Holly Evans, Karen C. Nielsen, M. Steve Melton, Roy A. Greengrass, e Susan M. Steele
INTRODUÇÃO
Os bloqueios nervosos periféricos contínuos (BNPs) proporcionam uma série de vantagens no período perioperatório. Essas técnicas proporcionam flexibilidade para prolongar a anestesia intraoperatória, evitando os riscos e efeitos colaterais da anestesia geral. Após a cirurgia, os CPNBs oferecem analgesia pós-operatória prolongada. Quando comparados à analgesia opióide parenteral, os BNPCs estão associados a analgesia superior, consumo reduzido de opióides e diminuição dos efeitos colaterais relacionados aos opióides, como náuseas e vômitos pós-operatórios, sedação e depressão respiratória. O resultado é uma analgesia de qualidade semelhante à anestesia peridural; no entanto, menos hipotensão, retenção urinária, prurido e restrições de mobilidade ocorrem com os CPNBs.
Há também evidências que apoiam o efeito benéfico dos CPNBs nos padrões de sono pós-operatório e na função cognitiva, bem como na reabilitação precoce. A simpatectomia concomitante é ideal após cirurgia microvascular, de reimplante e retalho livre, bem como para o tratamento de injeção intra-arterial acidental de drogas. A analgesia prolongada também pode ser fornecida para pacientes com dor crônica e aqueles que requerem paliação de doença terminal. Finalmente, o uso pré-operatório pode reduzir a sensação do membro fantasma em pacientes submetidos à amputação.
Apesar desses benefícios, os CPNBs historicamente têm sido relativamente subutilizados. Essa falta de popularidade inicial foi multifatorial; no entanto, o equipamento CPNB inadequado provavelmente contribuiu. O desenvolvimento de agulhas de CPNB, cateteres e tecnologia de localização nervosa tem sido essencial para o uso seguro e avanço dessas técnicas de anestesia regional. Este capítulo resume os equipamentos necessários para a anestesia contínua do plexo e revisará a cronologia do desenvolvimento dos equipamentos modernos de CPNB.
CONSIDERAÇÕES DE PRÉ-BLOQUEIO
Bloco Sala
Um cateter perineural pode ser colocado em uma sala de bloco assim que o procedimento do paciente anterior estiver terminando. Isso aumenta a eficiência e o fluxo da sala de cirurgia. Uma sala de bloco permite que os suprimentos e monitores discutidos a seguir sejam estocados e armazenados em um local. A sala do bloco deve ser uma sala limpa e semi-estéril próxima ao conjunto da sala de cirurgia.
Bloquear carrinho
tabela 1 descreve os suprimentos de carrinho de bloco necessários para a atuação dos CPNBs. Os suprimentos são estéreis quando aplicável.
TABELA 1 Suprimentos de carrinho de bloco necessários para bloqueios nervosos periféricos contínuos.
- Luvas estéreis ± bata para anestesista
- Solução desinfetante (gluconato de clorexidina a 2% com álcool isopropílico a 70%)
- Cortinas claras
- Agulhas para infiltração subcutânea de anestésico local (ou seja, calibre 25 de 1½ polegada)
- Seringas para infiltração subcutânea de anestésico local (ou seja, 3 mL)
- 2 × 2 polegadas de gaze
- Seleção de agulhas de bloqueio e conjuntos de cateteres de diâmetro e comprimento apropriados
- Estimulador de nervos e eletrodos
- Máquina de ultrassom
- Seleção de sondas de ultrassom de frequência, forma e tamanho apropriados
- Tampas de sonda de ultrassom estéril
- Gel estéril para ultrassonografia
- Dextrose 5% em águaAnestésicos locais e adjuvantes (veja abaixo)
- Curativo oclusivo, Epi-Guard, fita adesiva, Mastisol, Dermabond®
- Conectores para a ponta proximal do cateter
- Fonte de oxigênio
- Máscaras de oxigênio
- Sucção
do Paciente
Os pacientes que recebem um cateter perineural geralmente recebem sedação e grandes doses de anestésico local. Eles devem ter monitores padrão da American Society of Anesthesiologists (ASA) aplicados. Além disso, esses pacientes devem ser monitorados por um indivíduo com conhecimento e habilidades em ressuscitação em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS).
Medicação e Equipamento de Ressuscitação
Uma série de complicações com risco de vida podem ocorrer durante a colocação de um CPNB. tabela 2 lista os medicamentos e equipamentos de ressuscitação que devem estar prontamente disponíveis.
TABELA 2. Medicamentos e equipamentos de ressuscitação necessários.
- Drogas ACLS (ou seja, epinefrina, vasopressina, atropina)
- Cardioversor/desfibrilador
- Intralipid® 20% (bolus de 1.5 mL/kg durante 1 minuto e a cada 3-5 minutos até 3 mL/kg, infusão de 0.25 mL/kg/min, dose total máxima de 8 mL/kg)
Pré-medicação e Sedação
tabela 3 lista vários agentes que podem ser usados para fornecer sedação e analgesia para colocação de cateter perineural. A maioria defende o uso de sedação leve, permitindo assim a comunicação com o paciente sobre os potenciais efeitos colaterais.
TABELA 3. Agentes para sedação e analgesia para colocação de cateter perineural.
- Benzodiazepínicos (ou seja, midazolam)
- Opiáceos (ou seja, fentanil)
- Antagonistas de N-metil-aspartato (ou seja, cetamina)
- Antagonistas alfa-2 (ou seja, clonidina, dexmedetomidina)
- Anestésicos (ou seja, propofol, etomidato)
Iniciação do Bloco de Soluções Anestésicas Locais e Adjuvantes
Uma variedade de anestésicos locais deve estar disponível no carrinho de bloqueio para iniciar o bloqueio do nervo. Agentes de ação curta, como lidocaína ou mepivacaína, permitem início rápido e recuperação precoce do bloqueio sensório-motor. Isso facilita a avaliação imediata da função neurológica após a cirurgia e antes de iniciar uma infusão perineural contínua. O início do bloqueio com agentes de ação prolongada, como bupivacaína ou ropivacaína, prolonga a duração da anestesia densa e da analgesia. A ropivacaína é frequentemente selecionada em vez da bupivacaína por seu perfil de segurança mais favorável. As soluções concentradas proporcionam anestesia e analgesia intraoperatória eficazes. Soluções anestésicas locais diluídas podem fornecer anestesia sensorial seletiva, minimizando o bloqueio motor após a cirurgia.
Quando apropriado, epinefrina 1:200,000 ou 1:400,000 é adicionada à solução anestésica local. A epinefrina serve como marcador de injeção intravascular e pode limitar a absorção sistêmica de anestésico local perineural.
Outros adjuvantes, como clonidina e dexametasona, têm sido usados para aumentar a duração e a qualidade da analgesia.
Infusão Contínua
O bloqueio do nervo é tipicamente mantido com uma infusão contínua de anestésico local diluído de ação prolongada. Bolus controlados pelo paciente são frequentemente adicionados à infusão contínua para aumentar a analgesia. A solução anestésica local deve ser preparada em ambiente limpo, como em uma farmácia utilizando uma bancada de fluxo laminar. Minimizar a contaminação bacteriana é fundamental para reduzir a probabilidade de complicações neurológicas infecciosas.
Dicas NYSORA
- A prática segura da anestesia regional requer a disponibilidade imediata de monitores, medicamentos de ressuscitação e equipamentos, bem como um profissional de saúde familiarizado com os protocolos ACLS.
SISTEMAS DE AGULHA E CATETER
Perspectiva histórica
O primeiro relatório do CPNB é atribuído ao trabalho de 1946 da Ansbro (Figura 1). Ele prendeu uma agulha romba maleável ao tubo de injeção e uma seringa. A agulha foi colocada às cegas na área supraclavicular lateral às pulsações da artéria subclávia e aproximadamente 1 cm cefálica ao ponto médio da clavícula. Uma rolha de cortiça de uma lata de éter foi usada para prender a agulha no lugar. Injeções intermitentes de procaína foram dadas a 27 pacientes para estender a duração da anestesia intraoperatória por até 4 horas e 20 minutos.
Quase um quarto de século depois, bloqueios perivasculares subclávios contínuos, interescalênicos e axilares do plexo braquial foram relatados por DeKrey et al, Winnie e Selander.Figura 2), respectivamente. Em todos os relatos, os autores utilizaram um conjunto de agulha e cânula do tipo endovenoso. O plexo braquial foi identificado com uma técnica de parestesia ou fascial pop, a agulha interna foi removida e a cânula plástica externa foi avançada para uma localização perineural.
Enquanto esses relatos iniciais envolviam principalmente dispositivos de “cânula sobre agulha”, descrições subsequentes também incluíam equipamentos de “cateter através de agulha”. No primeiro relato de um bloqueio contínuo da extremidade inferior, Brands e Callahan realizaram bloqueios contínuos do plexo lombar que duraram de 72 a 96 horas para pacientes que sofreram fraturas do colo do fêmur. Os autores utilizaram uma agulha de calibre 18, 15 cm de comprimento e o método de perda de resistência para identificar o compartimento do plexo psoas lombar e, posteriormente, enfiar um cateter peridural através da agulha.
A identificação de importantes características neuroanatômicas ocorreu concomitantemente à descrição desses primeiros CPNBs. Esse conhecimento foi fundamental para o maior entendimento da anatomia do plexo e para o desenvolvimento de técnicas de anestesia regional contínua. Trabalhos de referência foram publicados por Winnie, bem como por Thompson e Rorie, descrevendo a existência de uma bainha do plexo braquial e sugerindo o potencial para anestesia contínua do plexo. Tuominen et al forneceram evidências precoces para a segurança de infusões contínuas de anestésico local no plexo quando estudaram os níveis sanguíneos de bupivacaína durante a infusão contínua do plexo braquial axilar.
Refletindo a popularidade das técnicas de parestesia, pop fascial e perda de resistência desde a década de 1970 até o início da década de 1990, a maioria dos relatos subsequentes de BNPCs também envolveu o uso de agulhas e cânulas do tipo endovenoso (dispositivos de cânula sobre agulha ), bem como agulhas e cateteres do tipo peridural (equipamento de cateter através de agulha).
Desenvolvimento de Sistemas Isolados
No final da década de 1970, surgiram preocupações na literatura sobre anestesia regional sobre o potencial das agulhas de bisel longo e da técnica de parestesia para causar complicações neurológicas. A introdução de técnicas de estimuladores de nervos levou a um declínio na popularidade dos métodos de parestesia, pop fascial e perda ou resistência em favor da identificação de estruturas neurais por eletrolocalização. Agulhas de bisel curto não isoladas podem ser usadas com estimuladores de nervos; no entanto, as agulhas isoladas foram encontradas para fornecer uma saída de corrente mais focada e, consequentemente, uma localização mais precisa das estruturas neurais. À medida que as técnicas de estimuladores de nervos começaram a ser mais difundidas na década de 1990, as agulhas de injeção única isoladas comercialmente tornaram-se disponíveis, mas o design das agulhas e cateteres CPNB inicialmente não conseguiu acompanhar o ritmo. Por muitos anos, os anestesistas regionais montaram equipamentos de acesso intravenoso, espinhal e epidural para criar seus próprios aparelhos de CPNB isolados.
Numerosos relatórios descreveram a conexão de uma agulha intravenosa e cânula a uma fonte de corrente para permitir a estimulação do nervo. Por exemplo, Anker-Moller et al adaptaram um conjunto de agulha e cânula intravenosa de calibre 14 (Viggo, Suécia) para fornecer um bloqueio contínuo do nervo femoral. O estimulador de nervos foi colocado dentro do cubo da agulha de metal. O nervo femoral foi identificado com auxílio do estimulador de nervo, a agulha interna foi removida e um cateter epidural de calibre 16 (Portex, Reino Unido) foi inserido através da cânula intravenosa (Figura 3).
Ben-David et al inseriram a agulha de metal de um cateter intravenoso de calibre 20 (Venflon, Viggo, Suécia) dentro da extremidade proximal de uma agulha de pressão venosa central de calibre 16 (Secalon, Viggo, Suécia). Eles prenderam o eletrodo negativo do estimulador de nervo à agulha metálica exposta do cateter intravenoso de calibre 20 e obtiveram estimulação adequada durante o bloqueio do plexo lombar. A cânula venosa central sobre a agulha foi então avançada além da ponta da agulha e usada para bloqueio contínuo do plexo lombar.Figura 4).
Concepcion envolveu o estilete de uma agulha espinhal de calibre 26 em torno do introdutor de metal de uma cânula intravenosa típica sobre a agulha. Um clipe jacaré foi então anexado ao estilete para permitir a estimulação elétrica usando um estimulador de nervo.
Prosser concebeu ainda outro método para fornecer estimulação nervosa durante CPNBs para pacientes pediátricos. Este autor conectou um eletrodo jackplug no hub de uma cânula intravenosa (Abbocath-T Venisystems, Abbott, Ireland) para fazer um contato elétrico entre o estimulador de nervo e a agulha central de metal do conjunto intravenoso (Figura 5). O Teflon circundante®-bainha revestida isolava tudo, exceto a ponta da cânula. Essa adaptação foi bem-sucedida com cateteres intravenosos de calibre 20, 22 e 24 e, consequentemente, foi ideal para a população pediátrica.
Avançando ainda mais na anestesia regional pediátrica, Tan et al usaram um conjunto de cateterismo de artéria radial (#RA-04120; Arrow, Reading, PA) com uma cânula de calibre 20 sobre uma agulha de chanfro curto de parede fina e 22 calibre para axilar contínuo bloqueio do plexo braquial. O conjunto tinha um fio de mola integral de 0.018 polegadas que este grupo conectou por meio de um grampo jacaré ao pólo negativo de um estimulador de nervo para permitir a eletrolocalização do plexo braquial. Usando uma técnica de Seldinger, o fio-guia foi então avançado e usado para direcionar a cânula para a bainha do plexo braquial.
Equipamentos de raquianestesia e peridural também foram adaptados para CPNBs realizados com estimuladores de nervos. Vários grupos colocaram uma cânula intravenosa de calibre 18 sobre uma agulha espinhal de calibre 22 para fornecer isolamento à parte distal da agulha. Uma fonte de corrente foi então acoplada à agulha de metal proximal desencapada e o anestésico local foi injetado na identificação das estruturas neurais. A cânula foi então enfiada da agulha espinhal no espaço perineural e usada para infusão contínua de anestésico local por até 2 dias.
Alternativamente, agulhas espinhais e microcateteres têm sido usados. Os microcateteres espinhais, no entanto, eram de tamanho tão pequeno que a injeção era difícil e eram propensos a torcer. Esse equipamento acabou sendo retirado do mercado devido à neurotoxicidade associada à raquianestesia contínua.
Embora esses projetos permitissem a estimulação do nervo através de uma agulha isolada, ainda existiam várias desvantagens. Muitos passos foram necessários entre a identificação do nervo e a passagem do cateter. Isso aumentou o risco de extravio do cateter e a probabilidade de cometer uma violação da esterilidade. Apesar do isolamento fornecido por uma cânula do tipo endovenoso sobre uma agulha metálica, a área não isolada da ponta distal da agulha era de tamanho significativo e poderia afetar adversamente a precisão da localização do nervo. Infelizmente, nesses sistemas automontados, a cânula raramente proporcionava um ajuste confortável sobre a agulha. Além disso, havia uma preocupação contínua sobre o risco de complicações neurológicas de agulhas do tipo intravenoso de bisel longo. Por fim, o formato da ponta da agulha não facilitou o enfiamento do cateter em direções diferentes das paralelas ao curso da agulha.
O aumento do esforço no desenvolvimento de equipamentos de CPNB e a introdução do anestésico local de longa ação mais seguro ropivacaína (Astra, Westborough, MA) na década de 1990 estimulou ainda mais a expansão das técnicas de CPNB.
Os sistemas de cânula sobre agulha comercialmente disponíveis foram desenvolvidos e comercializados por várias empresas. B. Braun introduziu um conjunto que consistia em uma cânula sobre uma agulha de bisel curto com um cateter acompanhante. A vantagem era que os componentes foram projetados para se encaixarem perfeitamente (Figura 6). Tanto Pajunk (Geisengen, Alemanha) quanto B. Braun desenvolveram posteriormente sistemas que envolviam uma agulha de bisel curto com um fio integrado para estimulação nervosa e com tubulação de conexão para aspiração e injeção simultâneas (Figura 7). Havia um cateter de acompanhamento que podia ser enfiado através da cânula. Alguns fabricantes ofereceram a opção de ponta de agulha Sprotte ou Facet e uma variedade de tamanhos, alguns adequados para pacientes pediátricos. O equipamento Early Arrow envolvia uma agulha de ponta de bala para aumentar a sensação de penetração fascial e uma redução teórica na lesão neurológica.Figura 8).
Dicas NYSORA
- Agulhas de bloqueio de bisel curto foram usadas com a técnica de parestesia para minimizar a lesão do nervo.
- Agulhas isoladas são usadas com estimulação nervosa para localizar o nervo ou plexo.
- O projeto de agulhas e cateteres CPNB inicialmente ficou atrás do desenvolvimento de equipamentos de PNB de injeção única.
Sistemas Isolados Modernos
O próximo avanço no desenvolvimento de equipamentos CPNB isolados envolveu sistemas de cateter através de agulha (ou seja, Contiplex® Tuohy, B. Braun Medical, Belém, PA e Plexolong®, Pajunk). Uma agulha de Tuohy foi isolada ao longo de seu comprimento, com exceção de uma área pontual em sua ponta mais distal. Um fio estimulante foi preso à agulha. Os primeiros protótipos envolviam um fio destacável com um clipe de jacaré em uma extremidade e um plugue para um estimulador de nervo na outra extremidade.Figura 9). Nos modelos subsequentes, o fio estimulador foi fixado permanentemente na agulha de metal (Figuras 10 e 11). Este fio também serviu como marcador para a face aberta do bisel da agulha distalmente. Um cateter peridural multiorifício de calibre 20 e conector foram incluídos. A ponta distal curvada da agulha de Tuohy facilitou o avanço do cateter paralelo ao(s) nervo(s) em questão. Vários comprimentos de agulha foram fabricados, permitindo CPNB de nervos de profundidades variadas. As pontas das agulhas Sprotte e Facet também foram fabricadas para permitir o enfiamento do cateter em várias abordagens de ângulo da agulha.
Alguns equipamentos CPNB (Contiplex Tuohy) incorporam um adaptador com cabeça Luer lock e uma válvula hemostática que pode ser encaixada na extremidade proximal da agulha (Figura 10). O adaptador possui um diafragma central que permite a passagem de um cateter através de uma porta separada de onde ocorre a aspiração e a injeção. Isso elimina a necessidade de desconexão do equipamento e minimiza a probabilidade de movimento da agulha, mau posicionamento do cateter e falha do bloqueio secundário. Este adaptador também possui um braço lateral conectado a um tubo de extensão que permite a aspiração contínua de sangue e injeção de solução por um assistente.
Cateteres inicialmente fabricados para uso peridural foram adaptados para CPNBs. Eles são adequados para esta aplicação, pois não são irritantes e flexíveis e geram atrito mínimo na passagem pelas agulhas. As marcações graduadas fornecem um indicador da profundidade de inserção e a radiopacidade fornece um método adicional para confirmar o local de colocação. Alguns defendem o uso de cateteres estiletes, acreditando que são mais fáceis de avançar; no entanto, estes podem resultar em maior trauma tecidual ou nos vasos sanguíneos. Cateteres multiorifícios têm uma ponta distal fechada e três aberturas distais (0.5, 1.0 e 1.5 cm da ponta). Cateteres de orifício único têm uma única abertura na extremidade distal do cateter (Figura 12). Cateteres multiorifícios proporcionam melhor dispersão da solução anestésica local que é administrada por bolus; consequentemente, estão associados à melhora da analgesia em comparação aos cateteres de orifício único.
Dicas NYSORA
O equipamento de bloqueio de nervo periférico contínuo normalmente inclui o seguinte:
- Uma agulha isolada de grande calibre (ou seja, ponta Tuohy) com um fio integrado para permitir a estimulação do nervo
- Um cateter flexível e atraumático que é inserido através da agulha em um local perineural
- Tubo transparente e flexível que pode ser conectado à agulha ou cateter para injeção e aspiração
Cateteres Estimulantes
Cateteres estimulantes fornecem a capacidade de conduzir corrente para sua extremidade distal. Eles foram desenvolvidos como uma ferramenta para avaliar a proximidade da ponta distal do cateter às estruturas neurais e na tentativa de reduzir a probabilidade de falha secundária do bloqueio. Em um dos primeiros relatos publicados, Sutherland utilizou um cateter ureteral de diâmetro externo de 1.0 mm (Portex-Boots, Kent, Reino Unido) com um estilete de metal. Este autor adaptou o cateter removendo 50 mm de sua ponta distal e re-roscando o estilete de metal de forma que ele apenas se projetasse da extremidade distal (Figura 12). A parte proximal do estilete foi dobrada sobre a extremidade proximal do cateter para manter o comprimento correto e facilitar a conexão elétrica com o estimulador de nervo. Este equipamento foi utilizado com sucesso para bloqueio contínuo do nervo ciático após cirurgia do pé.
Boezaart et al descreveram posteriormente sua adaptação de um cateter peridural reforçado com fio para uso como cateter estimulante. Eles usaram um poliuretano (Tecothane®) cateter termoplástico com reforço interno de mola de aço e estilete de aço inoxidável não ferromagnético (Arrow Theracath®) e removeu parte do cateter externo para fornecer uma ponta de metal sem bainha de 5 mm. Esses autores descreveram a remoção do estilete interno de uma agulha Tuohy calibre 17 não isolada e o avanço do cateter peridural através da agulha de modo que a ponta metálica do cateter não entrasse em contato com a agulha metálica. Isso permitiu efetivamente a eletrolocalização durante a colocação da agulha e do cateter para bloqueio contínuo do plexo braquial interescalênico. Uma modificação posterior envolveu a adição de uma agulha isolada com um estilete de metal interno ao conjunto (StimuCath®, Arrow Internacional). Outras revisões resultaram na adição de um clipe de jacaré para permitir a conexão direta com um estimulador de nervo (Figura 13) e, mais recentemente, a adição de um fio estimulador integrado preso à agulha.
Embora este cateter estimulante fosse um avanço significativo, existiam várias limitações. O bisel da agulha era mais nítido em relação aos equipamentos de outros fabricantes e estava associado à preocupação com lesão neural. A opacidade dos cateteres azuis de calibre 20 e brancos de calibre 19 dificultou a identificação do sangue aspirado. O segmento não isolado relativamente grande na ponta distal da agulha pode diminuir a precisão da identificação do nervo. E havia o risco de que a área do fio exposto na ponta distal do cateter pudesse desenrolar in vivo se cortada ou traumatizada.
Na tentativa de resolver algumas dessas deficiências, Kick et al desenvolveram outro cateter estimulante (Stimulong® Catheter Set, Pajunk) e relatou sua confiabilidade em uma série de 10 bloqueios supraclaviculares do plexo braquial (Figuras 14A e 14B). Consistia em um cateter de poliamida de 20 mm de calibre 400, de orifício único, com um estilete condutor removível de 405 mm. O estilete de fio metálico foi isolado com revestimento de Teflon ao longo de seu comprimento com exceção dos 0.3 mm distais. A extremidade proximal tinha um plugue para permitir a conexão a um estimulador de nervo. A modificação subsequente envolveu a incorporação de um fio integrado dentro do cateter (Stimulong Plus®, Pajunk) (Figura 15).
Cateteres estimuladores têm sido comparados a cateteres não estimulantes para CPNB. Um cateter estimulante está associado a menor consumo de anestésico local e menor necessidade de analgesia opióide adicional; no entanto, pode ser tecnicamente mais desafiador colocar sob orientação de ultra-som.
Dicas NYSORA
- Um cateter estimulante pode confirmar a localização perineural e pode reduzir a necessidade de analgesia suplementar.
Sistemas Ecogênicos
O uso do ultrassom para auxiliar na colocação de CPNBs já é rotina. Consequentemente, muitos fabricantes incorporaram recursos ecogênicos em seus equipamentos CPNB. A B. Braun incorpora refletores de laser na agulha de sua série Contiplex Ultra. Os cateteres Pajunk são reforçados com fios e contêm tiras de radiocontraste em sua extremidade distal.
Dicas NYSORA
- Agulhas e cateteres ecogênicos melhoram a visualização de equipamentos inseridos sob orientação de ultrassom.
SISTEMAS DE LOCALIZAÇÃO DE NERVO
Estimulador de nervo
Os estimuladores de nervo geram uma corrente elétrica que passa pela ponta de uma agulha isolada ou cateter de estimulação para estimular um nervo/plexo. Uma contração motora apropriada para o nervo em questão é procurada. Os limites desta técnica devem ser apreciados. Estudos de bloqueios nervosos realizados com estimulação nervosa e orientação por ultrassom mostraram que a ponta de uma agulha pode entrar em contato com um nervo sem resultar em uma contração motora. Além disso, uma ponta de agulha pode estar dentro de um nervo mesmo quando não há contração motora em corrente relativamente baixa.
Ultrasound
A anatomia neural e perineural pode ser visualizada com imagens de ultra-som. Variantes anatômicas podem ser vistas. A localização precisa e a profundidade das estruturas neurais podem ser estimadas. As estruturas e a vasculatura circundantes podem ser identificadas e evitadas. Uma imagem da agulha de bloqueio do nervo, cateter e injeção de anestésico local pode ser vista em relação ao nervo/plexo em tempo real. Embora associado à necessidade de treinamento adicional do operador e maiores gastos com equipamentos, as vantagens potenciais do ultrassom incluem maior sucesso do bloqueio e redução de complicações. Mais detalhes são fornecidos nos capítulos relevantes.
Sistema de Posicionamento Global (Ultrasonix)
Uma das técnicas mais recentes de localização de nervos envolve o uso de um sistema de posicionamento global (ou seja, SonixGPS, Ultrasonix, Richmond, BC, Canadá). Tanto a agulha quanto a sonda de ultrassom contêm sensores. Como resultado, a tela de ultrassom exibe a trajetória prevista da agulha e o local onde a agulha cruzará com o feixe de ultrassom.
Outros: Fluoroscopia, Parestesia, Clique Fascial
Existem técnicas adicionais de localização do nervo. A fluoroscopia usa imagens contínuas de raios X para localizar uma estrutura óssea próxima. Quando apropriado, a injeção de corante de contraste pode ser usada para delinear a localização das estruturas perineurais.
A técnica de parestesia envolve o avanço da agulha de bloqueio do nervo para entrar em contato com um nervo/plexo. Embora a parestesia sensorial possa resultar, não é garantida. Consequentemente, a técnica de parestesia pode ser imprecisa e potencialmente prejudicial.
A técnica de clique fascial envolve uma sensação tátil de “pop” quando uma agulha de bloqueio do nervo penetra nas camadas fasciais. Embora essa técnica possa ser usada para bloqueios de campo (ou seja, fáscia ilíaca), sua precisão para a localização do nervo é limitada.
Dicas NYSORA
- A estimulação nervosa pode auxiliar na identificação de estruturas neurais; no entanto, existem limitações.
- A orientação por ultrassom permite a identificação de estruturas neurais e perineurais importantes e permite a confirmação da injeção perineural apropriada de soluto.
CONSIDERAÇÕES PÓS-BLOQUEIO
Sistemas de fixação de cateter
Uma das etiologias mais comuns de falha secundária do CPNB envolve o deslocamento do cateter. Várias técnicas podem ser usadas para reduzir a chance de deslocamento do cateter. A tunelização subcutânea do cateter pode ser usada em locais adequados. Um adesivo líquido pode ser aplicado onde o cateter sai da pele e sob o curativo oclusivo transparente. Existem curativos adesivos que foram projetados especificamente para fixar um cateter à pele (ou seja, Epi-Guard, Copenhagen MedLab, Glostrup, Dinamarca).
Bombas de Infusão
A bomba de infusão selecionada deve ser confiável e precisa. Deve conter um volume adequado de solução anestésica local para a duração prevista da infusão. A bomba deve ser ajustável e ter a capacidade de fornecer uma infusão contínua, bem como bolus controlados pelo paciente em intervalos especificamente programados. Esses recursos permitem que o CPNB seja adaptado às mudanças nos requisitos do paciente.
As bombas de infusão perineural ambulatorial devem ser confiáveis, precisas e de tamanho compacto. Bombas eletrônicas ou elastoméricas estão disponíveis para uso ambulatorial. Alguns são descartáveis, enquanto outros são reutilizáveis e devem ser devolvidos pelo paciente ao hospital.
Acompanhamento do Paciente
Pacientes com cateteres perineurais devem ser acompanhados diariamente. O local do cateter é inspecionado quanto à limpeza, integridade e possível deslocamento. O local do cateter é avaliado quanto a sinais de infecção, como vermelhidão, calor ou secreção purulenta. A adequação da analgesia é avaliada e são feitas modificações no plano de tratamento da dor. O paciente é instruído sobre os cuidados com a extremidade dormente e estratégias de prevenção de quedas, se aplicável. Procuram-se sintomas de toxicidade anestésica local. A função da bomba é revisada.
Cateteres Perineural Ambulatorial
Os pacientes ambulatoriais são contatados diariamente por telefone, momento em que é realizado o acompanhamento descrito anteriormente. O procedimento para retirada do cateter é discutido e realizado pelo paciente e seu cuidador em casa. As bombas descartáveis são colocadas no lixo, enquanto as bombas não descartáveis são devolvidas pessoalmente ou enviadas pelo correio para o hospital.
Dicas NYSORA
- A segurança e eficácia dos CPNBs dependem da fixação adequada do cateter para evitar o deslocamento, acompanhamento adequado por um profissional de saúde experiente e educação adequada do paciente sobre os cuidados com a extremidade dormente, possíveis complicações e função da bomba anestésica local.
CONCLUSÃO
Este capítulo destaca os equipamentos necessários para a infusão perineural segura e eficaz de soluções anestésicas locais. O desenvolvimento de sistemas especializados de agulha e cateter para esta finalidade foi inicialmente lento; no entanto, os sistemas atualmente disponíveis são confiáveis e aplicáveis à maioria das situações clínicas. Ao considerar os impedimentos para a adoção mais ampla de PNBs, a falta de treinamento do operador foi frequentemente citada no passado. Atualmente, existem inúmeras oportunidades de aprendizado disponíveis, incluindo cursos práticos, preceptorias, realidade virtual e treinamento de simulação. Também houve melhora na educação do paciente e do cirurgião quanto aos potenciais benefícios dos CPNBs. No entanto, persiste alguma preocupação com os potenciais efeitos colaterais, incluindo lesões nervosas e quedas. Embora a pesquisa em andamento tenha aprimorado nossa compreensão do mecanismo de lesão nervosa relacionada à anestesia regional, mais informações são necessárias. Outros fatores que limitam a aplicação clínica dos CPNBs podem ser institucionais e devem ser abordados em nível local. Estes incluem pressão de tempo em salas de cirurgia movimentadas, falta de assistentes qualificados para execução de blocos, falta de fundos para equipamentos ou falta de suporte para cuidados pós-operatórios.
REFERÊNCIAS
- Serpell MG, Millar FA, Thomson MF: Comparação do bloqueio do plexo lombar versus analgesia opióide convencional após artroplastia total do joelho. Anestesia 1991;46(4):275–277.
- Edwards ND, Wright EM: Bloqueio nervoso contínuo de baixa dose 3 em 1 para alívio da dor pós-operatória após artroplastia total do joelho. Anesth Analg 1992;75(2):265–267.
- Matheny JM, Hanks GA, Rung GW, Blanda JB, Kalenak A: Uma comparação de analgesia controlada pelo paciente e bloqueio contínuo do plexo lombar após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Artroscopia 1993;9(1):87–90.
- Borgeat A, Schappi B, Biasca N, Gerber C: Analgesia controlada pelo paciente após cirurgia de ombro maior: Analgesia interescalênica controlada pelo paciente versus analgesia controlada pelo paciente. Anestesiologia 1997;87(6):1343–1347.
- Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM: Bloqueio contínuo do nervo ciático poplíteo: Uma técnica original para fornecer analgesia pós-operatória após cirurgia do pé. Anesth Analg 1997;84(2):383–386.
- Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C: Analgesia interescalênica controlada pelo paciente com ropivacaína após cirurgia de grande porte no ombro: PCIA vs PCA. Br J Anaesth 1998;81(4):603–605.
- Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM. Efeitos da analgesia intravenosa controlada pelo paciente com morfina, analgesia peridural contínua e bloqueio três em um contínuo na dor pós-operatória e reabilitação do joelho após artroplastia total unilateral do joelho. Anesth Analg 1998;87(1):88–92.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubenovitch J, d'Athis F. Efeitos da técnica analgésica perioperatória no resultado cirúrgico e duração da reabilitação após cirurgia de grande porte no joelho. Anestesiologia 1999;91(1):8–15.
- Lehtipalo S, Koskinen LO, Johansson G, Kolmodin J, Biber B. Bloqueio contínuo do plexo braquial interescalênico para analgesia pós-operatória após cirurgia do ombro. Acta Anesthesiol Scand 1999;43(3):258–264.
- Chelly JE, Greger J, Gebhard R, et al. Bloqueios femorais contínuos melhoram a recuperação e o resultado de pacientes submetidos à artroplastia total do joelho. J Artroplastia 2001;16(4):436–445.
- White PF, Issioui T, Skrivanek GD, Early JS, Wakefield C: O uso de um bloqueio contínuo do nervo ciático poplíteo após a cirurgia envolvendo o pé e o tornozelo: melhora a qualidade da recuperação? Anesth Analg 2003;97(5):1303–1309.
- Matthews PJ, Govenden V: Comparação de infusões paravertebrais e extradurais contínuas de bupivacaína para alívio da dor após toracotomia. Br J Anaesth 1989;62(2):204–205.
- Schultz P, Anker-Moller E, Dahl JB, Christensen EF, Spangsberg N, Fauno P: Tratamento da dor pós-operatória após cirurgia aberta do joelho: Bloqueio contínuo do plexo lombar com bupivacaína versus morfina epidural. Reg Anesth 1991;16(1):34–37.
- Turker G, Uckunkaya N, Yavascaoglu B, Yilmazlar A, Ozcelik S: Comparação do bloqueio do compartimento do psoas pela técnica de cateter e o bloqueio epidural para analgesia na artroplastia parcial do quadril. Acta Anesthesiol Scand 2003;47(1):30–36.
- Nielsen KC, Greengrass RA, Pietrobon R, Klein SM, Steele SM: Bloqueio interescalênico contínuo do plexo braquial proporciona boa analgesia em casa após cirurgia de grande porte no ombro - relato de quatro casos. Can J Anaesth 2003;50(1):57–61.
- Zaric D, Boysen K, Christiansen J, Haastrup U, Kofoed H, Rawal N:. Bloqueio contínuo do nervo ciático poplíteo para cirurgia ambulatorial do pé - Um estudo randomizado e controlado. Acta Anesthesiol Scand 2004;48(3):337–341.
- Buettner J, Klose R, Hoppe U, Wresch P: Níveis séricos de mepivacaína-HCl durante bloqueio contínuo do plexo braquial axilar. Reg Anesth 1989;14(3):124–127.
- van den Berg B, Berger A, van den Berg E, Zenz M, Brehmeier G, Tizian C: Anestesia contínua do plexo para melhorar a circulação em intervenções microvasculares periféricas. Handchir Mikrochir Plast Chir 1983;15(2):101–104.
- Camprubi Sociats I, Garcia Huete L, Sabate Pes A, Bartolome Sarvise C, Cochs Cristia J. Uso do bloqueio perivascular axilar do plexo braquial com cateter como tratamento na injeção intra-arterial acidental de drogas. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989;36(3):167–170.
- Haynsworth RF, Heavner JE, Racz GB: Bloqueio contínuo do plexo braquial usando um cateter axilar para tratamento de injeções intra-arteriais acidentais. Reg Anaesth 1985;10:187.
- Berger JL, Nimier M, Desmonts JM: Bloqueio contínuo do plexo axilar no tratamento da injeção intra-arterial acidental de cocaína. N Engl J Med 1988;318(14):930.
- Aguilar JL, Domingo V, Samper D, Roca G, Vidal F: Anestesia de longa duração do plexo braquial com sistema de injeção subcutânea implantável. Relato de caso. Reg Anesth 1995;20(3):242–245.
- Fischer HB, Peters TM, Fleming IM, Else TA: Cateterismo do nervo periférico no manejo da dor do câncer terminal. Reg Anesth 1996;21(5):482–485.
- Smith BE, Fischer HB, Scott PV. Bloqueio contínuo do nervo ciático. Anestesia 1984;39(2):155–157.
- Ansbro FP: Um método de bloqueio contínuo do plexo braquial. Am J Surg 1946;71:716–722.
- DeKrey JA, Schroeder CF, Buechel DR: Bloqueio contínuo do plexo braquial. Anestesiologia 1969;30(3):332.
- Winnie AP: Bloqueio interescalênico do plexo braquial. Anesth Analg 1970;49(3):455–466.
- Selander D: Técnica de cateter no bloqueio do plexo axilar. Apresentação de um novo método. Acta Anesthesiol Scand 1977;21(4):324–329.
- Marcas E, Callanan VI: Bloqueio contínuo do plexo lombar – analgesia para fraturas do colo do fêmur. Anaesth Intensive Care 1978;6(3):256–258.
- Thompson GE, Rorie DK: Anatomia funcional das bainhas do plexo braquial. Anestesiologia 1983;59(2):117–122.
- Tuominen M, Rosenberg PH, Kalso E: Níveis sanguíneos de bupivacaína após dose única, dose suplementar e durante infusão contínua no bloqueio do plexo axilar. Acta Anesthesiol Scand 1983;27(4):303–306.
- Manriquez RG, Pallares V: Bloqueio contínuo do plexo braquial para simpatectomia prolongada e controle da dor. Anesth Analg 1978;57(1):128–130.
- Economacos G, Skountzos V: Bloqueio dos nervos isquiático e femoral. Bloqueio contínuo com cateter venoso em 44 pacientes. Acta Anesthesiol Belg 1980;31 Supl:223–228.
- Vatashsky E, Aronson HB: Bloqueio interescalênico contínuo do plexo braquial para operações cirúrgicas na mão. Anestesiologia 1980;53(4):356.
- Sada T, Kobayashi T, Murakami S: Bloqueio axilar contínuo do plexo braquial. Can Anaesth Soc J 1983;30(2):201–205.
- Neimkin RJ, May JW Jr, Roberts J, Sunder N: Bloqueio axilar contínuo através de um cateter permanente de Teflon. J Hand Surg Am 1984;9(6):830–833.
- Conacher ID, Kokri M. Bloqueios paravertebrais pós-operatórios para cirurgia torácica. Uma avaliação radiológica. Br J Anaesth 1987;59(2):155–161.
- Lonnqvist PA: Bloqueio paravertebral contínuo em crianças. Experiência inicial. Anestesia 1992;47(7):607–609.
- Vaghadia H, Kapnoudhis P, Jenkins LC, Taylor D: Bloqueio lombossacral contínuo usando uma agulha de Tuohy e técnica de cateter. Can J Anaesth 1992;39(1):75–78.
- Chan V, Ferrante FM: Bloqueio paravertebral torácico contínuo. In Ferrante FM, VadeBoncoeur TR (eds): Gestão da Dor Pós-Operatória. Churchill Livingstone, 1993: 403-414.
- Selander D, Dhuner KG, Lundborg G: Lesão de nervo periférico devido a agulhas de injeção usadas para anestesia regional. Um estudo experimental dos efeitos agudos do trauma por agulha. Acta Anesthesiol Scand 1977;21(3):182–188.
- Selander D, Edshage S, Wolff T: Parestesias ou não parestesias? Lesões nervosas após bloqueios axilares. Acta Anesthesiol Scand 1979;23(1):27–33.
- Montgomery SJ, Raj PP, Nettles D, Jenkins MT: O uso do estimulador de nervo com agulhas padrão sem bainha no bloqueio do nervo. Anesth Analg 1973;52(5):827–831.
- Ford DJ, Pither C, Raj PP: Comparação de agulhas isoladas e não isoladas para localizar nervos periféricos com um estimulador de nervos periféricos. Anesth Analg 1984;63(10):925–928.
- Anker-Moller E, Spangsberg N, Dahl JB, Christensen EF, Schultz P, Carlsson P: Bloqueio contínuo do plexo lombar após cirurgia no joelho: Uma comparação das concentrações plasmáticas e efeito analgésico da bupivacaína 0.25% e 0.125%. Acta Anesthesiol Scand 1990;34(6):468–472.
- Ben-David B, Lee E, Croitoru M: Bloqueio do psoas para reparo cirúrgico de fratura de quadril: relato de caso e descrição de uma técnica de cateter. Anesth Analg 1990;71(3):298–301.
- Concepção M: Técnicas contínuas do plexo braquial. In Ferrante FM, VadeBoncoeur TR (eds): Gestão da Dor Pós-operatória. Churchill Livingstone, 1993:359-402.
- Prosser DP: Adaptação de uma cânula intravenosa para anestesia regional pediátrica. Anestesia 1996;51(5):510.
- Tan TS, Watcha MF, Safavi F, McCulloch D, Payne CT, Tuefel A: Canulação da bainha axilar braquial em crianças. Anesth Analg 1995;80(3):640–641.
- Rosenblatt R, Pepitone-Rockwell F, McKillop MJ: Analgesia axilar contínua para lesão traumática da mão. Anestesiologia 1979;51(6):565–566.
- Steele SM, Klein SM, D'Ercole FJ, Greengrass RA, Gleason D: Um novo sistema de entrega contínua de cateter. Anesth Analg 1998;87(1):228.
- Fredrickson MJ, Ball CM, Dalgleish AJ: A configuração do orifício do cateter influencia a eficácia do bloqueio nervoso periférico contínuo. Reg Anesth Pain Med 2011;36(5):470–475.
- Sutherland ID: Infusão contínua do nervo ciático: Relato de caso expandido descrevendo uma nova abordagem. Reg Anesth Pain Med 1998;23(5):496–501.
- Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, van Rooyen K: Uma nova técnica de bloqueio contínuo do nervo interescalênico. Can J Anaesth 1999;46(3):275–281.
- Boezaart AP, De Beer JF, Nell ML: Experiência inicial com bloqueio paravertebral cervical contínuo usando um cateter estimulante. Reg Anesth Pain Med 2003;28(5):406–413.
- Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, Haider N, Boezaart AP: Uma indicação para bloqueio paravertebral cervical contínuo (abordagem posterior ao espaço interescalênico). Anesth Analg 2003;97(3):898–900.
- Kick O, Blanche E, Pham-Dang C, Pinaud M, Estebe JP: Um novo estilete estimulante para controle imediato da posição da ponta do cateter em bloqueios nervosos periféricos contínuos. Anesth Analg 1999;89(2):533–534.
- Pham-Dang C, Kick O, Collet T, Gouin F, Pinaud M: Bloqueios contínuos de nervos periféricos com cateteres estimulantes. Reg Anesth Pain Med 2003;28(2):83–88.
- Casati A, Fanelli G, Koscielniak-Nielsen Z, et al: O uso de cateteres estimulantes para bloqueio contínuo do nervo ciático reduz o tempo de início do bloqueio cirúrgico e minimiza o consumo pós-operatório de analgésicos após o reparo de halux valgus em comparação com cateteres convencionais não estimulantes. Anesth Analg 2005;101(4):1192–1197.
- de Tran QH, Munoz L, Russo G, Finlayson RJ: Ultrassonografia e cateteres perineurais estimulantes para bloqueios nervosos: uma revisão das evidências. Can J Anaesth 2008;55(7):447–457.
- Morin AM, Kranke P, Wulf H, Stienstra R, Eberhart LH: O efeito de técnicas de cateter estimulante versus não estimulante para anestesia regional contínua: uma revisão sistemática semiquantitativa. Reg Anesth Pain Med 2010;35(2):194–199.
- Mariano ER, Loland VJ, Sandhu NS, et al: Eficácia comparativa de cateteres perineurais poplíteo-ciáticos guiados por ultrassom e estimulantes para analgesia pós-operatória. Can J Anaesth 2010;57(10):919–926.
- Gandhi K, Lindenmuth DM, Hadzic A, et al: O efeito de cateteres perineurais estimulantes versus convencionais na analgesia pós-operatória após a localização do nervo femoral guiada por ultrassom. J Clin Anesth 2011;23(8):626–631.
- Robards C, Hadzic A, Somasundaram L, et al: Injeção intraneural com estimulação de baixa corrente durante o bloqueio do nervo ciático poplíteo. Anesth Analg 2009;109(2):673–677.