Arthur Atchabahian, Ine Leunen, Catherine Vandepitte und Ana M. Lopez

FACTS

• Indikationen: Vordere Oberschenkel- und Kniechirurgie, Analgesie nach Eingriffen an Hüfte und Knie
• Position des Schallkopfs: Quer, nahe der Oberschenkelfalte und seitlich der A. femoralis (Figure 1)
• Ziel: Eine medial-laterale Ausbreitung des Lokalanästhetikums unter der Fascia iliaca
• Lokalanästhetikum: 20–40 ml verdünntes Lokalanästhetikum (z. B. 0.2 % Ropivacain)

ABBILDUNG 1. Nadelinsertion für die Nervenblockade der Fascia iliaca. Der blaue Punkt zeigt die Position der Femoralarterie an. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Die Fascia-Iliaca-Nervenblockade (auch Fascia-Iliaca-Kompartiment-Nervenblockade genannt) gilt als Alternative zu einer Oberschenkelnerv oder einen Nervenblockade des Plexus lumbalis. Da der N. femoralis und N. cutaneus femoris lateralis (LFCN) unter der Fascia des Musculus iliacus liegen, kann sich eine ausreichende Menge des tief an der Fascia iliaca deponierten Lokalanästhetikums unterhalb der Fascia in medialer und lateraler Richtung ausbreiten, um den N. femoralis und manchmal den LFCN zu erreichen. Obwohl einige Autoren vorschlagen, dass sich das Lokalanästhetikum auch unter der Fascia iliaca proximal in Richtung des Fascia iliaca ausbreiten kann lumbosakraler Plexus, wurde dies nicht konsequent nachgewiesen.

Vorher Ultraschall (USA) umfasste die Technik die Nadelplatzierung im lateralen Drittel des Abstands von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, wobei eine „Double-Pop“-Technik verwendet wurde, während die Nadel durch die Fascia lata und die Fascia iliaca geführt wurde. Der Erfolg der Nervenblockade mit dieser „Fühl“-Technik ist jedoch sporadisch, da falsche „Knackgeräusche“ auftreten können. Im Gegensatz dazu ermöglicht die US-geführte Technik die Überwachung der Nadelplatzierung und der Abgabe des Lokalanästhetikums und stellt die Abgabe des Lokalanästhetikums in der richtigen Ebene sicher.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Die Fascia iliaca befindet sich vor dem M. iliacus (auf seiner Oberfläche) im Becken. Er wird superolateral vom Beckenkamm begrenzt und geht medial in die über dem Psoas liegende Faszie über. Sowohl der femorale als auch der laterale Hautnerv des Oberschenkels liegen in ihrem intrapelvinen Verlauf unter der Fascia iliaca. Die anatomische Orientierung beginnt wie bei der N. femoralis-Blockade: Identifizierung der A. femoralis auf Höhe der Leistenfalte. Wenn es nicht sofort sichtbar ist, gleitend der Wandler medial und lateral bringt schließlich das Gefäß in Sicht. Unmittelbar lateral und tief der Femoralarterie und -vene befindet sich eine große echoarme Struktur, der Musculus iliopsoas (Figure 2). Es ist von einer echoreichen Faszie bedeckt, die den Muskel von dem oberflächlichen Unterhautgewebe trennt.

ABBILDUNG 2. Eine Panoramaansicht der US-Anatomie des Bereichs der femoralen (Leisten-) Falte. Von lateral nach medial sind der Musculus tensor fasciae latae (TFLM), der Musculus sartorius (SaM), der Musculus iliaca, die Fascia iliaca, der N. femoralis (FN) und die Arteria femoralis (FA) dargestellt. Das (A) laterale, (B) mittlere und (C) mediale Drittel werden abgeleitet, indem die Linie zwischen dem FA und der Spina iliaca anterior superior in drei gleiche Abschnitte geteilt wird. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Der echoreiche N. femoralis sollte zwischen dem Musculus iliopsoas und der Fascia iliaca seitlich der A. femoralis verkeilt zu sehen sein. Die Fascia lata (oberflächlich in der subkutanen Schicht) ist oberflächlicher und kann mehr als eine Schicht haben.
Durch seitliches Bewegen des Schallkopfs um einige Zentimeter wird der von seiner eigenen Faszie bedeckte M. sartorius sowie die Fascia iliaca sichtbar. Eine weitere seitliche Bewegung des Schallkopfs zeigt die Spina iliaca anterior superior (s Figure 2). Weitere anatomische Details sind in der Querschnittsanatomie zu sehen. Da die Anatomie im Wesentlichen identisch mit der für die beschriebenen ist femorale Nervenblockade, wird hier nicht wiederholt.

Aus dem Modul Regionalanästhesie: Kognitive Vorbereitung auf eine infrainguinale Fascia-iliaca-Blockade.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die Verteilung von Anästhesie und Analgesie hängt vom Ausmaß der Ausbreitung des Lokalanästhetikums und der blockierten Nerven ab. Die Blockade des N. femoralis führt zu einer Anästhesie des vorderen und medialen Oberschenkels (bis einschließlich des Oberschenkels). Knie) und Anästhesie des variablen Hautstreifens am medialen Bein und Fuß (Nervus saphenus). Der N. femoralis trägt auch zu den Gelenkfasern der Hüfte und des Knies bei. Der N. cutaneus femoris lateralis sorgt für die kutane Innervation des anterolateralen Oberschenkels (Figure 3).

ABBILDUNG 3. Erwartete Verteilung der sensorischen Blockade der Fascia iliaca (laterale femorokutane und femorale Nervenblockaden).

Maschinen und Equipment

Die für eine Fascia-Iliaca-Nervenblockade benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:

• Ultraschallgerät mit Linearschallkopf (6–14 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Zwei 20-ml-Spritzen mit Lokalanästhetikum
• 80- bis 100-mm-22-Gauge-Nadel (eine kurze Abschrägung hilft, falls gewünscht, das Faszien-„Pop“ hervorzurufen)
• Sterile Handschuhe

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WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Diese Nervenblockade wird normalerweise in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei das Bett oder der Tisch abgeflacht ist, um den Zugang zum Leistenbereich zu maximieren (Figure 1). Obwohl die Palpation eines femoralen Pulses ein nützlicher Orientierungspunkt ist, ist sie nicht erforderlich, da die Arterie schnell sichtbar gemacht wird, indem der Wandler quer auf der Leistenfalte platziert wird, gefolgt von einer langsamen Bewegung nach lateral oder medial. Kippen die Sonde beim Drücken hilft, die echoreiche Fascia iliaca oberflächlich des echoarmen Musculus iliopsoas zu identifizieren. Medial wird der N. femoralis tief an der Faszie und lateral der Arterie dargestellt (Figure 4). Lateral ist der Musculus sartorius an seiner typischen dreieckigen Form zu erkennen, wenn er durch den Schallkopf komprimiert wird.

ABBILDUNG 4. Ultraschallbild der Fascia iliaca (weiße Linie und Pfeile) auf Höhe des Leistenbandes. Der Femoralnerv (FN) und die Femoralarterie (FA) sind auf der medialen Seite und der Sartoriusmuskel (SM) auf der lateralen Seite sichtbar.

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unter der Fascia iliaca etwa in einem lateralen Drittel der Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum zu platzieren (die Injektion erfolgt einige Zentimeter lateral der A. femoralis) und ein relativ großes Volumen zu deponieren (20–40 ml) Lokalanästhetikum, bis seine Ausbreitung lateral in Richtung der Spina iliaca und medial in Richtung Femoralnerv mit US-Visualisierung beobachtet wird.

Aus dem Modul Regionalanästhesie: Ultraschallanatomie invers für eine infrainguinale Fascia-iliaca-Blockade mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FA, Arteria femoralis; FV, Vena femoralis; FN, Nervus femoralis; GnFN, Nervus genitofemoralis; LFcN, Nervus cutaneus femoris lateralis.

TECHNISCH

Wenn sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf positioniert, um die Femoralarterie und den Iliopsoas-Muskel und die Fascia iliaca zu identifizieren. Der Schallkopf wird lateral bewegt, bis der M. sartorius identifiziert ist. Nachdem eine Hautquaddel gemacht wurde, wird die Nadel in der Ebene eingeführt (siehe Figure 1). Wenn die Nadel durch die Fascia iliaca geht, ist die Faszie zuerst von der Nadel eingekerbt zu sehen.

Wenn die Nadel schließlich die Faszie durchsticht, ist möglicherweise ein „Plopp“ zu spüren, und die Faszie kann auf dem US-Bild „zurückschnappen“. Nach negativer Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsebene zwischen der Faszie und dem Musculus iliopsoas zu bestätigen (Abbildung 5a, b).

Kommt es zu einer Ausbreitung des Lokalanästhetikums oberhalb der Faszie oder innerhalb der Muskelsubstanz selbst, können zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen erforderlich sein. Eine ordnungsgemäße Injektion führt wie beschrieben zur Trennung der Fascia iliaca durch das Lokalanästhetikum in medial-lateraler Richtung von der Injektionsstelle.
Das Ablassen des Schallkopfdrucks kann den Injektionswiderstand verringern und die Verteilung des Lokalanästhetikums verbessern. Wenn die Ausbreitung als unzureichend erachtet wird, können zusätzliche Injektionen lateral oder medial zur ursprünglichen Nadeleinführung oder -injektion vorgenommen werden, um die medial-laterale Ausbreitung zu erleichtern. Bei einem erwachsenen Patienten sind in der Regel 20–40 ml Lokalanästhetikum für eine erfolgreiche Blockade erforderlich. Bei Kindern werden üblicherweise 0.7 ml/kg verwendet. Der Erfolg der Nervenblockade lässt sich am besten vorhersagen, indem die Ausbreitung des Lokalanästhetikums medial zum N. femoralis und lateral unterhalb des Musculus sartorius dokumentiert wird (Abbildung 5b). Bei adipösen Patienten kann eine Out-of-Plane-Technik bevorzugt werden.

ABBILDUNG 5. (A) Position der Nadelspitze für die Nervenblockade Fascia iliaca. Die Nadel ist unterhalb der Fascia iliaca seitlich der Femoralarterie dargestellt, aber nicht tief genug, um in den M. iliaca gesteckt zu werden. (B) Eine simulierte Ausbreitung (blau schattierter Bereich) eines Lokalanästhetikums, um eine Nervenblockade der Fascia iliaca zu erreichen. (C) Ultraschallansicht des suprainguinalen Zugangs mit der Sonde, die in einer sagittalen Ebene entlang des M. iliacus ausgerichtet ist. (D) Nadelpfad und simulierte Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) bis tief in die Fascia iliaca und den äußeren schrägen Muskel (EOM). SaM, Sartorius-Muskel.

Aus dem Modul Regionalanästhesie: Kognitive Vorbereitung auf eine suprainguinale Fascia-iliaca-Blockade. 

Die Nervenblockade sollte in allen Fällen zu einer Blockade des N. femoralis (100 %) und in den meisten Fällen (80–100 %) des N. femoralis lateralis führen. Eine Blockade des vorderen Astes des N. obturatorius darf bei der Blockade des N. fascia iliaca nicht auftreten. Bei Bedarf sollte dieser Nerv wie in beschrieben blockiert werden Ultraschallgeführte Obturator-Nervenblockade. Eine alternative suprainguinale Technik kann zu einer proximaleren Ausbreitung und möglicherweise zu einer wirksameren Analgesie nach einer Hüftoperation führen (Abbildungen 5c, 5d und 6).

ABBILDUNG 6. Alternative suprainguinale Methode zur Durchführung der Fascia-Iliaca-Kompartment-Nervenblockade: anatomischer Schnitt in der parasagittalen Ebene.

Aus dem Modul Regionalanästhesie: Anatomische Darstellung mittels inverser Ultraschalluntersuchung für eine suprainguinale Fascia-iliaca-Blockade mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FN, Nervus femoralis; IO, Musculus obliquus internus abdominis; TA, Musculus transversus abdominis; AIIS, Spina iliaca anterior inferior; DCA, Arteria circumflexa profunda.

TIPPS

• Die Fascia iliaca Nervenblockade ist eine großvolumige Nervenblockade. Ihr Erfolg hängt von der Ausbreitung des Lokalanästhetikums unter der Fascia iliaca ab. Ein Volumen von 30–40 ml Injektat ist erforderlich, um die Nervenblockade zu erreichen.
• Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums wird mit Ultraschall überwacht. Wenn das Ausbreitungsmuster nicht angemessen ist (z. B. wenn sich das Lokalanästhetikum an einer Stelle sammelt und nicht „überlagert“), wird die Injektion gestoppt und die Nadel neu positioniert, bevor sie fortgesetzt wird. Zusätzliche Injektionen können vorgenommen werden, um eine ausreichende Ausbreitung sicherzustellen.

Weiterlesen Ultraschallgeführte femorale Nervenblockade

Zusätzliche Lektüre

• Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d'Athis F: Vergleich der Nervenblockaden des Drei-in-Eins- und des Fascia-Iliaca-Kompartiments bei Erwachsenen: klinische und radiologische Analyse. Anesth Analg 1998;86:1039–1044.
• Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN: Ultraschallgesteuerte Fascia-Iliaca-Nervenblockade: ein Vergleich mit der Widerstandsverlusttechnik. Reg Anesth Pain Med 2008;33:526–531.
• Weller RS: Führt eine Blockade des Nervus Fascia iliaca zu einer Blockade des Nervus obturatorius? Reg Anesth Pain Med 2009;34:524.
• Hebbard P, Ivanusic J, Sha S: Ultraschallgeführte suprainguinale Fascia-Iliaca-Nervenblockade: eine Leichenbewertung eines neuartigen Ansatzes. Anästhesie 2011;66:300–305.
• Miller BR: Ultraschallgeführte Fascia-Iliaca-Kompartment-Nervenblockade bei pädiatrischen Patienten unter Verwendung einer Langachsen-In-Plane-Nadeltechnik: ein Bericht über drei Fälle. Paediatr Anaesth 2011;21:1261–1264.
• Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al: Fascia iliaca-Kompartimentblock zur akuten Schmerzkontrolle bei Patienten mit Hüftfrakturen: eine randomisierte, placebokontrollierte Studie. Anesthesiology 2007;106:773–778.
• Minville V, Gozlan C, Asehnoune K, et al: Fascia-iliaca-Kompartiment-Nervenblockade bei Oberschenkelknochenfraktur in der präklinischen Medizin bei einem 6-jährigen Kind. Eur J Anaesthesiol 2006;23:715–716.
• Mouzopolous G., Vasiliadis G., Lasanianos N. et al.: Prophylaxe der Fascia iliaca-Nervenblockade bei Hüftbruchpatienten mit Delirrisiko: eine randomisierte placebokontrollierte Studie. J Orthop Traumatol 2009;10:127–133.
• Swenson JD, Bay N, Loose E, et al: Ambulantes Management von kontinuierlichen peripheren Nervenkathetern, die unter Ultraschallführung platziert wurden: eine Erfahrung bei 620 Patienten. Anesth Analg 2006;103:1436–1443.
• Wambold D, Carter C, Rosenberg AD: Die Nervenblockade der Fascia iliaca zur postoperativen Schmerzlinderung nach einer Knieoperation. Schmerzpraxis 2001;1:274–277.
• Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al: Analgesie vor einer Spinalnervenblockade bei Oberschenkelhalsfraktur: Fascia-Iliaca-Kompartment-Nervenblockade. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1282–1287.