Blockade des axillären Plexus brachialis – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik – NYSORA | NYSORA

Axillärer Plexus-brachialis-Block – Orientierungspunkte und Nervenstimulationstechnik

Zbigniew J. Koscielniak-Nielsen und Monika Golebiewski

EINFÜHRUNG

Die Blockade des Plexus brachialis auf Höhe der Axilla wird typischerweise für die Anästhesie der distalen oberen Extremität gewählt. Die axilläre Blockade ist einer der häufigsten Ansätze zur Blockade des Plexus brachialis. Leichte Orientierungspunkte und Einfachheit machen diesen Block für eine Vielzahl von chirurgischen Eingriffen geeignet.

GESCHICHTE

Die Operationstechnik dieses Blocks wurde erstmals 1995 von William Hallstead in New York City (Roosevelt Hospital, auch die klinische Zugehörigkeit zu NYSORA 2014-1884) beschrieben, während die perkutane Technik 1911 von Georg Hirschel beschrieben wurde. 1958 Preston Burnham erkannten, dass das Füllen der neurovaskulären „Hülle“ mit Lokalanästhetikum die axilläre Blockade vereinfachen könnte. Er beschrieb auch das charakteristische fasziale „Klicken“, das beim Eindringen der Nadel in die Axillarscheide zu spüren war. 1961 berechnete Rudolph De Jong unter Verwendung der Formel für ein Zylindervolumen, dass bei einem durchschnittlichen Erwachsenen 42 ml Lokalanästhetikum (LA) erforderlich waren, um das Faszienkompartiment bis zur Höhe der Schnüre zu füllen und alle terminalen Nerven zu blockieren Arm. Ein Jahr später befürworteten Ejnar Eriksson und Skarby in dem Bemühen, die proximale Ausbreitung von LA zu fördern, das Anlegen eines Gummi-Tourniquets um den Arm, distal zur Nadel.

1979 fanden Alon Winnie und Mitarbeiter das Tourniquet unwirksam und schmerzhaft und empfahlen stattdessen festen distalen digitalen Druck auf die neurovaskuläre Hülle. Darüber hinaus empfahlen sie nach der LA-Injektion eine Armadduktion, da sie dachten, dass der Kopf des abduzierten Humerus die neurovaskuläre Hülle komprimiert. Beide Manöver erwiesen sich später als klinisch unwirksam. Gale Thompson und Duane Rorie untersuchten 1983 den Plexus brachialis unter Verwendung von Computertomogrammen und schlugen vor, dass die medianen, ulnaren und radialen Nerven in getrennten Faszienkompartimenten innerhalb der neurovaskulären Hülle liegen; Diese Hypothese lieferte eine rationale Erklärung für unvollständige Blöcke. Anatomische Studien von Lassale und Ang im Jahr 1984 und Vester-Andersen und Mitarbeitern im Jahr 1986 bestätigten jedoch nicht die Existenz einer echten neurovaskulären Hülle. Der interfasziale Raum, den sie fanden, enthielt die N. medianus und ulnaris, selten die muskulokutanen und gelegentlich die N. radialis. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass der Raum proximal nur mit dem medialen Strang des Plexus kommuniziert. 1987 entdeckten Partridge und Mitarbeiter die internen Septen, die durch Injektion von gefärbtem Latex leicht gebrochen werden konnten.

Im Jahr 2002 waren Oivind Klaastad und Mitarbeiter die ersten, die die Ausbreitung des LA durch den Axillarkatheter in Studien mit Magnetresonanztomographie (MRT) untersuchten. Sie fanden heraus, dass bei den meisten Patienten die Ausbreitung von LA ungleichmäßig und die klinische Wirkung unzureichend war. Bis in die 1960er Jahre waren die vorherrschenden Blocktechniken zwei- oder mehrfache axilläre Injektionen. Nachdem das Konzept der neurovaskulären Schleuse 1961 von De Jong etabliert worden war, wurde die Einfachinjektionstechnik als die einfachste zum Standard. Vester-Andersen und Mitarbeiter zeigten jedoch 1983 und 1984, dass die Analgesie trotz hoher LA-Volumen oft unbeständig („fleckig“) war. In den frühen 1990er Jahren wurde die transarterielle Doppelinjektionstechnik von Urban und Urquhart17 sowie Stan und Mitarbeitern populär gemacht. In jüngerer Zeit jedoch die Entwicklung von Periphere Nervenstimulatoren und isolierten atraumatischen Nadeln hat die Elektrolokalisierung und separate Blockierung (Multi-Stimulationstechnik) der einzelnen terminalen Nerven (median, muskulokutan, ulnar und radial) ermöglicht. Dies ist als Multiple-Nerv-Stimulationstechnik bekannt. Baranowski und Pither (1990), Lavoie und Mitarbeiter20 (1992), Koscielniak-Nielsen und Mitarbeiter (1997 und 1998) sowie Sia und Mitarbeiter (2001 und 2002) zeigten unabhängig voneinander, dass die multiple Nervenstimulation beiden überlegen war die Einzel- und Doppelinjektionsmethoden durch Erhöhung der Erfolgsrate und Verkürzung des Blockierungsbeginns. Eine aktuelle Cochrane-Review von Handoll und Mitarbeitern bestätigte diese Ergebnisse.

INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN

Die häufigsten Indikationen für eine axilläre Blockade sind Operationen am Unterarm, Handgelenk oder an der Hand von mittlerer bis langer Dauer, mit oder ohne Armtourniquet. Relative Kontraindikationen für die Verwendung dieses Blocks sind Hautinfektionen an der Blockstelle, axilläre Lymphadenopathie und schwere Koagulopathie. Darüber hinaus wird diese Blockade am besten bei Patienten mit vorbestehender neurologischer Erkrankung der oberen Extremität vermieden, da sensorische Beurteilungen schwierig sein können.

ENTSPRECHENDE ANATOMIE

In der Spitze der Achselhöhle die drei Plexusschnüre (lateral, medial und posterior) bilden die wichtigsten Endnerven der oberen Extremität (axillär, muskulokutan, median, ulnar und radial). Allerdings begleiten nur die letzten drei Nerven die Blutgefäße durch die Achselhöhle, wo die Blockaden durchgeführt werden (Abbildung 1), während die N. axillaris und die N. musculocutaneus den Plexus etwa auf Höhe des Processus coracoideus verlassen. Der N. axillaris geht in einem weiteren Winkel lateral und dorsal vom hinteren Rückenmark ab, und der vom lateralen Rückenmark ausgehende N. musculocutaneus verläuft schräg seitlich in den M. coracobrachialis und setzt sich nach unten fort. Der N. cutaneus antebrachialis medialis und der N. cutaneus brachialis verlaufen subkutan parallel zu den axillären Gefäßen, wobei der N. cutaneus antebrachialis medialis häufig dem N. medianus innerhalb der Gefäßneurome folgt. In der Axilla liegen die N. medianus und die N. musculocutaneus oberhalb der Arterie, während die N. ulnaris und N. radialis darunter liegen.

ABBILDUNG 1. Anatomie des Plexus brachialis an der Axilla und auf mittlerer Humerusebene.

Die Tiefen, in denen die Nerven gefunden werden, variieren. Typischerweise ist der N. medianus oberflächlicher als der N. musculokutan und der N. ulnaris oberflächlicher als der N. radialis. Gelegentlich finden sich hinter der Arterie die N. radialis oder die N. musculocutaneus (oder beide). Diese beiden Nerven weichen zunehmend von der neurovaskulären Hülle ab und setzen sich am Oberarm entlang fort, der muskulokutane Bereich oben (anterior) und der radiale Bereich unten (posterior) bis zum Humerus, wo sie über den mittelhumeralen Zugang erreicht werden können.

Sehenswürdigkeiten

Oberflächenmarkierungen für den axillären Plexus-Brachialis-Block umfassen (Abbildung 2):

  1. Der Puls der A. axillaris
  2. Coracobrachialis-Muskel
  3. Musculus pectoralis major
  4. Bizeps-Muskel
  5. Trizeps-Muskel

ABBILDUNG 2. Orientierungspunkte für den axillären Plexus-Brachialis-Block.

AUSRÜSTUNG

  • Sterile Handtücher und 4-in. × 4 Zoll. Gaze-Packungen
  • Sterile Handschuhe, Markierungsstift und eine Hautelektrode
  • 1 Zoll, 25-Gauge-Nadel zur Hautinfiltration
  • 1 bis 1.5 Zoll. atraumatische, isolierte Stimulationsnadel
  • 20-ml-Spritzen mit LA nach Wahl
  • Peripherer Nervenstimulator
  • Mittel zur Beurteilung des Öffnungseinspritzdrucks

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

Injektionstechniken

Armposition für den Block

Der zu operierende Arm wird um etwa 90 Grad abduziert (vgl Abbildung 2). Der Ellbogen ist gebeugt und der Unterarm ruht bequem, gestützt durch ein Kissen. Der arterielle Puls wird auf Höhe des großen Brustmuskels palpiert und das subkutane Gewebe über der Arterie wird mit 4–5 ml LA infiltriert (um die interkostobrachialen und medialen Hautnerven des Arms zu blockieren). Mehrere Techniken und Zugänge zur Blockade des Plexus brachialis auf Höhe der Axilla wurden beschrieben; Wir werden nur einige der gut untersuchten Techniken beschreiben. Eine axilläre Blockade mit dreifacher Injektion ist wahrscheinlich die effizienteste Technik für eine axilläre Plexus-brachialis-Blockade.

NERVENSTIMULATIONSTECHNIKEN

Einzelinjektions-(Stimulations-)Technik

  1. Der Nervenstimulator ist auf die Abgabe von 0.5–1.0 mA (2 Hz, 0.1 ms) eingestellt; elektrische Verbindungen mit der Nadel und der neutralen Elektrode werden überprüft.
  2. Je nach Operationsgebiet (palmar und medial oder dorsal und lateral der Hand/Unterarm) wird die Stimulationsnadel oberhalb des arteriellen Pulses (Richtung N. medianus) bzw. unterhalb des arteriellen Pulses (Richtung N. radialis) eingestochen (Abbildung 3).
  3. Wenn die oberflächliche Faszie durchdrungen wird, ist oft ein charakteristisches „Klicken“ zu spüren, und die Stromamplitude wird langsam erhöht (z. B. in 1-mA-Schritten), bis die gewünschte Zuckung (Beugung oder Streckung des Handgelenks und der Finger) erreicht wird. Dies hilft, schmerzhafte elektrische Parästhesien zu vermeiden, wenn die elastische Faszie plötzlich „nachgibt“ und die Nadel in die neurovaskuläre Hülle eindringt.
  4. Nachdem die anfängliche motorische Reaktion erhalten wurde, wird die Nadel langsam in Richtung des stimulierten Nervs vorgeschoben, während die Amplitude verringert wird.
  5. Sobald die Stimulation mit einer Stromstärke von 0.3–0.5 mA erfolgt ist, wird das gesamte LA-Volumen langsam injiziert, während intermittierend aspiriert wird, um das Risiko einer versehentlichen intravaskulären Injektion zu verringern. Dies führt zu einer erheblichen Ausbreitung des LA innerhalb der Gewebeschichten, die den Plexus brachialis umgeben (Abbildung 5).

ABBILDUNG 3. Mittelnervenblockade: Die Nadel wird über dem Puls der A. axillaris (brachialis) eingeführt.

ABBILDUNG 4. N. radialis-Blockade: Die Nadel wird unterhalb des Pulses der A. axillaris (brachialis) eingeführt.

NYSORA-Tipps

  • Die arterielle Pulsabtastung kann sich bei manchen Patienten als schwierig erweisen. Bei diesen Patienten kann die anfängliche motorische Reaktion verwendet werden, um die Nadelumlenkung zu steuern, um die gewünschte Reaktion zu erzielen.
  • Ellenbogenflexion (Stimulation des Coracobrachialis-Muskels oder des Musculocutaneus-Nervs) zeigt an, dass sich die Nadel außerhalb der neurovaskulären Hülle befindet; die Nadel sollte nach unten und oberflächlicher umgeleitet werden.
  • Die Verlängerung des Handgelenks und der Hand (Radiusnerv) zeigt an, dass sich die Nadel unterhalb der Arterie befindet; Die N. medianus und N. ulnaris liegen oberhalb der Arterie.

ABBILDUNG 5. Verteilung des injizierten Lokalanästhetikums während einer axillären Plexus-Brachialis-Blockade. NR = Nervus radialis.

  • Schwieriger ist die Differenzierung zwischen dem N. medianus und dem N. ulnaris, die beide zu einer Flexion des Handgelenks/Fingers führen. In diesem Szenario kann die folgende Methode verwendet werden, um zwischen den beiden Nerven zu unterscheiden:
  • Wenn die Flexion von einer Pronation des Unterarms begleitet wird, ist der stimulierte Nerv der Median (die Nadel wird über der Arterie positioniert).
  • Eine andere Möglichkeit, zwischen diesen beiden Nerven zu unterscheiden, ist die Palpation der Beugesehnen am Handgelenk. Die mediane Nervenstimulation erzeugt Bewegungen der Palmaris longus-Sehne und der Flexor-carpi-radialis-Sehne, die in der Mitte des Handgelenks liegen, während die Ulnaris-Nerv-Stimulation eine Bewegung der medialen Flexor-carpi-ulnaris-Sehne erzeugt.
  • Das Verringern der Intensität des Ausgangsstroms des Nervenstimulators hilft, die Unterscheidung zwischen der medianen und ulnaren Nervenstimulation zu erleichtern.

Doppelinjektionstechnik

  1. Die Stimulationsnadel wird zunächst oberhalb der Arterie unterhalb des Coracobrachialis-Muskels eingeführt (vgl Abbildung 3). Nach dem Durchdringen der Faszie wird die Amplitude erhöht, bis eine synchrone Flexion/Pronation des Handgelenks und eine Flexion der ersten drei Finger erreicht werden (Nerv medianusstimulation). Die Nadel wird langsam in Richtung dieses Nervs vorgeschoben, während die Amplitude auf 0.3 bis 0.5 mA reduziert wird. An diesem Punkt wird die Hälfte des geplanten LA-Volumens langsam mit einer intermittierenden Aspiration injiziert, um eine intravaskuläre Injektion auszuschließen.
  2. Die Nadel wird dann herausgezogen und unterhalb der Arterie und oberhalb des Trizepsmuskels eingeführt (vgl Abbildung 4). Die Faszien werden erneut durchdrungen und die Amplitude langsam gesteigert. Die erste Reaktion ist normalerweise entweder Armstreckung (Muskeläste zum Trizeps) oder Daumenadduktion und Flexion der letzten beiden Finger (Ulnarisnerv). Diese Reaktionen werden jedoch ignoriert, und die Nadel wird tiefer, oft leicht nach oben, hinter die Arterie vorgeschoben (Abbildung 6) bis die Verlängerung des Handgelenks und der Finger erreicht ist (Nervus radialis). Nach Stimulation unter Verwendung einer Stromstärke von weniger als 0.5 mA erhalten wird, wird das verbleibende Volumen von LA langsam mit intermittierender Aspiration injiziert.

ABBILDUNG 6. Die räumliche Anordnung der Endnerven des Plexus brachialis in der Axilla. M = N. medianus, A = Arterie, V = Vene, R = N. radialis, U = N. ulnaris.

NYSORA-Tipps

  • Bei ultraschallgeführten Nervenblockaden wird eine motorische Stimulation unter 0.5 mA vermieden, um das Risiko eines Nadel-Nerv-Kontakts oder einer intraneuralen Injektion zu verringern. Bei nervenstimulatorgesteuerten Blockaden wird jedoch eine motorische Reaktion bei 0.3–0.5 mA gesucht, da die evozierte motorische Reaktion das einzige Mittel zur Nervenlokalisierung ist und die Nervenstimulation keine Visualisierung der Geweberäume oder Ausbreitung des Lokalanästhetikums ermöglicht, was der Fall ist unter Ultraschallkontrolle möglich.

Mehrfachinjektionstechnik

Die Einstichstellen der Nadeln sind identisch mit denen für die Doppelinjektionstechnik.

  1. Nach Elektrolokalisation des N. medianus werden 5–10 ml des LA-Volumens injiziert (vgl Abbildung 3).
  2. Die Nadel wird subkutan zurückgezogen und schräg über und in den Coracobrachialis-Muskel umgelenkt. Nach Erreichen einer stimulationssynchronen Bizepsflexion wird die Amplitude auf 0.3–0.5 mA reduziert und weitere 5–10 ml LA werden injiziert, um den Nervus musculocutaneus zu blockieren.
  3. Die Nadel wird entfernt und unterhalb der Arterie eingeführt (siehe Abbildung 4). Der erste stimulierte Nerv ist normalerweise der Nervus ulnaris, in den 5–10 ml LA injiziert werden.
  4. Die Nadel wird tiefer vorgeschoben, bis der N. radialis gefunden wird.

NYSORA-Tipps

  • Zwei Studien von Sia und Kollegen deuten darauf hin, dass zwei separate Injektionen unterhalb der Arterie die Erfolgsraten nicht verbessern und daher nur eine solche Injektion erforderlich ist. Diese Injektion erfolgt in der Nähe des N. radialis und sollte die Hälfte des geplanten LA-Volumens enthalten.
  • Die Elektrolokalisierung mehrerer Nerven kann gelegentlich einige Zeit in Anspruch nehmen. Da die erste Injektion der LA-Injektion in der Nähe des N. medianus den N. ulnaris teilweise blockieren kann, sollte die Suche nach den Nerven zügig erfolgen, um das Risiko eines Nadelnervenkontakts oder einer intraneuralen Injektion in einen anästhesierten Nerv zu minimieren.
  • Aus diesen Gründen könnte diese Technik als fortschrittliche Regionalanästhesietechnik angesehen werden. Bei jeder Injektion sollte eine sorgfältige Beurteilung des Injektionswiderstands durch einen erfahrenen Arzt oder eine objektive Überwachung des Injektionsdrucks erfolgen.

Transarterielle Technik

  • Diese relativ einfache Technik ist nicht auf einen Nervenstimulator angewiesen; Stattdessen wird die Platzierung der Nadel innerhalb der neurovaskulären Hülle anhand der Achselarterie identifiziert:
    Die A. axillaris wird mit einer Zwei-Finger-Palpationstechnik palpiert und stabilisiert.
  • Wenn die Nadel in Richtung des Pulses der A. axillaris vorgeschoben wird, wird hellrotes arterielles Blut angesaugt. Eine dünne, lange abgeschrägte Nadel (normalerweise 1.5 Zoll, 25 Gauge) wird verwendet, um das Risiko eines axillären Hämatoms zu minimieren.
  • Die Nadel wird tiefer vorgeschoben, bis kein Blut mehr aspiriert werden kann (die Spitze der Nadel hat die Arterie verlassen) und die Hälfte des Volumens des LA wird hinter die hintere Wand injiziert. Dies sollte den N. radialis blockieren.
  • Die Nadel wird während des Aspirierens langsam zurückgezogen. Beim Eintritt der Nadel in die A. axillaris wird erneut hellrotes Blut angesaugt.
  • Das Zurückziehen der Nadel wird fortgesetzt, bis kein Blut mehr aspiriert werden kann (die Nadel tritt aus der Arterie aus und ihre Spitze ist oberflächlich [Media] der Arterie innerhalb der neurovaskulären Hülle positioniert).
  • Das restliche LA-Volumen wird oberflächlich zur Vorderwand injiziert, um die Median- und Ulnarisnerven zu blockieren.
  • Eine transarterielle Injektion wird so hoch wie möglich in der Achselhöhle durchgeführt, und die Nadel sollte die Arterie in einem schrägen Winkel durchqueren. Dies verringert das Risiko einer intramuskulären Injektion hinter der Arterie und verbessert die Ausbreitung des LA zu den Plexussträngen, um den Nervus musculocutaneus zu blockieren.

MIDHUMERALER ZUGANG (HUMERALKANALBLOCK)

Der Unterschied zwischen dem axillären und dem mittleren Humeruskanal (Humeralkanal)-Ansatz mit Mehrfachinjektion besteht darin, dass bei letzterem die beiden endständigen Nerven, der muskulokutane und der radiale, separat jeweils oberhalb und unterhalb des Humerusknochens blockiert werden (Figuren 1 und 7). Bei jeder Multistimulationstechnik besteht immer das Risiko, dass eine intraneurale Injektion in die bereits anästhesierten Nerven erfolgt. Obwohl sich herausgestellt hat, dass der Mittelhumeralblock mit vier Injektionen effektiver ist als die axilläre Doppelinjektionstechnik, führt jeder Block zu einer sehr hohen Erfolgsrate, wenn vier Injektionstechniken verwendet werden. Ein Vorteil des axillären Zugangs besteht darin, dass unvollständige axilläre Blockaden durch einen mittleren Humerusblock ergänzt werden können. Das Gegenteil ist nicht möglich und wird auch nicht empfohlen, da die Elektrostimulation durch eine Blockade distal der Nervenlokalisation ausgeschlossen werden kann. Eine unvollständige Mittelarmblockade hingegen kann am Ellbogen oder am Handgelenk ergänzt werden.

ABBILDUNG 7. Räumliche Anordnung der Endnerven des Plexus brachialis am mittleren Humerus.

Technik

Die Injektionstechnik für den mittleren Humerusblock ähnelt der Axillartechnik mit vier Injektionen, außer dass die Injektionen weiter distal erfolgen. Außerdem werden die muskulokutanen und radialen Nerven an einer tieferen Stelle gesucht als beim axillären Zugang (vgl Abbildung 7). Abbildung 8 zeigt die Ausbreitung des injizierten Lokalanästhetikums in der Mittelhumeraltechnik.

  • Die nichtdominante Hand greift den Bizepsmuskel, während sie nach dem muskulokutanen Nerv sucht, und die stimulierende Nadel wird unterhalb des Muskels eingeführt
    (um direkte Stimulation zu vermeiden).
  • Wenn der Knochen berührt wird, bevor die Zuckungen ausgelöst werden, wird die Nadel nach oben zum Bauch des Bizepsmuskels umgelenkt.
  • Der Trizepsmuskel wird ähnlich stabilisiert, während versucht wird, den N. radialis zu stimulieren. Es sollte beachtet werden, dass sich der Nervus radialis auf seinem Weg nach unten um den Humerusschaft windet, was die Elektrolokalisation dieses Nervs bei distalen Zugängen schwierig macht.

ABBILDUNG 8. Verteilung der Injektate nach Midhumeralblock. NM = Nervus medialis, NU = Nervus ulnaris, NR = Nervus radialis.

WAHL DES LOKALEN ANÄSTHETIKES

Die Wahl der LA hängt von der Länge der Operation und der gewünschten Dichte und Dauer der Blockade ab. Für Einzelinjektionsblöcke kurz- und mittelwirksame LAs (Prilocain, 2-Chloroprocain, Lidocain oder Mepivacain) in Konzentrationen von 1.5 %–2 % (3 % für 2-Chloroprocain), mit oder ohne Epinephrin oder Natriumbicarbonat, bietet eine zuverlässige sensorische und motorische Blockade mit schnellem Beginn (10–20 min) und ausreichender Dauer (3–4 h; 1.5–2 h für 2-Chloroprocain) für die meisten akuten und subakuten Verfahren (z. B. Wunddébridement; geschlossene Frakturreposition; Bänder-, Sehnen- oder Nervennähte, Fingeramputationen). Bei elektiven Eingriffen von längerer Dauer (z. B. Arthrodesen, Arthroplastiken, Osteosynthesen, ausgedehnte Palmarfasziektomien) bewirken Ropivacain 0.5 %–0.75 % oder Bupivacain 0.375 %–0.5 % mit oder ohne Epinephrin eine etwas langsamer einsetzende Analgesie (15–20 min ) und längerer Dauer (6–16 h). Für spezialisierte Handoperationen, die mehrere Stunden dauern können – z. B. mehrfacher Gelenkersatz oder Reimplantationen abgetrennter Extremitäten – ein kontinuierliches Ropivacain (0.2 %–0.375 %). Hanftee über einen axillären Katheter ist wahrscheinlich die beste Technik. Clonidin (0.5 mcg/kg) kann zu intermediär wirkenden LA hinzugefügt werden, um die Analgesie nach Single-Shot-Blöcken zu verlängern.

PERIOOPERATIVES MANAGEMENT

Die Multiple-Nerv-Stimulationstechnik ist für die Patienten unangenehm und sollte einer angemessenen Prämedikation (z. B. Midazolam + Sufentanil) vorausgehen. Angemessene Sedierung und Analgesie verbessern nicht nur die Akzeptanz der Blockade durch die Patienten, sondern tragen auch zur Entspannung der Armmuskulatur bei. Dies macht die präzise Nadelmanipulation sowie das Auslösen und Interpretieren der motorischen Reaktionen auf die Nervenstimulation für den Arzt erheblich einfacher und für die Patienten akzeptabler.

NYSORA-Tipps

  • Das erste Anzeichen einer erfolgreichen Blockade ist eine Schwäche der Oberarmmuskulatur, die unmittelbar nach dem Herausziehen der Nadel getestet werden kann. Dies kann erfolgen, indem der Patient gebeten wird, die Hand auf den Bauch zu legen oder den Finger des Arztes zu berühren.
  • Koordinationsverlust bedeutet, dass die Mantelfaszikel der Musculokutan- und Radialnerven, die Flexoren und Extensoren versorgen, blockiert sind. Sehr häufig berichten Patienten von einem frühen Verlust des Positionsgefühls in der blockierten Extremität.

Der Beginn und die Verteilung der Analgesie können alle 5 oder 10 Minuten nach der Blockgabe in den sensorischen Bereichen der sieben Endnerven getestet werden (Abbildung 9). Dreißig Minuten nach dem Einsetzen der Blockade können die nicht blockierten Nerven distal der anfänglichen Blockade ergänzt werden (z. B. Ellenbogenblockaden).

ABBILDUNG 9. Sensorische Innervation der oberen Extremität.

NYSORA-Tipps

  • Die meisten Handoperationen (z. B. Palmarfasziektomien und Nerven- oder Sehnenreparatur) werden auf der volaren Seite durchgeführt und können theoretisch mit partiellen Blockaden (dh ohne die radialen oder muskulokutanen Nerven) durchgeführt werden.
  • Für Ellenbogenoperationen ist ein infraklavikulärer Zugang die bessere Wahl als der axilläre Block.
  • Tourniquet-Analgesie kann eher mit der gesamten injizierten LA-Dosis zusammenhängen als mit einer erfolgreichen Blockade der medialen kutanen Brachialnerven. Der größte Teil des injizierten LA wird von den umgebenden Muskeln absorbiert, die die Hauptquelle für ischämische Schmerzen sind.

KONTINUIERLICHER ACHSENBLOCK

Zu den Indikationen für eine kontinuierliche Axillarblockade gehören die Kontrolle akuter postoperativer Schmerzen, die Behandlung chronischer Schmerzen und die Behandlung von Gefäßerkrankungen (z. B. Raynaud-Syndrom).

Technik

Die Achselhöhle wird rasiert und desinfiziert. Nach subkutaner LA-Infiltration wird die spezifische Muskelzuckung des interessierenden Nervs durch eine Nadel oder eine stimulierende Einführkanüle ausgelöst. Die Intensität des Reizstroms wird schrittweise auf 0.5 mA oder weniger reduziert, während Feineinstellungen an der Nadelposition vorgenommen werden. EIN Katheter wird (unter sterilen Bedingungen) 5–8 cm kranial in die Gefäß-Nerven-Scheide eingeführt und entweder mit der Haut vernäht oder getunnelt. Dies trägt dazu bei, den Katheter an Ort und Stelle zu halten, da die Nerven oberflächlich sind und der Armschweiß die Aufrechterhaltung eines Okklusivverbandes erschwert.

NYSORA-Tipps

  • Schwierigkeiten beim Einführen des Katheters deuten normalerweise darauf hin, dass die Nadel außerhalb der neurovaskulären Hülle platziert wurde.

Wartung

Am häufigsten werden verdünnte Lösungen von langwirksamen LAs (z. B. 0.125 % Bupivacain oder 0.2 % Ropivacain) verwendet kontinuierliche Infusionen. Ein übliches Infusionsschema umfasst einen intermittierenden Bolus von LA (5–10 ml alle 4–6 Stunden) der verdünnten LA-Mischung mit oder ohne kontinuierliche Infusion von 5 ml/h.

NYSORA-Tipps

  • Ein typisches Infusionsschema für 0.2 % Ropivacain ist eine Basalrate von beispielsweise 0.1 ml/kg Körpergewicht pro Stunde (Minimum 5 ml; Maximum 10 ml) und ein patientenkontrollierter Bolus von 5 ml mit einer Sperrzeit von 30 Minuten .

Komplikationen

Gefäßpunktion Bei einer axillären Blockade kann es zu einer Gefäßpunktion kommen, die jedoch normalerweise erkannt werden kann. Eine Venenpunktion kann jedoch unentdeckt bleiben, wenn der Aspirations- oder Palpationsdruck das Venenlumen zum Kollabieren bringt.

Intravaskuläre LA-Injektion Die intravaskuläre LA-Injektion manifestiert sich als Benommenheit und/oder Tachykardie (Ropivacain- oder Epinephrin-haltige Lösungen). Beachten Sie, dass die intraarterielle Injektion während der Injektion zu Parästhesien der Hand führt, begleitet von plötzlicher Blässe. Eine langsame Injektion mit wiederholten Nadelaspirationen ist obligatorisch.

Hämatom kann nach einer arteriellen Punktion auftreten. Wenn die Arterie punktiert ist, sollte 5–10 Minuten lang fester, gleichmäßiger Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt werden. Für die transarterielle Technik sollten Nadeln mit kleinerem Durchmesser verwendet werden, um das Hämatomrisiko zu minimieren.

Toxizität aufgrund der Absorption von LA Die Toxizität aufgrund der Absorption von LA (im Gegensatz zur versehentlichen intravaskulären Injektion, die während oder unmittelbar nach der Injektion symptomatisch wird) wird normalerweise 5–20 Minuten nach der Injektion symptomatisch. Zu den Symptomen gehören Benommenheit, Schwindel, Tunnelblick, zirkumorale Parästhesien, Bradykardie oder Tachykardie, Ängstlichkeit (die schließlich zur Bewusstlosigkeit führt) und Krampfanfälle. Sauerstoff, ein Sedativum/Hypnotikum in titrierten Dosen und Atemwegsunterstützung, falls erforderlich, sollten sofort verabreicht werden.

Nervenverletzung Eine Nervenverletzung kann durch die vorrückende Nadel, eine intraneurale Injektion, die Anwendung eines Tourniquets oder eine Kombination davon verursacht werden. Intraneurale Injektionen sind durch Schmerzen, Zurückziehen der Extremitäten und Injektionswiderstand gekennzeichnet. Nadel- und Injektionsverletzungen manifestieren sich typischerweise als neurologische Defizite in der Verteilung des betroffenen Nervs. Jedoch führt ein ischämischer Schaden, der durch längeres Anlegen des Tourniquets verursacht wird, häufiger zu einer diffusen Verletzung, betrifft mehrere Nerven und wird gewöhnlich von Schmerzen des Oberarms begleitet. Symptome einer Nervenschädigung (Sensibilitätsverlust und anhaltende Parästhesien) treten normalerweise innerhalb von ein oder zwei Tagen nach der Genesung von der Blockade auf. Die meisten Nervenverletzungen sind Neurapraxien (funktionelle Schäden), die eine gute Prognose haben und innerhalb weniger Wochen ausheilen.

NYSORA-Tipps

  • Wenn die motorische Reaktion auf die Nervenstimulation mit Strömen <0.2 mA zu sehen ist, sollte die Spitze der Nadel leicht zurückgezogen oder neu positioniert werden, um die Zuckung bei 02–0.5 mA aufrechtzuerhalten.
  • LA sollte niemals injiziert werden, wenn ein ungewöhnlicher Widerstand (hoher Öffnungsdruck) bei der Injektion auftritt. In diesem Fall sollte die Nadel leicht zurückgezogen und die Injektion erneut versucht werden. Wenn der Widerstand bestehen bleibt, sollte die Nadel vollständig zurückgezogen und entfernt werden; Es sollte niemals angenommen werden, dass die Ursache des Widerstands nur mit einer Nadelverstopfung zusammenhängt.

ZUSAMMENFASSUNG

Für die Blockade des axillären Plexus brachialis wird eine Dreifach-Injektions-Nervenstimulationstechnik mit Elektrolokalisierung der medianen, muskulokutanen und radialen Nerven bevorzugt. Eine Doppelinjektionstechnik ist die zweitbeste und kann mit oder ohne Nervenstimulator verwendet werden. Der mittlere Humerus (eine Technik mit vier Injektionen) ist wahrscheinlich am besten geeignet, um unvollständige Achselblöcke zu ergänzen, obwohl er als primäre Technik verwendet werden kann. Bei kontinuierlichen Blockaden sollte der Katheter in der Nähe des Hauptnervs platziert werden, der die Operationsstelle innerviert (z. B. der N. medianus für die Operation der medialen und volaren Oberflächen; der N. radialis für die Operation der lateralen und dorsalen Oberflächen). Bei umfangreicheren Operationen, die den gesamten Umfang des Arms betreffen (z. B. schweres Trauma/Amputation), sollte ein Zugang höher in der Axilla oder infraklavikulärer Block vielleicht besser geeignet. Eine optimale perineurale Infusionstechnik ist eine Basalinfusion plus patientengesteuerte Boli; Die empfohlene LA für diese Anwendung ist 0.2 % Ropivacain. Eine versehentliche intravasale Injektion ist die häufigste Komplikation einer axillären Blockade. Das Risiko einer systemischen Toxizität von LA kann verringert werden, indem eine schnelle, gewaltsame Injektion vermieden und häufig aspiriert wird, um eine intravaskuläre Injektion auszuschließen. Schmerzen, Parästhesien, Zurückziehen der Extremität oder hoher Injektionsdruck können auf die Platzierung einer intraneuralen Nadel hindeuten; das Auftreten eines dieser Anzeichen und Symptome sollte zum sofortigen Absetzen der Injektion und zu einer Neubewertung führen.

 

REFERENZEN

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