Obiettivi di apprendimento
- Descrivere la fisiologia, le cause e gli effetti dell'acidosi metabolica
- Diagnosticare l'acidosi metabolica
- Gestire l'acidosi metabolica
sfondo
- L'acidosi metabolica è un disturbo dell'omeostasi dell'acidità plasmatica
- Qualsiasi processo che aumenta la concentrazione sierica di ioni idrogeno è un'acidosi distinta
- Un paziente può avere più acidosi che contribuiscono alla diminuzione del pH sierico
- L'adicosi può essere respiratoria (cambiamenti di CO2) o metabolica (cambiamenti di bicarbonato)
- L'acidosi metabolica è caratterizzata da un aumento della concentrazione sierica di ioni idrogeno con conseguente bicarbonato sierico (HCO3) <24 mEq/L
- Può essere associato a insufficienza d'organo, soprattutto respiratoria e cardiovascolare
- Può essere acuto o cronico
Eziologia
- La classificazione dell'acidosi metabolica si basa sulla presenza o assenza di un gap anionico (concentrazione di anioni sierici non misurati)
- Il sodio, il principale catione plasmatico, è bilanciato dalla somma degli anioni bicarbonato e cloruro oltre agli anioni non misurati (es. lattato, acetoacetato), che rappresentano il gap anionico
- L'acidosi metabolica con gap anionico è spesso causata dal metabolismo anaerobico e dall'accumulo di acido lattico
- L'acidosi metabolica senza gap è principalmente causata dalla perdita di bicarbonato (p. es., diarrea, acidosi tubulare renale)
- cause:
| Acidosi metabolica con gap anionico | Acidosi metabolica non-gap associata a K+ sierico normale o elevato | Acidosi metabolica non-gap associata a K+ sierico basso |
|---|---|---|
| Lesione renale acuta | Somministrazione di HCl o precursori | Diarrea |
| Malattia renale cronica | Somministrazione di amminoacidi cationici | fistola intestinale, pancreatica o biliare |
| chetoacidosi diabetica | Malattia renale cronica | Acidosi tubulare renale prossimale |
| Chetoacidosi alcolica | Insufficienza surrenalica (primaria o secondaria) | Acidosi tubulare renale distale |
| Acidosi lattica | Ipoaldosteronismo iporeninemico | Ureterosigmoidostomia |
| Intossicazione da salicilati | Acidosi tubulare renale distale iperkaliemica | Ureteroileostomia |
| Intossicazione alcolica tossica (metanolo, glicole etilenico, glicole dietilenico, glicole propilenico) | Pseudoaldosteronismo di tipo I | chetoacidosi diabetica |
| Acidosi piroglutammica | Pseudoaldosteronismo di tipo II (sindrome di Gordon) | Intossicazione da toluene |
| Chetoacidosi a digiuno | Farmaci (spironolattone, inibitori delle prostaglandine, triamterene, amiloride, trimetoprim, pentamidina, ciclosporina) | Acidosi lattica |
| Intossicazione da toluene |
Effetti collaterali
| Acidosi metabolica acuta | Acidosi metabolica cronica |
|---|---|
| Funzione leucocitaria alterata | Generazione o esacerbazione della malattia ossea |
| Predisposizione alle aritmie ventricolari | Ritardo della crescita (nei bambini) |
| Vasodilatazione arteriosa e ipotensione | Compromissione della tolleranza al glucosio |
| Resistenza all'azione delle catecolamine infuse | Accelerazione della progressione della malattia renale |
| Resistenza all'azione dell'insulina | Aumento della perdita muscolare |
| Soppressione della funzione dei linfociti | Ridotta sintesi di albumina |
| Produzione di energia cellulare alterata | Aumento della produzione di β2-microglobulina |
| Stimolazione dell'apoptosi | |
| Cambiamenti nello stato mentale | |
| Stimolazione della produzione di interleuchina | |
| Alterazione del legame dell'ossigeno all'emoglobina | |
| Venocostrizione | |
| Diminuzione della contrattilità cardiaca e della gittata cardiaca |
Diagnosi
- Anamnesi: identificare potenziali cause (vomito, diarrea, farmaci, possibili overdose, condizioni croniche come diabete mellito)
- Esame obiettivo: mucose secche nella chetoacidosi diabetica, iperventilazione compensatoria
- Test di laboratorio;
- pH del sangue <7.35
- pCO2:
- >40-45: acidosi respiratoria
- <40: acidosi metabolica
- Gap anionico
- Gap anionico = Na+ – (Cl- + HCO3-)
- Gap anionico normale = 12
- Gap anionico > 12: acidosi metabolica con gap anionico
- Compensazione respiratoria
- Formula di Winter: CO2 prevista = (HCO3- x 1.5) + 8 +/- 2
- Se la pCO2 rientra nell'intervallo previsto, non si verificano ulteriori disturbi respiratori
- Se la pCO2 è maggiore del previsto, c'è un'ulteriore acidosi respiratoria
- Se pCO2 è inferiore al previsto, c'è un'ulteriore alcalosi respiratoria
- Disturbi metabolici aggiuntivi
- Se è presente gap anionico, determinare gap delta
- Delta gap = Delta gap anionico – Delta HCO3- = (gap anionico – 12) – (24 – HCO3-)
- Delta gap < -6: acidosi metabolica senza gap anionico
- Delta gap >6: sottostante alcalosi metabolica
- Delta gap tra -6 e 6: solo acidosi metabolica con gap anionico
Management
- Affronta la causa dell'acidosi
- Rianimazione fluida e correzione dello squilibrio elettrolitico per sepsi e chetoacidosi diabetica
- Antidoti per avvelenamento, dialisi, antibiotici, somministrazione di bicarbonato
Lettura suggerita
- Burger MK, Schaller DJ. Acidosi metabolica. [Aggiornato 2022 luglio 19]. In: StatPearls [Internet]. Isola del tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2022 gennaio-. Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482146/
- Fleisher, Lee A. e Stanley H. Rosenbaum. Complicazioni in anestesia. Altro, 2018.
- Kraut, J., Madias, N. Acidosi metabolica: fisiopatologia, diagnosi e gestione. Nat Rev Nephrol 6, 274–285 (2010).
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