これらの筋肉は、主に T7 から L1 胸腰神経の同側腹枝を介して神経支配されます。 椎間孔を通って出現した後、それらは肋間腔内を体の正中線に向かって前方に曲線を描いて進みます。 このコースに沿って、彼らは腹横筋と内腹斜筋の間の筋膜面に入り、TAP コンパートメントとして知られている血管を伴います。 この神経血管計画は、半月線まで続きます。 腹直筋の外縁では、外腹斜筋と内腹斜筋腱膜の前板が筋肉の前を通過し、前直筋鞘を形成します。 内腹斜筋および腹横筋の後部ラメラからの腱膜は、直筋の後方を通過し、鞘の後層を形成します。 この時点で、胸部脊髄神経の腹側枝は、直筋の後縁と後直筋鞘の間に位置しています。 それらは、筋肉を前方に穿孔する前にシース内を内側に走り、前皮枝を形成します。

第 10 胸神経の前枝は臍のレベルで皮膚に達し、第 12 胸神経は下腹部の皮膚に神経支配します。 腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経は同様の経路をたどります。 ただし、鼠径部に栄養を供給するために、上前腸骨棘近くのさまざまなレベルで内腹斜筋を突き刺します。

 

TAPブロックは、ラフィとマクドネルによって初めて記述されたもので、鈍針を外腹斜筋と内腹斜筋、および筋膜を通して腸腰三角（プティの三角）に挿入する盲目的な「ダブルポップ」法である。この三角は、後方を広背筋、前方を外腹斜筋で囲まれ、腸骨稜が三角の底辺を形成している。超音波の導入により、この手技は改良され、腸骨稜と肋骨縁の間、前腋窩線の後方であればどこからでもTAPブロックにアクセスできるようになった。

 

超音波 (US) ガイド TAP ブロックは、中腋窩線の面内アプローチを介して、腸骨稜と肋骨縁の間のプチ三角形のより前方で最初に説明されました。 患者は側臥位で、ブロックする側を上に向けます。 くさびを患者の下に置いて、上側の脇腹を伸ばすことができます。 体型に応じて、高周波または低周波のトランスデューサを使用することができます。 XNUMX つの筋肉層の最良のビューを決定するために、中腋窩線に沿った前腹壁の術前スキャンが推奨されます。 外腹斜筋は直腸鞘に結合する腱膜を形成するため、より内側をスキャンすると XNUMX 層の筋肉しか表示されないことに注意する必要があります。 表層から深層まで、次の構造が認識されます: 皮膚と皮下脂肪、外腹斜筋、内腹斜筋、および腹横筋とその投資筋膜 (図。 1と2）。 腹横筋とその筋膜の深部には、腹膜と腸からそれを分離する腹膜前脂肪の脂肪層があり、これはしばしばその蠕動運動によって識別されます。 超音波では、筋膜層は高エコー層 (周囲の構造よりも白い) として表示され、筋肉は複数の線条を持つ相対的な低エコー構造によって識別されます。 通常、神経構造を特定するのは困難です。 ただし、すぐに頭側から ASIS をスキャンすると、腸骨下腹神経と腸鼠径神経を特定できます。

針は、プローブの後外側から面内 (超音波ビームに平行) に挿入され、内側および前方方向に進められます。 針の鮮明な画像を得るには、プローブから 1 ～ 2 インチ離して針を導入し、超音波ビームの反射に不利になる可能性のある急な導入角度を避けることをお勧めします。 各筋膜層を横切るとき、針はポップのような触覚で異なる層を通って進みます。 針を軽くたたくと、超音波下で前進する先端を識別するのに役立ちます。 あるいは、適切な平面は、生理食塩水または局所麻酔薬 (ハイドロローカリゼーション) の数ミリメートルの注入によって確認できます。 正しい配置は、深い腹横筋から内腹斜筋を表面的に分離するソリューションによって識別されます (図3）。 分離ではなく筋肉の腫れにつながる筋肉内注射とは対照的に、適切な面に沿って注射を識別するように注意する必要があります。

異なる層を横切るときの触覚フィードバックを評価し、腹膜および腸穿孔の可能性を最小限に抑えるために、TAP ブロックに鈍い先端の針を使用することが重要です。

より高い位置からの肋骨下アプローチ（肋骨下TAPブロック）は、腸骨稜直上のより低い位置からのアプローチよりも、上部胸腰神経をより効果的にブロックできる可能性がある。

針は、腹直筋と腹横筋の間、前腋窩線よりも内側に局所注射で、前内側から下外側方向に面内に挿入されます。 このブロックは、皮膚分節 T6 から T9 (すなわち、腹腔鏡下胆嚢摘出術、胃バイパス術、肝臓移植および切除後) に対応して、上腹部の切開をより適切にカバーします。

 

4. 超音波誘導 TAP カテーテル