Objetivos de aprendizado

• Descreva a cetoacidose diabética
• Reconhecer os sinais e sintomas da cetoacidose diabética
• Manejo anestésico de um paciente com cetoacidose diabética

Definição e mecanismos

• A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação potencialmente fatal da diabetes mellitus
• A CAD resulta de uma deficiência relativa ou absoluta de insulina com excesso de hormônios hiperglicêmicos (ou seja, glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento), levando a hiperglicemia devido ao aumento da gliconeogênese, glicogenólise acelerada e uso prejudicado da glicose pelos tecidos periféricos
• A CAD leva à lipólise e à síntese de cetoácidos para usar como combustível
• Gatilho de cetoácidos acidose metabólica e poliúria, levando a desidratação grave
• A CAD ocorre com mais frequência em pacientes com diabetes tipo 1, mas também pode ocorrer em pacientes com diabetes tipo 2 (Rare)
• Os gatilhos incluem infecção ou inflamação (por exemplo, pneumonia, ITU, úlcera no pé, abdominal [apendicite, colecistite, pancreatite]), administração inadequada de insulina, infarto do miocárdio, golpe, certos medicamentos (por exemplo, esteróides, cocaína), gravidez e gestação e trauma

sinais e sintomas

• Polidipsia
• Poliúria
• Sentindo uma necessidade de vomitar e vomitar
• Dor abdominal
• Fraqueza e fadiga
• Respiração ofegante profunda (respiração de Kussmaul)
• Hálito com cheiro de fruta
• Confusão
• Hiperglicemia
• Cetonúria

Os fatores de risco

• Pacientes com diabetes tipo 1
• Pacientes que muitas vezes perdem doses de insulina

Complicações

As complicações mais comuns estão relacionadas ao tratamento da CAD com fluidos e eletrólitos

• Hipoglicemia
• Hipocalemia
• Edema cerebral

Fisiopatologia

Tratamentos Ayurvédicos

Os pacientes com CAD recebem tratamento de emergência no hospital, incluindo:

• Insulina IV para diminuir as cetonas
• Líquidos para prevenir a desidratação
• Reposição de eletrólitos: sódio, potássio e cloreto
• Antibióticos se uma infecção também estiver presente

e Autônoma

fluidos

• O déficit hídrico médio na CAD é de 6 L
• Comece com 500-1500 mL de colóide em bolus se clinicamente hipovolêmico (hipotensão, taquicardia)
• O bolus inicial deve ser solução salina normal (NS; 0.9% salina) bolus 10-15 mL/kg
• Mude para ½ NS com 20 mEq/L de potássio depois disso
• Substitua as perdas intraoperatórias contínuas de sangue e fluidos como de costume
• Mude o fluido para D5W com ½ NS se o açúcar no sangue cair para 250 mg/dL e o anion gap ainda estiver presente → permite a administração de insulina para reduzir a cetona sem causar hipoglicemia

Insulina

• Insulina regular 10 U IV em bolus seguida de infusão a (glicemia/150) U/h
• Não interrompa a insulina se a glicose <90, em vez disso, aumente a administração de glicose iv
• Considerar mudar para insulina SQ quando o paciente retomar a alimentação PO

Eletrólitos

• Siga os eletrólitos de perto a cada 4-6 h (a cada 2 h no início) até que o intervalo aniônico seja fechado
• Potássio:
  • 10-15 mEq/h durante pelo menos as primeiras 4 horas
  • Independentemente do nível inicial de potássio, para uma meta de 4–5 mEq/L 
  • O potássio retornará ao compartimento intracelular por causa da insulina e levará a Hipocalemia se não corrigido
• Fosfato: 1-2 mg / dL 
• Magnésio: 2 mEq/L

Acidose

• Normalmente se corrigirá com o tratamento com insulina
• Administrar bicarbonato somente se pH <7.0 ou instabilidade hemodinâmica (rara)

Fatores desencadeantes

• Diagnosticar e tratar

Outros

• Considerar tromboprofilaxia dependendo do risco

Prevenção

• Gerenciar diabetes
• Monitore os níveis de açúcar no sangue
• Ajuste a dose de insulina conforme necessário
• Verifique o nível de cetona
• Esteja preparado para agir rapidamente

Tenha em mente

• A CAD é uma emergência médica com risco de vida caracterizada pela tríade bioquímica de cetonemia, hiperglicemiae acidemia
• O monitoramento à beira do leito de cetonas capilares, glicose, gases sanguíneos e eletrólitos é usado para fazer o diagnóstico inicial e orientar o tratamento
• Soluções eletrolíticas balanceadas resolvem a acidose mais rapidamente, mas contêm potássio insuficiente para justificar seu uso seguro, exceto em cuidados intensivos
• A continuação das insulinas de ação prolongada pode reduzir as complicações durante a transição da insulina iv para a SQ
• É necessário o envolvimento precoce de equipes especializadas em diabéticos

Leitura sugerida

• Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Manejo perioperatório do paciente com diabetes que requer cirurgia de emergência. BJA Educação. 2017;17(4):129-136.
• Hallet A, Modi A, Levy N. Desenvolvimentos no manejo da cetoacidose diabética em adultos: implicações para anestesistas. BJA Educação. 2016;16(1):8-14.
• Patel K, Kohli-Seth R. Capítulo 210. Cetoacidose diabética. In: Atchabahian A, Gupta R. eds. O Guia de Anestesia. Colina McGraw; 2013. Acessado em 17 de janeiro de 2023.

Atualizações clínicas

Tinsley et al. (British Journal of Anaesthesia, 2025) destacam os riscos perioperatórios de medicamentos não insulínicos para diabetes, enfatizando que os inibidores de SGLT-2 aumentam substancialmente o risco de cetoacidose diabética euglicêmica (CAD) Durante o estresse cirúrgico, jejum ou em casos de doença crítica, a revisão recomenda a suspensão dos inibidores de SGLT-2 por pelo menos 48 horas antes da cirurgia e a retomada apenas quando a ingestão oral estiver estabelecida e os níveis de cetonas estiverem normais, juntamente com o monitoramento rotineiro de cetonas no período perioperatório em pacientes de alto risco. 

• Leia mais sobre este estudo. AQUI.

Rogers WK et al. (Anestesiologia, 2025) enfatizam que A cetoacidose diabética (CAD) na gravidez pode ocorrer em níveis de glicose mais baixos ou até mesmo normais (CAD euglicêmica).A revisão destaca que o diagnóstico deve se basear na acidose metabólica com hiato aniônico elevado e na cetonemia, e não apenas na hiperglicemia, e recomenda o manejo imediato com reposição volêmica agressiva (6–10 L/24–36 h), infusão intravenosa de insulina (0.1 U/kg/h), reposição precoce de potássio, adição de dextrose quando a glicemia for < 200 mg/dL e monitoramento fetal contínuo. 

• Leia mais sobre este estudo. AQUI.