Ultraschallgeführte popliteale Ischiasnervenblockade - NYSORA | NYSORA

Ultraschallgeführte popliteale Ischiasnervenblockade

Admir Hadzic, Ana M. Lopez, Catherine Vandepitte und Xavier Sala-Blanch

FACTS

  • Indikationen: Fuß-, Sprunggelenk- und Achillessehnenchirurgie
  • Schallkopfposition: Quer über der Kniekehle
  • Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den Ischiasnerv innerhalb der Epinuralscheide
  • Lokalanästhetikum: 15–20 ml

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Anatomie des Ischiasnervs in der Kniekehle ist variabel, und die Unterteilung in N. tibialis (TN) und N. peroneus communis (CPN) erfolgt in einem inkonstanten Abstand von der Poplitealfalte (Abbildung 1). Mit Nervenstimulator–basierten Techniken wurden größere Volumina (z. B. > 40 ml) Lokalanästhetikum verwendet, um die Erfolgschancen der Nervenblockade zu erhöhen.

ABBILDUNG 1. Querschnittsanatomie des Ischiasnervs in der Kniekehle. Gezeigt sind der Nervus peroneus communis (CPN), der Nervus tibialis (TN), die Kniekehlenarterie (PA), die Kniekehlenvene (PV), der Femur, der M. biceps femoris (BFM), der M. semimembranosus (SmM) und der M. semitendinosus (StM). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Allerdings US-Führung reduziert das für eine zuverlässige Nervenblockade erforderliche Volumen, da die Injektion gestoppt werden kann, sobald eine ausreichende Ausbreitung beobachtet wird. Die häufigsten Zugänge zur poplitealen Ischiasnervenblockade sind der laterale Zugang mit dem Patienten in Rücken- oder Seitenlage und der posteriore Zugang in Bauch- oder Seitenlage (Abbildung 2). Während sich die Patientenposition und der Nadelweg zwischen den beiden Ansätzen unterscheiden, sind die restlichen Technikdetails ähnlich.

ABBILDUNG 2. Der posteriore Zugang zur US-geführten poplitealen Ischiasnervenblockade kann durchgeführt werden (A) mit dem Patienten in Seitenlage, oder (B) mit dem Patienten in Bauchlage. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Die Injektion des Lokalanästhetikums muss innerhalb der Ischiasnervenscheide erfolgen, die beide Komponenten des Nervs enthält. Die Injektion erfolgt idealerweise an der Stelle, an der sich beide Komponenten des Nervs innerhalb der Hülle befinden, aber durch Fettgewebe leicht getrennt sind, was eine sichere Platzierung der Nadel zwischen ihnen ermöglicht. Obwohl die Blockade des Ischiasnervs mit einer Injektion um beide Nervenkomponenten erreicht werden kann, ist die Injektion in den Raum zwischen beiden in der klinischen Praxis üblicher.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Beginnend mit dem Transducer in transversaler Position an der Poplitealfalte wird die Kniekehlenarterie identifiziert und unterstützt Farbdoppler US bei Bedarf in einer Tiefe von ca. 3–4 cm. Die Kniekehlenvene begleitet die Arterie, wenn sie nur oberflächlich (hinter) davon positioniert ist. Auf beiden Seiten der Arterie befinden sich die Biceps femoris-Muskeln (lateral) und die Semimembranosus- und Semitendinosus-Muskeln (medial). Der Nervus tibialis liegt oberflächlich und lateral der Vene und ist als echoreiche, ovale oder runde Struktur mit Wabenmuster zu sehen (Abbildung 3). Wenn der Patient aufgefordert wird, den Knöchel dorsiflex und plantar zu beugen, verdrehen oder bewegen sich die beiden Ischiasnervenäste relativ zueinander. Meist ist eine Neigung des Schallkopfes nach kaudal notwendig, um den Nerv aus dem benachbarten Fettgewebe herauszuholen.

ABBILDUNG 3. Sonoanatomie des Ischiasnervs an der Kniekehle. Die beiden Hauptabschnitte des Ischiasnervs, der N. tibialis (TN) und der N. peroneus communis (CPN), sind unmittelbar lateral und oberflächlich der Kniekehlenvene (PV) und -arterie (PA) zu sehen. Dieses Bild wurde 5 cm über der Falte der Kniekehle aufgenommen, wo TN und CPN gerade begonnen haben zu divergieren.

Sobald der Nervus tibialis identifiziert wurde, wird der CPN etwas oberflächlicher und seitlich des Nervus tibialis dargestellt. Der Schallkopf sollte nach proximal geschoben werden, bis sichtbar wird, dass die N. tibialis und N. peronaeus vor ihrer Teilung zusammenkommen und den Ischiasnerv bilden (Abbildung 4). Dieser Übergang tritt normalerweise in einem Abstand von 5–10 cm von der Poplitealfalte auf, kann aber auch sehr nahe an der Falte oder seltener proximal im Oberschenkel auftreten.

FIGUR 4 Sonoanatomie des Ischiasnervs (ScN) vor seiner Teilung. Gezeigt sind der ScN, oberhalb und seitlich der Arteria poplitea (PA), positioniert zwischen dem Musculus biceps femoris (BFM), dem Musculus semimembranosus (SmM) und dem Musculus semitendinosus (StM).

Wenn der Schallkopf proximal bewegt wird, bewegen sich die poplitealen Gefäße tiefer und sind schwieriger abzubilden. Anpassungen in Tiefe, Verstärkung, Fokus und Richtung des US-Strahls sollte vorgenommen werden, um den Nerv jederzeit sichtbar zu halten. An der Kniekehle wird der Ischiasnerv typischerweise in einer Tiefe von 2–4 cm dargestellt.

NYSORA-Tipps


• Die Ultraschallbildgebung sollte sich speziell auf die Identifizierung der Ischiasnervenscheide (Vloka-Hülle) konzentrieren, die beide Komponenten des Ischiasnervs (N. tibialis und N. peroneus communis) enthält. Bei erfolgreicher Injektion wird ein Lokalanästhetikum in der Vloka-Hülle abgeschieden

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine popliteale Ischiasnervenblockade. 

Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung des Ischiasnervs siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie.

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VERTEILUNG blockieren

Die Blockade des Ischiasnervs führt zu einer Anästhesie der unteren Extremität unterhalb des Knies, sowohl motorisch als auch sensorisch, mit Ausnahme des medialen Beins und Fußes, die das Gebiet des N. saphenus, eines Zweigs des N. femoralis, sind. Die motorischen Fasern zu den Kniesehnenmuskeln werden geschont; jedoch sind die Fasern zum posterioren Aspekt des Kniegelenks blockiert (Abbildung 5).

ABBILDUNG 5. Erwartete Verteilung der sensorischen Blockade des Ischiasnervs auf Höhe der Kniekehle.

AUSRÜSTUNG

Die für eine popliteale Ischiasnervenblockade empfohlene Ausrüstung umfasst Folgendes:

  • Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–12 MHz), steriler Hülle und Gel
  • Standardschublade für Nervenblockaden
  • Eine 20-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
  • 50- bis 100-mm, 21- bis 22-Gauge, kurz abgeschrägte, isolierte Stimulationsnadel
  • Peripherer Nervenstimulator
  • Einspritzdrucküberwachung
  • Sterile Handschuhe

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RICHTLINIEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG: SEITLICHER ANSATZ

Diese Nervenblockade wird in Rücken- oder Seitenlage des Patienten durchgeführt. Dies kann erreicht werden, indem entweder der Fuß auf einer erhöhten Fußstütze ruht oder das Knie gebeugt wird, während ein Assistent den Fuß und den Knöchel auf dem Bett stabilisiert (Abbildung 6). Wenn Nervenstimulation verwendet wird, ist eine Freilegung der Wade und des Fußes erforderlich, um motorische Reaktionen zu beobachten.

ABBILDUNG 6. Nadeleinführtechnik zur Nervenblockade des Ischiasnervs in der Kniekehle unter Verwendung des lateralen Zugangs mit dem Patienten in Rückenlage. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

RICHTLINIEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG: POSTERIORER ANSATZ

Diese Nervenblockade wird in Bauch- oder Seitenlage durchgeführt (Abbildung 2). Eine kleine Fußstütze ist nützlich, um die Identifizierung einer motorischen Reaktion zu erleichtern, wenn Nervenstimulation wird genutzt. Eine Fußstütze entspannt auch die Sehnen der Kniesehne, was die Platzierung und Handhabung des Schallkopfs erleichtert.

ZIEL

Ziel ist es, das Lokalanästhetikum in die Scheide des gemeinsamen Bindegewebes (Vloka) zu injizieren, die TN und CPN umhüllt. Alternativ können getrennte Nervenblockaden von TN und CPN durchgeführt werden.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine popliteale Ischiasnervblockade mit Nadeleinführung in der Ebene und außerhalb der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). TN, Schienbeinnerv; CPN, gemeinsamer Peronaeusnerv; PV, Kniekehlenvene; PA, Kniekehlenarterie; SmM, Semimembranosus-Muskel; BFM, Bizeps-femoris-Muskel.

TECHNISCH

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf positioniert, um den Ischiasnerv zu identifizieren. Wenn der Nerv nicht sofort sichtbar ist, kann das Neigen des Schallkopfs in Richtung der Füße helfen, den Kontrast zu verbessern und den Nerv „aus dem Hintergrund zu holen“. Durch leichtes Verschieben des Schallkopfs nach proximal oder distal kann die Bildqualität verbessert und eine bessere Visualisierung ermöglicht werden.
Es wird empfohlen, die Nervenblockade auf der Ebene durchzuführen, auf der TN und CPN zu divergieren beginnen, sich aber noch in der Scheide des gemeinsamen Ischiasnervs (Vloka) befinden. Beim lateralen Zugang wird eine Hautquaddel an der lateralen Seite des Oberschenkels 2–3 cm über der lateralen Kante des Schallkopfs gemacht und die Nadel in einer Ebene in horizontaler Ausrichtung von der lateralen Seite des Oberschenkels eingeführt und in Richtung vorgeschoben der Ischiasnerv (Figuren 7 und 8).

ABBILDUNG 7. Simulierter Nadelweg und Platzierung der Nadelspitze zur Nervenblockade des Ischiasnervs (TN und CPN) unter Verwendung des lateralen Zugangs. PA, Kniekehlenarterie.

ABBILDUNG 8. Simulierter Nadelweg und Verteilung des Lokalanästhetikums zur Nervenblockade des Ischiasnervs (TN und CPN) in der Kniekehle über den lateralen Zugang. PA, Kniekehlenarterie.

Für den posterioren Zugang wird die Nadel in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt (Abbildung 9) oder außerhalb der Ebene (Abbildung 10). Wenn eine Nervenstimulation verwendet wird (0.5 mA, 0.1 ms), ist der Kontakt der Nadelspitze mit einem der Nervenäste normalerweise mit einer motorischen Reaktion der Wade oder des Fußes verbunden. Sobald die Nadelspitze in der gemeinsamen Ischiasnervenscheide platziert ist, werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen. Eine solche Injektion sollte zu einer Verteilung des Lokalanästhetikums innerhalb der Schleuse und einer Trennung von TN und CPN innerhalb der Vloka-Scheide führen (Abbildung 11).

ABBILDUNG 9. Simulierter Nadelweg und Platzierung der Nadelspitze zur Nervenblockade des Ischiasnervs (TN und CPN) durch den posterioren Zugang, in der Ebene von lateral nach medial. PA, Kniekehlenarterie.

ABBILDUNG 10. Simulierter Nadelweg und richtige Platzierung der Nadelspitze zur Nervenblockade des Ischiasnervs (TN und CPN) durch den posterioren Zugang außerhalb der Ebene. PA, Kniekehlenarterie.

ABBILDUNG 11. Simulierter Nadelpfad, Position der Nadelspitze und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Nervenblockade des Ischiasnervs (TN und CPN) durch den posterioren Zugang außerhalb der Ebene. PA, Kniekehlenarterie.

Wenn die Lokalanästhesie-Injektion nicht zu einer Ausbreitung innerhalb der Ischiasnervenscheide und um die Ischiasnervenkomponenten herum zu führen scheint, können zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen erforderlich sein. Eine korrekte Injektion wird erkannt, wenn sich das Lokalanästhetikum proximal und distal zur Injektionsstelle um beide Abschnitte des Nervs ausbreitet, was dokumentiert werden kann, indem die Ausbreitung des Lokalanästhetikums innerhalb der Vloka-Hülse proximal zur Injektionsstelle beobachtet wird. In der Regel reicht eine einmalige Injektion eines Lokalanästhetikums aus.

Ein ergänzendes Video zu dieser Nervenblockade finden Sie unter Video zur ultraschallgeführten poplitealen Ischiasnervenblockade

TIPPS

  • Um die Sichtbarkeit der Nadel zu verbessern, verringert eine Hautpunktionsstelle 2–3 cm lateral des Schallkopfs den Winkel zwischen der Nadel und der Aufstandsfläche des Schallkopfs (siehe Abbildung 6).
  • Das Vorhandensein einer motorischen Reaktion auf die Nervenstimulation ist nützlich, aber nicht notwendig, wenn die Ausbreitung von Nerv, Nadel und Lokalanästhetikum gut sichtbar gemacht wird.
  • Niemals gegen hohen Widerstand injizieren, da dies ein Signal sein kann intraneurale Injektion (Einspritzdruck muss < 15 psi sein).
  • Beim posterioren Zugang zur N. popliteus-Blockade kann entweder eine In-Plane- (lateral oder medial) oder eine Out-of-Plane-Technik verwendet werden (Figuren 9 bis 12). Während der seitliche Zugang in der Ebene üblicherweise verwendet wird, besteht der Vorteil des Zugangs außerhalb der Ebene darin, dass der Nadelweg durch die Haut und das Fettgewebe und nicht durch die Muskeln verläuft und daher weniger schmerzhaft ist.

ABBILDUNG 12. In-Plane- (lateral oder medial) oder Out-of-Plane-Ansatz werden gezeigt – der Bediener sollte in der Lage sein, jede dieser Nadelausrichtungen auszuwählen, abhängig von der Konfiguration der tibialen und gemeinsamen peronealen Äste an der Injektionsstelle.

ABBILDUNG 13. Kontinuierliche Blockade des Ischiasnervs in der Kniekehle über einen lateralen Zugang in Rückenlage des Patienten. Die Nadel wird innerhalb der epineuralen Hülle des Ischiasnervs positioniert. Nach Injektion einer kleinen Menge Lokalanästhetikum zur Bestätigung der korrekten Nadelposition wird ein Katheter 2–4 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Das Vorladen des Katheters ist nützlich, um das Verfahren zu erleichtern. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

KONTINUIERLICHE ULTRASCHALLGEFÜHRTE POPLITEALE Ischiasnervenblockade

Das Ziel der kontinuierlichen poplitealen Ischiasnervblockade ist es, den Katheter innerhalb der Ischiasnervenscheide in der Kniekehle zu platzieren (Abbildung 13). Der Katheter wird 4–5 cm über die Nadelspitze hinaus eingeführt und seine korrekte Platzierung wird dokumentiert, indem die Injektion von LA in die Ischiasnervenscheide beobachtet wird. Der Katheter wird entweder durch Aufkleben auf die Haut oder Tunneln befestigt.

Der laterale Zugang kann im Hinblick auf die Katheterplatzierung einige Vorteile gegenüber dem Bauchlagezugang haben. Erstens neigt der M. biceps femoris dazu, den Katheter zu stabilisieren und die Wahrscheinlichkeit einer Dislokation zu verringern, verglichen mit dem subkutanen Gewebe der Kniekehle beim Zugang in Bauchlage. Zweitens ist, wenn das Knie gebeugt und gestreckt werden soll, die Seite des Oberschenkels weniger beweglich als die Rückseite des Knies. Schließlich ist der Zugang zur Katheterstelle beim lateralen Zugang bequemer als beim Bauchzugang. Ein übliches Anfangsinfusionsschema ist Ropivacain 0.2 % bei 5 ml/h mit einem vom Patienten verabreichten Bolus von 5 ml alle 60 Minuten.

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Zusätzliche Lektüre

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  • Tiyaprasertkul W, Bernucci F, González AP, et al: Ein randomisierter Vergleich zwischen subparaneuraler poplitealer Ischiasnervenblockade mit einfacher und dreifacher Injektion. Reg Anesth Pain Med 2015;40:315–320.
  • Choquet O, Noble GB, Abbal B, Morau D, Bringuier S, Capdevila X: Subparaneurale vs. umlaufende extraneurale Injektion auf Bifurkationsebene bei ultraschallgeführten poplitealen Ischiasnervenblockaden: eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie. Reg Anesth Pain Med 2014;39:306–311.
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