Anestesia Espinhal

Adrian Chin e André van Zundert

A HISTÓRIA DA ANESTESIA ESPINHAL

Carl Koller, um oftalmologista de Viena, em 1884, descreveu pela primeira vez o uso de cocaína tópica para analgesia do olho. William Halsted e Richard Hall, cirurgiões do Hospital Roosevelt, em Nova York, levaram a ideia da anestesia local um passo adiante, injetando cocaína em tecidos e nervos humanos para produzir anestesia para cirurgia. James Leonard Corning, um neurologista da cidade de Nova York, em 1885 descreveu o uso de cocaína para raquianestesia. Como Corning era um observador frequente no Roosevelt Hospital, a ideia de usar cocaína no subaracnóide espaço pode ter vindo da observação de Halsted e Hall realizando injeções de cocaína. Corning primeiro injetou cocaína por via intratecal em um cão e, em poucos minutos, o cão apresentou fraqueza acentuada nos quartos traseiros. Em seguida, Corning injetou cocaína em um homem no interespaço T11-T12 no que ele pensava ser o espaço subaracnóideo. Como Corning não notou nenhum efeito após 8 minutos, ele repetiu a injeção.
Dez minutos após a segunda injeção, o paciente queixou-se de sonolência nas pernas, mas conseguiu ficar de pé e andar. Como Corning não mencionou o efluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), provavelmente ele inadvertidamente deu uma injeção epidural em vez de uma injeção espinhal ao paciente.

A presença de um fluido neuroaxial foi notada pela primeira vez por Galeno em 200 dC, e o LCR foi posteriormente estudado em 1500 por Antonio Valsalva. A punção dural foi descrita em 1891 por Essex Wynter seguido logo por Heinrich Quincke 6 meses depois.
Augustus Karl Gustav Bier, um cirurgião alemão, usou cocaína por via intratecal em 1898 em seis pacientes para cirurgia de membros inferiores. Na verdadeira moda científica, Bier decidiu experimentar em si mesmo e desenvolveu um cefaleia pós-punção dural (PDPH) por seus esforços. Seu assistente, Dr. Otto Hildebrandt, ofereceu-se para realizar o procedimento após Bier não poder continuar devido à CPPD. Após a injeção de cocaína espinhal em Hildebrandt, Bier realizou experimentos na metade inferior do corpo de Hildebrandt. Bier descreveu picadas de agulha e queimaduras de charuto nas pernas, incisões nas coxas, avulsão de pêlos pubianos, golpes fortes com um martelo de ferro nas canelas e torção dos testículos. Hildebrandt relatou pouca ou nenhuma dor durante os experimentos; no entanto, posteriormente, ele sofreu náuseas, vômitos, CPPD, hematomas e dores nas pernas. Bier atribuiu o PDPH à perda de LCR e sentiu que o uso de agulhas de pequeno calibre ajudaria a prevenir a dor de cabeça.

Dudley Tait e Guido Caglieri realizaram a primeira raquianestesia nos Estados Unidos em São Francisco em 1899. Seus estudos incluíram cadáveres, animais e pacientes vivos para determinar os benefícios da punção lombar, especialmente no tratamento da sífilis. Tait e Caglieri injetaram sais de mercúrio e iodetos no LCR, mas pioraram a condição de um paciente com sífilis terciária. Rudolph Matas, cirurgião vascular de Nova Orleans, descreveu o uso de cocaína espinhal em pacientes e possivelmente foi o primeiro a usar morfina no espaço subaracnóideo. Matas também descreveu a complicação do óbito após punção lombar. Theodore Tuffier, um cirurgião francês em Paris, estudou raquianestesia e relatou isso em 1900. Tuffier achava que a cocaína não deveria ser injetada até que o LCR fosse reconhecido.

Tuffier lecionou na Universidade de Paris ao mesmo tempo em que Tait estudava medicina lá e provavelmente foi um dos mentores de Tait. As manifestações de Tuffier em Paris ajudaram a popularizar a raquianestesia na Europa.
Arthur Barker, professor de cirurgia da Universidade de Londres, relatou o avanço das técnicas espinhais em 1907, incluindo o uso de um anestésico local espinhal hiperbárico, ênfase na esterilidade e facilidade da linha média sobre a punção dural paramediana. O avanço da esterilidade e a investigação da diminuição da pressão arterial após a injeção ajudaram a tornar a raquianestesia mais segura e popular. Gaston Labat foi um forte defensor da raquianestesia nos Estados Unidos e realizou estudos iniciais sobre os efeitos da posição de Trendelenburg na pressão arterial após raquianestesia. George Pitkin tentou usar um anestésico local hipobárico para controlar o nível de bloqueio do nervo espinhal misturando procaína com álcool. Lincoln Sise, um anestesista da Clínica Lahey em Boston, usou a técnica de Barker de raquianestesia hiperbárica com procaína e tetracaína.

A raquianestesia tornou-se mais popular à medida que novos desenvolvimentos ocorreram, incluindo a introdução em 1946 da anestesia de bloqueio do nervo em sela por Adriani e Roman-Vega. No entanto, em 1947, o caso bem divulgado de Woolley e Roe (Reino Unido) resultou em dois pacientes que ficaram paraplégicos em um dia. Do outro lado do Atlântico, relatos de paraplegia nos Estados Unidos também fizeram com que os anestesiologistas descontinuassem o uso da raquianestesia. O desenvolvimento de novos agentes anestésicos intravenosos e bloqueadores neuromusculares coincidiu com a diminuição do uso de raquianestesia. Em 1954, Dripps e Vandam descreveram a segurança dos anestésicos espinhais em mais de 10,000 pacientes, e a raquianestesia foi revivida.

No campo de obstetrícia, mais de 500,000 raquianestesia foram realizadas em mulheres americanas em meados da década de 1950. Apesar de a raquianestesia ser a técnica mais utilizada para parto vaginal e cesariana na década de 1950, melhorias subsequentes na tecnologia epidural resultaram em um declínio na raquianestesia obstétrica no final da década de 1960. O Third National Audit Project (NAP3) estimou que 133,525 raquianestesia obstétrica foram realizadas em 2006 no Reino Unido.

O desenvolvimento inicial de agulhas espinhais foi paralelo ao desenvolvimento inicial da raquianestesia. Corning escolheu uma agulha de ouro que tinha uma ponta de bisel curta, cânula flexível e parafuso de fixação que fixava a agulha na profundidade da penetração dural. A Corning também usou um introdutor para a agulha, que era em ângulo reto. Quincke usou uma agulha chanfrada que era afiada e oca. Bier desenvolveu sua própria agulha afiada que não exigia um introdutor. A agulha era de diâmetro maior (calibre 15 ou 17) com um bisel longo e cortante. Os principais problemas com a agulha de Bier foram a dor na inserção e a perda do anestésico local devido ao grande orifício na dura após a punção dural. A agulha de Barker não tinha uma cânula interna, era feita de níquel e tinha um bisel afiado de comprimento médio com um estilete correspondente. Labat desenvolveu uma agulha de níquel inquebrável que tinha um bisel afiado e curto com um estilete correspondente. Labat acreditava que o bisel curto minimizava os danos aos tecidos quando inserido nas costas.

Herbert Greene percebeu que a perda de LCR era um grande problema na raquianestesia e desenvolveu uma agulha de ponta lisa e calibre menor que resultou em menor incidência de CPPD. Barnett Greene descreveu o uso de uma agulha espinhal de calibre 26 em obstetrícia com diminuição da incidência de CPPD. A agulha Greene era popular até a introdução da agulha Whitacre. Hart e Whitacre29 usaram uma agulha de ponta de lápis para diminuir o PDPH de 5%–10% para 2%. Sprotte modificou a agulha de Whitacre e em 1987 publicou seu teste com mais de 34,000 anestésicos espinhais. Modificações da agulha Sprotte ocorreram na década de 1990 para produzir a agulha que está em uso hoje.

A raquianestesia progrediu muito desde 1885. Todos os aspectos, desde equipamentos aprimorados e agentes farmacológicos até maior compreensão da fisiologia e anatomia, tornaram a raquianestesia cada vez mais segura. A mudança no conhecimento clínico trouxe mudanças no que é considerado uma contraindicação à raquianestesia, e a evolução de novas técnicas, como o uso do ultrassom, permitiram a raquianestesia em situações que antes eram consideradas impossíveis. No entanto, nenhuma técnica é isenta de riscos e todos os esforços devem ser feitos para evitar complicações. Aprender a realizar raquianestesia é uma habilidade inestimável que todo anestesiologista deve ter em seu arsenal.

OS RISCOS E BENEFÍCIOS DA ANESTESIA ESPINHAL

Antes de oferecer raquianestesia ao paciente, o anestesiologista não apenas deve estar ciente das indicações e contra-indicações da raquianestesia, mas também deve ser capaz de ponderar os riscos e benefícios da realização do procedimento. Isso requer uma compreensão completa das evidências disponíveis, em particular como a relação risco-benefício se compara à de qualquer alternativa, e a capacidade de aplicar as evidências a um determinado cenário clínico. Assim, um anestesiologista informado pode facilitar o paciente na tomada de uma decisão informada.

Contra-indicações e riscos da raquianestesia

Contra-indicações da raquianestesia

Existem contraindicações absolutas e relativas à raquianestesia (ver tabela 1). As contraindicações absolutas incluem recusa do paciente; infecção no local da injeção; hipovolemia grave não corrigida; verdadeira alergia a qualquer um dos medicamentos; e aumento da pressão intracraniana, exceto nos casos de pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática). A pressão intracraniana elevada aumenta o risco de herniação uncal quando o LCR é perdido pela agulha. A raquianestesia também é contraindicada quando se espera que a operação demore mais do que a duração do bloqueio do nervo ou resulte em perda de sangue de tal forma que seja provável o desenvolvimento de hipovolemia grave.

Coagulopatia, anteriormente considerada uma contraindicação absoluta, pode ser considerada dependendo do grau de desarranjo. Outra contraindicação relativa da raquianestesia é a sepse distinta do local anatômico da punção (por exemplo, corioamnionite ou infecção de membro inferior). Se o paciente estiver tomando antibióticos e os sinais vitais estiverem estáveis, a raquianestesia pode ser considerada. A raquianestesia é relativamente contraindicada em doenças cardíacas com estados de débito cardíaco (DC) fixo. A estenose aórtica, uma vez considerada uma contraindicação absoluta para a raquianestesia, nem sempre impede uma raquianestesia cuidadosamente conduzida.

Indeterminado doença neurológica é uma contra-indicação relativa. A esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes são um desafio. Experimentos in vitro sugerem que nervos desmielinizados são mais suscetíveis à toxicidade dos anestésicos locais. No entanto, nenhum estudo clínico demonstrou de forma convincente que a raquianestesia piora tais doenças neurológicas. De fato, com o conhecimento de que dor, estresse, febre e fadiga exacerbam essas doenças, um bloqueio do nervo neuroaxial central (BCN) sem estresse pode ser preferido para a cirurgia.

A raquianestesia no paciente imunocomprometido também representa um desafio para o anestesiologista e é objeto de uma declaração de consenso. Embora esta declaração de consenso não forneça conselhos prescritivos para todas as situações, ela resume as evidências disponíveis. A cirurgia espinhal anterior já foi considerada uma contra-indicação. A punção dural pode ser difícil e a disseminação do anestésico local pode ser restringida pelo tecido cicatricial. No entanto, há relatos de casos de raquianestesia bem-sucedida nesse cenário, principalmente com auxílio de ultrassonografia. Existem riscos teóricos em inserir uma agulha de corpo oco através de tinta de tatuagem. No entanto, não há complicações relatadas da inserção de uma agulha raquidiana ou peridural através de uma tatuagem. Os estiletes podem diminuir a probabilidade de transmitir um núcleo de tecido para o espaço subaracnóideo e, se houver, uma pequena incisão na pele pode ser feita antes da inserção da agulha. Os introdutores servem para evitar a contaminação do LCR com pequenos pedaços de epiderme, o que poderia levar à formação de tumores dermóides da medula espinhal.

Riscos da raquianestesia: complicações

As complicações da raquianestesia são frequentemente divididas em complicações maiores e menores. Tranquilamente, a maioria das complicações maiores são raras. Complicações menores, no entanto, são comuns e, portanto, não devem ser descartadas. Complicações menores incluem náuseas, vômitos, hipotensão leve, calafrios, coceira, deficiência auditiva e retenção urinária. PDPH e falha na raquianestesia são complicações significativas e não incomuns da raquianestesia. Portanto, as consideramos como complicações moderadas (ver tabela 2). A falha da raquianestesia foi mencionada entre 1% e 17% e é discutida mais adiante neste capítulo.

Complicações menores da raquianestesia

Nausea e vomito Náuseas e vômitos após a raquianestesia são angustiantes para o paciente e podem impedir o cirurgião. A incidência de náuseas e vômitos intraoperatórios (NVIO) em cirurgias não obstétricas pode ser de até 42% e pode chegar a 80% em parturientes.

As causas são complexas e multifatoriais. Causas não relacionadas à coluna vertebral podem incluir fatores do paciente (p. ex., ansiedade, redução do tônus ​​do esfíncter esofágico inferior, aumento da pressão gástrica, hiperatividade vagal, alterações hormonais); fatores cirúrgicos (exteriorização do útero, tração peritoneal); e outros fatores (por exemplo, opióides sistêmicos, drogas uterotônicas, antibióticos, movimento). A raquianestesia em si pode causar IONV ou náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) por meio de uma variedade de mecanismos, incluindo hipotensão, aditivos intratecais, bloqueio nervoso inadequado ou bloqueio nervoso alto. Os fatores de risco para IONV sob raquianestesia incluem altura de pico do bloqueio do nervo maior que T6, frequência cardíaca (FC) basal de 60 batimentos/minuto ou mais, história de enjoo e hipotensão prévia após bloqueio do nervo espinhal.

A hipotensão deve ser a primeira consideração quando um paciente se queixa de náusea, especialmente imediatamente após o início da raquianestesia. Isso é conhecido há muito tempo. Evans, em seu livro de 1929 sobre raquianestesia, observou que “a queda repentina da pressão arterial é seguida de náusea”. Os mecanismos e o manejo da hipotensão são abordados com mais detalhes em outro lugar (consulte a seção sobre efeitos cardiovasculares da raquianestesia).

Uma variedade de aditivos intratecais demonstrou aumentar o IONV ou o NVPO. Morfina intratecal, diamorfina, clonidina e neostigmina aumentam as náuseas e vômitos. O fentanil intratecal, no entanto, reduz a NVIO, talvez melhorando a qualidade do bloqueio nervoso, diminuindo opióides suplementares ou diminuindo a hipotensão.

Enquanto o bloqueio do nervo espinhal baixo pode causar náusea por estimulação cirúrgica, o bloqueio do nervo espinhal simpático alto (com hiperatividade parassimpática relativa) também pode resultar em náusea. O glicopirrolato mostrou-se melhor que o placebo na redução da náusea durante a cesariana, embora a taxa de náusea ainda fosse alta (42%). No entanto, o glicopirrolato profilático pode aumentar a hipotensão após raquianestesia.

Uma meta-análise recente sugeriu que a metoclopramida (10 mg) foi eficaz e segura para a prevenção de NVIO e NVPO no cenário de cesariana sob bloqueio do nervo neuroaxial.

Outra metanálise mostrou que os antagonistas do receptor 5-HT3 da serotonina reduziram a incidência de náuseas e vômitos e a necessidade de antiemético de resgate pós-operatório quando morfina intratecal foi usada para cesariana.
Apesar de alguns estudos mostrarem um benefício da estimulação P6 (pericárdio 6 nei guan point), com base na acupuntura chinesa, uma revisão sistemática de 2008 encontrou resultados inconsistentes na prevenção de IONV e NVPO.

Hipotensão Os mecanismos e o manejo da hipotensão são abordados em outro lugar (ver seção sobre efeitos cardiovasculares da raquianestesia).

Tremendo Crowley et al revisaram tremores e anestesia neuraxial. A raquianestesia e a peridural, e de fato a anestesia geral, podem induzir calafrios. A incidência de tremores secundários ao bloqueio do nervo neuroaxial é difícil de avaliar dada a heterogeneidade dos estudos, mas é de cerca de 55%. Nos primeiros 30 minutos após o bloqueio nervoso, a raquianestesia diminui a temperatura corporal central mais rapidamente do que a anestesia epidural. Após 30 minutos, ambas as técnicas fazem com que a temperatura caia na mesma proporção. Apesar disso, o calafrio após a raquianestesia não é maior do que após a anestesia peridural. De fato, a intensidade dos tremores parece ser maior com as epidurais. Os mecanismos postulados para isso incluem uma incapacidade de tremer devido ao bloqueio motor mais pronunciado com raquianestesia e um limiar de tremor diminuído com mais dermátomos (e, portanto, aferentes termorreguladores) bloqueados durante a raquianestesia. Várias estratégias têm sido sugeridas para reduzir o tremor neuraxial (ver tabela 3).

Coceira O prurido é um efeito colateral bem conhecido dos opiáceos e é mais comum com a administração por via espinhal (46%) em comparação com as vias epidural (8.5%) e sistêmica. A gravidade do prurido é proporcional à dose de morfina intratecal, mas não à dose de morfina epidural. O prurido associado a opióides neuroaxiais é frequentemente distribuído ao redor do nariz e da face. Embora os sintomas possam não ser mediados por receptores opióides, o prurido pode ser tratado com o antagonista do receptor opióide naloxona.

Há relatos de uso de ondansetrona para prurido induzido por opióides, sugerindo um papel dos receptores de serotonina no prurido induzido por morfina. Uma meta-análise de 2009 de pacientes obstétricas que receberam morfina intratecal mostrou que os antagonistas do receptor 5-HT3 não reduziram a incidência de prurido, mas reduziram a gravidade do prurido e a necessidade de tratar o prurido. Os antagonistas do receptor 5-HT3 foram úteis no tratamento de prurido estabelecido (número necessário para tratar [NNT] = 3).

Audição Comprometimento A perda de audição, particularmente na faixa de baixa frequência, foi relatada após raquianestesia. As incidências citadas variam amplamente (3%–92%). As emissões otoacústicas, uma medida objetiva da audição que reflete a função das células ciliadas externas, demonstraram que a perda auditiva é mais comum do que se suspeitava, mas transitória, com recuperação total ocorrendo em 15 dias. Outros autores também concluíram que a perda auditiva comumente desaparece espontaneamente. Uma comparação da perda auditiva após raquianestesia e geral concluiu que a perda auditiva ocorre independentemente da técnica. A perda auditiva pode ou não estar associada a PDPH e pode melhorar com um tampão sanguíneo epidural. A perda auditiva após o bloqueio do nervo espinhal pode estar relacionada ao calibre da agulha e pode ser menos comum na população obstétrica. Finegold mostrou que a perda auditiva não ocorreu em mulheres com cesarianas eletivas quando foram usadas agulhas Sprotte de calibre 24 ou agulhas de Quincke de calibre 25. Tem sido sugerido que o consentimento para raquianestesia deve incluir uma discussão por razões médico-legais de possível perda auditiva.

Retenção Urinária Pós-Operatória A micção é o produto de uma complexa interação da fisiologia. A retenção urinária pós-operatória (POUR), portanto, é muitas vezes de origem multifatorial. Os fatores de risco do paciente para POUR incluem sexo masculino e disfunção urológica prévia. Os fatores de risco cirúrgicos incluem cirurgia pélvica ou prolongada. Os fatores anestésicos incluem drogas anticolinérgicas, opioides e administração de fluidos (>1000 mL). O POUR pode ocorrer tanto com anestesia neuraxial quanto geral.
A ocorrência de POUR após o bloqueio do nervo neuroaxial deve-se à interrupção neural do reflexo da micção, bem como à hiperdistensão da bexiga. Os opióides neuroaxiais exercem um efeito na medula espinhal e no centro pontino da micção. O bloqueio parassimpático induzido pela raquianestesia deve terminar antes que ocorra a micção. Isso geralmente corresponde ao retorno dos segmentos S2–S4. O tipo e a dose do anestésico local, bem como o uso de opioide neuroaxial, influenciam no retorno da micção espontânea. O tempo de micção é mais rápido com 2-cloroprocaína e mais lento com bupivacaína.
Uma revisão sistemática recente encontrou seis estudos que compararam o efeito da anestesia neuroaxial com outras técnicas. Quatro estudos compararam infiltração local com anestesia intratecal; três destes encontraram menores incidências de retenção urinária com infiltração local. Os outros dois estudos não encontraram diferença no tempo até a micção quando a anestesia intratecal foi comparada com anestesia geral em primeira instância e anestesia geral e bloqueio de nervo periférico em segunda instância.

Cefaleia pós-punção dural A cefaleia pós-punção dural, muitas vezes classificada como uma complicação menor (ou pelo menos não maior), pode ser grave e debilitante e tem sido considerada a complicação neurológica da raquianestesia. É uma causa comum para reivindicações médico-legais. A incidência de CPPD é influenciada pela demografia do paciente e é menos comum em pacientes idosos. Em um grupo de alto risco, como pacientes obstétricas, o risco após punção lombar com agulha Whitacre 27G é de cerca de 1.7%. O tamanho e o tipo da agulha influenciam a taxa de PDPH. Outros fatores de risco incluem menor índice de massa corporal (IMC), sexo feminino, história de dores de cabeça recorrentes e CPPD anterior.
A cefaleia pós-punção dural não deve ser pensada como uma complicação “menor” comum nem uma complicação “maior” rara, mas como uma complicação “moderada” não incomum.
O leitor é referido Cefaleia pós-punção dural para mais informações detalhadas.

Principais complicações da raquianestesia As principais complicações da raquianestesia incluem trauma direto com agulha, infecção (meningite ou formação de abscesso), hematoma do canal vertebral, isquemia da medula espinhal, síndrome da cauda equina (CES), aracnoidite e lesão de nervo periférico. O resultado final dessas complicações pode ser a incapacidade neurológica permanente. Outras complicações importantes incluem raquianestesia total (TSA), colapso cardiovascular e morte.

Trauma direto por agulha Lesão neurológica pode ocorrer após a introdução da agulha na medula espinhal ou nos nervos. Embora a eliciação de parestesias durante a raquianestesia tenha sido implicada como fator de risco para lesão neurológica persistente, não se sabe se uma intervenção após a parestesia pode prevenir o desenvolvimento de complicações neurológicas. Uma análise retrospectiva encontrou 298 de 4767 (6.3%) pacientes apresentaram parestesia durante a inserção da agulha espinhal. Dos 298, quatro pacientes apresentaram parestesia persistente no pós-operatório. Outros dois pacientes com parestesia pós-operatória não apresentaram parestesia durante a inserção da agulha. Todos os seis pacientes tiveram resolução dos sintomas em 24 meses. Quando ocorre parestesia, a agulha espinhal pode estar adjacente ou penetrando no tecido neural; se este for o caso, a injeção de anestésico local no nervo espinhal pode resultar em dano neurológico permanente. Controvérsias análogas existem com bloqueio de nervos periféricos; as implicações das técnicas de parestesia e injeção extraneural e intraneural são objeto de muito debate.

Meningite A meningite, bacteriana ou asséptica, pode ocorrer após a realização da raquianestesia. As fontes de infecção incluem bandejas e medicamentos contaminados, flora oral do anestesiologista e infection. A maioria dos casos de meningite após raquianestesia na primeira metade do século XX foi asséptica e pode ser atribuída a contaminação química e detergentes.
Marinac mostrou que as causas de meningite induzida por drogas e produtos químicos incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, certos antibióticos, agentes radiográficos e muromonab-CD3. Também parece haver uma associação entre a ocorrência de reações do tipo hipersensibilidade e doença colágeno, vascular ou reumatológica subjacente. Carp e Bailey realizaram punção lombar em ratos bacterêmicos, e apenas aqueles com contagem de Escherichia coli circulante maior que 50 UFC/mL no momento da punção lombar desenvolveram meningite. Embora a meningite após punção lombar também tenha sido descrita em crianças bacterêmicas, a incidência de meningite após punção lombar diagnóstica não é significativamente diferente em pacientes bacterêmicos em comparação com a incidência espontânea de meningite. A flora oral pode contaminar o LCR quando uma raquianestesia está sendo realizada, justificando a importância do uso de máscara. Streptococcus salivarius, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Mycobacterium tuberculosis foram isolados em casos de meningite bacteriana após raquianestesia ou punção lombar.

Hematoma do canal vertebral Canal vertebral contusão formação é uma complicação rara, mas devastadora após a raquianestesia. Embora a maioria dos hematomas espinhais ocorra no espaço epidural devido ao plexo venoso epidural proeminente, alguns relatos mencionaram sangramento subaracnóideo como causa de déficits neurológicos. A fonte do sangramento pode ser de uma artéria lesionada ou de uma veia lesionada. Hematoma espinhal e isquemia medular têm pior prognóstico do que complicações infecciosas. Se sintomas neurológicos novos ou progressivos se desenvolverem, uma consulta imediata de neurocirurgia deve ser obtida e a ressonância magnética (RM) da coluna deve ser realizada o mais rápido possível.

Isquemia da medula espinhal O sistema arterial superficial da medula espinhal consiste em três artérias longitudinais (a artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores) e um plexo pial.
O cordão posterior é relativamente protegido da isquemia por anastomoses abundantes. A área central da medula espinhal anterior é dependente da artéria espinhal anterior e, portanto, mais propensa à isquemia. Os mecanismos propostos para isquemia medular secundária à raquianestesia incluem hipotensão prolongada, adição de vasoconstritores aos anestésicos locais e compressão do suprimento arterial por hematoma do canal vertebral.

Síndrome de Cauda Equina A síndrome da cauda equina (CES) foi relatada com o uso de microcateteres espinhais contínuos. O uso de lidocaína hiperbárica a 5% para raquianestesia está associado ao aumento da incidência de CES, embora outros anestésicos locais tenham sido implicados.
Outros fatores de risco para CES incluem posição de litotomia, dosagem repetida de solução anestésica local por meio de cateteres espinhais contínuos e possivelmente múltiplos anestésicos espinhais de injeção única.
Sugestões para prevenção de CES de raquianestesia incluem aspiração de LCR antes e após a injeção de anestésico local. Alguns sugerem que quando o LCR não pode ser aspirado após metade da dose ser injetada, uma dose completa não deve ser administrada.
Limitar a quantidade de anestésico local administrado no espaço subaracnóideo pode ajudar a prevenir a CES.

Aracnoidite A aracnoidite pode ocorrer após a injeção espinhal de solução anestésica local, mas também ocorre após a injeção intratecal de esteroides. As causas da aracnoidite incluem infecção; mielogramas de corantes à base de óleo; sangue no espaço intratecal; substâncias neuroirritantes, neurotóxicas ou neurolíticas; intervenções cirúrgicas na coluna; corticosteróides intratecais; e traumas. Aracnoidite foi relatada após punção dural traumática e após injeção intratecal não intencional de anestésicos locais, detergentes, antissépticos ou outras substâncias.

Lesão de nervo periférico A raquianestesia pode resultar indiretamente em lesão do nervo periférico. O bloqueio do nervo sensorial induzido pela raquianestesia abole temporariamente os reflexos protetores normais. Portanto, deve-se ter cuidado com o posicionamento adequado, evitar gessos apertados e observar a circulação distal. Portanto, é imperativo que haja um bom cuidado de enfermagem aos membros insensíveis pela raquianestesia.

Anestesia espinhal total A raquianestesia total (TSA) resulta em depressão respiratória, comprometimento cardiovascular e perda de consciência. Isso pode ou não ser precedido por dormência, parestesia ou fraqueza do membro superior; falta de ar; náusea; ou ansiedade. O mecanismo da TSA não é claro.
A importância de fornecer suporte cardiorrespiratório e ansiólise é ilustrada pelo manejo da AST intencional. A raquianestesia total tem sido utilizada terapeuticamente para dor. Após a injeção de 20 mL de lidocaína a 1.5% no nível L3-L4, os pacientes foram inclinados de cabeça para baixo. Tiopental foi administrado para prevenir sensações desagradáveis. Após perda de consciência, paralisia (sem relaxante muscular) e dilatação pupilar, foi inserida máscara laríngea (ML) e aplicada ventilação com pressão positiva. Efedrina e atropina foram usadas para suporte cardiovascular, se necessário. Foi necessária ventilação mecânica por cerca de uma hora, após a qual a ML foi removida.

Colapso Cardiovascular O colapso cardiovascular pode ocorrer após a raquianestesia, embora seja um evento raro. Auroy e colaboradores relataram 9 paradas cardíacas em 35,439 anestesias espinhais realizadas. Consulte a seção sobre Efeitos cardiovasculares da raquianestesia.

Estimando os riscos das principais complicações da raquianestesia

Embora os riscos menores sejam frequentemente considerados efeitos colaterais, as complicações maiores são mais preocupantes para os médicos e pacientes. A percepção do risco pode ser influenciada por relatos de casos sensacionais, como os de Woolley e Roe. Os primeiros esforços para avaliar o risco foram prejudicados pela falta de bons dados do numerador (número de complicações) e denominador (número de bloqueios do nervo espinhal). Vandam e Dripps, em uma tentativa de corrigir “impressões clínicas infundadas” de anestesiologistas de meados do século 20, examinaram os registros de mais de 10,000 anestésicos espinhais. Eles concluíram que as objeções à raquianestesia eram imerecidas. Evidências retrospectivas da Finlândia para o período de 1987-1993 estimaram o risco de complicações maiores após raquianestesia em 1 em 22,000. Um esquema de compensação sem falhas foi pensado para aumentar a veracidade dos dados. Dados suecos (Moen) do período 1990-1999 encontraram um risco semelhante de 1 em 20,000-30,000. Apesar de ser uma boa evidência na época, a evidência escandinava foi criticada por causa do design retrospectivo, que corre o risco de subnotificação. Além disso, os dados do numerador provenientes de bancos de dados administrativos podem não indicar a causa ou o resultado final.

Auroy tentou resolver os pontos fracos de um estudo anterior, estabelecendo uma linha telefônica direta, permitindo uma avaliação contemporânea da causalidade. Este estudo prospectivo de 1998 a 1999 investigou complicações de qualquer tipo de anestesia regional. Os resultados de Auroy se basearam na contribuição voluntária de anestesiologistas franceses (taxa de participação <6%) e podem ter sido distorcidos por diferentes taxas de complicações naqueles dispostos a participar. Uma revisão de 2007 encontrou uma incidência muito maior de complicações neurológicas após raquianestesia no trabalho de Auroy (3.7–11.8 por 10,000) em comparação com o trabalho de Moen (0.4 por 10,000). Auroy, ao contrário de Moen, incluiu neuropatia periférica e radiculopatia nos dados do numerador.
Projetar um estudo prospectivo para quantificar com precisão o risco de raquianestesia tem sido difícil devido à baixa incidência de complicações maiores. O NAP3 do Royal College of Anesthetists é a melhor evidência até o momento sobre as principais complicações após CNB. O NAP3 é notável por vários motivos: é a maior auditoria prospectiva do CNB até hoje; alcançou uma taxa de retorno de 100%; e reuniu dados de numerador e denominador de várias fontes. Também investigou a causalidade e o resultado.
Os dados do numerador no NAP3 referem-se a complicações maiores durante um período de 12 meses (2006–2007). Os relatórios vieram de repórteres e médicos de hospitais locais. Autoridades de litígios, organizações de defesa médica, jornais e até mesmo pesquisas no Google de relatórios da mídia foram revisadas para identificar complicações perdidas. As complicações foram classificadas como infecções, hematomas, lesões nervosas, colapsos cardiovasculares e erros de via errada. Notavelmente, PDPH não foi incluído como uma complicação importante. As complicações foram examinadas por um painel, e a probabilidade de CNB como a causa foi estabelecida. Os dados do denominador foram obtidos de um censo de 2 semanas e validados entrando em contato com várias organizações e bancos de dados.
Os resultados de danos permanentes foram apresentados de forma otimista ou pessimista (ver tabela 4). Os números otimistas excluíram complicações onde a recuperação era provável ou causalidade tênue.

O dano permanente após qualquer tipo de CNB foi pessimista de 1:23,500 e otimista de 1:50,500. O risco de morte ou paraplegia após qualquer tipo de BCN foi pessimista de 1:54,500 e otimista de 1:141,500. As incidências de complicações de espinhais e caudais foram pelo menos metade daquelas de epidurais e combinadas. raqui-peridural (CSE) bloqueios nervosos. De aproximadamente 700,000 CNBs, 46% eram espinhais. Embora os autores tenham advertido contra a análise de subgrupos, o cenário obstétrico apresentou baixa incidência de complicações, enquanto o cenário perioperatório adulto apresentou as maiores complicações. A recuperação neurológica completa ou quase completa ocorreu em 61% dos casos.

É importante ressaltar que o NAP3 não examinou complicações menores ou complicações maiores sem danos permanentes. Por exemplo, os pacientes podem ter sofrido colapso cardiovascular com necessidade de cuidados intensivos ou ter tido meningite, mas como eles fizeram uma recuperação completa foram excluídos até mesmo do cálculo pessimista. Estas são complicações que um paciente consideraria graves. Os autores reconheceram que seus números representam uma incidência mínima possível de complicações; no entanto, outros especularam que eles podem ter superestimado o risco. Como não houve grupo controle, o NAP3 não pode responder se o BCN é mais seguro do que outras técnicas, como anestesia geral.
O estudo NAP3 nos garantiu que danos permanentes como resultado da raquianestesia são raros. O amplo escopo e a excelente metodologia do NAP3 significam que é improvável que uma auditoria semelhante seja repetida em breve. Esforços devem ser feitos para melhorar as complicações “menores” e “moderadas” que são mais propensas a incomodar nossos pacientes. Em particular, o PDPH merece atenção especial.
Complicações maiores, no entanto, acontecem, e todo esforço deve ser feito para evitá-las. A consciência do baixo risco de complicações graves não deve causar complacência.
De fato, uma determinada complicação pode se tornar tão rara que é improvável que um único anestesiologista a encontre em uma vida inteira de prática. No entanto, dada a natureza catastrófica de tais complicações, a vigilância contínua é de suma importância.

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Indicações e benefícios da raquianestesia

Indicações

A raquianestesia oferece excelentes condições de operação para cirurgia abaixo do umbigo. Assim, tem sido utilizado nas áreas de cirurgia geral urológica, ginecológica, obstétrica, abdominal inferior e perineal. Da mesma forma, tem sido utilizado em cirurgia vascular e ortopédica de membros inferiores. Mais recentemente, a raquianestesia tem sido usada em cirurgias acima do umbigo (ver seção sobre cirurgia laparoscópica).

Benefícios da raquianestesia

Embora a raquianestesia seja uma técnica comumente usada, com uma estimativa de 324,950 anestésicos espinhais a cada ano apenas no Reino Unido, os benefícios de mortalidade e morbidade são difíceis de provar ou refutar. Hipotetizou-se que, devido à modulação benéfica da resposta ao estresse, a anestesia regional seria mais segura do que a anestesia geral. No entanto, os ensaios clínicos têm sido contraditórios e os debates continuam sobre a superioridade de uma técnica sobre a outra. As avaliações dos benefícios da raquianestesia são incomodadas pela heterogeneidade de estudos e argumentos sobre se a análise deve incluir a intenção de tratar. Além disso, muitas das evidências sobre os benefícios do bloqueio neuroaxial pertencem às epidurais, e algumas revisões não diferenciam entre raquianestesia e peridural. Por exemplo, o CNB demonstrou reduzir a perda de sangue e eventos tromboembólicos. No entanto, os autores desses estudos foram sábios em não analisar a coluna vertebral e epidural anestesia individualmente, pois o tamanho da amostra do subgrupo teria sido inadequado. Mais estudos são necessários para elucidar os benefícios relativos de cada técnica.

Um benefício óbvio da raquianestesia é evitar os muitos riscos da anestesia geral. No entanto, deve-se lembrar que sempre há a possibilidade de conversão para anestesia geral, e uma anestesia geral de emergência pode ser mais arriscada do que uma anestesia geral planejada.
A raquianestesia é vantajosa em certos contextos clínicos. Atualmente, é comum que mulheres submetidas a cesariana tenham um bloqueio do nervo neuroaxial. A raquianestesia evita os problemas associados à anestesia geral no grávida paciente, notadamente riscos de via aérea difícil, consciência e aspiração. Consulte Anestesia Regional Obstétrica.

A perda de sangue materna foi menor com anestesia espinhal em comparação com a anestesia geral. A queda das taxas de mortalidade materna tem sido atribuída ao aumento da prática da anestesia regional. Além disso, a anestesia regional permite que a mãe esteja acordada para o parto e que um parceiro esteja presente, se desejado. No entanto, uma revisão Cochrane não encontrou evidências da superioridade da anestesia regional sobre a anestesia geral em relação aos principais desfechos maternos ou neonatais. com anestesia peridural e geral, embora isso possa ter ocorrido devido ao uso de efedrina nos estudos analisados.
No entanto, a raquianestesia continua sendo a técnica de escolha para muitos anestesiologistas obstétricos devido à segurança, confiabilidade e expectativa da paciente.

Uma revisão de 2005 das “melhores práticas” para fraturas de quadril descobriu que a raquianestesia tem benefícios consistentes e recomendou o uso de anestesia regional “sempre que possível”. Os benefícios citados incluíram mortalidade reduzida, trombose venosa profunda (TVP), necessidade de transfusão e complicações pulmonares. No entanto, essas recomendações, baseadas em duas revisões, ilustram as deficiências das evidências disponíveis. A primeira revisão teve uma população heterogênea e poder limitado para análise de subgrupo; a extrapolação dos achados para a raquianestesia para cirurgia de fratura de quadril é, portanto, questionável. A segunda revisão encontrou apenas uma diferença limítrofe na mortalidade em 1 mês e nenhuma diferença em 3 meses. Além disso, todos os estudos incluídos apresentavam falhas metodológicas.

A resposta ao estresse da cirurgia cardíaca é reduzida pela bupivacaína intratecal em combinação com anestesia geral122 e parcialmente atenuada pela morfina intratecal. A morfina intratecal em baixa dose (259 ± 53 μg) demonstrou facilitar a extubação precoce após cirurgia cardíaca. Uma meta-análise de morfina intratecal em cirurgia cardíaca mostrou uma diminuição modesta no uso de morfina e nos escores de dor, embora a extubação precoce tenha sido observada apenas em um subconjunto de pacientes que receberam menos de 500 μg de morfina intratecal.

À medida que a anestesia moderna e os cuidados perioperatórios se tornam mais seguros, será cada vez mais difícil provar a vantagem de uma técnica sobre a outra. A técnica ideal pode de fato ser uma permutação de anestesia geral, bloqueio de nervo neuroaxial, bloqueio de nervo periférico ou analgesia por infiltração local.

Anestesia espinhal: a análise final de risco-benefício

Uma vez munido das evidências sobre os riscos e benefícios da raquianestesia, o anestesiologista deve decidir se as evidências se aplicam ao paciente individual e à situação clínica. Embora as complicações possam ser devastadoras, o NAP3 nos garantiu que as complicações maiores da raquianestesia são raras. Benefícios convincentes são mais difíceis de provar, mas existem vantagens em certas situações clínicas. Além disso, a relação risco-benefício deve ser comparada com a relação risco-benefício das alternativas disponíveis. O aumento histórico na segurança da raquianestesia foi acompanhado por um aumento na segurança de técnicas alternativas, incluindo anestesia peridural, bloqueio de nervos periféricos, analgesia por infiltração local e, claro, anestesia geral. Essa competição entre técnicas alternativas provavelmente continuará. Além disso, diferentes modalidades podem ser utilizadas em conjunto, dificultando a decisão final. O anestesiologista moderno deve considerar essa matriz de relações risco-benefício, que está além do escopo deste capítulo.

ANATOMIA FUNCIONAL DO BLOQUEIO ESPINHAL

Ao rever o anatomia funcional de bloqueio espinhal, um conhecimento íntimo da coluna vertebral, medula espinhal e nervos espinhais deve estar presente. Este capítulo revisa brevemente a anatomia, a anatomia de superfície e a sonoanatomia da medula espinhal.
A coluna vertebral é composta por 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. A coluna vertebral geralmente contém três curvas. As curvas cervical e lombar são convexas anteriormente e a curva torácica é convexa posteriormente. As curvas da coluna vertebral, juntamente com a gravidade, a baricidade do anestésico local e a posição do paciente, influenciam a disseminação dos anestésicos locais no espaço subaracnóideo. Figura 1 descreve a coluna vertebral, vértebras e discos intervertebrais e forames.

FIGURA 1. Coluna vertebral, vértebras e discos intervertebrais e forames.

Cinco ligamentos mantêm a coluna vertebral unida (Figura 2). Os ligamentos supraespinhosos conectam os ápices dos processos espinhosos da sétima vértebra cervical (C7) ao sacro. O ligamento supraespinhoso é conhecido como ligamento da nuca na área acima de C7. Os ligamentos interespinhosos unem os processos espinhosos. O ligamento amarelo, ou ligamento amarelo, conecta as lâminas acima e abaixo. Finalmente, os ligamentos longitudinais posterior e anterior unem os corpos vertebrais.

FIGURA 2. Corte transversal do canal medular e ligamentos adjacentes. (Reproduzido com permissão de Leffert LR, Schwamm LH: Anestesia neuroaxial em parturientes com patologia intracraniana: uma revisão abrangente e reavaliação de risco. Anestesiologia. 2013 Sep;119(3):703-718.)

Os três membranas que protegem a medula espinhal são a dura-máter, aracnóide e pia-máter. A dura-máter, ou mãe resistente, é a camada mais externa. O saco dural se estende até a segunda vértebra sacral (S2). A aracnóide é a camada média, e o espaço subdural situa-se entre a dura-máter e a aracnóide. A aracnóide-máter, ou mãe de teia de aranha, também termina em S2, como o saco dural. A pia-máter, ou mãe macia, adere à superfície da medula espinhal e termina no filum terminale, que ajuda a manter a medula espinhal no sacro. O espaço entre a aracnóide e a pia-máter é conhecido como espaço subaracnóideo, e os nervos espinhais correm nesse espaço, assim como o LCR. Figura 3 retrata a medula espinhal, gânglios da raiz dorsal e radículas ventrais, nervos espinhais, tronco simpático, ramos comunicantes e pia, aracnóide e dura-máter.

FIGURA 3. Medula espinhal com camadas meníngeas, gânglios da raiz dorsal e tronco nervoso simpático.

Ao realizar uma raquianestesia usando a abordagem da linha média, as camadas da anatomia que são atravessadas (de posterior para anterior) são pele, gordura subcutânea, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, dura-máter, espaço subdural, aracnóide-máter e, finalmente, o Espaço subaracnóide. Quando a técnica paramediana é aplicada, a agulha espinhal deve atravessar a pele, gordura subcutânea, músculo paraespinhoso, ligamento amarelo, dura-máter, espaço subdural e aracnóide e, em seguida, passar para o espaço subaracnóideo.

A anatomia do espaço subdural requer atenção especial. O espaço subdural é um plano meníngeo que se situa entre a dura-máter e a aracnóide, estendendo-se da cavidade craniana até a segunda vértebra sacral. O exame ultraestrutural mostrou que este é um espaço adquirido que só se torna real após a ruptura das células neuroteliais dentro do espaço. O espaço subdural estende-se lateralmente ao redor da raiz nervosa dorsal e do gânglio. Há menor capacidade potencial do espaço subdural adjacente às raízes nervosas ventrais. Isso pode explicar a economia de fibras motoras e simpáticas anteriores durante o bloqueio do nervo subdural (SDB) (Figura 4).

FIGURA 4. Cateter peridural no espaço subdural. Visão aprimorada de um cateter peridural dentro de um espaço subdural obtido de um cadáver sob microscopia eletrônica de varredura. Ampliação ×20. (Reproduzido com permissão de Reina MA, Collier CB, Prats-Galino A, et al: Colocação subdural não intencional de cateteres epidurais durante tentativa de anestesia epidural: um estudo anatômico do compartimento subdural espinhal. Reg Anesth Pain Med. 2011 Nov-Dec;36( 6):537-541.)

O comprimento da medula espinhal varia de acordo com a idade. No primeiro trimestre, a medula espinhal se estende até o final da coluna vertebral, mas à medida que o feto envelhece, a coluna vertebral se alonga mais do que a medula espinhal. Ao nascimento, a medula espinhal termina em aproximadamente L3. No adulto, a extremidade terminal da medula, conhecida como cone edullaris, situa-se aproximadamente em L1. No entanto, ressonância magnética e estudos em cadáveres relataram um cone medular abaixo de L1 em ​​19%-58% e abaixo de L2 em 0%-5%. O cone medular pode estar em qualquer lugar entre T12 e L3.

Figura 5 Mostra uma seção transversal das vértebras lombares e da medula espinhal. A posição típica do cone medular, cauda equina, terminação do saco dural e filum terminale são mostradas. Uma medula espinhal sacral em um adulto foi relatada, embora isso seja extremamente raro. O comprimento da medula espinhal deve sempre ser levado em consideração quando uma anestesia neuroaxial é realizada, pois a injeção na medula pode causar grandes danos e resultar em paralisia.

FIGURA 5. Corte transversal das vértebras lombares.

Existem oito nervos espinhais cervicais e sete vértebras cervicais. Os nervos espinhais cervicais de 1 a 7 são numerados de acordo com o corpo vertebral abaixo. O oitavo nervo cervical sai abaixo do sétimo corpo vertebral cervical. Abaixo disso, os nervos espinhais são numerados de acordo com o corpo vertebral acima. As raízes nervosas espinhais e a medula espinhal servem como locais-alvo para a raquianestesia.

Anatomia de Superfície

Ao se preparar para o bloqueio anestésico espinhal, é importante identificar com precisão os pontos de referência no paciente.

A linha média é identificada pela palpação dos processos espinhosos. As cristas ilíacas geralmente estão na mesma altura vertical que o quarto processo espinhoso lombar ou o espaço entre a quarta e a quinta vértebras lombares. Uma linha intercristal pode ser traçada entre as cristas ilíacas para ajudar a localizar este interespaço. Deve-se ter cuidado para sentir a área macia entre os processos espinhosos para localizar o interespaço. Dependendo do nível de anestesia necessário para a cirurgia e da capacidade de sentir o interespaço, o interespaço L3-L4 ou o interespaço L4-L5 podem ser usados ​​para introduzir a agulha espinhal. Como a medula espinhal geralmente termina no nível L1 a L2, é convencional não tentar a raquianestesia nesse nível ou acima dele. Mais recentemente, a raquianestesia torácica segmentar foi descrita.

Seria incompleto discutir a superfície anatomia sem falar nos dermátomos importantes para a raquianestesia. Um dermátomo é uma área da pele inervada por fibras sensoriais de um único nervo espinhal. O décimo dermátomo torácico (T10) corresponde ao umbigo, o sexto dermátomo torácico (T6) ao xifóide e o quarto dermátomo torácico (T4) aos mamilos. Figura 6 ilustra os dermátomos do corpo humano. Para obter anestesia cirúrgica para um determinado procedimento, a extensão da raquianestesia deve atingir um determinado nível dermátomo. Níveis dermatológicos de raquianestesia para procedimentos cirúrgicos comuns estão listados em tabela 5.

FIGURA 6. Dermatomos do corpo humano.

Sonoanatomia

A anatomia de “superfície” refere-se a estruturas próximas o suficiente do tegumento para que sejam palpáveis. No entanto, devido ao habitus corporal, isso pode não ser possível. Ultrassom neuroaxial permite a visualização sonoanatômica dessas estruturas e estruturas mais profundas. No entanto, como o feixe de ultrassom não pode penetrar nas vértebras ósseas, são necessárias janelas ultrassônicas especializadas para visualizar o neuroeixo. A técnica de ultra-som neuroaxial é discutida em outro lugar (ver seção sobre desenvolvimentos recentes em raquianestesia).

Farmacologia

A escolha do anestésico local é baseada na potência do agente, início e duração da anestesia e efeitos colaterais da droga. Dois grupos distintos de anestésicos locais são utilizados na raquianestesia, ésteres e amidas, que se caracterizam pela ligação que liga a porção aromática e a cadeia intermediária.

Os ésteres contêm uma ligação éster entre a porção aromática e a cadeia intermediária, e os exemplos incluem procaína, cloroprocaína e tetracaína. As amidas contêm uma ligação amida entre a porção aromática e a cadeia intermediária, e os exemplos incluem bupivacaína, ropivacaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína e prilocaína. Embora o metabolismo seja importante para determinar a atividade dos anestésicos locais, a lipossolubilidade, a ligação a proteínas e o pKa também influenciam a atividade.

A lipossolubilidade está relacionada com a potência dos anestésicos locais. A lipossolubilidade baixa indica que concentrações mais altas de anestesia local devem ser administradas para obter o bloqueio do nervo. Por outro lado, a alta lipossolubilidade produz anestesia em baixas concentrações. A ligação a proteínas afeta a duração da ação de um anestésico local. Maior ligação às proteínas resulta em maior duração da ação. O pKa de um anestésico local é o pH no qual as formas ionizada e não ionizada estão presentes igualmente em solução, o que é importante porque a forma não ionizada permite que o anestésico local se difunda através da bainha do nervo lipofílico e alcance os canais de sódio na membrana nervosa. O início de ação está relacionado à quantidade de anestésico local disponível na forma base. A maioria dos anestésicos locais segue a regra de que quanto menor o pKa, mais rápido o início da ação e vice-versa. Por favor consulte Farmacologia Clínica de Anestésicos Locais.

Farmacocinética dos Anestésicos Locais no Espaço Subaracnóideo

A farmacocinética dos anestésicos locais inclui a absorção e eliminação do fármaco. Quatro fatores desempenham um papel na captação de anestésicos locais do espaço subaracnóideo para o tecido neuronal: (1) concentração de anestésico local no LCR, (2) área de superfície do tecido nervoso exposta ao LCR, (3) conteúdo lipídico do tecido nervoso, e (4) fluxo sanguíneo para o tecido nervoso.

A captação do anestésico local é maior no local de maior concentração no LCR e diminui acima e abaixo desse local. Conforme discutido anteriormente, a absorção e a disseminação de anestésicos locais após a injeção espinhal são determinadas por vários fatores, incluindo dose, volume e baricidade do anestésico local e posicionamento do paciente. Tanto as raízes nervosas quanto a medula espinhal absorvem os anestésicos locais após a injeção no espaço subaracnóideo. Quanto maior a área de superfície da raiz nervosa exposta, maior a absorção do anestésico local. A medula espinhal tem dois mecanismos de captação de anestésicos locais. O primeiro mecanismo é por difusão do LCR para a pia-máter e para a medula espinhal, que é um processo lento. Apenas a porção mais superficial da medula espinhal é afetada pela difusão dos anestésicos locais. O segundo método de captação do anestésico local é por extensão nos espaços de Virchow-Robin, que são as áreas de pia-máter que circundam os vasos sanguíneos que penetram no sistema nervoso central. Os espaços de Virchow-Robin conectam-se com as fendas perineuronais que circundam os corpos das células nervosas na medula espinhal e penetram nas áreas mais profundas da medula espinhal. Figura 7 é uma representação dos espaços periarteriais de Virchow-Robin ao redor da medula espinhal.

FIGURA 7. Espaço de Virchow-Robin.

O conteúdo lipídico determina a absorção de anestésicos locais. Tecidos fortemente mielinizados no espaço subaracnóideo contêm maiores concentrações de anestésicos locais após a injeção. Quanto maior o grau de mielinização, maior a concentração de anestésico local, pois há um alto teor de lipídios na mielina. Se uma área da raiz nervosa não contém mielina, ocorre um risco aumentado de danos nos nervos nessa área.

O fluxo sanguíneo determina a taxa de remoção de anestésicos locais do tecido da medula espinhal. Quanto mais rápido o sangue fluir na medula espinhal, mais rápido o anestésico é removido. Isso pode explicar em parte porque a concentração de anestésicos locais é maior na medula espinhal posterior do que na medula espinhal anterior, embora a medula anterior seja mais facilmente acessada pelos espaços de Virchow-Robin. Após a administração de um anestésico espinhal, o fluxo sanguíneo pode aumentar ou diminuir para a medula espinhal, dependendo do anestésico local específico administrado; por exemplo, a tetracaína aumenta o fluxo medular, mas a lidocaína e a bupivacaína o diminuem, o que afeta a eliminação do anestésico local.

A eliminação do anestésico local do espaço subaracnóideo é por absorção vascular no espaço epidural e no espaço subaracnóideo. Os anestésicos locais percorrem a dura-máter em ambas as direções. No espaço epidural pode ocorrer absorção vascular, assim como no espaço subaracnóideo. O suprimento vascular para a medula espinhal consiste em vasos localizados na medula espinhal e na pia-máter. Como a perfusão vascular na medula espinhal varia, a taxa de eliminação dos anestésicos locais também varia.

Distribuição

A distribuição e diminuição da concentração dos anestésicos locais é baseada na área de maior concentração, que pode ser independente do local da injeção. Muitos fatores afetam a distribuição dos anestésicos locais no espaço subaracnóideo. tabela 6 lista alguns desses fatores.

A baricidade desempenha um papel importante na determinação da propagação do anestésico local no espaço espinhal e é igual à densidade do anestésico local dividida pela densidade do LCR a 37°C. Os anestésicos locais podem ser hiperbáricos, hipobáricos ou isobáricos quando comparados ao LCR, e a baricidade é o principal determinante de como o anestésico local é distribuído quando injetado no LCR. tabela 7 compara a densidade, gravidade específica e baricidade de diferentes substâncias e anestésicos locais.

As soluções hipobáricas são menos densas que o LCR e tendem a subir contra a gravidade. As soluções isobáricas são tão densas quanto o LCR e tendem a permanecer no nível em que são injetadas. As soluções hiperbáricas são mais densas que o LCR e tendem a seguir a gravidade após a injeção.

As soluções hipobáricas têm uma baricidade inferior a 1.0 em relação ao LCR e geralmente são preparadas pela adição de água destilada estéril ao anestésico local. Tetracaína, dibucaína e bupivacaína têm sido usadas como soluções hipobáricas em raquianestesia. O posicionamento do paciente é importante após a injeção de um anestésico raquidiano hipobárico porque são os primeiros minutos que determinam a propagação da anestesia. Se o paciente estiver na posição de Trendelenburg após a injeção, o anestésico se espalhará na direção caudal e se o paciente estiver na posição de Trendelenburg reversa, o anestésico se espalhará cefálica após a injeção.
A baricidade de soluções isobáricas é igual a 1.0. A tetracaína e a bupivacaína têm sido usadas com sucesso para raquianestesia isobárica. A gravidade não desempenha um papel na disseminação de soluções isobáricas, ao contrário dos anestésicos locais hipo ou hiperbáricos. Portanto, o posicionamento do paciente não afeta a disseminação de soluções isobáricas. A injeção pode ser feita em qualquer posição e, em seguida, o paciente pode ser colocado na posição necessária para a cirurgia.

As soluções hiperbáricas têm baricidade maior que 1.0. Uma solução anestésica local pode ser hiperbárica pela adição de dextrose ou glicose. Bupivacaína, lidocaína e tetracaína têm sido usadas como soluções hiperbáricas em raquianestesia. O posicionamento do paciente afeta a propagação do anestésico. Um paciente em posição de Trendelenburg teria o deslocamento do anestésico em direção cefálica e vice-versa.

A dose e o volume desempenham um papel na distribuição dos anestésicos locais após a injeção espinhal. Para mais informações, consulte a seção Volume, Concentração e Dose do Anestésico Local.

Efeitos do Volume da Cisterna Lombar na Altura do Bloco Nervoso

O líquido cefalorraquidiano é produzido no cérebro a 0.35 mL/min e preenche o espaço subaracnóideo. Este líquido claro e incolor tem um volume adulto aproximado de 150 mL, metade do qual está no crânio e metade no canal espinhal. No entanto, o volume do LCR varia consideravelmente, e a diminuição do volume do LCR pode resultar de obesidade, gravidez ou qualquer outra causa de aumento da pressão abdominal. Isso se deve em parte à compressão do forame intervertebral, que desloca o LCR.

Múltiplos fatores afetam a distribuição da anestesia local após a raquianestesia, sendo um deles o volume do LCR. Carpenter mostrou que o volume do LCR lombossacral se correlacionou com a altura do pico do bloqueio nervoso sensitivo e a duração da anestesia cirúrgica. A densidade do LCR está relacionada ao nível de pico do bloqueio nervoso sensorial, e o volume do LCR lombossacral correlaciona-se com o nível de pico do bloqueio nervoso sensorial e o início e a duração do bloqueio do nervo motor. No entanto, devido à grande variabilidade no volume do LCR, a capacidade de prever o nível da raquianestesia após a injeção do anestésico local é baixa, mesmo que o IMC seja calculado e utilizado.

Anestésicos Locais

A cocaína foi o primeiro anestésico espinhal usado, e a procaína e a tetracaína logo se seguiram. Lidocaína, 2-cloroprocaína, bupivacaína, mepivacaína e ropivacaína também têm sido usadas por via intratecal. Além disso, há um interesse crescente em medicamentos que produzem anestesia e analgesia, limitando os efeitos colaterais. Uma variedade de medicamentos, incluindo vasoconstritores, opioides, agonistas α2-adrenérgicos e inibidores da acetilcolinesterase, foram adicionados aos medicamentos espinhais para aumentar a analgesia e reduzir o bloqueio motor produzido pelos anestésicos locais.

A lidocaína foi usada pela primeira vez como anestésico espinhal em 1945 e tem sido um dos anestésicos espinhais mais amplamente utilizados desde então. O início da anestesia ocorre em 3 a 5 minutos, com duração de 1 a 1.5 hora. A raquianestesia com lidocaína tem sido usada para casos de sala de cirurgia de curta a média duração. A principal desvantagem da lidocaína é a associação com sintomas neurológicos transitórios (SNT), que se apresentam como lombalgia e disestesias nos membros inferiores com irradiação para nádegas, coxas e membros inferiores após a recuperação da raquianestesia. TNSs ocorrem em cerca de 14% dos pacientes que recebem raquianestesia com lidocaína. A posição de litotomia está associada a uma maior incidência de TNSs. Devido ao risco de TNSs, a lidocaína foi substituída principalmente por outros anestésicos locais.

O uso intratecal de 2-cloroprocaína foi descrito em 1952. Na década de 1980, surgiram preocupações quanto à neurotoxicidade com o uso de 2-cloroprocaína. Estudos sugeriram que o bissulfito de sódio, um antioxidante usado em combinação com a 2-cloroprocaína, é o responsável. Déficits neurológicos crônicos foram relatados em coelhos quando o bissulfito de sódio foi injetado no espaço subaracnóideo lombar, mas quando a 2-cloroprocaína livre de conservantes foi injetada, nenhuma sequela neurológica permanente foi observada. Os resultados de ensaios clínicos mostraram que a 2-cloroprocaína sem conservantes é segura, de ação curta e aceitável para cirurgia ambulatorial. No entanto, a adição de epinefrina não é recomendada devido a uma associação com sintomas semelhantes aos da gripe e dor nas costas. A 2-cloroprocaína intratecal não é atualmente aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), embora a rotulagem da embalagem indique que pode ser usada para anestesia epidural. O tempo de início é rápido e a duração é de cerca de 100 a 120 minutos. A dose varia de 20 a 60 mg, sendo 40 mg como dose usual.

A procaína é um anestésico local éster de ação curta. A procaína tem um tempo de início de 3 a 5 minutos e uma duração de 50 a 60 minutos. Uma dose de 50 a 100 mg tem sido sugerida para cirurgia perineal e de membros inferiores. No entanto, há uma incidência de 14% de falha do bloqueio nervoso associado à procaína 10%. Preocupações sobre a neurotoxicidade da procaína limitaram seu uso. Por todas essas razões, a procaína é atualmente raramente usada para raquianestesia.

A bupivacaína é um dos anestésicos locais mais utilizados para raquianestesia e fornece anestesia e analgesia adequadas para casos de centro cirúrgico de duração intermediária a longa. A bupivacaína tem uma baixa incidência de TNSs. O início da anestesia ocorre em 5 a 8 minutos, com duração da anestesia que dura de 90 a 150 minutos. Para raquianestesia ambulatorial, pequenas doses de bupivacaína são recomendadas para evitar tempo de alta prolongado devido à duração do bloqueio do nervo. A bupivacaína é frequentemente embalada como 0.75% em 8.25% de dextrose. Outras formas de bupivacaína espinhal incluem 0.5% com ou sem dextrose e 0.75% sem dextrose.

A tetracaína tem início da anestesia em 3 a 5 minutos e duração de 70 a 180 minutos e, assim como a bupivacaína, é usada para casos de duração intermediária a mais longa. A solução a 1% pode ser misturada com glicose a 10% em partes iguais para formar um anestésico espinhal hiperbárico que é usado para cirurgia perineal e abdominal. Com tetracaína, TNSs ocorrem em uma taxa menor do que com raquianestesia com lidocaína. A adição de fenilefrina pode desempenhar um papel no desenvolvimento de TNSs.

A mepivacaína é semelhante à lidocaína e tem sido usada desde a década de 1960 para raquianestesia. A incidência de SNT relatada após raquianestesia com mepivacaína varia amplamente, com taxas de 0% a 30%.
A ropivacaína foi introduzida na década de 1990. Para aplicações em raquianestesia, descobriu-se que a ropivacaína é menos potente que a bupivacaína. Estudos de variação de dose demonstraram a DE95 da ropivacaína espinhal em cirurgia de membros inferiores (11.4 mg), pacientes grávidas (26.8 mg) e recém-nascidos (1.08 mg/kg). O uso intratecal de ropivacaína não é difundido e aguardam-se dados de segurança em larga escala. Um estudo inicial identificou dor nas costas em 5 de 18 voluntários injetados com ropivacaína hiperbárica intratecal. TNSs foram relatados com ropivacaína espinhal, embora a incidência não seja tão comum quanto a lidocaína. Outros pequenos estudos não demonstraram nenhum efeito colateral importante.
tabela 8 mostra alguns dos anestésicos locais usados ​​para raquianestesia e duração e concentração da dosagem para diferentes níveis de raquianestesia.

Aditivos para Anestesia Local

Vasoconstritores foram adicionados aos anestésicos locais, e tanto a epinefrina quanto a fenilefrina foram estudadas. A anestesia é intensificada e prolongada com doses menores de anestésicos locais quando se adiciona epinefrina ou fenilefrina. A vasoconstrição tecidual é produzida, limitando assim a reabsorção sistêmica do anestésico local e prolongando a duração da ação, mantendo o anestésico local em contato com as fibras nervosas. Entretanto, complicações isquêmicas podem ocorrer após o uso de vasoconstritores em raquianestesia. Em alguns estudos, a epinefrina foi implicada como causa da CES devido à isquemia da artéria espinhal anterior. Apesar disso, muitos estudos não demonstram uma associação entre o uso de vasoconstritores para raquianestesia e a incidência de CES. A fenilefrina demonstrou aumentar o risco de TNSs e pode diminuir a altura do bloqueio do nervo.

Acredita-se que a epinefrina atue diminuindo a captação do anestésico local e, assim, prolongando o bloqueio espinhal de alguns anestésicos locais. No entanto, os vasoconstritores podem causar isquemia, e existe uma preocupação teórica de isquemia da medula espinhal quando a epinefrina é adicionada aos anestésicos espinhais. Modelos animais não mostraram qualquer diminuição no fluxo sanguíneo da medula espinhal ou aumento na isquemia medular quando a epinefrina é administrada para bloqueio espinhal, embora existam algumas complicações neurológicas associadas à adição de epinefrina.

A diluição de epinefrina com anestésico local é uma fonte potencial de erro do medicamento, com erros potencialmente incorretos por um fator de 10 ou 100. Se usar epinefrina embalada como 1 mg em 1 mL, que é uma solução 1:1000, uma regra simples pode ser seguido. A adição de 0.1 mL de epinefrina a 10 mL de anestésico local produz uma concentração de epinefrina de 1:100,000. A adição de 0.1 mL de epinefrina a 20 mL de anestésico local produz uma concentração de 1:200,000 e assim por diante (0.1 mL em 30 mL = 1:300,000).

A epinefrina prolonga a duração da raquianestesia. No passado, pensava-se que a epinefrina não tinha efeito sobre a bupivacaína espinhal hiperbárica usando regressão de dois segmentos para testar o bloqueio neural. No entanto, outro estudo mostrou que a epinefrina prolonga a duração da bupivacaína espinhal hiperbárica quando picada de agulha, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) equivalente à estimulação cirúrgica e tolerância de um torniquete pneumático na coxa foram usados ​​para determinar o bloqueio neural. Há controvérsia em relação ao prolongamento do bloqueio neural da bupivacaína espinhal quando a epinefrina é adicionada. A mesma controvérsia existe sobre o prolongamento da lidocaína espinhal com epinefrina.
Todos os quatro tipos de receptores opióides são encontrados no corno dorsal da medula espinhal e servem como alvo para injeção intratecal de opióides. Os receptores estão localizados nos neurônios da medula espinhal e terminais de aferentes originados no gânglio da raiz dorsal.
Fentanil, sufentanil, meperidina e morfina têm sido usados ​​por via intratecal. Os efeitos colaterais que podem ser observados incluem prurido, náuseas e vômitos e depressão respiratória.

Os agonistas α2-adrenérgicos podem ser adicionados a injeções espinhais de anestésicos locais para aumentar o alívio da dor e prolongar o bloqueio nervoso sensorial e motor. A analgesia pós-operatória aumentada foi demonstrada em partos cesáreos, fixação de fraturas de fêmur e artroscopias de joelho quando a clonidina foi adicionada à solução anestésica local. A clonidina prolonga o bloqueio sensorial e motor de um anestésico local após a injeção espinhal.

Acredita-se que o bloqueio sensorial seja mediado por mecanismos pré-sinápticos e pós-sinápticos. A clonidina induz hiperpolarização no corno ventral da medula espinhal e facilita a ação do anestésico local, prolongando o bloqueio motor quando usado como aditivo. No entanto, quando usada isoladamente em injeções intratecais, a clonidina não causa bloqueio ou fraqueza do nervo motor. Efeitos colaterais podem ocorrer com o uso de clonidina espinhal e incluem hipotensão, bradicardia e sedação. A clonidina neuroaxial tem sido usada para o tratamento da dor intratável.

Os inibidores da acetilcolinesterase previnem a quebra da acetilcolina e produzem analgesia quando injetados por via intratecal. Os efeitos antinociceptivos são devidos ao aumento da acetilcolina e geração de óxido nítrico. Foi demonstrado em um modelo de rato que a neuropatia diabética pode ser aliviada após a injeção intratecal de neostigmina.222 Os efeitos colaterais da neostigmina intratecal incluem náusea e vômito, bradicardia exigindo atropina, ansiedade, agitação, inquietação e fraqueza nos membros inferiores. Embora a neostigmina espinhal proporcione um controle prolongado da dor, os efeitos colaterais que ocorrem não permitem seu uso generalizado.

FARMACODINÂMICA DA ANESTESIA ESPINHAL

A farmacodinâmica da injeção espinhal de anestesia local é ampla. As consequências dos efeitos cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais, hepáticos e renais da raquianestesia são discutidas a seguir.

Efeitos cardiovasculares da raquianestesia

É bem reconhecido que a raquianestesia resulta em hipotensão. Na verdade, um grau de hipotensão muitas vezes tranquiliza o anestesiologista de que o bloqueio do nervo é de fato espinhal. No entanto, a hipotensão pode causar náuseas e vômitos, isquemia de órgãos críticos, colapso cardiovascular e, no caso da gestante, pode colocar em risco o feto. Historicamente, houve mudanças nas definições, nos mecanismos sugeridos e no manejo da hipotensão.
Definir hipotensão é problemático. Um estudo encontrou 15 definições diferentes de hipotensão em 63 publicações. Algumas definições usaram um único critério (diminuição de 80% da linha de base), enquanto outras usaram combinações (queda de 80% da linha de base ou pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg). A incidência de hipotensão em uma única coorte de pacientes variou de 7.4% a 74.1%, dependendo da definição utilizada.

Existem muitos mecanismos sugeridos para a hipotensão induzida pela raquianestesia, incluindo efeitos circulatórios diretos dos anestésicos locais, insuficiência adrenal relativa, paralisia do músculo esquelético, bloqueio do nervo vasomotor medular ascendente e insuficiência respiratória concomitante. O insulto primário, no entanto, é o bloqueio do nervo simpático pré-ganglionar produzido pela raquianestesia. Portanto, como a altura do bloqueio nervoso determina a extensão do bloqueio simpático, isso, por sua vez, determina a quantidade de mudança nos parâmetros cardiovasculares. No entanto, essa relação não pode ser prevista. O bloqueio do nervo simpático pode variar entre dois e seis dermátomos acima do nível sensorial e incompleto abaixo desse nível. O bloqueio súbito do nervo simpático com raquianestesia dá pouco tempo para compensação cardiovascular, o que pode explicar um bloqueio do nervo simpático semelhante com anestesia epidural, mas menos hipotensão.

O bloqueio do nervo simpático causa hipotensão por meio de seus efeitos na pré-carga, pós-carga, contratilidade e FC – em outras palavras, os determinantes do débito cardíaco (DC) – e pela diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS). A pré-carga é diminuída pela venodilatação mediada pelo bloqueio do nervo simpático, resultando em acúmulo de sangue nas periferias e diminuição do retorno venoso. Durante o bloqueio do nervo simpático, o sistema venoso é vasodilatado ao máximo e, portanto, depende da gravidade para retornar o sangue ao coração. Assim, o posicionamento da paciente e a compressão aortocava no caso de útero gravídico influenciam marcadamente o retorno venoso durante a raquianestesia.

O tônus ​​vasomotor arterial também pode ser diminuído pelo bloqueio do nervo simpático, diminuindo a RVS e a pós-carga. A vasodilatação arterial, ao contrário da venodilatação, não é máxima após a raquianestesia, e o músculo liso vascular continua a reter algum tônus ​​autonômico após a desnervação simpática. Esse tônus ​​vascular residual pode ser perdido na presença de hipóxia e acidose, o que pode ser responsável pelo colapso cardiovascular após raquianestesia alta sem suporte cardiorrespiratório. Embora haja vasodilatação abaixo do nível da raquianestesia, há vasoconstrição compensatória acima, mediada pelos barorreceptores carotídeos e do arco aórtico. Isto é importante por duas razões. Primeiro, o bloqueio em níveis dermátomos mais altos pode resultar em menor compensação. Em segundo lugar, o uso de drogas vasodilatadoras, como trinitrato de glicerila (GTN), nitroprussiato de sódio ou anestésicos voláteis, pode abolir esse mecanismo compensatório e piorar a hipotensão ou mesmo resultar em parada cardíaca.

Pode haver um aumento inicial do DC associado a uma pós-carga diminuída. Alternativamente, o CO pode cair devido à diminuição da pré-carga. Alguns estudos mostraram que o DC permanece inalterado ou levemente reduzido durante o início da raquianestesia. Outros, em pacientes idosos, mostraram alteração bifásica do DC com aumento inicial nos primeiros 7 minutos, seguido de queda (Figura 8). Isso pode ser atribuído a uma queda na pós-carga precedendo uma queda na pré-carga.

FIGURA 8. Figura do trabalho de Meyhoff et al mostrando queda na pressão arterial média (PAM) e débito cardíaco (DC) bifásico após raquianestesia. Alterações médias de CO e PAM mais ou menos desvio padrão durante o início da raquianestesia em pacientes idosos. A injeção subaracnóidea é administrada no tempo = 0 minutos. Após o término da coleta de dados, os últimos registros de CO e MAP ainda são representados na média em todo o restante do gráfico. Cada linha é, portanto, hipotética, pois consiste em médias de 32 pacientes mesmo após o término dos dados; isso é feito apenas para fins ilustrativos. (Reproduzido com permissão de Meyhoff CS, Hesselbjerg L, Koscielniak-Nielsen Z, et al: Alterações do débito cardíaco bifásico durante o início da raquianestesia em pacientes idosos. Eur J Anaesthesiol. 2007 Sep;24(9):770-775.)

A contratilidade pode ser afetada pelo bloqueio dos nervos simpáticos torácicos superiores. Curiosamente, um estudo que investigou o fenômeno comum da depressão do segmento ST em mulheres saudáveis ​​submetidas à cesariana (25-60%) encontrou a depressão do segmento ST associada a um estado contrátil hipercinético.

O efeito da raquianestesia na FC é complexo. A FC pode aumentar (secundariamente à hipotensão via reflexo barorreceptor) ou diminuir (por bloqueio do nervo simpático das fibras do acelerador cardíaco originadas dos segmentos espinhais T1-T4, ou pelo reflexo de Bainbridge reverso). O reflexo de Bainbridge reverso é uma diminuição da FC devido à diminuição do retorno venoso, detectado por receptores de estiramento no átrio direito, e é mais fraco que o reflexo barorreceptor. O reflexo de Bezold-Jarisch (BJR) é outro reflexo que diminui a FC. O BJR tem sido implicado como causa de bradicardia, hipotensão e colapso cardiovascular após anestesia neuraxial central, em particular raquianestesia.

O BJR é um reflexo cardioinibitório e geralmente não é um reflexo dominante. A associação com raquianestesia é provavelmente fraca. O BJR tem sido responsabilizado por bradicardia após raquianestesia, especialmente após hemorragia. Contrações vigorosas de um coração subenchido podem iniciar o BJR. Isso é mais provável com o uso de efedrina em vez de fenilefrina.
Pacientes jovens e saudáveis ​​(classe 1 da Sociedade Americana de Anestesiologistas) têm maior risco de bradicardia. O uso de betabloqueador também aumenta o risco de bradicardia. A incidência de bradicardia na população não grávida é de cerca de 13%. Embora a bradicardia seja geralmente bem tolerada, assistolia e bloqueio do nervo cardíaco de segundo e terceiro graus podem ocorrer, por isso é aconselhável estar atento ao monitorar um paciente após a raquianestesia e tratá-lo prontamente.

Os fatores de risco associados à hipotensão incluem hipovolemia, hipertensão pré-operatória, altura do bloqueio nervoso sensitivo elevado, idade superior a 40 anos, obesidade, anestesia geral e raquidiana combinada, consumo crônico de álcool, IMC elevado e urgência de cirurgia não obstétrica. A hipotensão é menos provável em mulheres que estão em trabalho de parto em comparação com aquelas submetidas à cesariana eletiva. Consulte Anestesia Regional e Doença Cardiovascular.

Tratamento da hipotensão após raquianestesia

Mudando Crenças Mudanças de crenças na base teórica da hipotensão induzida pela coluna foram ecoadas por mudanças no manejo. Por exemplo, se a pré-carga diminuída é considerada de importância primária, então o posicionamento e a fluidoterapia são os tratamentos de escolha e, da mesma forma, se a vasodilatação for a culpada, um vasoconstritor deve ser a primeira linha. Isso levou a um debate vigoroso. Na década de 1970, foi sugerido não administrar vasopressores até que “todos os outros métodos de combate à hipotensão” fossem utilizados, ressaltando a importância da pré-carga. Evidências para apoiar isso foram extrapoladas de estudos falhos em ovelhas grávidas submetidas à anestesia geral, que sugeriram que os vasopressores afetaram negativamente a circulação útero-placentária. O título vasopressor de escolha também gerou muita controvérsia. A efedrina foi tradicionalmente nomeada por preservar o fluxo sanguíneo uterino (nos estudos em animais acima mencionados). O trabalho de Ngan Kee, entre outros, sugeriu que a fenilefrina pode ser o vasopressor de escolha, pelo menos no cenário obstétrico eletivo.

Manejo O manejo da hipotensão após raquianestesia deve incluir monitoramento frequente (a cada minuto inicialmente) da pressão arterial, além de eletrocardiograma (ECG), saturação de oxigênio e monitoramento fetal no caso de uma paciente grávida. Deve-se considerar a monitorização invasiva da pressão arterial se o paciente tiver comorbidades cardíacas significativas. A fluidoterapia deve ser usada em um paciente desidratado para restaurar o volume antes de iniciar a raquianestesia.
Os métodos não farmacológicos para tratar a hipotensão incluem posicionamento, compressão da perna e deslocamento uterino. O posicionamento de Trendelenburg pode aumentar o retorno venoso ao coração.

Esta posição não deve exceder 20° porque Trendelenburg extremo pode levar a uma diminuição da perfusão cerebral e do fluxo sanguíneo devido ao aumento da pressão venosa jugular. Se o nível de raquianestesia não for fixo, a posição de Trendelenburg pode alterar o nível de raquianestesia e causar um alto nível de raquianestesia em pacientes que recebem soluções anestésicas locais hiperbáricas.

Isso pode ser minimizado levantando a parte superior do corpo com um travesseiro sob os ombros, mantendo a parte inferior do corpo elevada acima do nível do coração. Uma revisão da Cochrane em mulheres grávidas encontrou algum benefício na compressão dos membros inferiores, embora diferentes métodos tenham eficácias variadas. A compressão aortocava de um útero gravídico deve ser evitada. O posicionamento lateral total resulta em menos hipotensão do que a inclinação lateral esquerda, embora isso possa não ser prático. Uma cunha sob o quadril direito, ou uma mesa basculante, pode ser usada para obter a inclinação lateral esquerda. No entanto, o grau ideal de inclinação é desconhecido e pode haver uma variabilidade considerável entre os diferentes pacientes.

Existem opiniões conflitantes sobre o manejo adequado de fluidos durante a raquianestesia. Os primeiros estudos sugeriram que a “pré-carga” de cristaloides antes da raquianestesia era eficaz. Trabalhos mais recentes mostraram efeito mínimo de pré-carregamento. A pré-carga de colóides parece ser eficaz, embora isso deva ser equilibrado com o risco de reações alérgicas e aumento de custos. A “coloading” (administração rápida de fluido imediatamente após a raquianestesia) com cristaloides é melhor do que a pré-carga na prevenção de hipotensão.

A hipotensão pode ser limitada pela redução da dose do anestésico local espinhal. Uma revisão descobriu que 5-7 mg de bupivacaína são suficientes para cesariana. No entanto, o bloqueio completo do nervo motor era raro, a duração era limitada e um cateter peridural para doses iniciais de reposição era essencial. Uma metanálise em 2011 descobriu que doses mais baixas de bupivacaína estavam associadas a menor eficácia anestésica, mas menos hipotensão e náusea.
Existem opiniões conflitantes sobre o vasopressor de escolha para a hipotensão induzida pela medula espinhal. A efedrina e a fenilefrina foram os dois principais concorrentes; no entanto, outros têm sido usados. A efedrina é um agonista direto e indireto dos receptores α e β. Foi considerado mais seguro do que a fenilefrina porque limitou a vasoconstrição da circulação uteroplacentária nos primeiros estudos com animais. No entanto, a efedrina tem um início de ação lento, está sujeita a taquifilaxia e tem eficácia limitada no tratamento da hipotensão. Mais preocupante é o risco aumentado de acidose fetal. Se isso se traduz em piores resultados clínicos é incerto.
A fenilefrina é um agonista direto do receptor α1. Foi usado com sucesso na década de 1960 para raquianestesia em Nova York, mas caiu em desuso devido a preocupações com a má perfusão tecidual. Em particular, a vasoconstrição uteroplacentária foi observada em modelos animais grávidas (um pouco imperfeitos). Trabalhos recentes mostraram que a acidose fetal não ocorre quando as doses usuais são usadas. Além disso, a fenilefrina parece ser superior à efedrina na redução da hipotensão e da náusea. A fenilefrina tem sido usada como bolus ou como infusão e tem sido usada para tratar a hipotensão de forma profilática e reativa.tabela 9).

Os regimes de dosagem ideais ainda não foram estabelecidos. Ngan Kee preveniu efetivamente a hipotensão em pacientes obstétricas eletivas usando uma combinação de colo-carga cristalóide com uma infusão profilática de fenilefrina.

A fenilefrina é o vasopressor atual de escolha para hipotensão espinhal, pelo menos no cenário obstétrico eletivo. Existem, no entanto, inconvenientes. Primeiro, a fenilefrina resulta em diminuição do CO, embora o significado disso seja incerto. Em segundo lugar, a fenilefrina intravenosa demonstrou diminuir a altura do bloqueio do nervo espinhal em pacientes grávidas e não grávidas. Terceiro, Cooper se referiu a dois relatos de casos de crise hipertensiva envolvendo fenilefrina e atropina, resultando em morbidade significativa. Sugere-se que a hipertensão induzida por vasopressores seja limitada por uma diminuição reflexa da FC. A atropina, nesse cenário, pode, portanto, resultar em crise hipertensiva. Por fim, a apresentação usual da fenilefrina é altamente concentrada (10 mg/mL) e precisa ser diluída em um saco de 100 mL de solução salina (100 μg/mL). Anestesiologistas mais familiarizados com efedrina podem achar isso cansativo ou, pior ainda, podem cometer um erro de concentração do medicamento. Além disso, como um caso usual requer muito menos do que um saco de 100 mL de fenilefrina, existe o risco de contaminação cruzada se os sacos forem reutilizados. O colapso cardiovascular pode ocorrer após a raquianestesia, embora seja um evento raro. Auroy e colaboradores relataram 9 paradas cardíacas em 35,439 anestesias espinhais realizadas. A bradicardia geralmente precede a parada cardíaca, e o tratamento precoce e agressivo da bradicardia é garantido. O tratamento da bradicardia inclui atropina intravenosa, efedrina e epinefrina. Em casos de parada cardíaca após raquianestesia, a epinefrina deve ser usada precocemente e o protocolo Advanced Cardiac Life Support (ACLS) deve ser iniciado. São necessários mais trabalhos sobre a hipotensão induzida pela coluna vertebral.
Embora o tratamento seja geralmente direcionado à pressão arterial sistólica, a pressão arterial média pode ser um alvo melhor.

Diferentes receptores também podem ser direcionados. Por exemplo, o ondansetron intravenoso profilático demonstrou reduzir a hipotensão, talvez modulando o BJR. Diferentes subpopulações de pacientes podem exigir terapias diferentes. A maioria das evidências pertence ao cenário obstétrico eletivo e saudável, e ainda não se sabe até que ponto isso pode ser extrapolado para outros grupos. Por último, apesar das evidências publicadas dos benefícios da fenilefrina sobre a efedrina para cesariana eletiva, há relutância em mudar a prática. As barreiras psicológicas e institucionais à mudança precisam ser abordadas.

Efeitos respiratórios da raquianestesia

Em pacientes com fisiologia pulmonar normal, a raquianestesia tem pouco efeito sobre a função pulmonar. Volumes pulmonares, ventilação minuto em repouso, espaço morto, tensões gasométricas arteriais e fração de shunt mostram alterações mínimas após a raquianestesia. O principal efeito respiratório da raquianestesia ocorre durante a raquianestesia alta, quando a expiração ativa é afetada devido à paralisia dos músculos abdominais e intercostais. Durante a raquianestesia alta, o volume de reserva expiratório, o pico de fluxo expiratório e a ventilação minuto máxima são reduzidos. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva que dependem do uso de músculo acessório para ventilação adequada devem ser monitorados cuidadosamente após a raquianestesia. Pacientes com função pulmonar normal e bloqueio de nervo espinhal alto podem queixar-se de dispneia, mas se conseguirem falar claramente com voz normal, a ventilação geralmente é adequada. A dispnéia geralmente se deve à incapacidade de sentir a parede torácica se mover durante a respiração, e a simples garantia geralmente é eficaz para aliviar o sofrimento do paciente.

As medições de gasometria arterial não mudam durante a raquianestesia alta em pacientes que respiram ar ambiente espontaneamente. O principal efeito da raquianestesia alta é na expiração, pois os músculos da expiração são prejudicados. Como uma coluna alta geralmente não afeta a área cervical, ocorre a preservação do nervo frênico e a função diafragmática normal, e a inspiração é minimamente afetada. Embora Steinbrook e colegas tenham descoberto que a raquianestesia não estava associada a alterações significativas na capacidade vital, pressão inspiratória máxima ou PCO2 expirado em repouso, observou-se aumento da responsividade ventilatória ao CO2 com raquianestesia com bupivacaína. Consulte Anestesia Regional e Doença Sistêmica. 

Efeitos gastrointestinais da raquianestesia

A inervação simpática para os órgãos abdominais surge de T6 a L2. Devido ao bloqueio simpático e à atividade parassimpática sem oposição após a raquianestesia, as secreções aumentam, os esfíncteres relaxam e o intestino fica contraído.
O aumento da atividade vagal após o bloqueio do nervo simpático causa aumento do peristaltismo do trato gastrointestinal, o que pode levar à náusea. A náusea também pode resultar de isquemia intestinal induzida por hipotensão, que produz serotonina e outras substâncias emetogênicas. A incidência de IONV em cirurgia não obstétrica pode ser de até 42% e pode chegar a 80% em parturientes.

Efeitos hepáticos e renais da raquianestesia

O fluxo sanguíneo hepático correlaciona-se com o fluxo sanguíneo arterial. Não há autorregulação do fluxo sanguíneo hepático; assim, à medida que o fluxo sanguíneo arterial diminui após a raquianestesia, o mesmo ocorre com o fluxo sanguíneo hepático. Se a pressão arterial média (PAM) após a colocação de um anestésico espinhal for mantida, o fluxo sanguíneo hepático também será mantido. Pacientes com doença hepática devem ser cuidadosamente monitorados e sua pressão arterial deve ser controlada durante a anestesia para manter a perfusão hepática. Nenhum estudo demonstrou conclusivamente a superioridade da anestesia regional ou geral em pacientes com doença hepática. Em pacientes com doença hepática, anestesia regional ou geral pode ser administrada, desde que a PAM seja mantida próxima à linha de base.

O fluxo sanguíneo renal é autorregulado. Os rins permanecem perfundidos quando a PAM permanece acima de 50 mm Hg. Podem ocorrer diminuições transitórias no fluxo sanguíneo renal quando a PAM é inferior a 50 mmHg, mas mesmo após longas diminuições na PAM, a função renal volta ao normal quando a pressão arterial volta ao normal.
Novamente, a atenção à pressão arterial é importante após a colocação de um anestésico espinhal, e a PAM deve estar o mais próximo possível da linha de base. A raquianestesia não afeta a autorregulação do fluxo sanguíneo renal. Foi demonstrado em ovelhas que a perfusão renal mudou pouco após a raquianestesia.

FATORES QUE AFETAM O NÍVEL DO bloqueio espinhal

Muitos fatores têm sido sugeridos como possíveis determinantes do nível de bloqueio espinhal. As quatro principais categorias de fatores são (1) características da solução anestésica local, (2) características do paciente, (3) técnica da raquianestesia e (4) difusão. As características da solução anestésica local incluem baricidade, dose, concentração e volume injetado. As características do paciente incluem idade, peso, altura, sexo, pressão intra-abdominal, anatomia da coluna vertebral, características do líquido espinhal e posição do paciente. As técnicas de bloqueio espinhal incluem local de injeção, velocidade de injeção, direção do bisel da agulha, força de injeção e adição de vasoconstritores. Embora todos esses fatores tenham sido postulados como afetando a disseminação espinhal do anestésico, poucos demonstraram alterar a distribuição do bloqueio quando todos os outros fatores que afetam o bloqueio são mantidos constantes.

Local de injeção

O local de injeção de anestésicos locais para raquianestesia pode determinar o nível de bloqueio. Em alguns estudos, a bupivacaína 0.5% espinhal isobárica produz bloqueio sensorial que é reduzido em dois dermátomos por interespaço quando a injeção nos interespaços L2–L3, L3–L4 e L4–L5 são comparadas. No entanto, não existe diferença na altura do bloqueio nervoso quando a bupivacaína hiperbárica ou a dibucaína são injetadas como anestésico espinhal em diferentes interespaços.

Idade

Alguns estudos relataram alterações na altura do bloqueio nervoso após raquianestesia no paciente idoso em comparação com o paciente jovem, mas outros estudos não relataram diferença na altura do bloqueio nervoso. Esses estudos foram realizados com bupivacaína a 0.5% isobárica e hiperbárica.

A bupivacaína isobárica parece aumentar a altura do bloqueio nervoso, e a bupivacaína hiperbárica não parece alterar a altura do bloqueio nervoso com o aumento da idade. Se houver uma correlação entre o aumento da idade e a altura da raquianestesia, ela não é forte o suficiente por si só para ser um preditor confiável no cenário clínico. Assim como no local da injeção, parece que a baricidade desempenha um papel importante na determinação da altura do bloqueio do nervo após raquianestesia em populações mais velhas, e a idade não é um fator independente.

Posição

O posicionamento do paciente é importante para determinar o nível de bloqueio após raquianestesia hiperbárica e hipobárica, mas não para soluções isobáricas. As posições sentada, Trendelenburg e de bruços podem alterar muito a propagação do anestésico local devido ao efeito da gravidade.

A combinação da baricidade da solução anestésica local e do posicionamento do paciente determina a altura do bloqueio do nervo espinhal. A posição sentada em combinação com uma solução hiperbárica pode produzir analgesia no períneo. O posicionamento de Trendelenburg também afetará a disseminação de anestésicos locais hiperbáricos e hipobáricos devido ao efeito da gravidade. O posicionamento do canivete em decúbito ventral é usado para procedimentos retais, perineais e lombares com anestésico local hipobárico. Isso evita a propagação rostral do bloqueio espinhal após a injeção.
A flexão dos quadris e joelhos do paciente em decúbito dorsal achata a lordose lombar e diminui o acúmulo sacral de anestésico local.
Combinado com o posicionamento de Trendelenburg, isso pode ajudar na disseminação cefálica. Esta posição pode ser alcançada inadvertidamente quando um cateter urinário é colocado após a inserção da coluna vertebral.

Velocidade de injeção

Foi relatado que a velocidade da injeção afeta a altura do bloqueio do nervo espinhal, mas os dados disponíveis na literatura são conflitantes. Em estudos com bupivacaína isobárica, não há diferença na altura do bloqueio do nervo espinhal com diferentes velocidades de injeção. Embora a altura do bloqueio do nervo espinhal não mude com a velocidade da injeção, uma injeção suave e lenta deve ser usada ao administrar um anestésico espinhal. Se for aplicada uma injeção forçada e a seringa não estiver firmemente conectada à agulha espinhal, a agulha pode se desconectar da seringa com perda do anestésico local.

Volume, concentração e dose de anestésico local

É difícil manter constante o volume, a concentração ou a dose do anestésico local sem alterar nenhuma das outras variáveis; assim, é difícil produzir estudos de alta qualidade que investiguem essas variáveis ​​isoladamente. Axelsson e colaboradores mostraram que o volume de anestésico local pode afetar a altura e a duração do bloqueio do nervo espinhal quando doses equivalentes são usadas.
Peng e colaboradores mostraram que a concentração do anestésico local está diretamente relacionada à dose na determinação da anestesia efetiva. No entanto, a dose de anestésico local desempenha o maior papel na determinação da duração do bloqueio do nervo espinhal, pois nem o volume nem a concentração de bupivacaína ou tetracaína isobárica alteram a duração do bloqueio do nervo espinhal quando a dose é mantida constante. Estudos têm mostrado repetidamente que a duração do bloqueio do nervo espinhal é maior quando doses mais altas de anestésico local são administradas. Ao realizar uma anestesia espinhal, esteja ciente não apenas da dose do anestésico local, mas também do volume e da concentração para que o paciente não sofra overdose ou subdosagem.

O uso de soluções hiperbáricas minimiza a importância da dose e do volume, exceto quando são utilizadas doses de bupivacaína hiperbárica iguais ou inferiores a 10 mg. Nesses casos, há menor disseminação cefálica e menor duração de ação. Uma dose de bupivacaína hiperbárica entre 10 e 20 mg resulta em altura de bloqueio do nervo semelhante. Ao utilizar soluções hiperbáricas, é importante observar que o posicionamento do paciente e a baricidade são os fatores mais influentes na altura do bloqueio nervoso, exceto quando são utilizadas baixas doses de bupivacaína hiperbárica.

EQUIPAMENTO PARA ANESTESIA ESPINHAL

Manutenção da Assepsia

Nenhuma intervenção única garante a assepsia. Portanto, uma abordagem multifacetada é aconselhável.
No passado, a maioria das instituições tinha bandejas reutilizáveis ​​para raquianestesia. Essas bandejas exigiam preparação por anestesiologistas ou pessoal de anestesia para garantir que não ocorresse contaminação bacteriana e química. Atualmente, bandejas espinhais descartáveis ​​preparadas comercialmente estão disponíveis e estão em uso pela maioria das instituições. Essas bandejas são portáteis, estéreis e fáceis de usar. Figura 9 mostra o conteúdo de uma bandeja de anestesia espinhal padrão, preparada comercialmente.

FIGURA 9. Conteúdo de uma bandeja de anestesia espinhal padrão, preparada comercialmente.

A solução ideal para o preparo da pele deve ser bactericida, de ação rápida e longa duração. A clorexidina é superior ao iodopovidona em todos esses aspectos. Além disso, o agente ideal não deve ser neurotóxico. Infelizmente, os agentes bactericidas são neurotóxicos. Portanto, é prudente usar a concentração efetiva mais baixa e deixar a preparação secar. Embora controversa, a clorexidina 0.5% em álcool 70% é atualmente recomendada por alguns grupos. A contaminação de equipamentos com preparação de pele pode teoricamente levar à introdução de substâncias neurotóxicas no tecido neural. De maior preocupação é a injeção neuroaxial acidental de solução anti-séptica, possivelmente a partir de solução anti-séptica e anestésico local sendo colocados em potes adjacentes. Portanto, após a preparação da pele, o antisséptico não utilizado deve ser descartado antes do início do procedimento (e os medicamentos intratecais devem ser retirados diretamente de ampolas estéreis). As soluções anti-sépticas coloridas podem diminuir a probabilidade de erro do medicamento e permitir a fácil identificação da pele perdida durante a aplicação.
A comprovação do benefício das medidas individuais de controle de infecção é difícil devido à raridade de complicações infecciosas. Evidências passadas foram contraditórias. Por exemplo, foi sugerido que pode ocorrer a descamação das escamas da pele devido ao “balançar” da máscara, aumentando a contaminação bacteriana. No entanto, em 1995, houve pedidos para o uso rotineiro de máscaras faciais depois que foi inequivocamente comprovado, usando impressão digital da reação em cadeia da polimerase (PCR), que um caso de meningite por Streptococcus salivarius se originou na garganta do médico que havia realizado uma punção lombar.

É nossa forte convicção que o uso de máscara facial deve ser obrigatório ao realizar raquianestesia. A Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA) de 2006 recomendou o uso de máscara além da remoção de joias, lavagem completa das mãos e luvas cirúrgicas estéreis para todas as técnicas de anestesia regional.
Os principais componentes de uma técnica asséptica também incluíam um chapéu cirúrgico e um pano estéril. Outros organismos profissionais internacionais têm diretrizes semelhantes.
Antibióticos profiláticos são desnecessários para raquianestesia. Se, por acaso, a profilaxia antibiótica for necessária para a prevenção da infecção do sítio cirúrgico, pode ser prudente administrar antibióticos antes da inserção de uma agulha espinhal.
O leitor é referido Controle de Infecção em Anestesia Regional para obter mais informações.

Ressuscitação e Monitoramento

O equipamento de ressuscitação deve estar disponível sempre que uma anestesia espinhal for realizada. Isso inclui equipamentos e medicamentos necessários para proteger uma via aérea, fornecer ventilação e apoiar a função cardíaca. Todos os pacientes que recebem raquianestesia devem ter uma linha intravenosa.
O paciente deve ser monitorados durante a colocação da raquianestesia com oxímetro de pulso, manguito de pressão arterial e ECG. A monitorização fetal deve ser utilizada no caso de uma paciente grávida. A pressão arterial não invasiva deve ser medida inicialmente em intervalos de 1 minuto, pois a hipotensão pode ser súbita.
Tremores e hábitos corporais podem dificultar a medição não invasiva da pressão arterial. Deve-se considerar a monitorização invasiva da pressão arterial se o paciente tiver doença cardiovascular significativa.

Needles

Agulhas de diferentes diâmetros e formas foram desenvolvidas para raquianestesia. Os usados ​​atualmente têm um estilete removível e bem ajustado, que evita que a pele e o tecido adiposo obstruam a agulha e possivelmente entrem no espaço subaracnóideo. Figura 10 mostra os diferentes tipos de agulhas usadas juntamente com o tipo de ponta na ponta da agulha.
As agulhas de ponta de lápis (Sprotte e Whitacre) têm um bisel arredondado e não cortante com uma ponta sólida. A abertura está localizada na lateral da agulha 2–4 ​​mm proximal à ponta da agulha. As agulhas com chanfros de corte incluem as agulhas Quincke e Pitkin. A agulha Quincke tem ponta afiada com agulha de corte de comprimento médio, e a Pitkin tem ponta afiada e bisel curto com arestas cortantes. Finalmente, a agulha espinhal Greene tem uma ponta arredondada e um bisel arredondado não cortante. Se um cateter espinhal contínuo for colocado, uma agulha Tuohy pode ser usada para encontrar o espaço subaracnóideo antes da colocação do cateter.
As agulhas de ponta de lápis proporcionam uma melhor sensação tátil das camadas do ligamento encontradas, mas requerem mais força para inserir do que as agulhas de ponta chanfrada. O bisel da agulha deve ser direcionado longitudinalmente para diminuir a incidência de CPPD.

FIGURA 10. Diferentes tipos de agulhas.

Agulhas de calibre pequeno e agulhas com chanfros arredondados e não cortantes também diminuem a incidência de CPPD, mas são mais facilmente desviadas do que agulhas de calibre maior. O leitor é referido Anatomia Ultraestrutural das Meninges Espinhais e Estruturas Relacionadas e Cefaleia pós-punção dural.

Os introdutores foram projetados para auxiliar na colocação de agulhas espinhais no espaço subaracnóideo devido à dificuldade em direcionar agulhas de pequeno calibre através dos tecidos. Os introdutores também servem para evitar a contaminação do LCR com pequenos pedaços de epiderme, o que poderia levar à formação de tumores dermóides da medula espinhal. O introdutor é colocado no ligamento interespinhoso na direção pretendida da agulha espinhal, e a agulha espinhal é então colocada através do introdutor.

POSIÇÃO DO PACIENTE

O posicionamento adequado do paciente para raquianestesia é essencial para um bloqueio nervoso rápido e bem-sucedido. Demonstrou-se ser um preditor independente para uma primeira tentativa bem-sucedida de bloqueio do nervo neuroaxial.316 Muitos fatores entram em jogo para o posicionamento do paciente. Antes de iniciar o procedimento, tanto o paciente quanto o anestesiologista devem estar confortáveis. Isso inclui posicionar a altura da mesa da sala de cirurgia, fornecer cobertores ou cobertores adequados para o paciente, garantir uma temperatura ambiente confortável e fornecer sedação para o paciente, se necessário. O pessoal treinado no posicionamento de pacientes é inestimável, e os dispositivos de posicionamento comerciais podem ser úteis.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Posicionamento para raquianestesia de um paciente com grande índice de massa corporal.

Ao fornecer sedação, é importante evitar a sedação excessiva. O paciente deve ser capaz de cooperar antes, durante e após a administração do anestésico espinhal. Existem três posições principais para administrar um anestésico espinhal: decúbito lateral, sentado e de bruços.

Posição Decúbito Lateral

Uma posição comumente usada para colocar um anestésico espinhal é a posição de decúbito lateral. O posicionamento ideal consiste em ter o dorso do paciente paralelo à borda do leito mais próximo ao anestesiologista, com os joelhos do paciente fletidos ao abdome e o pescoço fletido. Figura 11 mostra um paciente em decúbito lateral.
É benéfico ter um assistente para ajudar a segurar e encorajar o paciente a permanecer nessa posição. Dependendo do local operatório e da posição operatória, uma solução hipo, iso ou hiperbárica de anestésico local pode ser injetada.

FIGURA 11. Paciente em decúbito lateral.

Posição sentada e “Bloqueio do nervo da sela”

A rigor, a posição sentada é melhor utilizada para anestesia lombar baixa ou sacral e nos casos em que o paciente é obeso e há dificuldade em encontrar a linha média. Na prática, porém, muitos anestesiologistas preferem a posição sentada em todos os pacientes que podem ser posicionados dessa forma. A posição sentada evita a potencial rotação da coluna que pode ocorrer com a posição de decúbito lateral. Usar um banquinho como apoio para os pés e um travesseiro para o paciente segurar pode ser valioso nessa posição. O paciente deve flexionar o pescoço e empurrar a região lombar para abrir os espaços intervertebrais lombares. Figura 12 retrata um paciente na posição sentada, e o interespaço L4–L5 é marcado.
Ao realizar um “bloqueio do nervo da sela”, o paciente deve permanecer na posição sentada por pelo menos 5 minutos após a colocação de um anestésico espinhal hiperbárico para permitir que o anestésico espinhal se estabeleça nessa região. Se for necessário um nível mais alto de bloqueio, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal imediatamente após a colocação da coluna e a mesa ajustada de acordo.

Figura 12. Painel doPaciente sentado com o interespaço L4-L5 marcado

Posição Prona

A posição prona pode ser utilizada para indução da raquianestesia se o paciente precisar estar nessa posição para a cirurgia, como para procedimentos retais, perineais ou lombares. Uma solução hipobárica ou isobárica de anestésico local é preferida na posição de canivete de bruços para esses procedimentos. Isso evita a propagação rostral do anestésico local e diminui o risco de raquianestesia alta.

Outra solução menos elegante é injetar uma solução hiperbárica de anestésico local com o paciente na posição sentada e esperar até que a raquianestesia “se instale”, o que normalmente ocorre de 15 a 20 minutos após a injeção. O paciente é então posicionado em decúbito ventral com monitoramento vigilante, incluindo comunicação verbal frequente com o paciente.

TÉCNICA DE PERFURAÇÃO LOMBAR

Ao realizar uma anestesia espinhal, monitores apropriados devem ser colocados e equipamentos de vias aéreas e de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. Todos os equipamentos para a raquianestesia devem estar prontos para uso e todas as medicações necessárias devem ser preparadas antes do posicionamento do paciente para raquianestesia. A preparação adequada para a coluna reduz o tempo necessário para realizar o bloqueio do nervo e ajuda a deixar o paciente confortável.

O posicionamento adequado é a chave para tornar a anestesia espinhal rápida e bem-sucedida. Uma vez que o paciente esteja posicionado corretamente, a linha média deve ser palpada. As cristas ilíacas são palpadas e uma linha é traçada entre elas para encontrar o corpo de L4 ou o interespaço L4-L5. Outros interespaços podem ser identificados, dependendo de onde a agulha deve ser inserida.

A pele deve ser limpa com solução de preparação da pele, como clorexidina a 0.5%, e a área deve ser coberta de forma estéril. A solução de preparação de pele deve secar e a solução de preparação de pele não utilizada deve ser removida da área de trabalho do anestesiologista. Uma pequena pápula de anestésico local é injetada na pele no local planejado de inserção.
Mais anestésico local é então administrado ao longo do trajeto pretendido da inserção da agulha espinhal até a profundidade estimada do ligamento supraespinhoso. Isso serve a um propósito duplo: anestesia adicional para a inserção da agulha espinhal e identificação do caminho correto para a colocação da agulha espinhal. Cuidados devem ser tomados em pacientes magros para evitar punção dural e raquianestesia inadvertida, nesta fase.

Abordagem da linha média

Se a abordagem da linha média for usada, palpe o interespaço desejado e injete o anestésico local na pele e no tecido subcutâneo. A agulha introdutora é colocada com um leve ângulo cefálico de 10° a 15°. Em seguida, a agulha espinhal é passada através do introdutor. A agulha passa pelo tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, espaço epidural, dura-máter e subaracnóideo para alcançar o espaço subaracnóideo.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Injeção de raquianestesia usando a abordagem da linha média.

A resistência muda à medida que a agulha espinhal passa por cada nível no caminho para o espaço subaracnóideo. O tecido subcutâneo oferece menos resistência à agulha espinhal do que os ligamentos. Quando a agulha espinhal atravessa a dura-máter, um “estalo” é frequentemente apreciado. Uma vez que este estalo é sentido, o estilete deve ser removido da agulha para verificar o fluxo de LCR. Para agulhas espinhais de calibre mais alto (calibre 26-29), isso geralmente leva de 5 a 10 segundos, mas em alguns pacientes pode levar um minuto ou mais. Se não houver fluxo, alguns sugerem girar a agulha em 90°, pois o orifício da agulha pode estar obstruído. Os detritos podem obstruir o orifício da agulha espinhal. Se necessário, retire a agulha e limpe o orifício antes de tentar a anestesia espinhal novamente. Uma causa comum de falha na obtenção do fluxo do LCR é a agulha espinhal estar fora da linha média. A linha média deve ser reavaliada e a agulha reposicionada.

Se a agulha espinhal entrar em contato com o osso, a profundidade da agulha deve ser anotada e a agulha colocada mais cefálica. Se o osso for contatado novamente, a profundidade da agulha deve ser comparada com a do último contato com o osso para determinar qual estrutura está sendo contatada. Por exemplo, se o contato ósseo for mais profundo do que a primeira inserção, a agulha deve ser redirecionada mais cefálica para evitar o processo espinhoso inferior. Se o contato ósseo estiver aproximadamente na mesma profundidade que a inserção original, pode ser a lâmina sendo contatada e a linha média deve ser reavaliada. Se o contato ósseo for mais raso do que a inserção original, a agulha deve ser redirecionada caudalmente para evitar o processo espinhoso superior.

Quando a agulha espinhal precisa ser reinserida, é importante retirar a agulha de volta ao nível da pele antes do redirecionamento. Faça apenas pequenas mudanças no ângulo de direção ao reinserir a agulha espinhal, pois pequenas mudanças na superfície levam a grandes mudanças na direção quando a agulha atinge maiores profundidades. A curvatura e a curvatura da agulha espinhal ao inserir através da pele ou do introdutor também pode desviar a agulha do curso ao tentar entrar em contato com o espaço subaracnóideo.
Parestesias podem ser provocadas ao passar uma agulha espinhal. O estilete deve ser removido da agulha espinhal e, se o LCR for visto e a parestesia não estiver mais presente, é seguro injetar o anestésico local. Uma raiz nervosa da cauda equina pode ter sido encontrada. Se não houver fluxo de LCR, é possível que a agulha espinhal tenha entrado em contato com uma raiz nervosa espinhal que atravessa o espaço epidural. A agulha deve ser removida e redirecionada para o lado oposto à parestesia.

Depois que o fluxo livre do LCR for estabelecido, injete o anestésico local lentamente a uma velocidade inferior a 0.5 mL/s. A aspiração adicional de LCR no ponto médio e no final da injeção pode ser tentada para confirmar a administração subaracnóidea contínua, mas nem sempre é possível quando são usadas agulhas pequenas. Uma vez que a injeção do anestésico local esteja completa, o introdutor e a agulha espinhal são removidos como uma unidade da parte de trás do paciente. O paciente deve então ser posicionado de acordo com o procedimento cirúrgico e a baricidade do anestésico local administrado. A mesa pode ser inclinada na posição de Trendelenburg ou na posição de Trendelenburg reversa conforme necessário para ajustar a altura do bloqueio do nervo após testar o nível sensorial. O anestesiologista deve monitorar e apoiar cuidadosamente os sinais vitais.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Injeção de raquianestesia mostrando a dispersão do anestésico local no espaço intratecal.

Abordagem Paramediana (lateral)

Se o paciente tiver um ligamento interespinhoso calcificado ou dificuldade em flexionar a coluna, uma abordagem paramediana para obter raquianestesia pode ser utilizada. O paciente pode estar em qualquer posição para esta abordagem: sentado, lateral ou até mesmo de bruços. Após palpar os processos espinhosos lombares superior e inferior do interespaço desejado, o anestésico local é infiltrado 1 cm lateralmente à face superior do processo espinhoso inferior. A agulha deve ser direcionada ligeiramente medialmente. Uma angulação medial de 10° e 15° da agulha atingirá a linha média a uma profundidade de cerca de 5.7 cm (80°) e 3.7 cm (75°), respectivamente. Isso demonstra que pequenas mudanças na angulação podem ter efeitos pronunciados na colocação da ponta da agulha. Embora uma leve angulação cefálica também seja necessária, um erro comum é uma abordagem inicial muito acentuada. Se a lâmina entrar em contato, a agulha deve ser angulada cefálica e “saída” da lâmina para o espaço subaracnóideo.

Outros métodos foram descritos. Todas as técnicas envolvem um eixo vertical semelhante para o local da punção (1-1.5 cm da linha média). Eles diferem no eixo horizontal (por exemplo, 1 cm lateral ao processo espinhoso, 1 cm lateral ao interespaço, 1 cm lateral e 1 cm inferior ao interespaço, 1 cm lateral e 1 cm inferior à face inferior do espinho superior processo) e o grau de angulação cefálica necessária.
Figura Figura 13 mostra os pontos de referência usados ​​para uma abordagem paramediana à raquianestesia. Figura 14 descreve o desempenho bem sucedido de um anestésico espinhal paramediano.

FIGURA 13. Marcos usados ​​em uma abordagem paramediana para raquianestesia.

FIGURA 14. Abordagem paramediana: colocação da agulha.

Abordagem Taylor

A abordagem de Taylor, ou lombossacral, para raquianestesia é uma abordagem paramediana direcionada para o interespaço L5-S1. Como este é o maior interespaço, a abordagem de Taylor pode ser usada quando outras abordagens não são bem-sucedidas ou não podem ser executadas. Assim como na abordagem paramediana, o paciente pode estar em qualquer posição para essa abordagem: sentado, lateral ou de bruços.
A agulha deve ser inserida em um ponto 1 cm medial e inferior à espinha ilíaca póstero-superior, então angulada cefálica 45°–55° e medialmente. Este ângulo deve ser medial o suficiente para alcançar a linha média no interespaço L5-S1. Após a inserção da agulha,
a primeira resistência significativa sentida é o ligamento amarelo e, em seguida, a dura-máter é perfurada para permitir o fluxo livre do LCR à medida que o espaço subaracnóideo é penetrado. Figura 15 mostra a abordagem de Taylor para raquianestesia. A raquianestesia em pronação guiada por ultrassom em tempo real através da abordagem de Taylor foi descrita e pode melhorar o conforto e a adesão do paciente durante o procedimento.

FIGURA 15. Abordagem de Taylor para raquianestesia.

TÉCNICAS DE CATETER CONTÍNUO

Um cateter de demora pode ser colocado para raquianestesia contínua. Os anestésicos locais podem ser dosados ​​repetidamente através do cateter e o nível e a duração da anestesia ajustados conforme necessário para o procedimento cirúrgico. A colocação de um cateter espinhal contínuo ocorre de maneira semelhante à de um anestésico espinhal regular, exceto que uma agulha de calibre maior, como uma Tuohy, é usada para permitir a passagem do cateter. Após a inserção da agulha de Tuohy, o espaço subaracnóideo é encontrado e o cateter espinhal é introduzido 2-3 cm no espaço subaracnóideo. Se houver dificuldade em passar o cateter, tente girar a agulha Tuohy 180°. Nunca retire o cateter de volta para dentro do eixo da agulha, pois existe o risco de cisalhar o cateter e deixar um pedaço dele no espaço subaracnóideo. Se o cateter precisar ser retirado, retire o cateter e a agulha juntos e tente a raquianestesia contínua em outro interespaço. A comunicação é fundamental para evitar que um cateter espinhal seja confundido com o cateter peridural mais comum. Isso envolve rotulagem, documentação, entrega e vigilância.

Em 2008, um ensaio clínico randomizado (FDA Investigational Device Exemption) relatou a segurança de “microcateteres” espinhais contínuos em pacientes obstétricas. Um cateter de calibre 28 foi colocado em 329 pacientes; não houve relatos de desfechos neurológicos permanentes. O estudo comparou a analgesia espinhal contínua com a analgesia epidural e encontrou escores iniciais de dor mais baixos, maior satisfação do paciente e menos bloqueio do nervo motor no grupo espinhal, sem diferença nos resultados neonatais ou obstétricos. No entanto, o grupo espinhal teve pontuações mais altas de prurido e uma tendência a mais CPPD (9% em comparação com 4% no grupo epidural). Cateteres intratecais foram mais difíceis de remover do que cateteres peridurais. Um paciente teve um cateter intratecal rompido na retirada, porém por indivíduo não treinado, deixando um fragmento nas costas do paciente.

SITUAÇÕES CLÍNICAS ENCONTRADAS NA PRÁTICA DE ANESTESIA ESPINHAL

O Difícil e Espinhal com falha

A raquianestesia tem sido considerada um bloqueio nervoso confiável, com taxas de falha inferiores a 1%. A conversão para anestesia geral foi tão baixa quanto 0.5% em um estudo de coorte prospectivo de pacientes obstétricas. No entanto, taxas de falha tão altas quanto 17% foram relatadas. A falha na raquianestesia pode se apresentar como ausência completa de bloqueio nervoso, bloqueio parcial do nervo ou duração inadequada do bloqueio nervoso.
Embora a experiência possa reduzir a chance de falha na coluna vertebral, até mesmo médicos experientes serão confrontados com bloqueios de nervos espinhais com falha. Depois de ser tranquilizado pelo aparecimento do LCR, um bloqueio nervoso subsequente com falha ou irregular pode deixar o anestesiologista frustrado e confuso. Uma abordagem metódica é necessária ao gerenciar a raquianestesia com falha.
Em um excelente artigo de revisão, Fettes et al classificaram a falha da raquianestesia em cinco grupos: falha da punção lombar, falha da injeção da solução, disseminação da solução no LCR, ação da droga nas raízes nervosas e medula e manejo do paciente. Sua revisão é resumida a seguir.

Falha na Punção Lombar

Sempre que houver problemas com a colocação de um anestésico espinhal, o anestesiologista deve reavaliar a posição do paciente. Um membro do pessoal da sala de cirurgia treinado para auxiliar no posicionamento do paciente deve ser usado. Alternativamente, o posicionamento do paciente pode ser aprimorado com dispositivos de posicionamento comercialmente disponíveis. Esses dispositivos podem ajudar a manter a flexão da coluna vertebral e criar um suporte estável para o paciente, o que pode ser útil se nenhum pessoal treinado da sala de cirurgia estiver disponível para auxiliar no posicionamento.

Se o interespaço proposto não puder ser encontrado, o interespaço acima ou abaixo do local original da injeção espinhal pode ser tentado. Quando a posição sentada não puder ser utilizada ou não for bem sucedida, pode-se utilizar a posição de decúbito lateral. Tanto a linha média quanto a técnica paramediana lateral podem ser tentadas. O maior espaço interlaminar está em L5, e isso pode ser obtido através da abordagem de Taylor, descrita anteriormente neste capítulo.

Três preditores independentes de sucesso na realização do bloqueio do nervo neuroaxial foram identificados: posicionamento adequado, experiência do anestesiologista e capacidade de palpar pontos anatômicos. O posicionamento inadequado pode ser devido à incapacidade do paciente de flexionar a coluna, e não à falha do anestesiologista em estimular a flexão. Uma coluna previsivelmente difícil não deve ser usada para ensinar estagiários inexperientes. Se os pontos de referência anatômicos forem imperceptíveis, a ultrassonografia espinhal pode ser usada para auxiliar a punção lombar (consulte a seção sobre ultrassonografia neuraxial).

Falha de injeção de solução

Devido aos pequenos volumes de injetável usados ​​na raquianestesia, reduções aparentemente triviais no volume de solução podem resultar em um bloqueio nervoso menos que adequado. Reduções na solução injetada podem ser o resultado de perda de injetado quando a seringa espinhal é conectada ao cubo da agulha ou perda nos tecidos adjacentes ao espaço subaracnóideo devido à migração do orifício da agulha ou o orifício abrangendo vários espaços potenciais (por exemplo, o espaço subaracnóideo e espaços subdurais ou epidurais). Reduções intencionais na dose, geralmente para diminuir os efeitos colaterais, também podem resultar em diminuição da eficácia.

Falha de propagação da solução dentro do CSF

A falha na disseminação da solução dentro do LCR pode ser devido a deformidades da coluna vertebral, como cifose ou escoliose, cirurgia prévia, septos espinhais transversais ou longitudinais, estenose espinhal ou cistos extradurais. Os cistos de Tarlov são um tipo de cisto extradural visto incidentalmente em exames de ressonância magnética e têm uma incidência de até 9%.
Embora geralmente assintomáticos, eles contêm LCR e podem ser responsáveis ​​por aspiração positiva de LCR, mas falha do bloqueio completo do nervo. O volume do LCR lombar é um importante determinante da disseminação.

Falha de ação de drogas

A falha na ação do fármaco pode resultar da administração incorreta do fármaco. O medicamento correto pode estar inativo como resultado de instabilidade físico-química (menos provável com agentes modernos) ou pode ser prejudicado devido a incompatibilidades químicas quando dois ou mais agentes são usados. O fenômeno da resistência aos anestésicos locais tem sido questionado na literatura.

Falha no Gerenciamento de Pacientes

A clássica imagem de dor de Descartes do século 17 mostrando uma conexão entre o pé em chamas de um menino e seu cérebro através do meio das costas – “assim como quando você puxa uma ponta de uma corda, você faz com que um sino pendurado na outra ponta toque” — poderia levar alguém a acreditar que a raquianestesia pode curar todas as dores. No entanto, a percepção da dor é muito mais complexa e, apesar do bloqueio espinhal perfeito, o paciente pode sentir desconforto ou dor. Os pacientes devem ser aconselhados no pré-operatório sobre as sensações “normais” esperadas, como puxar, empurrar e esticar. Testes pré-operatórios de raquianestesia para tranquilizar tanto o paciente quanto o anestesiologista podem, paradoxalmente, angustiar o paciente se realizados muito cedo. No intraoperatório, um paciente pode necessitar de ansiólise e analgesia suplementares ou anestesia geral.

O manejo de um bloqueio do nervo espinhal com falha dependerá de sua ocorrência no pré-operatório ou intraoperatório e da natureza da falha. As opções para otimizar a raquianestesia incluem mudar a posição do paciente para melhorar a dispersão e repetir a raquianestesia. Dois princípios importantes devem ser lembrados ao repetir um bloqueio do nervo espinhal. Em primeiro lugar, a segunda tentativa não deve ser idêntica à primeira. Isso não é apenas para evitar uma falha repetida, mas também para evitar que uma segunda dose de anestésico local se acumule em um espaço restrito, o que pode levar a lesão neurológica. Em segundo lugar, uma dose repetida pode resultar na disseminação excessiva do anestésico local. Alternativas como anestesia peridural, bloqueio de nervo periférico, infiltração local, analgesia sistêmica e anestesia geral devem ser consideradas com base nos méritos do caso e estão além do escopo deste capítulo.

Bloqueio Inadvertido do Nervo Subdural

A falha do bloqueio do nervo subaracnóideo pode ser resultado de injeção subdural inadvertida e merece atenção especial. O espaço subdural é um espaço potencial que só se torna real após a ruptura das células neuroteliais dentro do espaço como resultado da inserção iatrogênica da agulha e da injeção de fluido (ver Figura 4). As características características de um SDB são um alto nível sensorial com economia motora e simpática. Isso pode ser resultado da limitada capacidade ventral do espaço, o que resulta na economia das fibras motoras anteriores e simpáticas. No entanto, um DRS também pode se apresentar de várias maneiras diferentes: falha no bloqueio do nervo, bloqueio unilateral do nervo, síndrome de Horner, paralisia do nervo trigêmeo, insuficiência respiratória ou inconsciência devido ao envolvimento do tronco cerebral. O início do bloqueio do nervo é mais lento do que o bloqueio do nervo subaracnóideo, mas mais rápido do que o bloqueio do nervo epidural e geralmente se resolve após 2 horas.
A incidência de injeção subdural após mielografia contrastada varia entre 1% e 13%. A incidência de DRS após tentativa de raquianestesia é desconhecida. Como a dura-máter é rompida intencionalmente durante a tentativa de raquianestesia, a incidência de DRS pode ser maior em comparação com o bloqueio do nervo peridural (variavelmente citado como entre 0.024% e 0.82%). O tamanho do espaço subdural adquirido é provavelmente proporcional ao volume de fluido injetado. Portanto, os volumes típicos usados ​​com raquianestesia podem não ser tão significativos quanto os volumes usados ​​com anestesia epidural

Anestesia espinhal ambulatorial

A cada ano, o número de cirurgias aumenta e mais são realizadas em regime ambulatorial. Como anestesiologistas, estamos sempre em busca de novas maneiras de fornecer cuidados anestésicos eficientes, seguros, que controlem a dor, permitam que o paciente tenha alta hospitalar em tempo hábil, conforme o protocolo da unidade de recuperação pós-anestésica, e sejam de fácil execução e reprodutibilidade. Foi sugerido anteriormente que a raquianestesia pode ser incorporada ao modelo de cirurgia ambulatorial.

Bloqueio unilateral do nervo espinhal

O uso de bloqueio unilateral do nervo espinhal para pacientes idosos e cirurgia ambulatorial ressurgiu. A raquianestesia unilateral foi descrita em 1950 por Ruben e Kamsler. Seu relatório dizia respeito a 116 pacientes para redução cirúrgica de fratura de quadril realizada sob raquianestesia unilateral. Nenhuma morte foi relatada e nenhum aumento no risco de operação foi encontrado. Recentemente, voltou-se a atenção para o uso de raquianestesia unilateral em pacientes idosos326 e para cirurgia ambulatorial.

O uso de raquianestesia unilateral resulta na diminuição das alterações nas pressões sistólica, média e diastólica ou na saturação de oxigênio em pacientes idosos com trauma (por exemplo, fratura de quadril). Manter o lado operatório para cima e usar solução hipobárica espinhal em dose baixa para esses casos resulta em excelente anestesia e notável hemoestabilidade quando o paciente é mantido em decúbito lateral por 5 a 10 minutos antes do reposicionamento em decúbito dorsal. Ao usar soluções hiperbáricas, o lado operatório deve ser dependente.
A cirurgia ambulatorial com bupivacaína a 0.5% hiperbárica leva cerca de 16 minutos para o desenvolvimento da anestesia cirúrgica a partir do momento da injeção com raquianestesia unilateral e 13 minutos com raquianestesia bilateral tradicional. Menores alterações hemodinâmicas são encontradas no grupo raquianestesia unilateral, com regressão mais rápida do bloqueio nervoso e igual tempo de alta hospitalar.

Em comparação com outras cirurgias ambulatoriais, é necessário menos bloqueio do nervo motor para artroscopia do joelho. Doses de bupivacaína hiperbárica tão baixas quanto 4-5 mg são eficazes quando combinadas com posicionamento unilateral. Doses mais altas atrasam a recuperação. A adição de opioides intratecais melhora a analgesia, mas aumenta os efeitos colaterais relacionados aos opioides. A ropivacaína não melhora o tempo de recuperação.
Na raquianestesia unilateral, sugere-se o uso de agulha de ponta de lápis calibre 25 ou calibre 27 com o orifício direcionado para o lado operatório. Bupivacaína em baixa dose deve ser usada, com bupivacaína hiperbárica (lado operatório para baixo) em cirurgia ambulatorial e bupivacaína hipobárica (lado operatório para cima) no paciente idoso traumatizado. Uma taxa de injeção lenta deve ser usada para produzir fluxo laminar que ajudará na produção de um bloqueio unilateral. Há pouca evidência de que manter um paciente em decúbito lateral por mais de 15 minutos seja útil.

A Paciente Obstétrica

Em 1901, Kreis descreveu o primeiro anestésico espinhal para parto vaginal. No ano seguinte, Hopkins realizou a primeira anestesia espinhal bem-sucedida para cesariana em uma mulher com placenta prévia. A raquianestesia para trabalho de parto e parto progrediu muito desde aquela época. Embora muitos argumentos sejam feitos contra a anestesia geral na gestante devido ao risco aumentado de aspiração e intubação difícil, o anestesiologista deve estar preparado para induzir a anestesia geral diante de uma raquianestesia falhada ou total.
A anestesia regional obstétrica é um tópico em si e, como tal, é Anestesia Regional Obstétrica. Exemplos de como a raquianestesia difere na população obstétrica estão listados em tabela 10.

O Paciente Anticoagulado

À medida que a população envelhece, mais pacientes se apresentam para cirurgia com necessidades pré, intra ou pós-operatórias de terapia antiplaquetária, anticoagulante ou trombolítica. Novos agentes continuam a ser desenvolvidos, gerando preocupações em pacientes submetidos à raquianestesia. Essas preocupações levaram à evolução das diretrizes baseadas em evidências da ASRA sobre anestesia regional no paciente recebendo terapia antitrombótica ou trombolítica, agora até sua terceira edição
O leitor é referido Anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos em pacientes em uso de anticoagulantes para uma discussão aprofundada sobre o uso de anestesia neuroaxial no paciente anticoagulado.

Outras situações clínicas

A raquianestesia no paciente pediátrico e no paciente com neurologia preexistente são abordados em Anestesia e Analgesia Epidural e Espinhal Pediátrica e Anestesia Regional no Paciente com Doença Neurológica Preexistente, Respectivamente.

DESENVOLVIMENTOS RECENTES EM ANESTESIA ESPINHAL

Ultrassom neuroaxial

A palpação convencional da anatomia de superfície mostrou-se pouco confiável. A ultrassonografia neuroaxial visa superar as imprecisões da anatomia de superfície com a sonoanatomia. A primeira descrição de punção lombar assistida por ultrassom foi em 1971. Mais recentemente, o ultrassom neuraxial tem sido usado como exame pré-procedimento e para colocação de agulha em tempo real. Grande parte das evidências sobre a ultrassonografia neuraxial pertence à varredura pré-procedimento antes da inserção epidural, especialmente no cenário de anestesia obstétrica, e foi produzida por um número limitado de centros especializados. Essa evidência mostra que a varredura diminui as tentativas de agulha, prediz com precisão a profundidade do espaço epidural e pode melhorar a taxa de sucesso de estagiários juniores.
A ultrassonografia espinhal no cenário de raquianestesia com injeção única é menos estudada. A ultrassonografia permite maior precisão na identificação dos interespaços lombares. Isso é importante, pois a palpação da coluna lombar provavelmente gerará um interespaço mais alto do que o esperado, e o cone medular mostrou-se às vezes mais baixo do que o nível L1 convencionalmente ensinado. Esses dois fatos não apenas representam um risco teórico, mas também resultaram em lesão neurológica persistente. Um estudo observacional em pacientes ortopédicos demonstrou uma previsão ultrassonográfica precisa da profundidade da dura-máter antes da inserção da coluna vertebral. A ultrassonografia pré-procedimento tem sido usada para obter raquianestesia em situações clinicamente difíceis, como obesidade, cifoescoliose e cirurgia espinhal prévia, incluindo hastes de Harrington. A raquianestesia guiada por ultrassom em tempo real tem sido descrita em pacientes tecnicamente difíceis e em decúbito ventral pela abordagem de Taylor. Um estudo randomizado comparando a varredura pré-procedimento com a palpação padrão para raquianestesia em pacientes com pontos de referência anatômicos de superfície difíceis mostrou uma diferença de duas vezes no sucesso da primeira tentativa (62% de ultrassom versus 32% de controle).

A varredura de ultra-som do neuroeixo é melhor aprendida em oficinas e simulações personalizadas. O avanço do ultrassom em tempo real de uma agulha espinhal no espaço subaracnóideo é uma habilidade especializada, e os profissionais devem possuir habilidades consideráveis ​​de sonda e agulha. A digitalização pré-procedimento e a marcação das costas de um paciente requerem menos coordenação mão-olho, mas também podem ser difíceis de aprender. A competência na identificação de processos espinhosos designados foi alcançada após a varredura de 22 a 36 pacientes. Aqui, descrevemos seis visualizações sonoanatômicas da coluna lombar e um método simplificado para realizar uma varredura neuroaxial pré-procedimento e descrevemos armadilhas comuns para iniciantes.

Sonoanatomia

Diferentes pesquisadores descreveram números variados de visualizações ultrassonográficas necessárias, muitas vezes associadas a apelidos fantasiosos. Karmakar refere-se a “cabeças de cavalo”, “corcovas de camelo” e “tridentes” (vistas longitudinais paramedianas), enquanto Carvalho refere-se a uma “serra” (vista longitudinal) e a um “morcego voador” (vista transversal). O novato não deve ficar confuso com a nomenclatura variada, pois são simplesmente ferramentas de reconhecimento de padrões.
Janelas ultrassônicas especializadas são necessárias para visualizar o neuroeixo devido às estruturas ósseas que o envolvem. Seis visualizações básicas são mostradas em tabela 11.
Os complexos anterior e posterior são termos úteis para identificar estruturas. O complexo anterior representa a dura-máter anterior, o ligamento longitudinal posterior e o corpo vertebral posterior. O complexo posterior representa o ligamento amarelo, o espaço epidural e a dura posterior.

Enquanto o “alvo” da raquianestesia é o complexo posterior, a visualização do complexo anterior denota uma clara janela ultrassonográfica através do espaço interlaminar.
Varredura pré-procedimento de ultrassom neuroaxial

1. Após posicionar o paciente de maneira convencional, aplique uma sonda de matriz curva de baixa frequência (2 a 5 MHz) para o meio da parte inferior das costas do paciente em uma orientação transversal.
2. Otimize a imagem para compensação de profundidade, frequência e ganho de tempo.
3. Marque a linha média. Isso é feito simplesmente alinhando a sonda orientada transversalmente de modo que haja simetria da aparência do ultrassom (lado esquerdo da tela sendo um espelho do lado direito). Isso corresponderá ao processo espinhoso transverso ou à vista interlaminar transversal. Deslizando a sonda aplicada transversalmente em direção cefálica, uma caneta marcadora é usada em intervalos para marcar a pele adjacente ao meio da borda longa da sonda. gel. Esta técnica assume que existe uma simetria real na anatomia do paciente (sem escoliose, rotação ou metalurgia).
4. Identifique a junção lombossacral. A sonda é orientada para obter uma visão laminar sagital paramediana. Após a identificação da lâmina, a sonda é deslizada caudalmente até que uma linha hiperecoica contínua (sacro) seja vista. Um complexo anterior deve ser visto entre o sacro e a quinta lâmina lombar (ver Figura 16 ).
5. Marque a lâmina de L1-L5. A sonda, mantendo uma orientação paramediana, pode então ser movida cefálica como uma caneta de marcação, novamente no ponto médio da borda longa da sonda, e é usada para marcar a lâmina ou espaços interlaminares.
6. Obtenha uma visão interlaminar transversal no nível desejado. A sonda é girada transversalmente no nível desejado (por exemplo, L3–L4). Leve inclinação e deslizamento céfalo-caudal são necessários para otimizar a aparência do complexo posterior e anterior.
7. Identifique a dura (complexo posterior) e marque a profundidade com paquímetro.
8. Observe a inclinação da sonda (geralmente ligeiramente cefálica). Isso indica a angulação necessária da agulha uma vez inserida no ponto de inserção ideal.
9. Marque o ponto ideal de inserção da agulha. Uma caneta é usada para marcar os quatro pontos médios das bordas longa e curta da sonda. A sonda é colocada para baixo e uma linha horizontal e vertical é construída. Onde eles se cruzam é ​​o ponto ideal de inserção da agulha. A linha vertical deve corresponder à linha média previamente marcada.
10. Verifique o ponto de inserção ideal reaplicando a sonda e garantindo uma boa visão do complexo anterior.
    

    FIGURA 16. Imagem ultrassonográfica da junção lombossacral. Uma linha hiperecoica contínua (sacro) é vista. Um complexo anterior (AC) deve ser visto entre o sacro e a quinta lâmina lombar.

     

Visualizações adicionais da coluna podem ser obtidas colocando a sonda em uma orientação sagital paramediana e deslizando lateralmente através das visualizações laminar paramediana, processo articular e processo transversal. A visão oblíqua paramediana é obtida inclinando a sonda medialmente, visando destacar os complexos posterior e anterior através do espaço interlaminar. Essa visualização pode ser usada para raquianestesia guiada por ultrassom em tempo real.

Armadilhas

A armadilha mais significativa é, após o treinamento inicial, esperar pelo paciente difícil antes de tentar a ultrassonografia neuroaxial. O escaneamento por ultrassom requer reconhecimento de padrões e as habilidades precisam ser obtidas ao escanear as costas “fáceis”. A marcação imprecisa da pele tem sido postulada como uma razão para o insucesso. Deve-se tomar cuidado para garantir que a sonda de matriz curvada esteja perpendicular à pele ao usar uma caneta marcadora. Confundir o complexo anterior com o complexo posterior corre o risco de superestimar grosseiramente a profundidade da dura-máter (posterior). Ao medir a profundidade dural, a sonda pode indentar a pele, subestimando a profundidade. A identificação errônea da junção lombossacral ou o não reconhecimento de anomalias da junção, presentes em 12% da população, resultará na rotulagem incorreta dos espaços interlaminares. Por último, o gel de ultrassom deve ser limpo da pele antes de realizar o bloqueio do nervo neuroaxial.

Cirurgia laparoscópica com raquianestesia lombar

A raquianestesia lombar tem sido usada nas configurações de reparo laparoscópico de hérnia inguinal extraperitoneal e intraperitoneal, laparoscopia ginecológica ambulatorial, colecistectomia laparoscópica e reparo laparoscópico de hérnia ventral. A cirurgia laparoscópica com o paciente acordado requer algumas considerações especiais. Primeiro, a seleção e a educação do paciente são primordiais. Deve-se ter cuidado ao interpretar as taxas de conversão da anestesia geral em ensaios clínicos, pois os pacientes que consentem com o ensaio podem ter maior probabilidade de tolerar um procedimento acordado. A ansiólise deve ser oferecida e os pacientes devem ser orientados sobre as sensações esperadas. O pneumoperitônio pode ser percebido como um peso no abdômen. A possibilidade de conversão para anestesia geral, muitas vezes devido à dor na ponta do ombro, deve ser discutida.

A técnica cirúrgica e os locais dos trocartes podem precisar ser modificados. Pneumoperitônio com insuflação de óxido nitroso tem sido usado para evitar irritação peritoneal e dor que se acredita estar associada à insuflação convencional de dióxido de carbono.
No entanto, a insuflação de dióxido de carbono foi subsequentemente utilizada. Foi sugerido evitar a inclinação lateral esquerda da cabeça para cima que está associada à irritação diafragmática. Alguns estudos limitaram a insuflação a menos de 11 mmHg e usaram uma sonda nasogástrica para descomprimir o estômago e reduzir o risco de aspiração. Outros não modificaram a técnica cirúrgica, exceto a insuflação de baixo fluxo (as sondas nasogástricas foram evitadas e mantidas a insuflação de dióxido de carbono em 15 mmHg).
A adição de fentanil ou clonidina intratecal pode diminuir a dor na ponta do ombro.
As duas principais desvantagens da raquianestesia para colecistectomia laparoscópica parecem ser a dor na ponta do ombro, resultando em insatisfação do paciente ou conversão para anestesia geral e uma alta taxa de CPPD (até 10%). Devido aos pequenos números e técnicas heterogêneas em estudos anteriores, tem sido difícil estabelecer a técnica ideal.

Tzovaras e colegas em 2008 publicaram uma análise provisória de um estudo randomizado. Cem pacientes foram randomizados para anestesia geral ou raquidiana para colecistectomia laparoscópica. Ambos os braços do estudo tinham sondas nasogástricas e insuflação de dióxido de carbono até um máximo de 10 mmHg. O grupo espinhal recebeu 3 mL de bupivacaína hiperbárica a 0.5%, 250 μg de morfina e 20 μg de fentanil injetados no nível L2-L3 por meio de uma agulha de ponta de lápis calibre 25 na posição de decúbito lateral direito. O paciente foi então colocado na posição de Trendelenburg por 3 minutos. Apesar do desconforto ou dor intraoperatória na ponta do ombro em 43% dos pacientes do grupo espinhal, apenas metade desses pacientes necessitou de fentanil e nenhum paciente necessitou de conversão para anestesia geral.

Daqueles nos grupos de anestesia espinhal e geral, 96% e 94%, respectivamente, estavam altamente ou razoavelmente satisfeitos com o procedimento. Além disso, a dor pós-operatória foi menor no grupo espinhal em comparação com o grupo anestesia geral. O estudo foi descontinuado quando o desfecho primário (dor) foi alcançado com os primeiros 100 pacientes. Nenhum paciente do grupo espinhal apresentou CPPD clássico (G. Tzovaras, comunicação pessoal, 2012).

Anestesia Espinhal Torácica

A raquianestesia torácica foi descrita no início de 1900 pelo professor Thomas Jonnesco, embora tenha sido criticado por seus contemporâneos, incluindo o professor Bier. Ele chamou sua técnica de “analgesia espinhal geral” e descreveu dois locais de punção, os interespaços T1-T2 e T12-L1, dependendo da cirurgia necessária. Em seu artigo, ele fez afirmações surpreendentes de ser capaz de realizar cirurgias de cabeça e pescoço, incluindo laringotomia total, sob analgesia torácica alta e previu incorretamente em 1909 que sua técnica “em pouco tempo seria universalmente aceita”.
Em 2006, foi relatada anestesia espinhal torácica para um paciente que necessitou de colecistectomia laparoscópica. A raquianestesia torácica segmentar para colecistectomia laparoscópica mostrou-se eficaz em um pequeno número de pacientes saudáveis, embora os autores alertassem que a técnica, ainda incipiente, não deve ser utilizada na prática rotineira.

A raquianestesia é tradicionalmente realizada na região lombar abaixo do nível do cone medular para evitar lesão da medula espinhal. No entanto, imagens de ressonância magnética, embora em posição supina, mostraram que o segmento torácico médio a inferior da medula encontra-se anteriormente, de modo que há um espaço cheio de LCR entre a dura-máter e a medula (ver Figura 17).

FIGURA 17. RM de linha média da coluna vertebral. Nos segmentos torácicos, a medula espinhal é posicionada anteriormente deixando um espaço significativo (*) entre a dura-máter posterior e a medula espinhal. Ao nível lombar, o espaço desaparece quase completamente. (Reproduzido com permissão de van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, et al: raquianestesia segmentar para colecistectomia em paciente com doença pulmonar grave. Br J Anaesth. 2006 Apr;96(4):464-466.)

RESUMO

A raquianestesia é uma forma confiável, segura e eficaz de anestesia. Muita coisa mudou desde o seu início no final do século 19. O domínio da raquianestesia vem com prática, diligência e conhecimento de fisiologia, farmacologia e anatomia.
A segurança do paciente deve estar sempre em primeiro lugar quando se considera a realização de uma anestesia espinhal. A raquianestesia é uma técnica indispensável na prática da anestesia moderna. Vídeo complementar relacionado à raquianestesia pode ser encontrado em Vídeos educativos dos alunos da NYSORA: Anestesia espinhal.

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Leitura adicional

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• Corning JL: Raquianestesia e medicação local da medula. NY Med J 1885;42:483-485.
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