学習目標
- さまざまな種類の子宮摘出術の定義と分類
- 子宮摘出術に関連する合併症について説明する
- 子宮摘出術を受ける患者の管理
定義とメカニズム
- 子宮摘出術は、子宮の部分的 (子宮頸部温存) または完全 (子宮頸部除去) 外科的切除です。
- また、子宮頸部、卵巣 (卵巣摘出術)、卵管 (卵管切除術)、およびその他の周囲の構造の除去を伴う場合もあります。
- 女性は手術後に妊娠や月経ができなくなります
Classification
- 子宮全摘出または完全摘出： 子宮と子宮頸部を切除し、卵巣を温存する
- 子宮頸部または部分的な子宮摘出術: 子宮頸部を温存しながら子宮上部のみを切除
- 両側卵管卵巣摘出術を伴う子宮全摘出術： 子宮、子宮頸部、卵管、卵巣の摘出
- 両側卵管卵巣摘出術を伴う根治的子宮摘出術： 子宮、子宮頸部、卵管、卵巣、膣上部、一部の周囲組織（子宮傍組織）およびリンパ節（がん）の切除
適応症
- 他の治療法では管理できない異常または重度の性器出血
- 他の治療法では管理できない月経時の激しい痛み
- 平滑筋腫または子宮筋腫（非がん性腫瘍）
- がん予防のための子宮頸がんまたは子宮がんまたはがんにつながる可能性のある異常
- 子宮脱
- 子宮過形成、再発子宮ポリープ、子宮内膜症、または腺筋症
- 重度の症例を除去するための産後 プラセンタプラエビア or 癒着胎盤
- 過剰な場合の最終手段として 産後出血
- 子宮に関連するが他の治療法では管理できない慢性骨盤痛
合併症
- 血の塊 （静脈血栓塞栓症［VTE］)
- 感染症
- 大量出血
- 尿失禁および膣脱
- 癒着形成と腸閉塞
- 内側のステッチの破れ
- 尿路損傷
- 膣の問題
- 卵巣不全
- 閉経初期の症状（例，ほてり，腟の乾燥，性欲減退，不眠症）
- 麻酔に関する問題
マネジメント
手法別案内
| 技術 | Advantages | デメリット |
|---|---|---|
| 腹部子宮摘出術 | 子宮の大きさに制限されない 整復・失禁手術との併用が可能 経腟法と比較して術後合併症の増加なし | 最長の回復期間と通常の活動への復帰 腹腔鏡手術と比較して出血のリスクが高い 肥満患者では、膣内または腹腔鏡検査が好まれます |
| 膣式子宮摘出術 | 最短の手術時間 短い回復期間と退院 腹腔鏡手術と比較して少ない鎮痛剤 | 子宮の大きさと以前の手術による制限 卵管と卵巣を評価する能力が限られている |
| 腹腔鏡補助下膣式子宮摘出術 | 外科医のスキル次第では、より大きな子宮でも可能 縮小操作との組み合わせが可能 | 悪性腫瘍は、無傷の場合にのみこのアプローチで除去できます 心肺疾患のある患者には推奨されません |
| 腹腔鏡下子宮全摘出術 | 開腹法に比べ入院治療期間が短い 他の骨盤疾患の診断と治療の可能性 腹筋法に比べて通常の活動への復帰が早い 開腹法に比べて出血、発熱、感染が少ない | 手術時間の増加 高度な腹腔鏡手術スキルが必要 膀胱または尿管損傷のリスクが高い |
腹部子宮摘出術
- トレンデレンブルクの地位
- 横断ファンネンスティール切開、ときに正中切開
- 全身麻酔または神経軸ブロック
- 輸血 術前の患者で 貧血
- 術後：ガバペンチン、パラセタモール、NSAID、オピオイド、患者管理鎮痛、制吐薬、および VTE 予防
膣式子宮摘出術
- 砕石位 → 神経損傷を避けるための予防措置を講じる
- 全身麻酔または神経軸ブロック
- 全身麻酔
- 自発呼吸または人工呼吸 → 患者がトレンデレンブルグ体位に移動したときの潜在的な呼吸変化を予測する
- パラセタモール、NSAID、オピオイド、および局所麻酔薬浸潤によるマルチモーダル鎮痛
- 神経軸ブロック
- 術後鎮痛のために髄腔内オピオイドの追加を検討する
- 少なくとも T8 までのブロックの高さ
- 手術のために患者をあまりにも早く配置しないでください → 砕石術とトレンデレンブルグ体位は頭側の広がりを増加させます
- 管理 低血圧 昇圧剤で
- 追加の鎮静（必要な場合）
- 全身麻酔
- 開腹法に比べて術後の痛みが少ない
- 術後：パラセタモール、NSAID、経口オピオイド、制吐薬、および VTE 予防
腹腔鏡下子宮摘出術
- 急勾配のトレンデレンブルグ体位の砕石位
- 気腹のリスクを考える
- 術中の心血管合併症や腹腔内損傷を予測するための大口径静脈アクセス
- 子宮頸部から子宮マニピュレータを挿入 → 迷走神経刺激や徐脈を引き起こす可能性がある
- 子宮は経膣的に（腹腔鏡下子宮摘出術）、または腹部を切開して（腹腔鏡下子宮全摘出術）切除されます。
- 全身麻酔
- 筋弛緩、気管挿管、制御換気
- 気腹と急なトレンデレンブルグ体位は肺の仕組みを変化させ、CO2 気腹から蓄積する可能性がある → パラメータを調整して十分な換気を確保する
- パラセタモール、NSAID、オピオイド、および局所浸潤によるマルチモーダル鎮痛
- 輸血 術前の患者で 貧血
- 開腹法に比べて術後の痛みが少ない
- 術後：パラセタモール、NSAID、経口オピオイド、制吐薬、および VTE 予防
推奨される読書
- Pollard BJ、Kitchen G. 臨床麻酔ハンドブック。 第4版。 テイラー＆フランシスグループ。 2018. 第 11 章婦人科手術、Hobbs A および Craig SK。
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