Ultraschallgeführte Obturatornervenblockade

Sam Van Boxstael, Catherine Vandepitte, Philippe E. Gautier und Hassanin Jalil

FACTS

• Indikationen: Linderung schmerzhafter Adduktorenkontraktionen, zur Verhinderung der Adduktion des Oberschenkels bei transurethralen Blasenoperationen, zusätzliche Analgesie nach größeren Eingriffen Knie Operation und kann eine postoperative Analgesie nach der Entnahme der ischiokruralen Sehne für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) bewirken (Figure 1).
• Schallkopfposition: medialer Aspekt des proximalen Oberschenkels.
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der Interfaszienebene, in der die Nerven liegen, oder um den vorderen und hinteren Ast des N. obturatorius herum.
• Lokalanästhetikum: 5 ml in jeden Interfaszienraum oder um die Äste des N. obturatorius.

ABBILDUNG 1. Erwartete Verteilung der sensorischen und motorischen Obturatornervenblockade.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Ultraschallgesteuerter Obturator Nervenblockade ist einfacher durchzuführen und zuverlässiger als Techniken, die auf Oberflächenmarkierungen basieren. Es gibt zwei Ansätze zur Durchführung einer US-geführten Blockade des Nervus obturatorius. Die interfasziale Injektionstechnik beruht auf der Injektion einer Lokalanästhesielösung in die Faszienebenen, die die Äste des N. obturatorius enthalten. Bei dieser Technik ist es nicht wichtig, die Äste des N. obturatorius im Sonogramm zu identifizieren, sondern vielmehr die Adduktoren und die Fasziengrenzen, innerhalb derer die Nerven liegen. Das Konzept ähnelt anderen Faszienblöcken (z. B. dem transversus abdominis Ebene [TAP]-Block, bei dem eine Lokalanästhesielösung zwischen den inneren schrägen und quer verlaufenden Bauchmuskeln injiziert wird, ohne dass die Nerven identifiziert werden müssen). Alternativ können die Äste des N. obturatorius mittels US-Bildgebung dargestellt und nach Auslösen einer motorischen Reaktion blockiert werden.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der N. obturatorius bildet sich in der Lendenplexus vom vorderen primären Ast der L2-L4-Wurzeln und steigt auf der medialen Seite des Psoas-Muskels zum Becken ab. Bei den meisten Menschen teilt sich der Nerv in einen vorderen Ast und einen hinteren Ast, bevor er das Becken durch das Foramen obturatore verlässt. Am Oberschenkel, auf Höhe der Oberschenkelfalte, befindet sich der vordere Ast zwischen der Faszie des M. pectineus und des M. adductor brevis. Der vordere Ast liegt weiter kaudal zwischen dem M. adductor longus und dem M. adductor brevis. Der vordere Ast versorgt die Musculus adductor longus, brevis und gracilis mit motorischen Fasern; und Hautäste zum medialen Aspekt des Oberschenkels. Der vordere Ast weist eine große Variabilität im Ausmaß der sensorischen Innervation des medialen Oberschenkels auf.

Der hintere Ast liegt zwischen den Faszienebenen des M. adductor brevis und des M. adductor magnus (Figuren 2 und 3). Der hintere Ast ist in erster Linie ein motorischer Nerv für die Adduktoren des Oberschenkels; es kann jedoch auch Gelenkäste zum medialen Aspekt des Kniegelenks bereitstellen. Die Gelenkäste zum Hüftgelenk gehen in der Regel vom N. obturatorius proximal seiner Teilung aus und nur gelegentlich von den einzelnen Ästen (Figure 4). Bei 8–30 % der Patienten entspringt ein N. obturatorius accessorius von L3 und L4, wandert mit dem N. femoralis und verzweigt sich zum Hüftgelenk
Eine hilfreiche Merkhilfe, um sich an die Reihenfolge der Adduktorenmuskeln zu erinnern, von anterior nach posterior, lautet wie folgt: Alabama: Adductor Longus, Adductor Brevis, Adductor MAgnus.

ABBILDUNG 2. Querschnittsanatomie mit Relevanz für die Blockade des N. obturatorius. Dargestellt sind die femoralen Gefäße (die femorale Vene [FV] und die femorale Arterie [FA]), der Musculus pectineus, der Musculus adductor longus (ALM), der Musculus adductor brevis (ABM) und der Musculus adductor magnus (AMM). Der vordere Ast des N. obturatorius ist zwischen ALM und ABM zu sehen, während der hintere Ast zwischen ABM und AMM zu sehen ist. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, 2011.)

ABBILDUNG 3. Der vordere Ast (ant. br.) des N. obturatorius (ObN) ist zwischen dem M. adductor longus (ALM) und dem M. adductor brevis (ABM) zu sehen, während der hintere Ast (post. br.) zwischen dem ABM zu sehen ist und der M. adductor magnus (AMM). (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

ABBILDUNG 4. Der Verlauf und die Teilung des Obturatornervs und seine Beziehung zu den Adduktormuskeln.

Für eine umfassendere Übersicht über den Plexus lumbalis siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Da die kutane Innervation des medialen Oberschenkels sehr unterschiedlich ist, ist die nachgewiesene Schwäche der Adduktormuskelkraft die einzig zuverlässige Methode, um eine erfolgreiche Blockade des N. obturatorius zu dokumentieren (Figure 1).

Die Adduktormuskeln des Oberschenkels können jedoch vom N. femoralis (pectineus) und dem Ischiasnerv (adductor magnus) mitinnerviert werden.

Die motorische Kraft der Adduktoren wird im Anschluss um etwa 25 % verringert femorale Nervenblockade und 11% folgen Ischiasnerv Blockade. Aus diesem Grund ist ein vollständiger Verlust der Muskelkraft der Adduktoren trotz erfolgreicher Blockade des N. obturatorius ungewöhnlich.

AUSRÜSTUNG

Die für eine Obturatornervenblockade empfohlene Ausrüstung umfasst Folgendes:

• Ultraschallgerät mit linearem (oder gekrümmtem) Schallkopf (5–13 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standard-Blocktablett
• Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhesielösung
• Eine 10 cm lange, 21- bis 22-Gauge-Nadel mit kurzer Abschrägung und Isolierung
• Peripherer Nervenstimulator (optional)
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für periphere Nervenblockaden

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

In Rückenlage des Patienten wird der Oberschenkel leicht abduziert und seitlich rotiert. Die Blockade kann entweder auf Höhe der Leistenfalte medial der V. femoralis oder 1–3 cm unterhalb der Leistenfalte medial (Adduktorenkompartiment) des Oberschenkels erfolgen (Figure 5).

ABBILDUNG 5. Schallkopfposition zur Abbildung des N. obturatorius. Der Schallkopf wird medial zur Femoralarterie positioniert, etwas unterhalb der Femurfalte. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

ZIEL

Das Ziel der interfaszialen Injektionstechnik zum Blockieren des N. obturatorius ist die Injektion einer Lokalanästhesielösung in den interfaszialen Raum zwischen den M. pectineus und den M. adductor brevis, um den vorderen Ast zu blockieren, und den M. M. adductor brevis und M. adductor magnus, um den hinteren Ast zu blockieren.
Bei Verwendung der US-Führung mit Nervenstimulationwerden die vorderen und hinteren Äste des N. obturatorius identifiziert und stimuliert, um eine motorische Reaktion hervorzurufen, bevor um jeden Ast eine Lokalanästhesielösung injiziert wird.

TECHNISCH

Der interfasziale Zugang erfolgt auf Höhe der Femurfalte. Bei dieser Technik ist es wichtig, die Adduktorenmuskeln und die Faszienebenen zu identifizieren, in denen die einzelnen Nerven umhüllt sind. Farbdoppler kann verwendet werden, um die Obturatorarterien in der Nähe der Nervenäste sichtbar zu machen, um eine Punktion zu vermeiden, obwohl sie nicht immer sichtbar sind.
Der US-Schallkopf wird platziert, um die femoralen Gefäße sichtbar zu machen. Der Schallkopf wird medial entlang der Falte vorgeschoben, um die Adduktormuskeln und ihre Faszien zu identifizieren. Der vordere Ast liegt zwischen den M. pectineus und dem M. adductor brevis, während der hintere Ast in der Faszienebene zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus liegt. Die Blocknadel wird vorgeschoben, um die Nadelspitze zunächst zwischen M. pectineus und M. adductor brevis zu positionieren (Abbildung 6a).
Zu diesem Zeitpunkt werden 5–10 ml Lokalanästhesielösung injiziert.
Die Nadel wird weiter vorgeschoben, um die Nadelspitze zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus zu positionieren, und weitere 5–10 ml Lokalanästhesielösung werden injiziert (Abbildung 6b). Wichtig ist, dass sich die Lokalanästhesielösung im Interfaszienraum ausbreitet und nicht in die Muskulatur injiziert wird. Die korrekte Injektion der Lokalanästhesielösung in den Interfaszienraum führt zu einer Akkumulation des Injektats zwischen den Zielmuskeln. Die Nadel muss möglicherweise neu positioniert werden, um eine präzise interfasziale Injektion zu ermöglichen.

ABBILDUNG 6. (A) Nadelwege (1, 2) zum Erreichen des vorderen (ant. br.) und hinteren Ast (post. br.) des N. obturatorius (ObN). (B) Simulierte Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierte Bereiche) zum Blockieren der vorderen und hinteren Äste des N. obturatorius. In beiden Beispielen wurde eine Nadeleinführung in der Ebene verwendet. (Wiedergabe mit freundlicher Genehmigung von Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anästhesie, 2. Aufl. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

Alternativ kann das Querschnittsbild der Obturatornervenäste durch Scannen 1–3 cm distal der Leistenfalte auf der medialen Seite des Oberschenkels erhalten werden. Die Nerven erscheinen als echoreiche, flache, dünne, spindelförmige Strukturen, die in die Faszien der Adduktormuskeln eingebettet sind. Der vordere Ast befindet sich zwischen dem M. adductor longus und dem M. adductor brevis, während der hintere Ast zwischen dem M. adductor brevis und dem M. adductor magnus liegt. Eine isolierte Blocknadel, die an der befestigt ist Nervenstimulator entweder mit einer Trajektorie außerhalb der Ebene oder innerhalb der Ebene zum Nerv vorgeschoben wird. Nach Auslösung der Kontraktion der Adduktoren werden 5–7 ml Lokalanästhetikum um jeden Ast des N. obturatorius injiziert (s Abbildung 6b).

Weiterlesen: Obturatornervenblockade – Orientierungspunkte und Nervenstimulatortechnik

REFERENZEN

• Sakura S, Hara K, Ota J, Tadenuma S: Ultraschallgeführte periphere Nervenblockaden für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes: Wirkung der Obturatornervenblockade während und nach der Operation. J. Anesth 2010;24:411–417.
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• Akkaya T, Comert A, Kendir S, et al: Detaillierte Anatomie der akzessorischen obturatorischen Nervenblockade. Minerva Anestesiol 2008;74:119–122.
• T. Akkaya, E. Ozturk, A. Comert et al. Ultraschallgeführte Obturatornervenblockade: eine sonoanatomische Studie eines neuen methodischen Ansatzes. Anesth Analg 2009;108:1037–1041.
• Anagnostopoulou S, Kostopanagiotou G, Paraskeuopoulos T, Chantzi C, Lolis E, Saranteas T: Anatomische Variationen des Obturatornervs in der Leistenregion: Auswirkungen auf konventionelle und Ultraschall-Regionalanästhesietechniken. Reg Anesth Pain Med 2009;34:33–39.
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• Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Willschke H, Kirchmair L: Fünfzehn Jahre Ultraschallführung in der Regionalanästhesie: Teil 2 – Neuere Entwicklungen in Blocktechniken. Br. J. Anaesth 2010;104:673–683.
• McNamee DA, Parks L, Milligan KR: Postoperative Analgesie nach Knietotalersatz: eine Bewertung der Hinzufügung einer N. obturatorius-Blockade zu einer kombinierten Femoral- und Ischias-Nerv-Blockade. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:95–99.
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• Soong J, Schafhalter-Zoppoth I, Grey AT: Sonographische Darstellung des Obturatornervs für regionale Blockade. Reg Anesth Pain Med 2007;32: 146–151.
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