Obiettivi di apprendimento
- Descrivi l'artrite reumatoide
- Riconosci i sintomi e i segni dell'artrite reumatoide
- Gestione anestesiologica di un paziente con artrite reumatoide
Definizione e meccanismi
- L'artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria autoimmune cronica che colpisce principalmente le articolazioni sinoviali → poliartropatia erosiva simmetrica
- L'AR precoce colpisce prima le articolazioni più piccole (mani e piedi)
- Con il progredire dell'AR, i sintomi si diffondono a polsi, ginocchia, caviglie, gomiti, fianchi e spalle
- Periodi di aumentata attività della malattia (riacutizzazioni) si alternano a periodi di relativa remissione
- L'AR colpisce anche altri organi in più del 15-25% dei casi → sistemica
Segni e sintomi
- Articolazioni tenere, calde e gonfie
- Rigidità articolare che di solito peggiora al mattino e dopo l'inattività
- Stanchezza, febbre, perdita di appetito
- Il gonfiore doloroso può eventualmente provocare erosione ossea e deformità articolare
Fattori di rischio
- Genere femminile
- Storia famigliare
- L'aumento dell'età
- Sigarette
- Sovrappeso
Complicazioni
- Osteoporosi
- Noduli reumatoidi
- Secchezza degli occhi e della bocca (sindrome di Sjogren)
- infezioni
- Composizione corporea anomala
- Sindrome del tunnel carpale
- Le malattie cardiovascolari
- Malattia polmonare
- Linfoma
Manifestazioni extra-articolari
- Neurologico: Neuropatia centrale, neuropatia periferica (sindrome del tunnel carpale), neuropatia autonomica
- Oculare: Cherato-congiuntivite
- Cardiovascolare: Pericardite, versamento pericardico, tamponamento cardiacocardiopatia valvolare (solitamente rigurgito), anomalie della conduzione, malattia granulomatosa, endocardite o miocardite, disfunsione dell'arteria coronaria
- respiratorio: Ridotta compliance della parete toracica (malattia costocondrale), versamento pleurico, malattia polmonare restrittiva, nodulo polmonare
- Ematologico: Anemia [malattia cronica, carenza di ferro (sanguinamento) e soppressione del midollo osseo da farmaci], trombocitopenia, sindrome di Felty, linfoma
- epatico: Fibrosi epatica, epatomegalia con splenomegalia, ipoalbuminemia
- Renale: Glomerulonefrite, nefrite tubulointerstiziale, amiloidosi
- Pelle: Pelle fragile, pioderma gangrenoso, sindrome di Sicca, sclerite, scleromalacia perforante
- Muscoloscheletrico: Osteoporosi
Trattamento
- farmaci: Allevia il dolore, riduce l'infiammazione, rallenta la progressione dell'AR
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): Ibuprofene e naprossene
- Corticosteroidi: Prednisone
- Farmaci antireumatici modificanti la malattia convenzionali (DMARD): Metotrexato, leflunomide, idrossiclorochina e sulfasalazina
- DMARD biologici: Abatacept, adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab, sarilumab e tocilizumab
- DMARD sintetici mirati: Baricitinib, tofacitinib e upadacitinib
- Fisioterapia: Per ridurre il dolore e la rigidità
- Chirurgia: Ripara le articolazioni danneggiate per ripristinare la funzione e ridurre il dolore
-
- Sinovectomia
- Riparazione del tendine
- Fusione articolare
- Sostituzione articolare totale
Gestione
Raccomandazioni su come trattare i farmaci RA durante le procedure chirurgiche elettive
| Medicazioni | Somministrazione durante la procedura chirurgica |
|---|---|
| I corticosteroidi | Vedere la tabella successiva |
| DMARD convenzionali | Continua |
| DMARD biologici | Sospendere prima dell'intervento chirurgico e programmare l'intervento chirurgico alla fine del ciclo di somministrazione |
| DMARD sintetici mirati | Sospendere almeno 7 giorni prima dell'intervento |
Dosi raccomandate di steroidi durante l'intervento chirurgico
| Tipo di intervento chirurgico | Tasso di secrezione di cortisolo endogeno | Esempi | Dosaggio di steroidi raccomandato |
|---|---|---|---|
| Superficiale | 8-10 mg/die (basale) | Chirurgia dentale, biopsia | Solita dose giornaliera |
| Minore | 50 mg / die | Ernia inguinale, colonscopia, curettage uterino, chirurgia della mano | Solita dose giornaliera più idrocortisone 50 mg ev prima dell'incisione + idrocortisone 25 mg ev ogni 8 ore per 1 giorno + dose giornaliera abituale |
| Adeguata | 75-150 mg / die | Rivascolarizzazione degli arti inferiori, sostituzione totale dell'articolazione, colecistectomia, cancro del colon, isterectomia addominale | Solita dose giornaliera più idrocortisone 50 mg ev prima dell'incisione + idrocortisone 25 mg ev ogni 8 ore per 1 giorno + dose giornaliera abituale |
| Maggiore | 75-150 mg / die | Esofagectomia, proctocolectomia totale, chirurgia cardiaca/vascolare maggiore, epaticodijenostomia, parto, trauma | Solita dose giornaliera più idrocortisone 100 mg iv prima dell'incisione + infusione ev continua di idrocortisone 200 mg per >1 giorno or idrocortisone 50 mg ev ogni 8 ore/die + dose ridotta di metà/die fino al raggiungimento della dose giornaliera abituale e fluidi ev continui con destrosio al 5% e cloruro di sodio allo 0.2-0.45%, in base al grado di ipoglicemia |
Tieni a mente
- Eseguire attentamente una valutazione preoperatoria per prevenire complicazioni e ridurre al minimo le lesioni
- Le strategie di gestione dell'anestesia dovrebbero considerare i problemi sistemici correlati all'artrite reumatoide
- Individualizzare la gestione postoperatoria
Lettura suggerita
- Kim HR, Kim SH. Gestione perioperatoria e anestesiologica dei pazienti con artrite reumatoide. Coreano J Intern Med. 2022;37(4):732-739.
- Samanta R, Shoukrey K, Griffiths R. Artrite reumatoide e anestesia. Anestesia. 2011;66(12):1146-1159.
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