirrar ou fazer força. No entanto, uma análise de 2010 demonstrou que a fraqueza dos membros inferiores é o sinal de apresentação mais comum, embora a dor nas costas ainda seja um sintoma inicial comum. Os sintomas associados podem incluir dormência, fraqueza e incontinência urinária ou fecal. O início da dor está ocasionalmente relacionado a um esforço menor, como ao levantar, tossir, espirrar ou manobras de Valsalva, embora na maioria dos casos o início da dor seja espontâneo.

Dependendo do nível e do tamanho do hematoma, os achados físicos podem incluir fraqueza unilateral ou bilateral, déficits sensoriais com parestesias radiculares uni ou bilaterais, várias alterações nos reflexos tendinosos profundos e alterações do tônus ​​da bexiga ou do esfíncter anal. Os sinais de disfunção da medula espinhal e da raiz nervosa aparecem rapidamente e podem progredir para paraparesia ou, em localizações torácicas altas ou cervicais, quadriparesia. Nos casos de HEP relacionados à anestesia neuraxial ou punção lombar, a presença de sintomas neurológicos pós-operatórios novos ou progressivos deve alertar o médico para um possível hematoma epidural.

Diagnóstico

Como observado anteriormente, os achados clínicos da HEP geralmente incluem dor nas costas e déficits motores/sensoriais que podem progredir rapidamente para paraplegia, quadriplegia ou disfunção autonômica.

Um hematoma epidural geralmente se apresenta nas primeiras 24 a 48 horas após um procedimento. Quaisquer sintomas neurológicos novos ou progressivos justificam avaliação clínica imediata e investigação diagnóstica para descartar qualquer lesão que ocupe espaço, incluindo hematoma epidural. Um déficit neurológico que ocorre na presença de analgesia epidural exige a descontinuação imediata da infusão, com o cateter deixado no lugar, para descartar qualquer contribuição do anestésico local.

Se a infusão peridural for a causa da manifestação neurológica, será observado um retorno da função sensorial e motora. Caso contrário, uma avaliação imediata e estudos de imagem radiográficos devem ser obtidos e uma consulta com um cirurgião de coluna deve ser procurada para descartar uma lesão epidural em evolução.

Em um paciente que apresenta dor lombar axial aguda com progressão de déficits neurológicos, a avaliação imediata da presença de entidades patológicas associadas à compressão da raiz nervosa e da medula espinhal é necessária para diferenciar lesões diversas que simulam HEP. A apresentação clínica de um paciente com suspeita de hematoma epidural pode assemelhar-se à apresentação de abscesso epidural, doença da medula espinhal, neoplasia ou hérnia de disco aguda. O diagnóstico diferencial de sintomas neurológicos pós-operatórios novos ou progressivos inclui neuropraxia cirúrgica, bloqueio neuroaxial prolongado ou exagerado, síndrome da artéria espinhal anterior, exacerbação de um distúrbio neurológico preexistente e apresentação de uma condição neurológica não diagnosticada anteriormente.

Um hemograma completo com plaquetas deve ser solicitado para avaliar a extensão do sangramento e determinar a presença de infecção. O tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada determinam a presença de diátese hemorrágica.

A avaliação radiológica rápida é essencial para minimizar o atraso no tratamento da HEP. Atualmente, a ressonância magnética (RM) é o método de diagnóstico por imagem de escolha para emergências na coluna, pois permite a avaliação rápida e não invasiva da coluna vertebral e da medula espinhal em todos os planos. A RM espinhal pode delinear a localização de um hematoma epidural e identificar uma malformação vascular associada; ele também fornecerá informações sobre a extensão do hematoma, bem como o grau de compressão do cordão. A ressonância magnética também pode auxiliar na avaliação da idade do hematoma (Figura 1).

As características cronológicas de uma ressonância magnética de HEP são semelhantes às observadas com hemorragia intracraniana. Na fase hiperaguda (primeiras 6 horas), o HEP aparece isointenso em relação à medula espinhal nas imagens ponderadas em T1 e levemente hiperintenso e heterogêneo nas imagens ponderadas em T2, como resultado da presença de oxiemoglobina intracelular. Na fase aguda (7-72 horas), o hematoma ainda é isointenso nas imagens ponderadas em T1 e torna-se hipointenso nas imagens ponderadas em T2. Isso se deve à presença de desoxiemoglobina intracelular, que causa o encurtamento de T2. À medida que a concentração de metemoglobina aumenta, o hematoma torna-se hiperintenso e homogêneo nas imagens ponderadas em T1 e T2. A arteriografia por ressonância magnética com gadolínio (ARM) pode definir ainda mais a extensão de uma malformação arteriovenosa.

A tomografia computadorizada (TC) convencional tem o potencial de diagnosticar um hematoma epidural, mas pode dar resultados falso-negativos se o hematoma for isodenso ao saco tecal ou medula espinhal e a qualidade da imagem for afetada por artefatos frequentemente vistos na região torácica superior. A tomografia computadorizada da coluna vertebral pode não ser diagnóstica na coluna torácica, onde a resolução é pior do que na coluna lombar e cervical devido ao alto contraste entre o parênquima pulmonar e o osso vertebral. A angiografia convencional pode ser necessária para demonstrar definitivamente a presença de uma formação vascular.
A mielografia e, posteriormente, a mielografia por TC eram anteriormente as principais modalidades para o diagnóstico de hematoma epidural. Combinada com a tomografia computadorizada espinhal, a mielografia mostrará a HEP como uma lesão intraespinal biconvexa e hiperdensa com densidade equivalente ao sangue. Embora isso possa demonstrar uma lesão peridural com raquianestesia parcial ou completa, os achados não são específicos. Além disso, a mielografia é invasiva e pode piorar o quadro clínico do paciente. Além disso, embora possa demonstrar sinais de compressão com visualização de bloqueio de contraste inespecífico ou compressão convexa extradural, a mielografia não pode determinar a natureza e a verdadeira extensão da lesão. Essas técnicas agora são raramente usadas nos Estados Unidos, pois a ressonância magnética se tornou a medida diagnóstica padrão-ouro.

Prevenção, tratamento e prognóstico

Punção lombar ou anestesia epidural devem ser evitadas em indivíduos que estão em terapia anticoagulante, receberam terapia trombolítica ou são suspeitos de ter diátese hemorrágica. Os anestesiologistas devem estar atualizados sobre seus conhecimentos sobre protocolos de anticoagulação, novos medicamentos anticoagulantes e recomendações de diretrizes atuais. A decisão de realizar o bloqueio neuroaxial e o momento da remoção do cateter em um paciente em uso de terapia antitrombótica deve ser feita individualmente, ponderando os riscos de hematoma espinhal com os benefícios da anestesia regional para um paciente específico. A American Society of Regional Anesthesia e a European and Scandinavian Society of Anesthesiologists publicaram declarações de consenso sobre anestesia neuroaxial e anticoagulação, que fornecem uma fonte atualizada de diretrizes no processo de tomada de decisão na realização de anestesia neuroaxial em um paciente com risco fatores (ver Anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos em pacientes em uso de anticoagulantes).

Em contraste, não existem diretrizes sobre anticoagulação em pacientes cirúrgicos. Estudos retrospectivos recentes sobre a incidência de hematoma pós-operatório após cirurgia da coluna concluíram que talvez os pacientes devam receber profilaxia de trombose venosa profunda, pois isso não parece ter impacto na probabilidade de formação de HEP. No entanto, mais estudos prospectivos são necessários antes da instituição generalizada de tromboprofilaxia após a cirurgia da coluna, dadas as consequências devastadoras da HEP. Relatos de casos descreveram o manejo conservador bem-sucedido do hematoma epidural. O tratamento não cirúrgico com bom resultado foi relatado principalmente em hematomas localizados no nível da cauda equina e naqueles com déficit neurológico leve. Parece que a recuperação completa pode ocorrer com tratamento conservador quando o paciente relata dor nas costas e fraqueza ou dormência nas pernas, mas não exibe paralisia das pernas. A reversão de anormalidades de coagulação, observação cuidadosa de déficits neurológicos e, em casos raros, a administração de esteróides podem alcançar um bom resultado sem cirurgia. Uma abordagem prática para o manejo da suspeita de hematoma epidural é apresentada em Figura 2.

A descompressão cirúrgica urgente é o tratamento de escolha para HEP causando comprometimento agudo da função medular. A laminectomia é seguida pela evacuação do hematoma, coagulação dos locais de sangramento e inspeção da dura-máter. A dura-máter é então presa ao osso e, ocasionalmente, drenos peridurais são empregados por até 24 horas. Embora historicamente a eficácia dos drenos tenha sido controversa, dados recentes sugerem que os drenos subfasciais diminuem significativamente a formação de HEP. A recuperação após paralisia prolongada sem cirurgia é rara, e a consulta cirúrgica para consideração de laminectomia descompressiva emergente deve ser obtida o mais rápido possível. A taxa de mortalidade global é de 8%. Em última análise, a equipe cirúrgica deve decidir observar ou operar caso a caso. Os fatores críticos para a recuperação após HEP são o nível de déficit neurológico pré-operatório e o intervalo operatório. O prognóstico para a recuperação neurológica depende principalmente do estado neurológico pré-operatório do paciente e da duração da disfunção neurológica. O prognóstico é pior quando há um atraso entre a lesão e a intervenção cirúrgica.

Anteriormente, a recuperação neurológica completa era considerada improvável se mais de 8 horas tivessem decorrido entre o desenvolvimento da paralisia e a intervenção cirúrgica. No entanto, outros autores observaram recuperação quando a cirurgia é realizada em até 12 horas após a paralisia.
Este período de tempo recomendado para intervenção foi ainda delineado pela descoberta recente de que a recuperação pode ser alcançada quando a cirurgia é realizada dentro de 48 horas após um déficit motor incompleto e dentro de 36 horas após um déficit motor completo.tabela 1). É interessante notar que a recuperação funcional após 72 horas dos sintomas foi relatada. Embora seja reconfortante que a recuperação funcional possa ocorrer após esses intervalos, a avaliação dos sintomas do paciente e a ressonância magnética de emergência levam tempo. Portanto, a consulta com um cirurgião de coluna sobre a possível evacuação emergente do hematoma deve ser obtida o mais rápido possível.

FIGURA 2. Abordagem prática para tomada de decisão na avaliação e tratamento de um paciente com suspeita de hematoma epidural. hemograma = hemograma completo; LCR = líquido cefalorraquidiano; RM = ressonância magnética; q = cada.

Hematoma Epidural Espinhal: Resumo

O hematoma epidural espinhal é uma fonte rara de deterioração neurológica e pode resultar em distúrbios autonômicos, sensoriais e motores de vários graus, dependendo da localização e tamanho da hemorragia. A HEP pode ser aguda ou crônica, espontânea, pós-traumática ou iatrogênica. Os fatores de risco conhecidos incluem procedimento neuroaxial tecnicamente difícil, presença de coagulopatia intrínseca ou adquirida, sexo feminino e idade avançada. Os potenciais fatores de risco evidenciados por dados inconsistentes na literatura incluem baixo nível de hemoglobina, presença de anticorpo Rh+ e anormalidades anatômicas da medula espinhal. Dado que a HEP é uma causa rara, mas potencialmente reversível, de compressão da medula espinhal, é essencial que o diagnóstico seja feito sem demora para permitir a recuperação completa. O hematoma espinhal pode ocorrer mesmo na ausência de fatores de risco identificáveis; portanto, os profissionais de saúde devem manter um alto índice de suspeita e vigilância no monitoramento de novos sintomas neurológicos.

Embora a RM não possa ser realizada com a rapidez de uma TC, é a modalidade diagnóstica de escolha por ser sensível e específica. A detecção rápida de deterioração neurológica é fundamental para diagnóstico precoce por imagem e intervenção imediata. É reconfortante notar que a recuperação pode ocorrer sem cirurgia na ausência de paralisia. Quando ocorre paralisia, a descompressão cirúrgica da medula espinhal e das raízes nervosas pode resultar em recuperação funcional completa quando realizada dentro de um intervalo razoavelmente rápido. Se a intervenção for tardia, as sequelas permanentes da HEP podem incluir déficits sensoriais, paraplegia, espasticidade, dor neuropática e disfunção do esfíncter urinário ou anal.

HEMATOMA PERIFÉRICO APÓS BLOQUEIOS NERVOSOS

O hematoma no espaço epidural é certamente a sequela hemorrágica mais devastadora da anestesia regional neuroaxial ou periférica, mas o hematoma também pode ocorrer na periferia após bloqueios nervosos únicos ou contínuos. Os fatores de risco mais comuns parecem ser dificuldade de procedimento e anticoagulação concomitante ou terapia antiplaquetária. Essa complicação é extremamente rara, com menos de 30 casos de hematoma após bloqueio de nervo periférico (BNP) relatados na literatura até o momento, e as consequências também são menos graves em comparação com HEP, uma vez que a hemorragia ocorre em um espaço periférico compressível.

Em contraste com HEP, o sintoma de apresentação de hematoma após BNP raramente é disfunção neurológica, mas hematomas mais tipicamente visíveis.Figura 3), sensibilidade local, diminuição da hemoglobina/hematócrito ou hipotensão relativa devido à perda de sangue. Isso não quer dizer que a natureza complacente do espaço periférico exclua morbidade e mortalidade significativas, pois há um caso relatado de fatalidade de paciente secundária a hemorragia retroperitoneal após bloqueio simpático lombar no contexto de terapia antiplaquetária. O paciente foi encontrado na autópsia com perda de 3 L de sangue em seu espaço retroperitoneal, o que fala da ameaça oculta apresentada pela periferia complacente. De fato, vários outros casos foram relatados em que os pacientes sofreram morbidade significativa devido ao hematoma do BNP, incluindo internação prolongada, necessidade de transfusão ou insuficiência renal aguda.

FIGURA 3. Hematoma cervical em paciente em que a veia jugular externa foi puncionada com agulha estilo Tuohy calibre 18 durante a inserção de um cateter no sulco interescalênico. O hematoma apresentado era autocontido e tratado conservadoramente com compressão local.

Dado que em todos os casos relatados na literatura, o déficit neurológico, se presente, foi resolvido em 1 ano, parece que a fonte de morbidade mais preocupante é a perda de sangue para o hematoma. No entanto, devido à natureza rara dessa complicação, é difícil para os especialistas fazer recomendações sobre esse procedimento no cenário de anticoagulação. Essa dificuldade é exacerbada pela existência de relatos de casos em que um hematoma ocorreu apesar dos profissionais seguirem as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA). Além disso, há casos relatados de hematomas espontâneos que ocorreram em pacientes em uso de enoxaparina ou heparina três vezes ao dia. Tomados em conjunto, esses fatos levaram a diretrizes um tanto contrastantes em diferentes países. Por exemplo, a Sociedade Alemã de Anestesiologia e Terapia Intensiva emitiu recomendações sobre a cessação da anticoagulação antes do BNP, mas a Sociedade Austríaca afirma que BNPs distais, como bloqueios ciáticos ou axilares, podem ser realizados em um paciente anticoagulado.

As diretrizes da ASRA afirmam que as recomendações sobre técnicas neuroaxiais devem ser aplicadas a bloqueios de plexo profundo e BNPs. Portanto, os pacientes que recebem anticoagulação não são candidatos a essas técnicas anestésicas, mas alguns pesquisadores sugeriram que, com o advento da orientação por ultrassom, esses pacientes anticoagulados poderiam ser submetidos a bloqueio de nervos periféricos com segurança. Além disso, estudos mostraram não apenas uma redução na incidência de punção vascular com o uso do ultrassom, mas também uma diminuição na taxa de toxicidade do anestésico local. Essa opção tem o potencial de melhorar a segurança do paciente, uma vez que pacientes em uso de anticoagulação geralmente apresentam fatores de risco para anestesia geral e se beneficiariam ao evitar as flutuações resultantes na hemodinâmica e no estado hídrico.

A tomografia computadorizada é atualmente a técnica de imagem mais comum para diagnóstico de sangue em tecidos periféricos, especialmente no espaço retroperitoneal. No entanto, a ultrassonografia tem sido usada para demonstrar a presença de hematoma subcapsular renal⁹³ e poderia ser uma técnica diagnóstica mais facilmente acessível do que a TC em regiões do corpo passíveis de visualização por esse método. O aumento do uso de ultra-som na colocação inicial de BNPs pode facilitar o diagnóstico de casos suspeitos de hematoma pós-bloqueio, pois o equipamento de ultra-som estará prontamente disponível.

Embora o diagnóstico oportuno seja ideal, o tratamento subsequente do hematoma após BNPs é tipicamente uma conduta expectante. Uma equipe cirúrgica é normalmente consultada, transfusões de sangue são solicitadas conforme necessário e a drenagem cirúrgica é considerada apenas em pacientes críticos ou em rápida deterioração. Certos relatos de casos de hematoma do psoas foram resolvidos sem evacuação cirúrgica do hematoma, e os pacientes recuperaram seu estado sensorial e motor alguns dias a 4 meses após o diagnóstico. Quanto ao hematoma concomitante ao cateter de nervo periférico, estes também costumam ser autolimitados, mas há relatos em que foi realizada drenagem cirúrgica.

Dada a escassez de dados disponíveis sobre hemorragia após BNP ou bloqueio nervoso contínuo, pode ser difícil determinar com precisão a superioridade de uma determinada técnica anestésica para um paciente específico. O anestesiologista deve individualizar sua decisão com base na adequação dos BNPs em pacientes em uso de anticoagulantes e, como sempre, discutir detalhadamente os riscos e benefícios do bloqueio com o paciente e o cirurgião. Se for realizado um bloqueio, o paciente deve ser observado atentamente no período perioperatório para sinais e sintomas de hematoma periférico.

Atualizações clínicas

Schieber e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2025) analisaram 345 casos relatados de hematoma epidural espinhal (HEE) após anestesia neuroaxial e descobriram que a terapia antitrombótica era não associado a hematomas de maior tamanho, mesmo após pareamento por propensão. No entanto, o uso de antitrombóticos dobrou as chances de déficit motor persistente, e o não cumprimento das diretrizes de tempo aumentou o risco em mais de três vezes, o que reforça a necessidade de vigilância neurológica mais rigorosa e adesão às recomendações de tempo para inserção/remoção do cateter.

Harris e outros (Revista Canadense de Anestesia, 2024Relatamos um caso de síndrome da medula espinhal anterior (SMEA) após a remoção de um cateter epidural torácico em um homem de 74 anos com perfil de coagulação normal após reparo cirúrgico aberto de aneurisma da aorta abdominal. A angiotomografia computadorizada foi inicialmente negativa; a ressonância magnética tardia revelou um hematoma subdural espinhal (HSDE) torácico multinível (T3-T11) com infarto medular, e a descompressão ocorreu aproximadamente 7 horas após a perda motora, resultando em recuperação neurológica insatisfatória. Este caso destaca que o HSDE pode se apresentar atipicamente como perda motora isolada (padrão de SMEA), que a ressonância magnética é o método diagnóstico de escolha e que a avaliação neurológica após a remoção do cateter — especialmente em pacientes submetidos à cirurgia vascular — é crucial.

Benzon e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2024Uma revisão de 940 relatos de casos de hematoma subdural agudo (HSA) em populações pediátricas, obstétricas e adultas revelou que a maioria dos hematomas era espontânea, inclusive em pacientes em uso de anticoagulantes, e que o HSA ocorria mesmo quando as diretrizes da ASRA eram seguidas — particularmente em pacientes em uso de múltiplos medicamentos. A recuperação neurológica apresentou correlação mais forte com o grau de comprometimento pré-operatório segundo a escala ASIA do que com o tempo até a cirurgia; pacientes com déficits menos graves apresentaram chances significativamente maiores de recuperação completa, e alguns casos graves melhoraram com tratamento conservador, sugerindo monitoramento neurológico cuidadoso e planejamento cirúrgico individualizado em vez de descompressão emergencial automática em todos os casos.