Embolia polmonare

Obiettivi di apprendimento

Un'embolia polmonare (PE) è un coagulo di sangue che blocca il flusso sanguigno a un'arteria nel polmone
Molto spesso il file il coagulo di sangue ha origine in una vena profonda della gamba e si muove attraverso la circolazione venosa fino al cuore
L'EP grave è una situazione immediatamente pericolosa per la vita
A ciò contribuiscono una bassa gittata cardiaca e un disallineamento ventilazione/perfusione ipossiemia
Insufficienza ventricolare destra dovuta al sovraccarico pressorio acuto è considerata la principale causa di morte nell'EP grave

I fattori predisponenti per il tromboembolismo venoso (TEV) sono:

Forte (OR > 10)	Moderato (OR 2–9)	Fattori di rischio deboli (OR < 2)
Frattura dell'arto inferiore Ricovero per insufficienza cardiaca o fibrillazione/flutter atriale ≤ 3 mesi Protesi dell'anca o del ginocchio Maggiore trauma Infarto miocardico ≤ 3 mesi VTE precedente lesioni del midollo spinale	Chirurgia artroscopica del ginocchio Malattie autoimmuni Trasfusione di sangue CVC IV Chemioterapia L'insufficienza cardiaca congestizia Insufficienza respiratoria Agenti stimolanti l'eritropoiesi IVF Terapia contraccettiva orale Periodo postpartum Infezione IBD Cancro paralitico ictus Trombosi venosa superficiale trombofilia	Riposo a letto > 3 giorni Diabete mellito arterioso ipertensione Immobilità dovuta allo stare seduti (es. auto prolungata o viaggio aereo) L'aumento dell'età La chirurgia laparoscopica Obesità Gravidanza Vene varicose

I sintomi dell'EP sono aspecifici e possono includere:

Respiratorio	Dispnea Emottisi ipossiemia ipocapnia Dolore al petto
Cerebrale	Sincope
Cardiaco	Instabilità emodinamica L'ECG potrebbe mostrare tachicardia sinusale, pattern S1Q3T3, blocco di branca destro incompleto o completo (di solito nei casi più gravi) o aritmie atriali

I punteggi diagnostici come i criteri di esclusione dell'embolia polmonare (PERC) possono aiutare a determinare se sono giustificate ulteriori indagini per EP
I D-dimeri hanno un alto valore predittivo negativo, il che significa che un normale livello di D-dimero rende improbabile EP acuta o TVP
Il valore predittivo positivo di livelli elevati di D-dimero è basso, il che significa che non è utile come test per confermare l'EP
Utilizzare D-dimeri adattati all'età (età x 10 µg/l) per i pazienti di età >50 anni
L'angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA) è il gold standard per la diagnosi di EP

L'indice di gravità dell'embolia polmonare (PESI) identifica in modo affidabile i pazienti con un basso rischio di mortalità a 30 giorni
Somministrare ossigeno supplementare a pazienti con PE e SaO2 <90%
Iniziare la ventilazione meccanica se necessario e iniziare con tecniche non invasive se possibile
Trattare l'insufficienza cardiaca destra nei pazienti emodinamicamente instabili con EP
- fluidi
- Vasopressori
- Supporto circolatorio meccanico
Pazienti anticoagulanti con probabilità clinica alta o intermedia di EP in attesa dei risultati dei test diagnostici
L'eparina a basso peso molecolare (LMWH) e il fondaparinux sono preferiti all'eparina non frazionata UFH per l'anticoagulazione iniziale nell'EP
Somministrare ENF in pazienti con manifesta instabilità emodinamica e pazienti con insufficienza renale (≤ G4)
Quando si utilizzano antagonisti della vitamina K:
- Continuare l'anticoagulazione con ENF, EBPM o fondaparinux in parallelo con l'anticoagulante orale per ≥ 5 giorni
- Fino a quando l'INR è stato 2.0–3.0 per 2 giorni consecutivi
Avviare la trombolisi nei pazienti con EP ad alto rischio
Eseguire una trombectomia se la trombolisi è controindicata o ha fallito nei pazienti

Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione dell'embolia polmonare acuta sviluppate in collaborazione con la European Respiratory Society (ERS). Cuore Eur J. 2020;41(4):543-603.

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