Steven L. Orebaugh e Hillenn Cruz Eng
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral faz parte do eixo do corpo humano, estendendo-se na linha média desde a base do crânio até a pelve. Suas quatro funções primárias são proteção da medula espinhal, sustentação da cabeça, fornecimento de um ponto de fixação para as extremidades superiores e transmissão de peso do tronco para as extremidades inferiores. Pertinente à anestesia regional, a coluna vertebral serve como marco para uma ampla variedade de técnicas de anestesia regional. É importante, portanto, que o anestesiologista seja capaz de desenvolver uma imagem mental tridimensional das estruturas que compõem a coluna vertebral.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A coluna vertebral é composta por 33 vértebras (7 segmentos cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 4 segmentos coccígeos).Figura 1). No período embrionário, a espinha se curva em forma de C, formando duas curvaturas primárias com seu aspecto convexo direcionado posteriormente. Essas curvaturas persistem até a idade adulta como as curvas torácica e sacral. As lordoses cervicais e lombares são curvaturas secundárias que se desenvolvem após o nascimento como resultado da extensão da cabeça e dos membros inferiores quando em pé. As curvaturas secundárias são convexas anteriormente e aumentam a flexibilidade da coluna.
Vertebrae
Uma vértebra típica consiste em um arco vertebral posteriormente e um corpo anteriormente. Isso vale para todas as vértebras, exceto C1. Dois pedículos surgem nas faces póstero-laterais de cada vértebra e se fundem com as duas lâminas para circundar o forame vertebral1 (Figura 2A, Figura 2B). Essas estruturas formam o canal vertebral, que contém a medula espinhal, nervos espinhais e espaço epidural. Discos fibrocartilaginosos contendo o núcleo pulposo, um corpo gelatinoso avascular circundado pelas lamelas colagenosas do ligamento anular, unem-se aos corpos vertebrais. Os processos transversos originam-se das lâminas e projetam-se lateralmente, enquanto os processos espinhosos se projetam posteriormente a partir da união da linha média das lâminas.Figura 2A, Figura 2B). O processo espinhoso é frequentemente bífido no nível cervical e serve como fixação para músculos e ligamentos.
C1 (atlas), C2 (eixo) e C7 (vértebra prominens) são descritas como vértebras cervicais atípicas devido às suas características únicas.
C1 é um osso em forma de anel que não possui corpo ou processo espinhoso.
É formado por duas massas laterais com facetas que se conectam anteriormente a um arco curto e posteriormente a um arco mais longo e curvo. O arco anterior articula-se com os dens, e o arco posterior possui um sulco por onde passa a artéria vertebral.Figuras 3A). O processo odontóide (dens) de C2 se projeta superiormente, daí o nome de eixo (Figuras 3B). Juntos, o atlas e o axis formam o eixo de rotação para a articulação atlantoaxial.
O C7 (vértebra prominens) tem um processo espinhoso longo e não bífido que serve como um ponto de referência útil para uma variedade de procedimentos de anestesia regional.Figura 3C). O processo transverso C7 é grande e possui apenas um tubérculo posterior.
Os espaços interlaminares na coluna torácica são estreitos e mais difíceis de acessar com uma agulha devido à sobreposição das lâminas. Em contraste, as lâminas das cinco vértebras lombares não se sobrepõem. O espaço interlaminar entre as vértebras lombares adjacentes é bastante grande.
As articulações das facetas vertebrais (zigapofisárias) articulam os elementos posteriores das vértebras adjacentes. A junção da lâmina e dos pedículos dá origem aos processos articulares inferiores e superiores.Figura 2A, Figura 2B). O processo articular inferior projeta-se caudalmente e se sobrepõe ao processo articular superior da vértebra inferiormente adjacente. É importante entender esse alinhamento ao realizar procedimentos intervencionistas de dor, como injeções nas articulações facetárias, injeções de esteróides intra-articulares ou denervação por radiofrequência. As superfícies articulares na coluna cervical estão orientadas a meio caminho entre os planos axial e coronal. Esse alinhamento permite um amplo grau de rotação, flexão e extensão, mas pouca resistência às forças de cisalhamento para trás e para frente. As articulações facetárias na região torácica são orientadas em um plano mais coronal, o que proporciona maior proteção contra forças de cisalhamento, mas rotação, flexão e extensão reduzidas.
Na coluna lombar, as superfícies articulares são curvas, com orientação coronal da porção anterior e da porção posterior sagitalmente orientada. As facetas torácicas estão localizadas anteriormente aos processos transversos, enquanto as facetas cervicais e lombares estão localizadas posteriormente aos seus processos transversos.
Cinco vértebras sacrais se fundem para formar o sacro em forma de cunha, que conecta a coluna com as asas ilíacas da pelve4 (Figuras 4A, 4B). Na infância, as vértebras sacrais são conectadas por cartilagem, que progride para fusão óssea após a puberdade, restando apenas um estreito remanescente do disco sacral na idade adulta.
A fusão é geralmente completa através do nível S5, embora possa haver ausência completa de qualquer teto ósseo posterior sobre o canal vertebral sacral. O hiato sacral é uma abertura formada pela fusão posterior incompleta da quinta vértebra sacral.
Situa-se no ápice do cóccix, que é formado pela união das últimas quatro vértebras (Figura 4C). Esse hiato fornece acesso conveniente à terminação caudal do espaço epidural, especialmente em crianças. O corno sacral são proeminências ósseas em cada lado do hiato que são facilmente palpadas em crianças pequenas e servem como pontos de referência para um bloqueio peridural caudal. Para mais informações, veja Anestesia caudal.
Do Compêndio de Anestesia Regional: animação da coluna vertebral.
Ligamentos Intervertebrais
A coluna vertebral é estabilizada por uma série de ligamentos. Os ligamentos longitudinais anterior e posterior percorrem as superfícies anterior e posterior dos corpos vertebrais, respectivamente, reforçando a coluna vertebral. O ligamento supraespinhoso, uma banda pesada que corre ao longo das pontas dos processos espinhosos, torna-se mais fino na região lombar.Figura 5).
Este ligamento continua como ligamento da nuca acima de T7 e se liga à protuberância externa occipital na base do crânio. O ligamento interespinhoso é uma estreita teia de tecido que se liga entre os processos espinhosos; anteriormente funde-se com o ligamento amarelo e posteriormente com o ligamento supraespinhoso.Figura 5).
O ligamento amarelo é uma estrutura densa e homogênea, composta principalmente de elastina que conecta a lâmina das vértebras adjacentes.Figura 5). As bordas laterais do ligamento amarelo circundam as articulações facetárias anteriormente, reforçando sua cápsula articular. Quando uma agulha é avançada em direção ao espaço epidural, há um aumento facilmente perceptível na resistência quando o ligamento amarelo é encontrado. Mais importante para a prática da anestesia neuraxial, uma perceptível e súbita perda de resistência é encontrada quando a ponta da agulha passa pelo ligamento e entra no espaço epidural.
O ligamento amarelo consiste em metades direita e esquerda que se unem em um ângulo menor que 90°. É importante ressaltar que essa fusão da linha média pode estar ausente em grau variável, dependendo do nível vertebral. Essas lacunas de fusão permitem que as veias se conectem aos plexos venosos vertebrais. É importante notar que as lacunas de fusão são mais prevalentes nos níveis cervical e torácico. Yoon et al relataram que as lacunas da linha média entre C3 e T2 ocorrem em 87%–100% dos indivíduos.
A incidência do gap da linha média diminui nos níveis vertebrais mais baixos, com T4-T5 o mais baixo (8%). Em teoria, uma lacuna na linha média representa um risco de falha em reconhecer uma perda de resistência nos níveis cervical e torácico alto ao usar a abordagem da linha média, resultando em uma punção dural inadvertida.
O ligamento amarelo é mais fino nas regiões cervical e torácica superior e mais espesso nas regiões torácica inferior e lombar. Como resultado, a resistência ao avanço da agulha é mais fácil de avaliar quando uma agulha é introduzida em um nível mais baixo (por exemplo, lombar). No interespaço L2-L3, o ligamento amarelo tem 3 a 5 mm de espessura. Nesse nível, a distância do ligamento às meninges espinhais é de 4 a 6 mm. Consequentemente, a inserção de uma agulha peridural na linha média neste nível é menos provável de resultar em uma punção meníngea inadvertida com anestesia peridural-analgesia.
A parede lateral do canal vertebral apresenta espaços entre os pedículos consecutivos conhecidos como forames intervertebrais.Figura 1A). Como os pedículos se fixam mais cefálicamente no meio do corpo vertebral, os forames intervertebrais estão centrados em frente à metade inferior do corpo vertebral, com o disco vertebral na extremidade caudal do forame.
Como consequência, as bordas dos forames intervertebrais são o pedículo nas extremidades cefálica e caudal, o corpo vertebral (cefálico) e o disco (caudalmente) na face anterior, uma porção do corpo vertebral seguinte mais inferiormente e posteriormente o lâmina, articulação facetária e ligamento amarelo.
Meninges espinhais
A medula espinhal é uma extensão da medula oblonga. Possui três coberturas membranas: dura, aracnóide e pia-máter (Figura 6A). Essas membranas dividem concentricamente o canal vertebral em três compartimentos distintos: os espaços epidural, subdural e subaracnóideo. O espaço epidural contém gordura, veias epidurais, raízes nervosas espinhais e tecido conjuntivo.Figura 6B) O espaço subdural é um espaço “potencial” entre a dura-máter e a aracnóide e contém um líquido seroso.
O compartimento subdural é formado por células neuroepiteliais planas que possuem longos ramos entrelaçados. Essas células estão em contato próximo com as camadas durais internas. Esse espaço pode ser expandido cortando as conexões da camada de células neuroepiteliais com as fibras de colágeno da dura-máter.
Essa expansão do espaço subdural pode ser causada mecanicamente pela injeção de ar ou de um líquido como meio de contraste ou anestésico local, que, aplicando pressão no espaço, separa as camadas celulares. O espaço subaracnóideo é atravessado por fios de tecido conjuntivo que se estendem da aracnóide à pia-máter. Ele contém a medula espinhal, as raízes nervosas dorsais e ventrais e o líquido cefalorraquidiano (LCR). O espaço subaracnóideo termina no nível vertebral S2.
Medula espinhal
Existem oito segmentos neurais cervicais. O oitavo nervo segmentar emerge entre a sétima vértebra cervical e a primeira vértebra torácica, enquanto os demais nervos cervicais emergem acima de suas vértebras de mesmo número. Os nervos torácico, lombar e sacral emergem da coluna vertebral abaixo do segmento ósseo de mesmo número1 (Figura 6A). As raízes nervosas espinhais anteriores e posteriores surgem de radículas ao longo da medula espinhal. As raízes do plexos das extremidades superiores e inferiores (braquial e lombossacral) são significativamente maiores em relação aos outros níveis.
O saco dural é contínuo do forame magno até a região sacral, onde se espalha distalmente para cobrir o filum terminale. Nas crianças, o saco dural termina mais baixo e, em alguns adultos, a terminação do saco pode ser tão alta quanto L5. O canal vertebral contém o saco dural, que adere superiormente ao forame magno, ao ligamento longitudinal posterior anteriormente, ao ligamento amarelo e lâminas posteriormente e os pedículos lateralmente.
A medula espinal afila-se e termina como o cone medular ao nível do disco intervertebral L1-L2.Figura 7A). O filum terminale, uma extensão fibrosa da medula espinhal, estende-se caudalmente ao cóccix. A cauda equina é um feixe de raízes nervosas no espaço subaracnóideo distal ao cone medular.Figura 7A).
A medula espinhal recebe sangue principalmente de uma artéria espinhal anterior e duas posteriores que derivam das artérias vertebrais.Figura 7B). Outras artérias importantes que suplementam o suprimento sanguíneo para a medula espinhal incluem as artérias vertebral, cervical ascendente, intercostal posterior, lombar e sacral lateral. A única artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores correm longitudinalmente ao longo do comprimento da medula e se combinam com artérias segmentares em cada região. A artéria segmentar principal (Adamkiewicz) é a maior artéria segmentar e é encontrada entre os segmentos vertebrais T8 e L1. A artéria Adamkiewicz é o principal fornecedor de sangue para dois terços da medula espinhal. A lesão desta artéria pode resultar na síndrome da artéria espinhal anterior, caracterizada por perda de continência urinária e fecal, bem como função motora prejudicada das pernas. As artérias radiculares são ramos das artérias espinhais e correm dentro do canal vertebral e suprem a coluna vertebral. As veias radiculares drenam o sangue do plexo venoso vertebral e eventualmente drenam para o sistema venoso principal: as veias cava superior e inferior e o sistema venoso ázigos do tórax.
MOVIMENTOS DA COLUNA
Os movimentos fundamentais através da coluna vertebral são flexão, extensão, rotação e flexão lateral na coluna cervical e lombar. O movimento entre as vértebras individuais é relativamente limitado, embora o efeito seja composto ao longo de toda a coluna. As vértebras torácicas, em particular, têm mobilidade limitada devido à caixa torácica. A flexão é maior na coluna cervical, enquanto a extensão é maior na região lombar. As regiões torácica e sacral são as mais estáveis.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Nos Estados Unidos e na maioria dos países desenvolvidos, há um aumento do envelhecimento da população. Essa tendência traz consigo um aumento da prevalência de deformidades da coluna vertebral, como estenose espinhal, escoliose, hipercifose e hiperlordose. Pacientes idosos apresentam desafios anestésicos quando são necessárias técnicas neuraxiais. Com o avançar da idade, a diminuição da espessura dos discos intervertebrais resulta em diminuição da altura da coluna vertebral. Ligamentos espessados e osteófitos também contribuem para a dificuldade de acesso tanto ao espaço subaracnóideo quanto ao epidural. A frequência de deformidades da coluna vertebral em idosos pode chegar a 70%.
A escoliose adulta, em particular, é frequentemente encontrada em adultos mais velhos. De fato, Schwab et al demonstraram que a escoliose estava presente em 68% de uma população voluntária assintomática com mais de 60 anos de idade. Uma compreensão completa da coluna escoliótica ajudará na execução bem-sucedida do bloqueio neuroaxial central nessa população de pacientes. Na coluna escoliótica, os corpos vertebrais são girados em direção à convexidade da curva, e seus processos espinhosos estão voltados para a concavidade da curva.Figura 8).
O diagnóstico de escoliose é feito quando há um ângulo de Cobb maior que 10° no plano coronal da coluna em um paciente esqueleticamente maduro. O ângulo de Cobb, que é usado para medir a magnitude da escoliose, é formado entre uma linha traçada paralela à placa terminal superior de uma vértebra acima da deformidade curva e uma linha traçada paralela à placa terminal inferior da vértebra um nível abaixo da deformidade curva (Figura 8). Em pacientes não tratados, há uma forte relação linear entre o ângulo de Cobb e o grau de rotação vertebral nas curvas torácica e lombar, com rotação máxima ocorrendo no ápice da curva escoliótica. Uma curvatura compensatória da coluna sempre ocorre na direção oposta da curva escoliótica.
A escoliose geralmente se apresenta na infância ou adolescência e é diagnosticada durante o exame físico de rotina. Não tratada, pode tornar-se progressiva e resultar em insuficiência respiratória e distúrbios da marcha. A escoliose também pode não ser diagnosticada e apresentar-se mais tarde na vida como dor nas costas.
O tratamento depende da gravidade da escoliose. Escoliose leve (11°–25°) é geralmente observada. A escoliose moderada (25°–50°) no paciente esqueleticamente imaturo frequentemente progride e, portanto, é mais frequentemente protegida. Pacientes com escoliose grave (>50°) geralmente são tratados cirurgicamente.
O grau de rotação do corpo vertebral ao longo do eixo longo da coluna influencia a orientação de uma agulha durante a inserção para anestesia neuroaxial. Nos pacientes com escoliose, o corpo vertebral gira em direção ao lado convexo da curva. Como resultado dessa rotação, os processos espinhosos apontam para a linha média (o lado côncavo). Isso resulta em um espaço interlaminar maior no lado convexo da coluna. Um caminho direto para o espaço neuroaxial é criado por essa rotação do corpo vertebral, permitindo o uso de uma abordagem paramediana do lado convexo da curva (Figura 9). Os pontos de referência da superfície, particularmente o processo espinhoso, podem ser difíceis de identificar na coluna escoliótica grave. As radiografias e, mais recentemente, a ultrassonografia pré-procedimento podem ser úteis para determinar a angulação longitudinal da coluna, a localização e orientação do processo espinhoso, bem como a profundidade da lâmina.
Dicas NYSORA
- A medula espinhal termina no nível L1 a L2; não é recomendado realizar raquianestesia nesse nível ou acima.
- A falha do ligamento amarelo em se fundir nos níveis cervical e torácico superior pode reduzir a sensação de perda de resistência com uma abordagem de linha média para anestesia epidural. Uma abordagem paramediana pode ser mais adequada nesses níveis porque a agulha é avançada até um ponto em que a presença de um ligamento amarelo é mais confiável, permitindo o acesso bem-sucedido ao espaço epidural.
- Em pacientes com escoliose, uma abordagem paramediana do lado convexo pode ser mais bem-sucedida.
REFERÊNCIAS
- Standring S (ed): Anatomia de Gray: A Base Anatômica da Prática Clínica, 40ª ed. Churchill Livingston, Elsevier Health, 2008.
- Hogan QH: Anatomia peridural lombar. Um novo visual pela seção criomicrótomo. Anestesiologia 1991;75:767-775.
- Scapinelli R: Alterações morfológicas e funcionais dos processos espinhosos lombares em idosos. Surg Radiol Anat 1989;11:129.
- Aggarwal A, Kaur H, Batra YK, et al: Consideração anatômica do espaço peridural caudal: Um estudo em cadáver. Clin Anat 2009;22:730.
- Hogan QH: Anatomia epidural: Novas observações. Can J Anaesth 1998; 45:40.
- Zarzur E: Estudos anatômicos do ligamento amarelo lombar humano. Anesth Analg 1984;63:499.
- Yoon SP, Kim HJ, Choi YS: Variações anatômicas do ligamento amarelo cervical e torácico alto. Coreano J Pain 2014;27:321.
- Lirk P, Colvin J, Steger B, et al: Incidência de lacunas na linha média do ligamento amarelo torácico inferior. Br J Anaesth 2005;94:852.
- Lirk P, Kolbitsch C, Putz G, et ai. Os ligamentos amarelos cervicais e torácicos altos frequentemente não se fundem na linha média. Anestesiologia 2003; 99:1387.
- Reina MA, Lopez Garcia A, de Andrés JA, Villanueva MC, Cortes L: O espaço subdural existe? Rev Esp Anestesiol Reanim 1998;45:367.
- Kostelic JK, Haughton VM, Sether LA: Nervos espinhais lombares no forame neural: aparência de RM. Radiologia 1991;178:837.
- MacDonald A, Chatrath P, Spector T, et al: Nível de terminação da medula espinhal e do saco dural: Um estudo de ressonância magnética. Clin Anat 1999;12:149.
- Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al: Escoliose adulta: prevalência, SF-36 e parâmetros nutricionais em uma população idosa voluntária. Espinha 2005;30:1082.
- McLeod A, Roche A, Fennelly M: Série de casos: A ultrassonografia pode auxiliar a inserção epidural em pacientes com escoliose. Can J Anaesth 2005;52:717.
- Aebi M: A escoliose do adulto. Eur Spine J 2005;14:925.
- Smith JS, Shaffrey CI, Fu KM, et al: Avaliação clínica e radiográfica do paciente adulto com deformidade da coluna vertebral. Neurosurg Clin N Am 2013;24:143.
- White AA, Panjab MM: Biomecânica Clínica da Coluna, 2ª ed. Lippincott, 1990.
- Suzuki S, Yamamuro T, Shikata J, et al: Medida de ultra-som da rotação vertebral na escoliose idiopática. J Bone Joint Surg Br 1989;71:252.
- Glassman SD, Berven S, Bridwell K, et al: Correlação de parâmetros radiográficos e sintomas clínicos na escoliose adulta. Spine 2005;30:682.
- Bowens C, Dobie KH, Devin CJ, et al: Uma abordagem para anestesia neuraxial para a coluna severamente escoliótica. Br J Anaesth 2013;111:807.
- Huang J: Abordagem paramediana para anestesia neuraxial em parturientes com escoliose. Anesth Anal 2010;111:821.
- Ko JY, Leffert LR: Implicações clínicas da anestesia neuroaxial na parturiente com escoliose. Anesth Analg 2009;09:1930.
- Chin KJ, Perlas A, Chan V, et al: Ultrasound Imaging facilita a raquianestesia em adultos com pontos de referência anatômicos de superfície difíceis. Anestesiologia 2001;115:94.
- Chin KJ, Karmakar MK, Peng P: Ultrassonografia da coluna torácica e lombar do adulto para bloqueio neuroaxial cetral. Anestesiologia 2011; 114:1459.
- Chin KJ, MacFarlane AJR, Chan V, Brull R: O uso do ultrassom para facilitar a raquianestesia em um paciente com laminectomia lombar prévia e fusão: relato de caso. J Clin Ultrasound 2009;37:482.