Objetivos de aprendizado

• Reconhecer os sinais e sintomas de uma crise adrenal perioperatória
• Ser capaz de tratar uma crise adrenal perioperatória
• Manejo anestésico de um paciente em terapia crônica com esteroides

Definição e mecanismos

• A terapia crônica com esteróides é usada no tratamento de muitas condições comuns (p. doença inflamatória do intestino, doença reumatológica, asma, doença de obstrução pulmonar crônicae imunossupressão para receptores de transplante)
• Pacientes em terapia crônica com esteroides podem desenvolver secundário insuficiência adrenal
  • Pacientes em uso crônico de esteroides podem apresentar supressão do eixo HPA
  • Resulta em baixos níveis de CRH e ACTH, levando à atrofia da zona fasciculada adrenal e diminuição da produção de cortisol = secundário insuficiência adrenal
  • O sistema renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto
  • Sem deficiência de mineralocorticóide
  • Níveis inadequados de cortisol podem predispor à vasodilatação e hipotensão
• Secundário insuficiência adrenal pode se manifestar como um crise adrenal no período perioperatório

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA)

• Estresse fisiológico ou psicológico agudo ativa o eixo HPA
• O hipotálamo produz o hormônio liberador de corticotropina (CRH)
• O CRH estimula a produção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na hipófise anterior
• O ACTH sinaliza a produção de cortisol nas glândulas supra-renais
• A produção de cortisol é auto-regulada por meio de ciclos de feedback negativo, levando à diminuição da produção de CRH e ACTH

Funções do cortisol

• Estimular a gliconeogênese
• Produção de catecolaminas
• Ativação de vias antiestresse e antiinflamatórias
• Manter o débito cardíaco e a contratilidade por meio da modulação da síntese e função dos receptores β
• Melhorar o tônus ​​vascular por meio de uma maior sensibilidade às catecolaminas

sinais e sintomas

Os sinais e sintomas de uma crise adrenal no paciente acordado podem incluir:

• Estado mental alterado
• Dor abdominal
• Nausea e vomito
• Fraqueza
• Hipotensão

Esses sinais e sintomas estão amplamente ausentes no paciente anestesiado e inespecíficos no paciente pós-operatório → grave, persistente hipotensão que responde mal à terapia com fluidos e vasopressores

Tratamentos Ayurvédicos

A crise adrenal perioperatória pode ser fatal e requer reconhecimento e tratamento imediatos

• Esteroides de dose de estresse 
• Cuidados de suporte com fluidos e vasopressores

e Autônoma

Estratificação de risco

1. Pacientes diagnosticados com insuficiência adrenal secundária

• Demonstrado pelo teste de ACTH de ação curta
• Exigir esteróides perioperatórios em dose de estresse com dosagem baseada no risco de estresse cirúrgico

2. Pacientes com alto risco de supressão do eixo HPA

• Pacientes tratados com glicocorticóide em doses equivalentes a >20 mg/dia de prednisona por >3 semanas ou que apresentam características clínicas de Síndrome de Cushing
• Esteróides em dose de estresse perioperatório com dosagem baseada no estresse cirúrgico

3. Paciente com baixo risco de supressão do eixo HPA

• Pacientes tratados com qualquer dose de glicocorticóide por <3 semanas, doses matinais de prednisona ≤ 5 mg/dia ou prednisona 10 mg/dia em dias alternados
• Os esteroides perioperatórios em dose de estresse não são necessários, a menos que esses pacientes apresentem sinais de supressão do eixo HPA

4. Pacientes com risco intermediário de supressão do eixo HPA

• Pacientes em terapia crônica com esteróides que não se enquadram em nenhuma das categorias acima (> 5 mg/dia, mas < 20 mg/dia)
• Encaminhe os pacientes para testes pré-operatórios para determinar a integridade do eixo HPA
• Decida se deve ou não administrar esteróides em dose de estresse com base na condição perioperatória do paciente (por exemplo, estado hemodinâmico) e risco cirúrgico

Dosagem

• Cirurgia de risco moderado: Hidrocortisona 50 mg IV a cada 8h x 3 doses
• Cirurgia de alto risco: Hidrocortisona 100 mg IV a cada 8h x 3 doses

Tenha em mente

• Pacientes em uso crônico de esteróides correm o risco de uma crise adrenal durante períodos de estresse devido à sua capacidade atenuada de montar uma resposta de cortisol
• O risco do paciente para uma crise adrenal deve ser ponderado contra os riscos de suplementação desnecessária de esteróides

Leitura sugerida

• Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Manejo Perioperatório de Esteróides: Abordagens Baseadas nas Evidências Atuais. Anestesiologia. 2017;127:166-172.