INTRODUÇÃO

Os bloqueios nervosos periféricos contínuos (BNPs) proporcionam uma série de vantagens no período perioperatório. Essas técnicas proporcionam flexibilidade para prolongar a anestesia intraoperatória, evitando os riscos e efeitos colaterais da anestesia geral. Após a cirurgia, os CPNBs oferecem analgesia pós-operatória prolongada. Quando comparados à analgesia opióide parenteral, os BNPCs estão associados a analgesia superior, consumo reduzido de opióides e diminuição dos efeitos colaterais relacionados aos opióides, como náuseas e vômitos pós-operatórios, sedação e depressão respiratória. O resultado é uma analgesia de qualidade semelhante à anestesia peridural; no entanto, menos hipotensão, retenção urinária, prurido e restrições de mobilidade ocorrem com os CPNBs.

Há também evidências que apoiam o efeito benéfico dos CPNBs nos padrões de sono pós-operatório e na função cognitiva, bem como na reabilitação precoce. A simpatectomia concomitante é ideal após cirurgia microvascular, de reimplante e retalho livre, bem como para o tratamento de injeção intra-arterial acidental de drogas. A analgesia prolongada também pode ser fornecida para pacientes com dor crônica e aqueles que requerem paliação de doença terminal. Finalmente, o uso pré-operatório pode reduzir a sensação do membro fantasma em pacientes submetidos à amputação.

Apesar desses benefícios, os CPNBs historicamente têm sido relativamente subutilizados. Essa falta de popularidade inicial foi multifatorial; no entanto, o equipamento CPNB inadequado provavelmente contribuiu. O desenvolvimento de agulhas de CPNB, cateteres e tecnologia de localização nervosa tem sido essencial para o uso seguro e avanço dessas técnicas de anestesia regional. Este capítulo resume os equipamentos necessários para a anestesia contínua do plexo e revisará a cronologia do desenvolvimento dos equipamentos modernos de CPNB.

CONSIDERAÇÕES DE PRÉ-BLOQUEIO

Bloco Sala

Um cateter perineural pode ser colocado em uma sala de bloco assim que o procedimento do paciente anterior estiver terminando. Isso aumenta a eficiência e o fluxo da sala de cirurgia. Uma sala de bloco permite que os suprimentos e monitores discutidos a seguir sejam estocados e armazenados em um local. A sala do bloco deve ser uma sala limpa e semi-estéril próxima ao conjunto da sala de cirurgia.

Bloquear carrinho

tabela 1 descreve os suprimentos de carrinho de bloco necessários para a atuação dos CPNBs. Os suprimentos são estéreis quando aplicável.

Monitoramento

Os pacientes que recebem um cateter perineural geralmente recebem sedação e grandes doses de anestésico local. Eles devem ter monitores padrão da American Society of Anesthesiologists (ASA) aplicados. Além disso, esses pacientes devem ser monitorados por um indivíduo com conhecimento e habilidades em ressuscitação em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS).

Medicação e Equipamento de Ressuscitação

Uma série de complicações com risco de vida podem ocorrer durante a colocação de um CPNB. tabela 2 lista os medicamentos e equipamentos de ressuscitação que devem estar prontamente disponíveis.

Pré-medicação e Sedação

tabela 3 lista vários agentes que podem ser usados ​​para fornecer sedação e analgesia para colocação de cateter perineural. A maioria defende o uso de sedação leve, permitindo assim a comunicação com o paciente sobre os potenciais efeitos colaterais.

Iniciação do Bloco de Soluções Anestésicas Locais e Adjuvantes

Uma variedade de anestésicos locais deve estar disponível no carrinho de bloqueio para iniciar o bloqueio do nervo. Agentes de ação curta, como lidocaína ou mepivacaína, permitem início rápido e recuperação precoce do bloqueio sensório-motor. Isso facilita a avaliação imediata da função neurológica após a cirurgia e antes de iniciar uma infusão perineural contínua. O início do bloqueio com agentes de ação prolongada, como bupivacaína ou ropivacaína, prolonga a duração da anestesia densa e da analgesia. A ropivacaína é frequentemente selecionada em vez da bupivacaína por seu perfil de segurança mais favorável. As soluções concentradas proporcionam anestesia e analgesia intraoperatória eficazes. Soluções anestésicas locais diluídas podem fornecer anestesia sensorial seletiva, minimizando o bloqueio motor após a cirurgia.

Quando apropriado, epinefrina 1:200,000 ou 1:400,000 é adicionada à solução anestésica local. A epinefrina serve como marcador de injeção intravascular e pode limitar a absorção sistêmica de anestésico local perineural.

Outros adjuvantes, como clonidina e dexametasona, têm sido usados ​​para aumentar a duração e a qualidade da analgesia.

Infusão Contínua

O bloqueio do nervo é tipicamente mantido com uma infusão contínua de anestésico local diluído de ação prolongada. Bolus controlados pelo paciente são frequentemente adicionados à infusão contínua para aumentar a analgesia. A solução anestésica local deve ser preparada em ambiente limpo, como em uma farmácia utilizando uma bancada de fluxo laminar. Minimizar a contaminação bacteriana é fundamental para reduzir a probabilidade de complicações neurológicas infecciosas.

SISTEMAS DE AGULHA E CATETER

Perspectiva histórica

O primeiro relatório do CPNB é atribuído ao trabalho de 1946 da Ansbro (Figura 1). Ele prendeu uma agulha romba maleável ao tubo de injeção e uma seringa. A agulha foi colocada às cegas na área supraclavicular lateral às pulsações da artéria subclávia e aproximadamente 1 cm cefálica ao ponto médio da clavícula. Uma rolha de cortiça de uma lata de éter foi usada para prender a agulha no lugar. Injeções intermitentes de procaína foram dadas a 27 pacientes para estender a duração da anestesia intraoperatória por até 4 horas e 20 minutos.

Quase um quarto de século depois, bloqueios perivasculares subclávios contínuos, interescalênicos e axilares do plexo braquial foram relatados por DeKrey et al, Winnie e Selander.Figura 2), respectivamente. Em todos os relatos, os autores utilizaram um conjunto de agulha e cânula do tipo endovenoso. O plexo braquial foi identificado com uma técnica de parestesia ou fascial pop, a agulha interna foi removida e a cânula plástica externa foi avançada para uma localização perineural.

Enquanto esses relatos iniciais envolviam principalmente dispositivos de “cânula sobre agulha”, descrições subsequentes também incluíam equipamentos de “cateter através de agulha”. No primeiro relato de um bloqueio contínuo da extremidade inferior, Brands e Callahan realizaram bloqueios contínuos do plexo lombar que duraram de 72 a 96 horas para pacientes que sofreram fraturas do colo do fêmur. Os autores utilizaram uma agulha de calibre 18, 15 cm de comprimento e o método de perda de resistência para identificar o compartimento do plexo psoas lombar e, posteriormente, enfiar um cateter peridural através da agulha.

A identificação de importantes características neuroanatômicas ocorreu concomitantemente à descrição desses primeiros CPNBs. Esse conhecimento foi fundamental para o maior entendimento da anatomia do plexo e para o desenvolvimento de técnicas de anestesia regional contínua. Trabalhos de referência foram publicados por Winnie, bem como por Thompson e Rorie, descrevendo a existência de uma bainha do plexo braquial e sugerindo o potencial para anestesia contínua do plexo. Tuominen et al forneceram evidências precoces para a segurança de infusões contínuas de anestésico local no plexo quando estudaram os níveis sanguíneos de bupivacaína durante a infusão contínua do plexo braquial axilar.

Refletindo a popularidade das técnicas de parestesia, pop fascial e perda de resistência desde a década de 1970 até o início da década de 1990, a maioria dos relatos subsequentes de BNPCs também envolveu o uso de agulhas e cânulas do tipo endovenoso (dispositivos de cânula sobre agulha ), bem como agulhas e cateteres do tipo peridural (equipamento de cateter através de agulha).

FIGURA 1. R: O aparelho consiste em uma seringa Luer lock de 10 mL e a válvula de duas vias usada no método caudal contínuo de Hingson-Edwards. A tubulação pode ser de qualquer comprimento desejado (18 polegadas é suficiente). É utilizada uma agulha maleável (Becton-Dickinson & Company) que foi limada até uma extremidade romba para evitar a perfuração dos vasos sanguíneos. Uma rolha de cortiça de uma lata de éter completa o aparelho. B: Aparelho com agulha atravessando a rolha, geralmente de 4 a 6 cm. C: Visão de perto da agulha embotada através do protetor de cortiça. A rolha, quando colocada rente à pele na região supraclavicular, evita que a agulha penetre mais profundamente. D: Agulha colocada na região supraclavicular. A cortiça evita o deslocamento para dentro e a mantém na posição vertical.

FIGURA 2. A, B: A cânula de Venflon.

Desenvolvimento de Sistemas Isolados

No final da década de 1970, surgiram preocupações na literatura sobre anestesia regional sobre o potencial das agulhas de bisel longo e da técnica de parestesia para causar complicações neurológicas. A introdução de técnicas de estimuladores de nervos levou a um declínio na popularidade dos métodos de parestesia, pop fascial e perda ou resistência em favor da identificação de estruturas neurais por eletrolocalização. Agulhas de bisel curto não isoladas podem ser usadas com estimuladores de nervos; no entanto, as agulhas isoladas foram encontradas para fornecer uma saída de corrente mais focada e, consequentemente, uma localização mais precisa das estruturas neurais. À medida que as técnicas de estimuladores de nervos começaram a ser mais difundidas na década de 1990, as agulhas de injeção única isoladas comercialmente tornaram-se disponíveis, mas o design das agulhas e cateteres CPNB inicialmente não conseguiu acompanhar o ritmo. Por muitos anos, os anestesistas regionais montaram equipamentos de acesso intravenoso, espinhal e epidural para criar seus próprios aparelhos de CPNB isolados.

Numerosos relatórios descreveram a conexão de uma agulha intravenosa e cânula a uma fonte de corrente para permitir a estimulação do nervo. Por exemplo, Anker-Moller et al adaptaram um conjunto de agulha e cânula intravenosa de calibre 14 (Viggo, Suécia) para fornecer um bloqueio contínuo do nervo femoral. O estimulador de nervos foi colocado dentro do cubo da agulha de metal. O nervo femoral foi identificado com auxílio do estimulador de nervo, a agulha interna foi removida e um cateter epidural de calibre 16 (Portex, Reino Unido) foi inserido através da cânula intravenosa (Figura 3).

Ben-David et al inseriram a agulha de metal de um cateter intravenoso de calibre 20 (Venflon, Viggo, Suécia) dentro da extremidade proximal de uma agulha de pressão venosa central de calibre 16 (Secalon, Viggo, Suécia). Eles prenderam o eletrodo negativo do estimulador de nervo à agulha metálica exposta do cateter intravenoso de calibre 20 e obtiveram estimulação adequada durante o bloqueio do plexo lombar. A cânula venosa central sobre a agulha foi então avançada além da ponta da agulha e usada para bloqueio contínuo do plexo lombar.Figura 4).

Concepcion envolveu o estilete de uma agulha espinhal de calibre 26 em torno do introdutor de metal de uma cânula intravenosa típica sobre a agulha. Um clipe jacaré foi então anexado ao estilete para permitir a estimulação elétrica usando um estimulador de nervo.

Prosser concebeu ainda outro método para fornecer estimulação nervosa durante CPNBs para pacientes pediátricos. Este autor conectou um eletrodo jackplug no hub de uma cânula intravenosa (Abbocath-T Venisystems, Abbott, Ireland) para fazer um contato elétrico entre o estimulador de nervo e a agulha central de metal do conjunto intravenoso (Figura 5). O Teflon circundante^®-bainha revestida isolava tudo, exceto a ponta da cânula. Essa adaptação foi bem-sucedida com cateteres intravenosos de calibre 20, 22 e 24 e, consequentemente, foi ideal para a população pediátrica.

Avançando ainda mais na anestesia regional pediátrica, Tan et al usaram um conjunto de cateterismo de artéria radial (#RA-04120; Arrow, Reading, PA) com uma cânula de calibre 20 sobre uma agulha de chanfro curto de parede fina e 22 calibre para axilar contínuo bloqueio do plexo braquial. O conjunto tinha um fio de mola integral de 0.018 polegadas que este grupo conectou por meio de um grampo jacaré ao pólo negativo de um estimulador de nervo para permitir a eletrolocalização do plexo braquial. Usando uma técnica de Seldinger, o fio-guia foi então avançado e usado para direcionar a cânula para a bainha do plexo braquial.

FIGURA 3. A: Posicionamento da cânula de infusão. Estimulador nervoso conectado ao trocarte (vista lateral). B: O cateter é inserido através da cânula de infusão (vista lateral).

FIGURA 4. A montagem mostra uma agulha de calibre 21 inserida na extremidade proximal do cateter de pressão venosa central Secalon (Viggo, Suécia) de calibre 16. O contato metálico da agulha menor dentro da agulha maior permite que um impulso elétrico seja transmitido à ponta da agulha Secalon. Uma garra jacaré do estimulador elétrico está presa à haste da agulha de calibre 21. Um tubo extensor intravenoso é inserido no conector da agulha de calibre 21.

FIGURA 5. A: Cabo de estimulação nervosa periférica equipado com (a) conectores padrão de pressão e plugue; (b) conectores modificados, com o pino de pressão substituído por um segundo plugue. B: Contato elétrico entre a cânula metálica central do Abbocath e o plugue original do cabo.

Equipamentos de raquianestesia e peridural também foram adaptados para CPNBs realizados com estimuladores de nervos. Vários grupos colocaram uma cânula intravenosa de calibre 18 sobre uma agulha espinhal de calibre 22 para fornecer isolamento à parte distal da agulha. Uma fonte de corrente foi então acoplada à agulha de metal proximal desencapada e o anestésico local foi injetado na identificação das estruturas neurais. A cânula foi então enfiada da agulha espinhal no espaço perineural e usada para infusão contínua de anestésico local por até 2 dias.

Alternativamente, agulhas espinhais e microcateteres têm sido usados. Os microcateteres espinhais, no entanto, eram de tamanho tão pequeno que a injeção era difícil e eram propensos a torcer. Esse equipamento acabou sendo retirado do mercado devido à neurotoxicidade associada à raquianestesia contínua.

Embora esses projetos permitissem a estimulação do nervo através de uma agulha isolada, ainda existiam várias desvantagens. Muitos passos foram necessários entre a identificação do nervo e a passagem do cateter. Isso aumentou o risco de extravio do cateter e a probabilidade de cometer uma violação da esterilidade. Apesar do isolamento fornecido por uma cânula do tipo endovenoso sobre uma agulha metálica, a área não isolada da ponta distal da agulha era de tamanho significativo e poderia afetar adversamente a precisão da localização do nervo. Infelizmente, nesses sistemas automontados, a cânula raramente proporcionava um ajuste confortável sobre a agulha. Além disso, havia uma preocupação contínua sobre o risco de complicações neurológicas de agulhas do tipo intravenoso de bisel longo. Por fim, o formato da ponta da agulha não facilitou o enfiamento do cateter em direções diferentes das paralelas ao curso da agulha.

O aumento do esforço no desenvolvimento de equipamentos de CPNB e a introdução do anestésico local de longa ação mais seguro ropivacaína (Astra, Westborough, MA) na década de 1990 estimulou ainda mais a expansão das técnicas de CPNB.

Os sistemas de cânula sobre agulha comercialmente disponíveis foram desenvolvidos e comercializados por várias empresas. B. Braun introduziu um conjunto que consistia em uma cânula sobre uma agulha de bisel curto com um cateter acompanhante. A vantagem era que os componentes foram projetados para se encaixarem perfeitamente (Figura 6). Tanto Pajunk (Geisengen, Alemanha) quanto B. Braun desenvolveram posteriormente sistemas que envolviam uma agulha de bisel curto com um fio integrado para estimulação nervosa e com tubulação de conexão para aspiração e injeção simultâneas (Figura 7). Havia um cateter de acompanhamento que podia ser enfiado através da cânula. Alguns fabricantes ofereceram a opção de ponta de agulha Sprotte ou Facet e uma variedade de tamanhos, alguns adequados para pacientes pediátricos. O equipamento Early Arrow envolvia uma agulha de ponta de bala para aumentar a sensação de penetração fascial e uma redução teórica na lesão neurológica.Figura 8).

Sistemas Isolados Modernos

O próximo avanço no desenvolvimento de equipamentos CPNB isolados envolveu sistemas de cateter através de agulha (ou seja, Contiplex^® Tuohy, B. Braun Medical, Belém, PA e Plexolong^®, Pajunk). Uma agulha de Tuohy foi isolada ao longo de seu comprimento, com exceção de uma área pontual em sua ponta mais distal. Um fio estimulante foi preso à agulha. Os primeiros protótipos envolviam um fio destacável com um clipe de jacaré em uma extremidade e um plugue para um estimulador de nervo na outra extremidade.Figura 9). Nos modelos subsequentes, o fio estimulador foi fixado permanentemente na agulha de metal (Figuras 10 e 11). Este fio também serviu como marcador para a face aberta do bisel da agulha distalmente. Um cateter peridural multiorifício de calibre 20 e conector foram incluídos. A ponta distal curvada da agulha de Tuohy facilitou o avanço do cateter paralelo ao(s) nervo(s) em questão. Vários comprimentos de agulha foram fabricados, permitindo CPNB de nervos de profundidades variadas. As pontas das agulhas Sprotte e Facet também foram fabricadas para permitir o enfiamento do cateter em várias abordagens de ângulo da agulha.

Alguns equipamentos CPNB (Contiplex Tuohy) incorporam um adaptador com cabeça Luer lock e uma válvula hemostática que pode ser encaixada na extremidade proximal da agulha (Figura 10). O adaptador possui um diafragma central que permite a passagem de um cateter através de uma porta separada de onde ocorre a aspiração e a injeção. Isso elimina a necessidade de desconexão do equipamento e minimiza a probabilidade de movimento da agulha, mau posicionamento do cateter e falha do bloqueio secundário. Este adaptador também possui um braço lateral conectado a um tubo de extensão que permite a aspiração contínua de sangue e injeção de solução por um assistente.

FIGURA 6. Kit de infusão do plexo braquial utilizado neste estudo (Contiplex®, B. Braun Australia Pty. Ltd.). A cânula introdutora é de calibre 18, com um cateter de 0.85 mm de diâmetro, que é inserido na bainha axilar do plexo braquial. A agulha dentro da cânula é do tipo bisel curto (30°).

FIGURA 7. R: Pajunk MiniSet® consiste em um design de cânula sobre agulha e cabo de estimulação integrado e tubo de extensão. B: Ponta da agulha de bisel curto distal Pajunk MiniSet e cânula. (Usado com permissão de Pajunk, Geisengen, Alemanha.)

FIGURA 8. Cateter Arrow para plexo braquial de dose única ou contínua.

Cateteres inicialmente fabricados para uso peridural foram adaptados para CPNBs. Eles são adequados para esta aplicação, pois não são irritantes e flexíveis e geram atrito mínimo na passagem pelas agulhas. As marcações graduadas fornecem um indicador da profundidade de inserção e a radiopacidade fornece um método adicional para confirmar o local de colocação. Alguns defendem o uso de cateteres estiletes, acreditando que são mais fáceis de avançar; no entanto, estes podem resultar em maior trauma tecidual ou nos vasos sanguíneos. Cateteres multiorifícios têm uma ponta distal fechada e três aberturas distais (0.5, 1.0 e 1.5 cm da ponta). Cateteres de orifício único têm uma única abertura na extremidade distal do cateter (Figura 12). Cateteres multiorifícios proporcionam melhor dispersão da solução anestésica local que é administrada por bolus; consequentemente, estão associados à melhora da analgesia em comparação aos cateteres de orifício único.

FIGURA 9. Sistema Tuohy isolado de calibre 18 (Braun, Contiplex®, B. Braun Medical, Bethlehem, PA). A imagem inserida mostra uma cabeça com trava Luer e diafragma central na extremidade proximal da agulha.

FIGURA 10. O Contiplex® Tuohy (B. Braun, Melsungen AG, Alemanha) consiste em uma agulha Tuohy isolada com uma ponta não isolada pontual, um fio estimulador integrado, tubo de extensão e um conector com válvula hemostática que permite a inserção de um cateter. Este design permite estimulação, aspiração e injeção simultâneas do nervo e permite uma agulha imóvel durante a inserção do cateter. (Usado com permissão de Holly Evans, MD.)

FIGURA 11. R: O sistema Plexolong® (Pajunk, Geisengen, Alemanha) incorpora uma agulha isolada, fio estimulante integrado e tubo de extensão. B: A ponta Plexolong Tuohy. C: A ponta Plexolong Sprotte. D: A ponta Plexolong Facet (ou bisel curto). E: Cateter Plexolong com dispositivo auxiliar de rosca. (Usado com permissão de Pajunk, Geisengen, Alemanha.)

Cateteres Estimulantes

Cateteres estimulantes fornecem a capacidade de conduzir corrente para sua extremidade distal. Eles foram desenvolvidos como uma ferramenta para avaliar a proximidade da ponta distal do cateter às estruturas neurais e na tentativa de reduzir a probabilidade de falha secundária do bloqueio. Em um dos primeiros relatos publicados, Sutherland utilizou um cateter ureteral de diâmetro externo de 1.0 mm (Portex-Boots, Kent, Reino Unido) com um estilete de metal. Este autor adaptou o cateter removendo 50 mm de sua ponta distal e re-roscando o estilete de metal de forma que ele apenas se projetasse da extremidade distal (Figura 12). A parte proximal do estilete foi dobrada sobre a extremidade proximal do cateter para manter o comprimento correto e facilitar a conexão elétrica com o estimulador de nervo. Este equipamento foi utilizado com sucesso para bloqueio contínuo do nervo ciático após cirurgia do pé.

Boezaart et al descreveram posteriormente sua adaptação de um cateter peridural reforçado com fio para uso como cateter estimulante. Eles usaram um poliuretano (Tecothane^®) cateter termoplástico com reforço interno de mola de aço e estilete de aço inoxidável não ferromagnético (Arrow Theracath^®) e removeu parte do cateter externo para fornecer uma ponta de metal sem bainha de 5 mm. Esses autores descreveram a remoção do estilete interno de uma agulha Tuohy calibre 17 não isolada e o avanço do cateter peridural através da agulha de modo que a ponta metálica do cateter não entrasse em contato com a agulha metálica. Isso permitiu efetivamente a eletrolocalização durante a colocação da agulha e do cateter para bloqueio contínuo do plexo braquial interescalênico. Uma modificação posterior envolveu a adição de uma agulha isolada com um estilete de metal interno ao conjunto (StimuCath^®, Arrow Internacional). Outras revisões resultaram na adição de um clipe de jacaré para permitir a conexão direta com um estimulador de nervo (Figura 13) e, mais recentemente, a adição de um fio estimulador integrado preso à agulha.

Embora este cateter estimulante fosse um avanço significativo, existiam várias limitações. O bisel da agulha era mais nítido em relação aos equipamentos de outros fabricantes e estava associado à preocupação com lesão neural. A opacidade dos cateteres azuis de calibre 20 e brancos de calibre 19 dificultou a identificação do sangue aspirado. O segmento não isolado relativamente grande na ponta distal da agulha pode diminuir a precisão da identificação do nervo. E havia o risco de que a área do fio exposto na ponta distal do cateter pudesse desenrolar in vivo se cortada ou traumatizada.

Na tentativa de resolver algumas dessas deficiências, Kick et al desenvolveram outro cateter estimulante (Stimulong^® Catheter Set, Pajunk) e relatou sua confiabilidade em uma série de 10 bloqueios supraclaviculares do plexo braquial (Figuras 14A e 14B). Consistia em um cateter de poliamida de 20 mm de calibre 400, de orifício único, com um estilete condutor removível de 405 mm. O estilete de fio metálico foi isolado com revestimento de Teflon ao longo de seu comprimento com exceção dos 0.3 mm distais. A extremidade proximal tinha um plugue para permitir a conexão a um estimulador de nervo. A modificação subsequente envolveu a incorporação de um fio integrado dentro do cateter (Stimulong Plus®, Pajunk) (Figura 15).

FIGURA 12. Cateter multiorifício com ponta fechada (acima) e cateter com orifício único e ponta aberta (abaixo). 

FIGURA 13. Cateter encurtado com o estilete apenas projetando-se da extremidade distal (inserção) e dobrado para manter a posição na extremidade proximal. A conexão elétrica é feita deslizando um tubo de metal firmemente ajustado sobre a extremidade proximal do cateter.

FIGURA 14. R: O cateter de estimulação com fio integrado, Stimulong Plus® (Pajunk, Geisengen, Alemanha), é mostrado com seu conector de parafuso. O conector aceita um cabo elétrico e um tubo de extensão. B: A ponta do cateter estimulador Stimulong Plus é mostrada com sua ponta dourada condutora. (Usado com permissão de Pajunk, Geisengen, Alemanha.)

FIGURA 15. A: Um clipe jacaré conecta-se a um segmento não isolado na extremidade proximal da agulha do sistema StimuCath® (Arrow International, Reading, PA). B: O sistema StimuCath consiste em uma agulha com ponta de Tuohy isolada, um cateter de estimulação e um conector com clipe jacaré. C: O clipe jacaré é removido da agulha e conectado à extremidade proximal do cateter. Isso fornece corrente elétrica à extremidade distal do cateter. D: A ponta da agulha de Tuohy com um segmento não isolado de 5 mm de comprimento é vista com a extremidade distal do cateter de estimulação StimuCath.

Cateteres estimuladores têm sido comparados a cateteres não estimulantes para CPNB. Um cateter estimulante está associado a menor consumo de anestésico local e menor necessidade de analgesia opióide adicional; no entanto, pode ser tecnicamente mais desafiador colocar sob orientação de ultra-som.

Sistemas Ecogênicos

O uso do ultrassom para auxiliar na colocação de CPNBs já é rotina. Consequentemente, muitos fabricantes incorporaram recursos ecogênicos em seus equipamentos CPNB. A B. Braun incorpora refletores de laser na agulha de sua série Contiplex Ultra. Os cateteres Pajunk são reforçados com fios e contêm tiras de radiocontraste em sua extremidade distal.

SISTEMAS DE LOCALIZAÇÃO DE NERVO

Estimulador de nervo

Os estimuladores de nervo geram uma corrente elétrica que passa pela ponta de uma agulha isolada ou cateter de estimulação para estimular um nervo/plexo. Uma contração motora apropriada para o nervo em questão é procurada. Os limites desta técnica devem ser apreciados. Estudos de bloqueios nervosos realizados com estimulação nervosa e orientação por ultrassom mostraram que a ponta de uma agulha pode entrar em contato com um nervo sem resultar em uma contração motora. Além disso, uma ponta de agulha pode estar dentro de um nervo mesmo quando não há contração motora em corrente relativamente baixa.

Ultrasound

A anatomia neural e perineural pode ser visualizada com imagens de ultra-som. Variantes anatômicas podem ser vistas. A localização precisa e a profundidade das estruturas neurais podem ser estimadas. As estruturas e a vasculatura circundantes podem ser identificadas e evitadas. Uma imagem da agulha de bloqueio do nervo, cateter e injeção de anestésico local pode ser vista em relação ao nervo/plexo em tempo real. Embora associado à necessidade de treinamento adicional do operador e maiores gastos com equipamentos, as vantagens potenciais do ultrassom incluem maior sucesso do bloqueio e redução de complicações. Mais detalhes são fornecidos nos capítulos relevantes.

Sistema de Posicionamento Global (Ultrasonix)

Uma das técnicas mais recentes de localização de nervos envolve o uso de um sistema de posicionamento global (ou seja, SonixGPS, Ultrasonix, Richmond, BC, Canadá). Tanto a agulha quanto a sonda de ultrassom contêm sensores. Como resultado, a tela de ultrassom exibe a trajetória prevista da agulha e o local onde a agulha cruzará com o feixe de ultrassom.

Outros: Fluoroscopia, Parestesia, Clique Fascial

Existem técnicas adicionais de localização do nervo. A fluoroscopia usa imagens contínuas de raios X para localizar uma estrutura óssea próxima. Quando apropriado, a injeção de corante de contraste pode ser usada para delinear a localização das estruturas perineurais.

A técnica de parestesia envolve o avanço da agulha de bloqueio do nervo para entrar em contato com um nervo/plexo. Embora a parestesia sensorial possa resultar, não é garantida. Consequentemente, a técnica de parestesia pode ser imprecisa e potencialmente prejudicial.

A técnica de clique fascial envolve uma sensação tátil de “pop” quando uma agulha de bloqueio do nervo penetra nas camadas fasciais. Embora essa técnica possa ser usada para bloqueios de campo (ou seja, fáscia ilíaca), sua precisão para a localização do nervo é limitada.

CONSIDERAÇÕES PÓS-BLOQUEIO

Sistemas de fixação de cateter

Uma das etiologias mais comuns de falha secundária do CPNB envolve o deslocamento do cateter. Várias técnicas podem ser usadas para reduzir a chance de deslocamento do cateter. A tunelização subcutânea do cateter pode ser usada em locais adequados. Um adesivo líquido pode ser aplicado onde o cateter sai da pele e sob o curativo oclusivo transparente. Existem curativos adesivos que foram projetados especificamente para fixar um cateter à pele (ou seja, Epi-Guard, Copenhagen MedLab, Glostrup, Dinamarca).

Bombas de Infusão

A bomba de infusão selecionada deve ser confiável e precisa. Deve conter um volume adequado de solução anestésica local para a duração prevista da infusão. A bomba deve ser ajustável e ter a capacidade de fornecer uma infusão contínua, bem como bolus controlados pelo paciente em intervalos especificamente programados. Esses recursos permitem que o CPNB seja adaptado às mudanças nos requisitos do paciente.

As bombas de infusão perineural ambulatorial devem ser confiáveis, precisas e de tamanho compacto. Bombas eletrônicas ou elastoméricas estão disponíveis para uso ambulatorial. Alguns são descartáveis, enquanto outros são reutilizáveis ​​e devem ser devolvidos pelo paciente ao hospital.

Acompanhamento do Paciente

Pacientes com cateteres perineurais devem ser acompanhados diariamente. O local do cateter é inspecionado quanto à limpeza, integridade e possível deslocamento. O local do cateter é avaliado quanto a sinais de infecção, como vermelhidão, calor ou secreção purulenta. A adequação da analgesia é avaliada e são feitas modificações no plano de tratamento da dor. O paciente é instruído sobre os cuidados com a extremidade dormente e estratégias de prevenção de quedas, se aplicável. Procuram-se sintomas de toxicidade anestésica local. A função da bomba é revisada.

Cateteres Perineural Ambulatorial

Os pacientes ambulatoriais são contatados diariamente por telefone, momento em que é realizado o acompanhamento descrito anteriormente. O procedimento para retirada do cateter é discutido e realizado pelo paciente e seu cuidador em casa. As bombas descartáveis ​​são colocadas no lixo, enquanto as bombas não descartáveis ​​são devolvidas pessoalmente ou enviadas pelo correio para o hospital.

CONCLUSÃO

Este capítulo destaca os equipamentos necessários para a infusão perineural segura e eficaz de soluções anestésicas locais. O desenvolvimento de sistemas especializados de agulha e cateter para esta finalidade foi inicialmente lento; no entanto, os sistemas atualmente disponíveis são confiáveis ​​e aplicáveis ​​à maioria das situações clínicas. Ao considerar os impedimentos para a adoção mais ampla de PNBs, a falta de treinamento do operador foi frequentemente citada no passado. Atualmente, existem inúmeras oportunidades de aprendizado disponíveis, incluindo cursos práticos, preceptorias, realidade virtual e treinamento de simulação. Também houve melhora na educação do paciente e do cirurgião quanto aos potenciais benefícios dos CPNBs. No entanto, persiste alguma preocupação com os potenciais efeitos colaterais, incluindo lesões nervosas e quedas. Embora a pesquisa em andamento tenha aprimorado nossa compreensão do mecanismo de lesão nervosa relacionada à anestesia regional, mais informações são necessárias. Outros fatores que limitam a aplicação clínica dos CPNBs podem ser institucionais e devem ser abordados em nível local. Estes incluem pressão de tempo em salas de cirurgia movimentadas, falta de assistentes qualificados para execução de blocos, falta de fundos para equipamentos ou falta de suporte para cuidados pós-operatórios.

Atualizações clínicas

Johnstone e outros (Opiniões atuais sobre anestesiologia, 2024) resumem estratégias recentes para otimizar a anestesia regional de dose única e contínua, enfatizando a nomenclatura padronizada, o treinamento básico em bloqueio ("Plano A") e o consenso internacional sobre a anatomia ultrassonográfica essencial para melhorar a segurança e a reprodutibilidade. Eles relatam que a dexametasona perineural prolonga a duração do bloqueio com um efeito platô em 4 mg (8 mg IV), discutem o refinamento dos volumes mínimos eficazes de anestésico local e destacam tecnologias emergentes — como ultrassom assistido por inteligência artificial (por exemplo, ScanNav) e sistemas de rastreamento de agulha — para aprimorar a precisão do bloqueio e os resultados educacionais.

Finneran e outros (Opiniões atuais sobre anestesiologia, 2023Este artigo revisa os avanços nos bloqueios nervosos periféricos contínuos ambulatoriais (cPNB), destacando que a substituição de infusões contínuas basais por bolus automatizados — particularmente para cateteres poplíteo-ciáticos — reduz o consumo de anestésico local, ao mesmo tempo que melhora inesperadamente a analgesia e diminui o uso de opioides durante a infusão ativa. Os autores também descrevem o uso de temporizadores de retardo de início após a dose inicial de anestésico local de longa duração para prolongar a duração efetiva da infusão e apresentam alternativas emergentes, como a estimulação nervosa periférica percutânea e a crioterapia, para analgesia prolongada.