腹横筋平面 (TAP) ブロックは、下部胸部および上部腰部求心性神経の皮膚感覚ブロックを生成するために使用されます。 この面に局所麻酔薬を設置すると、こちら側の前腹壁が麻酔されます。 このブロックは、診断ツールとして、または術後の下腹部痛または前腹壁から生じる慢性疼痛症候群の持続留置カテーテルを介した治療法として使用できます。 TAP ブロックは、前腹壁に神経を供給する胸腰神経の末梢神経ブロックのための新しい技術です。 腹部手術後の周術期疼痛管理のさまざまな用途について調査されました。 超音波画像では、筋肉層は、直腸から内側に、直腸の端にある腱膜領域を通り、外側腹壁の外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋の 1 つの異なる層まで見えます。 超音波ガイド下局所麻酔の導入により、胸腰椎腹側枝の前枝の周囲に局所麻酔薬をうまく設置できるため、前腹壁からの体性感覚がブロックされます。 下腹部の開腹手術および腹腔鏡手術後の慢性疼痛症候群の治療には、単回注射および持続注入を使用できます [2.5]。 腹痛は、かかりつけ医が最も頻繁に耳にする苦情の 50 つであり、年間約 2 万件の診療所を訪れています。 患者の最大 3% では、特定可能な原因が見つかりません [1]。 体性感覚痛 (腹壁の痛み) は内臓痛の原因と混同されることがあり、XNUMX 種類の痛みを区別するために硬膜外ブロックが行われることがよくあります [XNUMX]。 ただし、鑑別硬膜外テストの解釈は非常に混乱することがあります。 時間がかかり（数時間かかります）、神経軸ブロックの制限と欠点があります。 著者は、TAP ブロックが腹壁に起因する痛みの診断に非常に役立つことを発見しました。 したがって、体性感覚 (腹壁) と内臓の痛みの起源を区別するのに役立ちます [XNUMX]。
1.解剖学
腹壁は、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、およびそれらに関連する筋膜鞘の XNUMX つの筋肉層で構成されています。
認知補助：腹壁の筋肉と神経支配。
追加情報については、NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block を確認してください。
これらの筋肉は、主に T7 から L1 胸腰神経の同側腹枝を介して神経支配されます。 椎間孔を通って出現した後、それらは肋間腔内を体の正中線に向かって前方に曲線を描いて進みます。 このコースに沿って、彼らは腹横筋と内腹斜筋の間の筋膜面に入り、TAP コンパートメントとして知られている血管を伴います。 この神経血管計画は、半月線まで続きます。 腹直筋の外縁では、外腹斜筋と内腹斜筋腱膜の前板が筋肉の前を通過し、前直筋鞘を形成します。 内腹斜筋および腹横筋の後部ラメラからの腱膜は、直筋の後方を通過し、鞘の後層を形成します。 この時点で、胸部脊髄神経の腹側枝は、直筋の後縁と後直筋鞘の間に位置しています。 それらは、筋肉を前方に穿孔する前にシース内を内側に走り、前皮枝を形成します。
第 10 胸神経の前枝は臍のレベルで皮膚に達し、第 12 胸神経は下腹部の皮膚に神経支配します。 腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経は同様の経路をたどります。 ただし、鼠径部に栄養を供給するために、上前腸骨棘近くのさまざまなレベルで内腹斜筋を突き刺します。
2. 古典的なアプローチ
TAP ブロックは、Rafi と McDonell によって、外腹斜筋と内腹斜筋、小腸腰三角筋膜から導入された鈍い針を使用する盲目的の「ダブル ポップ」テクニックとして最初に説明されました [5, 6]。 この三角形は、後方では広背筋によって、前方では外腹斜筋によって境界付けられ、腸骨稜が三角形の底を形成します。 超音波の導入により、この技術の変更が可能になり、TAP は腸骨稜と前腋窩線の後ろの肋骨縁の間のどこにでもアクセスできます。
3. 超音波ガイド技術
超音波 (US) ガイド TAP ブロックは、中腋窩線の面内アプローチを介して、腸骨稜と肋骨縁の間のプチ三角形のより前方で最初に説明されました。 患者は側臥位で、ブロックする側を上に向けます。 くさびを患者の下に置いて、上側の脇腹を伸ばすことができます。 体型に応じて、高周波または低周波のトランスデューサを使用することができます。 XNUMX つの筋肉層の最良のビューを決定するために、中腋窩線に沿った前腹壁の術前スキャンが推奨されます。 外腹斜筋は直腸鞘に結合する腱膜を形成するため、より内側をスキャンすると XNUMX 層の筋肉しか表示されないことに注意する必要があります。 表層から深層まで、次の構造が認識されます: 皮膚と皮下脂肪、外腹斜筋、内腹斜筋、および腹横筋とその投資筋膜 (図。 1と2）。 腹横筋とその筋膜の深部には、腹膜と腸からそれを分離する腹膜前脂肪の脂肪層があり、これはしばしばその蠕動運動によって識別されます。 超音波では、筋膜層は高エコー層 (周囲の構造よりも白い) として表示され、筋肉は複数の線条を持つ相対的な低エコー構造によって識別されます。 通常、神経構造を特定するのは困難です。 ただし、すぐに頭側から ASIS をスキャンすると、腸骨下腹神経と腸鼠径神経を特定できます。
図1 腹壁の筋肉とTAPブロックを行うための超音波振動子
図2 腹壁筋層を示す注射前の短軸ソノグラム。 EOM 外腹斜筋、IOM 内腹斜筋、TAM 腹横筋。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)
図 2 の逆超音波解剖図。EOM、外腹斜筋。 IOM、内腹斜筋。 TAM、腹横筋。
針は、プローブの後外側から面内 (超音波ビームに平行) に挿入され、内側および前方方向に進められます。 針の鮮明な画像を得るには、プローブから 1 ～ 2 インチ離して針を導入し、超音波ビームの反射に不利になる可能性のある急な導入角度を避けることをお勧めします。 各筋膜層を横切るとき、針はポップのような触覚で異なる層を通って進みます。 針を軽くたたくと、超音波下で前進する先端を識別するのに役立ちます。 あるいは、適切な平面は、生理食塩水または局所麻酔薬 (ハイドロローカリゼーション) の数ミリメートルの注入によって確認できます。 正しい配置は、深い腹横筋から内腹斜筋を表面的に分離するソリューションによって識別されます (図3）。 分離ではなく筋肉の腫れにつながる筋肉内注射とは対照的に、適切な面に沿って注射を識別するように注意する必要があります。
図 3 内腹斜筋 (IOM) と腹横筋 (TAM) の間の面内での注射液の広がりを示す注射後の短軸ソノグラム。 TAM と腹膜が注入液によって押し出されたことに注意してください。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)
異なる層を横切るときの触覚フィードバックを評価し、腹膜および腸穿孔の可能性を最小限に抑えるために、TAP ブロックに鈍い先端の針を使用することが重要です。
より高い肋骨下アプローチ（肋骨下TAPブロック）は、腸骨稜のすぐ上のより低いアプローチよりも効果的に上部胸腰神経をブロックする可能性があります[7]。
針は、腹直筋と腹横筋の間、前腋窩線よりも内側に局所注射で、前内側から下外側方向に面内に挿入されます。 このブロックは、皮膚分節 T6 から T9 (すなわち、腹腔鏡下胆嚢摘出術、胃バイパス術、肝臓移植および切除後) に対応して、上腹部の切開をより適切にカバーします。
認知補助：肋骨下TAPブロック。 針を面内に挿入し、局所麻酔を広げた逆超音波解剖 (青)。 TA、腹横筋。 RA、腹直筋。 IO、内斜め。 EO、外腹斜筋。 追加情報については、NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block を確認してください。
4. 超音波誘導 TAP カテーテル
連続TAPカテーテルには、ブロック範囲を超えて鎮痛効果を延長できるという利点があり、神経軸ブロックを妨げる術前凝固障害の患者にも使用できます。 ブロックについて前述したのと同じ手法を使用して、術前に実行するのは簡単です。 ただし、鈍い22 G針を使用する代わりに、Tuohy針を使用し、10つの筋肉の間のスペースを5 mLの生理食塩水を使用して切開し、針の先端から約7〜XNUMX cm離れたところにカテーテルを挿入します（図4）。 超音波でカテーテルの先端の位置を特定できない場合は、ハイドロダイセクション、カテーテルからの負の吸引後の0.5 mLの空気の注入、またはドップラーを使用してカテーテルのスタイレットを動かすなどの他の方法で、先端の位置を知ることができます。 8]。 何人かの著者は、直視下での外科的に支援されたカテーテルの配置および処置中の注入装置の使用について説明している。
図 4 IOM 内腹斜筋と TAM 腹横筋の間のカテーテルを示す
最近の複数の試験では、腹部術後疼痛の制御において、持続的 TAP 注入と硬膜外鎮痛および単回 TAP 注入の同等性と利点が示されました [9]。
5 概要
超音波ガイド下TAPブロックは、さまざまな下腹部手術後の疼痛管理に複数のアプリケーションを備えた新しいブロックです。 それは、沿岸縁と鼠径靭帯の間に片側の鎮痛をもたらします。 また、慢性腹痛症候群の診断と管理にも応用できる可能性があります [10]。 超音波ガイド下の腸骨下腹神経ブロックおよび腸骨鼠径神経ブロックは、基本的に ASIS レベル付近で実施される TAP ブロックです。
介入的疼痛管理における超音波ガイド下手順のアトラス
実用
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触発されます
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理解する
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