Indikationen

• Brustschmerzen
• Schwindel
• Atemnot oder Atemversagen
• Unterdruck
• Herzgeräusche
• Abnormales EKG
• Herzstillstand
• Dämpfer
• Volumenstatus

Essential patrick 

Die kardiale Ultraschalluntersuchung mittels Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) kann in der Akutsituation zur Steuerung der Therapie eingesetzt werden, ersetzt aber keine vollständige diagnostische kardiale Ultraschalluntersuchung. Eine POCUS-Untersuchung ist fokussiert und zielgerichtet!

Funktionelle Anatomie

Anatomie des Thorax

Das Herz liegt im Mediastinum zwischen den Lungen, mittig im Brustkorb und innerhalb des Rippenbogens. Daher erfordert die Herzultraschalluntersuchung Geschicklichkeit im Umgang mit Brustbein und Rippen, um durch die Schallfenster aussagekräftige Bilder zu erhalten.

Relevante Anatomie des Thorax mit den verschiedenen Lungenlappen (RUL, rechter Oberlappen; RML, rechter Mittellappen; RLL, rechter Unterlappen; LUL, linker Oberlappen; LLL, linker Unterlappen), Herz und großen Gefäßen (Ao, Aorta; PA, Pulmonalarterie), Zwerchfell und knöchernen Strukturen (Sternum und Rippen).

Anatomie des Herzens

Das Herz besteht aus vier Kammern (rechter Vorhof, rechte Herzkammer, linker Vorhof und linke Herzkammer) und vier Klappen (Trikuspidalklappe, Pulmonalklappe, Mitralklappe und Aortenklappe). 

Funktionelle Anatomie des Herzens und relevanter Strukturen. Die blauen Pfeile und Gefäße stellen sauerstoffarmes Blut dar, die roten Gefäße und Pfeile sauerstoffreiches Blut.

Aufbau des Ultraschallgerätes

• Wandler: Phased-Array-Wandler 1-5 MHz
• Ultraschall-Voreinstellung: Herz-
• Orientierung: Hängt von der Art der Ansicht und der Position des Schallkopfes ab (vgl. Scannen).
• Tiefe: 15-20 cm

Tipp

Bei der voreingestellten Herzultraschall-Funktion befindet sich die Indexmarke auf der rechten Seite des Bildschirms! Bei allen anderen POCUS-Anwendungen befindet sich die Indexmarke auf der linken Seite des Bildschirms.

Abbildung der Orientierungsmarkierung auf der rechten Seite des Bildschirms bei Verwendung der Herzeinstellungen. RV, rechter Ventrikel; LV, linker Ventrikel; RA, rechter Vorhof; LA, linker Vorhof.

Patientenposition

Die linke Seitenlage ermöglicht eine bessere Darstellung des Herzens, da die intrathorakalen Organe auf die linke Seite der Brustwand verlagert werden und somit näher an den Ultraschallwandler gelangen.

Für die kardiale POCUS wird die linke Seitenlage bevorzugt.

Ist die linke Seitenlage nicht möglich, z. B. bei schwerkranken oder schwerkranken Patienten, sollte die Rückenlage eingenommen und versucht werden, den linken Arm des Patienten abzuspreizen.

Die Untersuchung kann auch in Rückenlage erfolgen, wenn die linke Seitenlage nicht möglich ist.

Sehenswürdigkeiten

• Schlüsselbeine
• Sternum
• Brustwarze (männlich)/Unterbrustfalte (weiblich): 4. Interkostalraum
• Kostenmarge

Für die kardiale POCUS wird die linke Seitenlage bevorzugt.

Wandlerposition

Eine Herzultraschalluntersuchung wird in drei Bereichen durchgeführt:

• Parasternal: Zwischenrippenraum 2 bis 4, links vom Brustbein.
• 2: Apikal: Zwischenrippenraum der 5. Rippe, unterhalb der linken Brustwarze, Punkt des maximalen Herzschlags.
• 3: Subkostal: Überhandgriff und Schallwandler nahezu parallel zur Haut.

Verschiedene Bereiche für die Positionierung des Schallkopfes in der kardialen Ultraschalluntersuchung: Parasternal, apikal und subkostal.

Scannen

Beachten Sie, dass das Herz eine diagonale/schräge Achse hat. Jede spezifische Position (parasternal, apikal, subkostal) und spezifische Ausrichtung bildet unterschiedliche Strukturen des Herzens ab, indem das Herz in eine der 3 Ebenen geschnitten wird:

• Längsachse: Sagittalebene
• Kurze Achse: Querebene

Vierkammer: Koronale Ebene

Traditionelle Schnittebenen für die kardiale Ultraschalluntersuchung. Die weißen Punkte stellen die drei Schallkopfpositionen dar (parasternal, apikal und subkostal).

Um diese Ebenen mittels Ultraschall zu erzeugen, wird die Indexmarke in jeder der drei Positionen unterschiedlich ausgerichtet. Jede Ausrichtung in einer bestimmten Position wird durch eine Standardnomenklatur bezeichnet. Beispielsweise wird die Untersuchung in parasternaler Position mit einer Kurzachsenorientierung als „parasternale Kurzachsenansicht“ bezeichnet.

Fünf essentielle Herzultraschallansichten: PLAX, parasternaler Längsachsenblick; PSAX, parasternaler Kurzachsenblick; A4C, apikaler Vierkammerblick; S4C, subkostaler Vierkammerblick; IVC, Blick auf die untere Hohlvene.

Durch das Scannen an diesen drei Positionen mit fünf verschiedenen Ausrichtungen ergeben sich insgesamt fünf essentielle Herzultraschallbilder:

• Parasternaler Längsschnitt
• Parasternaler Kurzachsenblick
• Apikaler Vierkammerblick
• Subkostaler Vierkammerblick
• Ansicht der unteren Hohlvene

Unterschiedliche Ansichten je nach Schallkopfposition und Ausrichtung beim Herzultraschall. Parasternaler Längsschnitt (PSAX), parasternaler Kurzschnitt (PSAX), apikaler Vierkammerblick (A4C), subkostaler Vierkammerblick (S4C), untere Hohlvene (Vena cava inferior, VCI).

Lokale Tipps

• Halten Sie den Schallkopf wie eine Schablone und stabilisieren Sie den Hypothenar Ihrer Hand auf der Brust des Patienten.
• Bei der Herzultraschalluntersuchung sind die Bewegungen des Schallkopfes zwar subtil, aber von entscheidender Bedeutung, um durch die vom Brustbein und den Rippen gebildeten sonographischen Fenster eine ausreichende Darstellung zu erhalten: 
  • Gleiten: Ausrichtung der Wandler zur Ermittlung eines Fensters.
  • Kippen: Zum Neigungswandler zu Ebenen, die senkrecht zur Indexmarke verlaufen.
  • Drehung: Drehung im Uhrzeigersinn oder gegen den Uhrzeigersinn.
  • Schaukeln (Fersenlauf): Schwenken des Wandlers in Ebenen parallel zur Indexmarke.

Wandlermanöver zur Optimierung der Bildqualität.

Tipp

Bei der Herzultraschalluntersuchung kommt es häufig zu Aufnahmen außerhalb der Achse, die zu Fehlinterpretationen von Durchmesser und Größe führen können.

Illustration, wie Scannen außerhalb der optischen Achse zu Fehlinterpretationen führen kann.

Lokale Tipps

• Die kardiale Ultraschalluntersuchung erfordert ein systematisches Vorgehen in allen Positionen und Orientierungen.
• Optimieren Sie stets die Tiefeneinstellungen, um alle Strukturen sichtbar zu machen.
• Wenn ein gutes akustisches Fenster gefunden wurde, sollte man versuchen, die Informationen bestmöglich zu nutzen, da andere akustische Schallfenster möglicherweise nicht günstig sind. 
• Falls es schwierig ist, ein Bild zu erhalten, ändern Sie nach Möglichkeit die Körperposition.
• Bewegungen zur Suche nach akustischen Fenstern:
  • Parasternal: Bewegung des Schneckenhauses um den Ausgangspunkt.

Bewegungen des Schneckenhauses zur Lokalisierung akustischer Fenster in den parasternalen Ansichten.

• Apikale 4-Kammer: Zwischen den Rippenzwischenräumen verlaufend, von der mittleren Achselhöhle zur mittleren Schlüsselbeinhöhle, in C-Form.

C-förmige Bewegungen zwischen den Rippenzwischenräumen, von der mittleren Axillarebene zur mittleren Klavikularebene in der apikalen Vierkammeransicht.

• Subkostal: Alle Bauwerke liegen nahe beieinander und tiefer, daher sind nur geringe Bewegungen erforderlich.

Parasternaler Längsachsenblick (PLAX)

Positionierung

Platzieren Sie den Schallkopf parasternal (2.-4. Rippe) und richten Sie die Markierung auf die rechte Schulter aus.

Schallkopfposition für die parasternale Längsachsenaufnahme.

Sonoanatomie

Die standardmäßige parasternale Längsachsenansicht schneidet das Herz durch die Sagittalebene.

Sonoanatomie des Herzens in der parasternalen Längsachse. Linker Ventrikel (LV), linker Vorhof (LA), Mitralklappe, Aortenklappe, rechter Ventrikel (RV).

Anatomie des umgekehrten Ultraschalls

Anatomie des Herzens im parasternalen Kurzachsen-Ultraschall. Linker Ventrikel (LV), linker Vorhof (LA), Mitralklappe, Aortenklappe, rechter Ventrikel (RV).

Praktischer Nutzen:

• Größe und Funktion des linken Ventrikels
• Perikarderguss
• Klappenfunktion: Mitralklappenprolaps, Mitralklappeninsuffizienz, Aortenstenose

Lokale Tipps

• Die parasternale Längsachsenansicht visualisiert nicht den gesamten rechten Ventrikel, sondern hauptsächlich den rechtsventrikulären Ausflusstrakt.
• Diese Ansicht schließt die Spitze des linken Ventrikels nicht ein.
• Merkhilfe zur Orientierung im Ultraschallbild: „3 Ls“: LLängsachse, Llinker Ventrikel auf dem Llinke Seite.

Parasternaler Kurzachsenblick (PSAX)

Positionierung

Platzieren Sie den Schallkopf parasternal (2.-4. Rippe) und richten Sie die Markierung auf die linke Schulter aus (90 Grad im Uhrzeigersinn von der parasternalen Längsachsenansicht aus).

Schallkopfposition für die parasternale Kurzachsenaufnahme.

Sonoanatomie

Die standardmäßige parasternale Kurzachsenaufnahme schneidet das Herz durch die Transversalebene. 

Sonoanatomie des Herzens in der parasternalen Kurzachsenansicht. Rechter Ventrikel (RV), Septum, linker Ventrikel (LV) und Papillarmuskeln.

Umgekehrte Ultraschallanatomie:

Anatomie des Herzens im parasternalen Kurzachsen-Ultraschall. Rechter Ventrikel (RV), Septum, linker Ventrikel (LV) und Papillarmuskeln.

Durch Neigen oder Verschieben des Schallkopfes entlang der Herzachse können neben der standardmäßigen parasternalen Kurzachsenansicht weitere Strukturen dargestellt werden. Insgesamt lassen sich somit vier Scanebenen durch Neigen oder Verschieben des Schallkopfes erzielen:

Durch Kippen oder Verschieben in der parasternalen Kurzachsenposition werden 4 Bilder erzeugt: A. Aortenklappenebene (Mercedes-Benz-Ansicht), B. Mitralklappenebene (Fischmaulansicht), C. Papillarmuskelebene, D. Apikale Ebene.

A. Aortenklappenebene: „Mercedes-Benz“-Ansicht: Dies ist eine gute Ansicht, um die Aortenklappe, den rechten Ventrikel, die Trikuspidalklappe und die Pulmonalklappe zu beurteilen. 

Durch Kippen oder Verschieben in der parasternalen Kurzachsenposition werden 4 Bilder erzeugt: A. Aortenklappenebene (Mercedes-Benz-Ansicht), B. Mitralklappenebene (Fischmaulansicht), C. Papillarmuskelebene, D. Apikale Ebene.

B. Mitralklappenebene: Ansicht wie ein Fischmaul: Rechte Herzkammer und Mitralklappe.

C. Papillarmuskelebene oder standardmäßige parasternale Kurzachsenansicht: Rechter Ventrikel, linker Ventrikel, Papillarmuskeln (posteromedialer und anterolateraler Papillarmuskel).

D. Apikale Ebene: Hier sind die Papillarmuskeln verschwunden und es ist möglich, die Herzspitze zu beurteilen.

Praktischer Nutzen:

• Funktion des linken Ventrikels
• Dilatation des rechten Ventrikels: Ein D-förmiger rechter Ventrikel deutet auf eine Druck- und Volumenüberlastung hin (siehe „Klinische Anwendungen“).
• Perikarderguss
• Ventilfunktion:
  • Aortenklappe: Die „Mercedes-Benz“-Sicht
  • Mitralklappe: Ansicht in Fischmaulform: Vorder- und Hintersegel
• Volumenstatus: Das Aneinanderreiben der Papillarmuskeln des linken Ventrikels am Ende der Systole deutet auf eine Hypovolämie hin.

Lokale Tipps

• Die Papillarmuskeln dienen als Orientierungspunkt zur Halbierung der linken Herzkammer.
• Eine gute parasternale Längsachsenaufnahme gewährleistet eine gute parasternale Kurzachsenaufnahme.
• Der linke Ventrikel sollte kreisförmig sein (bei Aufnahmen außerhalb der Achse ergibt sich eine elliptische Form).

ALTERNATIVE ANSICHT FÜR DIE PSAX:

Subkostaler Kurzachsenblick (SSAX)

Positionierung:
Platzieren Sie den Schallkopf mit einem Obergriff unterhalb der Rippen und die Markierung am Zeigefinger in Richtung der linken Schulter des Patienten.

Schallkopfposition für die subkostale Kurzachsenaufnahme.

Sonoanatomie: 

Die subkostale Kurzachsenansicht schneidet das Herz durch dieselbe transversale Ebene, jedoch in einem flacheren Winkel.

Sonoanatomie des Herzens in der subkostalen Kurzachsenansicht. Rechter Ventrikel (RV), linker Ventrikel (LV), Septum und Papillarmuskeln.

Umgekehrte Ultraschallanatomie:

Anatomie des Herzens im subkostalen Kurzachsenschnitt mittels Ultraschall in umgekehrter Projektion. Rechter Ventrikel (RV), linker Ventrikel (LV), Septum und Papillarmuskeln.

Praktischer Nutzen:

Die mit der SSAX-Ansicht gewonnenen Informationen sind die gleichen wie die der PSAX-Ansicht:

• Funktion des linken Ventrikels
• Dilatation des rechten Ventrikels: Ein D-förmiger rechter Ventrikel deutet auf eine Druck- und Volumenüberlastung hin.
• Perikarderguss
• Ventilfunktion:
  • Aortenklappe: Die „Mercedes-Benz“-Sicht
  • Mitralklappe: Ansicht in Fischmaulform: Vorder- und Hintersegel
• Volumenstatus: Das Aneinanderreiben der Papillarmuskeln des linken Ventrikels am Ende der Systole deutet auf eine Hypovolämie hin.
  

Lokale Tipps

• Durch Neigen oder Verschieben des Schallkopfes entlang der Herzachse erhält man die gleichen Ansichten wie mit dem PSAX (Aortenklappe, Mitralklappe, Papillarmuskel und apikale Ansicht).
• Bei bestimmten Patientengruppen, wie z. B. beatmeten Patienten mit hohem PEEP oder COPD-Patienten, kann die parasternale Kurzachsenansicht aufgrund der Lungenüberblähung schwierig sein. Die subkostale Kurzachsenansicht stellt hier eine gute Alternative dar, da sich das Herz aufgrund des hohen intrathorakalen Drucks üblicherweise nach kaudal verlagert. 
• Die subkostale Ansicht kann bei adipösen oder muskulösen Patienten aufgrund der abdominalen Raumforderung schwierig sein.

Apikale Vierkammeransicht (A4C)

Positionierung:
Platzieren Sie den Schallkopf an der apikalen Position (5.-6. Rippe) und mit dem Indexmarker zur linken Seite des Patienten.

Tipp

Die apikale Position ist üblicherweise der Punkt, an dem der Herzpuls am besten zu fühlen ist (Punkt des maximalen Impulses).

Schallkopfposition für die apikale Vierkammeransicht.

Sonoanatomie

Die apikale Vierkammeransicht schneidet das Herz durch die Koronalebene.

Sonografische Anatomie des Herzens in der apikalen Vierkammeransicht. Linker Vorhof (LA), linker Ventrikel (LV), rechter Vorhof (RA), rechter Ventrikel (RV), Septum, Trikuspidalklappe, Mitralklappe, Herzspitze.

Umgekehrte Ultraschallanatomie:

Anatomie des Herzens im apikalen Vierkammerblick mittels Ultraschall in umgekehrter Richtung. Linker Vorhof (LA), linke Herzkammer (LV), rechter Vorhof (RA), rechte Herzkammer (RV), Septum, Trikuspidalklappe, Mitralklappe, Herzspitze.

Praktischer Nutzen:

• Größe und Funktion des linken Ventrikels
• Größe und Funktion des rechten Ventrikels
• Septumkinetik
• Ventilfunktion: Doppler

Lokale Tipps

• Die Darstellung der apikalen Vierkammeransicht kann schwierig sein. Durch Umlagerung des Patienten in die linke Seitenlage rückt das Herz näher an die Brustwand, wodurch die Bildgebung durch Reduzierung von Lungenartefakten potenziell verbessert wird.
• Passen Sie die Tiefe an, um alle 4 Kammern sichtbar zu machen.
• Eine nicht-axiale Abtastung ist sehr häufig und wird auch als Verkürzung bezeichnet. Dies führt zu ungenauen Messungen. Erscheinen die Ventrikel abgerundet und kürzer anstatt kugelförmig, sollte der Cursor weiter apikal und lateral bewegt werden. Um eine Verkürzung zu vermeiden, sollte das Septum stets nach oben zeigen und der linke Ventrikel in seiner Längsachse beurteilt werden.

• Die apikalen 4-Kammer-Ansichten können modifiziert werden, um andere interessante Strukturen darzustellen:
  • Apikale 5-Kammer-Ansicht: Der Schallkopf wird um 5–10 Grad nach kaudal zur apikalen Vierkammeransicht geneigt. Dadurch wird die sogenannte fünfte Kammer bzw. der linksventrikuläre Ausflusstrakt sichtbar.

Apikale 5-Kammer-Ansicht (links) und umgekehrte Ultraschallanatomie (rechts).

• • Ansicht des Koronarsinus: Der Schallkopf wird um 5–10 Grad nach kranial geneigt, um die apikale Vierkammeransicht zu erreichen. Der Koronarsinus erscheint dann als Vorhofseptumdefekt zwischen rechtem und linkem Vorhof.

Subkostaler (subxiphoidaler) Vierkammerblick (S4C)

Positionierung:

Platzieren Sie den Schallkopf mit einem Obergriff subkostal, wobei der Schallkopf nahezu parallel zur Haut verläuft und die Markierung nach links zum Patienten zeigt.

Schallkopfposition für die subkostale Vierkammeransicht.

Sonoanatomie: 

Die subkostale Vierkammeransicht schneidet das Herz durch die Koronalebene.

Sonoanatomie des Herzens in der subkostalen Vierkammeransicht. Linker Vorhof (LA), linker Ventrikel (LV), rechter Vorhof (RA), rechter Ventrikel (RV), Septum, Trikuspidalklappe, Mitralklappe.

Anatomie des umgekehrten Ultraschalls

Anatomie des Herzens im subkostalen Vierkammerblick mittels Ultraschall in umgekehrter Richtung. Linker Vorhof (LA), linke Herzkammer (LV), rechter Vorhof (RA), rechte Herzkammer (RV), Septum, Trikuspidalklappe und Mitralklappe.

Praktischer Nutzen:

• Größe des rechten Ventrikels/linken Ventrikels
• Funktion des rechten und linken Ventrikels
• Perikarderguss
• Herzstillstand: Zugängliches/zuverlässiges Zeitfenster!

Lokale Tipps

• Es ist wichtig zu verstehen, dass die Leber als akustisches Fenster dient, um das Herz sichtbar zu machen.
• Wenn man den Patienten bittet, beim Einatmen den Atem anzuhalten oder die Knie zu beugen, entspannt dies die Bauchmuskulatur und kann die Bildgebung verbessern.
• Die subkostale Vierkammeransicht stellt eine Alternative dar, wenn die apikale Vierkammeransicht schwer zu erreichen ist. Allerdings kann das Ventrikelvolumen durch die subkostale Vierkammeransicht unterschätzt werden.
• Versuchen Sie, den linken Ventrikel in seiner längsten Achse darzustellen.
• Die subkostale Vierkammeransicht kann bei übergewichtigen oder muskulösen Patienten schwierig sein.
  Bei beatmeten Patienten oder Patienten mit COPD kann eine Hyperinflation das Herz in Richtung Bauchraum verlagern, wodurch die Erstellung von Ultraschallbildern des Herzens erleichtert wird.
• Im Falle eines Herzstillstands kann ein gebogener Schallkopf in subxiphoidaler Position verwendet werden.

Ansicht der unteren Hohlvene (Vena cava inferior, VCI)

Positionierung:

Platzieren Sie den Schallkopf senkrecht zur Haut in subkostaler Position, wobei die Markierung nach links zeigt. Nachdem Sie die untere Hohlvene und die Aorta dargestellt haben, fokussieren Sie den Ultraschallstrahl auf die untere Hohlvene und drehen Sie die Markierung um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn (Richtung Kopf). Versuchen Sie, die Einmündung in den rechten Vorhof durch leichtes Hin- und Herbewegen des Schallkopfes darzustellen. 

Drehbewegung:

Ausgangsposition des Schallkopfes und Drehbewegung zur Darstellung der unteren Hohlvene.

Endplatzierung:

Endgültige Schallkopfposition für die Darstellung der unteren Hohlvene.

Sonoanatomie: 

Die Ansicht der unteren Hohlvene durchtrennt die untere Hohlvene und den rechten Vorhof.

Sonoanatomie der unteren Hohlvene. Untere Hohlvene (Vena cava inferior, VCI), rechter Vorhof (rechtes Atrium, RA), Lebervene (manchmal), Leber.

Umgekehrte Ultraschallanatomie:

Anatomie der unteren Hohlvene im umgekehrten Ultraschallbild. Untere Hohlvene (Vena cava inferior, VCI), rechter Vorhof (RA), Lebervene (manchmal), Leber

Praktischer Nutzen:

• Volumenstatus (Größenvariation der unteren Hohlvene)
• Kompression des rechten Vorhofs bei Tamponade

Lokale Tipps

• Die Beurteilung des Volumenstatus anhand der Größenveränderung der unteren Hohlvene ist bei erhöhtem rechtsventrikulärem Druck oder Volumenüberlastung nicht zuverlässig, da dies ebenfalls zu einer Erweiterung der unteren Hohlvene führt.
• Die Aorta verläuft parallel zur unteren Hohlvene. Unterscheiden Sie die untere Hohlvene von der Aorta! Die Aorta ist von weißem Fettgewebe umgeben, verläuft in einem Winkel zum Rücken des Patienten und pulsiert.
• Die untere Hohlvene verläuft intrahepatisch und gibt einen Lebervenenast ab. Bei einer erweiterten unteren Hohlvene wird das Aussehen der unteren Hohlvene und der Lebervene mitunter mit einem „Elchkopf“ oder einem „Playboy-Bunny“ verglichen.

Sonoanatomie erweiterter Lebervenen.

Übersicht

Unterschiedliche Ansichten je nach Schallkopfposition und -orientierung beim Herzultraschall. Parasternaler Längsschnitt (PLAX), parasternaler Kurzschnitt (PSAX), apikaler Vierkammerblick (A4C), subkostaler Vierkammerblick (S4c), untere Hohlvene (IVC).