Blocos de Nervo Genicular - NYSORA | NYSORA

Bloqueios de Nervo Genicular

Bloquear em um piscar de olhos

Infiltração ao redor dos ramos sensoriais que fornecem inervação à articulação do joelho (nervos geniculares) antes de entrarem na cápsula do joelho. 

  • Indicações: Dor crônica no joelho, artroplastia total do joelho ou procedimentos associados a moderada a grave dor pós-operatória no joelho 
  • Objetivo: Anestésico local espalhado próximo às artérias geniculares (se visível) ou na junção da epífise e diáfise do fêmur e da tíbia 
  • Volume de anestésico local: 4 a 5 mL por nervo 

 considerações gerais 

O bloqueio do nervo genicular e a terapia de ablação por radiofrequência foram inicialmente descritos para tratar a dor crônica intensa do joelho. Uma versão estendida da técnica de bloqueio sob orientação por ultrassom (EUA) foi recentemente introduzido para fornecer analgesia após cirurgia no joelho. A infiltração visa apenas os ramos sensoriais para a articulação do joelho, preservando a força muscular do quadríceps. Assim, esta nova técnica analgésica pode ser utilizada como alternativa quando o nervo femoral e bloqueios do canal adutor não são indicados ou não são desejáveis. 

O primeiro bloqueio relatado de nervos geniculares sob orientação de fluoroscopia foi baseado em pontos de referência ósseos. A introdução do US permite o fácil reconhecimento dos mesmos pontos de referência e fornece visualização adicional dos tecidos moles e vasos necessários para identificar o local da injeção. Os dados disponíveis ainda são limitados; entretanto, séries de casos mostram resultados promissores do bloqueio do nervo genicular no ambiente perioperatório. Ensaios clínicos estão atualmente em andamento para determinar a eficácia desta nova técnica para tratar a dor aguda após a substituição total do joelho. 

 Limitações 

Os nervos geniculares variam em número e trajetória e, devido ao seu pequeno tamanho, não são visualizados com a tecnologia US disponível. Os bloqueios dos nervos geniculares são baseados em pontos de referência de US, o que pode resultar em analgesia inconsistente, principalmente se um baixo volume de anestésico local (AL) for usado. 

 Riscos Específicos 

A proximidade do nervo genicular inferolateral (ILGN) ao nervo fibular comum (CPN) é um fator de risco para bloqueio não intencional do NPC resultando em queda do pé. Assim, esse nervo é poupado se a desnervação for planejada para tratar a dor crônica. Punções vasculares ou intra-articulares são outros riscos potenciais. 

Anatomia 

A inervação do joelho é complexa, com ramos originados dos nervos femoral, obturador e ciático.Figura 1). A variabilidade interindividual explica a discrepância na literatura sobre a nomenclatura e a origem dos nervos geniculares. 

FIGURA 1. Inervação do joelho. A origem dos nervos geniculares superomedial e superolateral (do nervo ciático ou do nervo femoral) é controversa.

Para facilitar a compreensão da inervação do joelho, a maioria dos autores divide o joelho em compartimento anterior e posterior e, em seguida, divide o compartimento anterior em quatro quadrantes. Para fins de descrição da técnica, os nervos geniculares são chamados de nervos geniculares superolateral (SLGN), superomedial (SMGN), inferolateral (ILGN) e inferomedial (IMGN), que inervam principalmente cada quadrante correspondente. Vários estudos em cadáveres também mostram uma contribuição de outros ramos, como o nervo fibular recorrente, o nervo para o vasto medial, intermediário, lateral e o ramo infrapatelar. 

  • O SLGN percorre a diáfise do fêmur para passar entre o vasto lateral e o epicôndilo lateral. Acompanha a artéria genicular lateral superior. 
  • O SMGN ​​segue ao redor da diáfise do fêmur, seguindo a artéria genicular medial superior, para passar entre o tendão do adutor magno e o epicôndilo medial abaixo do vasto medial. 
  • O ILGN cursa ao redor do epicôndilo lateral da tíbia profundamente ao ligamento colateral lateral, seguindo a artéria genicular lateral inferior, superior da cabeça da fíbula. 
  • O GNMI segue horizontalmente abaixo do ligamento colateral medial entre o epicôndilo medial da tíbia e a inserção do ligamento colateral. Acompanha a artéria genicular medial inferior. 
  • O nervo fibular recorrente origina-se na região poplítea inferior do nervo fibular comum e segue horizontalmente ao redor da fíbula para passar logo abaixo da cabeça da fíbula e seguir superiormente ao epicôndilo tibial anterolateral. Acompanha a artéria tibial recorrente.

Visualização de ultrassom 

A posição relativa dos nervos geniculares aos pontos ósseos ao nível do joelho parece ser consistente de acordo com os estudos realizados em cadáveres, fornecendo uma base anatômica confiável para um bloqueio guiado por ultrassom. Os pontos de referência da US são os planos osteomusculares ao nível da metáfise (a junção entre a epífise e a diáfise) do fêmur e da tíbia. Marcos adicionais são as artérias correspondentes, que seguem o mesmo trajeto que os nervos e os ligamentos colaterais.Figura 2). 

FIGURA 2. Sonoanatomia dos nervos geniculares em plano coronal. SLGA, artéria genicular superolateral; SMGA, artéria genicular superomedial; ILGA, artéria genicular inferolateral; IMGA, artéria genicular inferomedial. (A) Posição do transdutor e sonoanatomia do nervo genicular superomedial. (B) Posição do transdutor e sonoanatomia do nervo genicular inferomedial. (C) Posição do transdutor e sonoanatomia do nervo genicular superolateral. (D) Posição do transdutor e sonoanatomia do nervo genicular inferolateral.

Distribuição da analgesia 

O bloqueio do nervo genicular é uma técnica poupadora de motor que anestesia os ramos terminais sensoriais que inervam a articulação do joelho, resultando em anestesia do compartimento anterior do joelho. A distribuição da anestesia de cada nervo é principalmente no quadrante correspondente. 

Preparação do Bloco 

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  • Transdutor: Transdutor linear de alta frequência 
  • Agulha: 50 mm, calibre 22, agulha de bisel curto 

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Anestesia local 

São sugeridos AL de longa duração, como bupivacaína ou ropivacaína (0.25-0.5%) em um volume de 4 a 5 mL por nervo. 

Posicionamento do paciente 

O paciente é colocado em decúbito dorsal com o joelho levemente fletido, colocando-se um travesseiro na fossa poplítea.Figura 3). 

FIGURA 3. Posição do paciente para realizar um bloqueio do nervo genicular.

Técnica 

Posição inicial do transdutor e técnica de varredura 
  • SLGN: O transdutor é colocado em orientação coronal sobre o epicôndilo lateral do fêmur e então movido proximalmente para visualizar a metáfise do osso. A artéria genicular superolateral pode ser vista entre a fáscia profunda do vasto lateral e o fêmur nesse nível (veja a Figura 30-2A). 
  • SMGN: O transdutor é colocado em orientação coronal sobre o epicôndilo medial do fêmur (veja a Figura 30-2B). O transdutor é movido ligeiramente proximalmente para visualizar a metáfise do osso imediatamente anterior ao tubérculo adutor. A artéria SMG pode ser vista neste nível entre a fáscia profunda do vasto medial e o fêmur. 
  • ILGN: O transdutor é colocado em uma orientação coronal sobre o lado lateral do joelho distal. Após identificar o epicôndilo lateral da tíbia, o transdutor é movido distalmente para visualizar a cabeça da fíbula. A artéria genicular inferolateral pode ser vista entre o ligamento colateral e o côndilo lateral da tíbia (ver Figura 2C).
  • IMGN: O transdutor é colocado em orientação coronal sobre o côndilo medial da tíbia e movido distalmente para visualizar a metáfise do osso. Nesse nível, a artéria genicular inferomedial é vista abaixo do ligamento colateral medial (ver Figura 2D).
  • Além disso, o nervo fibular recorrente também pode ser bloqueado: o transdutor é colocado em orientação coronal sobre o lado anterolateral do joelho distal para visualizar a junção da epífise lateral da tíbia com a diáfise, anterior à fíbula. A artéria tibial recorrente é visualizada superficialmente ao osso.
Aproximação e Trajetória da Agulha 

Uma vez que o local da injeção tenha sido identificado, a ponta da agulha é avançada próximo ao vaso (se visto) até que o contato ósseo seja sentido usando uma abordagem no plano ou fora do plano. Alternativamente, o transdutor pode ser girado em uma orientação transversal e a ponta da agulha redirecionada para a superfície óssea. Após confirmar a posição correta, o restante do AE é injetado (Figura 4). 

FIGURA 4. Anatomia ultrassonográfica reversa dos nervos geniculares mostrando a inserção da agulha e distribuição do anestésico local. SLGN, nervo genicular superolateral e artéria; SMGN, nervo genicular superomedial e artéria; ILGN, nervo genicular inferolateral e artéria; IMGN, nervo genicular inferomedial e artéria.

Fluxograma