Einführung in die ultraschallgeführte Regionalanästhesie - NYSORA | NYSORA

Einführung in die ultraschallgeführte Regionalanästhesie

Steven L. Orebaugh und Kyle R. Kirkham

EINFÜHRUNG

Die Sonographie (US) als Mittel zur Steuerung der peripheren Nervenblockade (PNB) wurde erstmals Mitte der 1990er Jahre von Anästhesisten an der Universität Wien erforscht. Obwohl Radiologen die Ultraschalltechnologie zur Führung von Nadeln für die Biopsie eingesetzt hatten, war die Anwendung dieser Bildgebungsmodalität für PNB zu dieser Zeit neu. Der Nutzen von Ultraschall zur Erleichterung einer Reihe von Regionalanästhesietechniken, einschließlich Plexus brachialis und femoralen Blockaden, wurde demonstriert. Ein Jahrzehnt später begannen Kollegen von der University of Toronto, Kanada, sich diese Technologie zu eigen zu machen, ihre Nützlichkeit weiter zu demonstrieren und die Sonoanatomie des Plexus brachialis im Detail zu beschreiben. In der Zwischenzeit gab es eine Reihe von technologischen Fortschritten, darunter kleinere und mobilere Ultraschallplattformen, verbesserte Auflösung und Nadelerkennungssoftware, die alle kumulativ zu einem erhöhten Nutzen des Ultraschalls durch Anästhesisten am Krankenbett führten.

VORTEILE DER ULTRASCHALLFÜHRUNG

Die zuvor verwendeten Techniken der Oberflächenanatomie, wie Nervenstimulation, Palpation von Orientierungspunkten, fasziale „Klicks“, Parästhesien und transarterielle Zugänge, ermöglichten keine Überwachung der Verteilung des Lokalanästhetikum-Injektats. Die Ultraschallführung bietet jedoch eine Reihe wichtiger praktischer Vorteile für die Nervenblockade. Ultraschall ermöglicht die Visualisierung der Anatomie der interessierenden Region. Dies ermöglicht eine fundiertere Führung des Nadelwegs zum Ziel, während Strukturen vermieden werden, die durch die Nadel beschädigt werden könnten. Ultraschall ermöglicht auch die Visualisierung der Nadelspitze, wenn sie durch das Gewebe geführt wird, wodurch die Ausrichtung mit dem beabsichtigten Weg bestätigt wird, wodurch wiederum die Wahrscheinlichkeit eines versehentlichen Nadeltraumas an unbeabsichtigten Strukturen verringert wird. Am wichtigsten ist vielleicht, dass die Echtzeit-Ultraschallbildgebung eine kontinuierliche Visualisierung der Abgabe der Lokalanästhesielösung ermöglicht, um eine ordnungsgemäße Verteilung sicherzustellen, mit der Möglichkeit, die Position der Nadelspitze nach Bedarf anzupassen, um die Lokalanästhesieverteilung zu optimieren.

Die Einführung der Ultraschallführung in der Regionalanästhesie hat zu einer Verfeinerung vieler Nervenblockadetechniken, einem erweiterten Einsatz von PNB und einer größeren Akzeptanz bei chirurgischen Kollegen und Patienten geführt.

ULTRASCHALL UND SONOANATOMIE

Die ultraschallgeführte PNB kann in zwei grundlegende Aspekte unterteilt werden: Abbildung von Strukturen in der Schnittebene, einschließlich des Zielnervs, und Führung der Nadel. Das Verstehen und Erkennen von dreidimensionalen anatomischen Strukturen auf einem zweidimensionalen Bild erfordert eine Schulung in der Technologie und der sonoanatomischen Mustererkennung (Tabelle 1).

TABELLE 1. Optimierung der sonoanatomischen Visualisierung.

Wählen Sie einen geeigneten Wandler/Frequenz
Verstehe die zugrunde liegenden anatomischen Zusammenhänge
Wenden Sie mit dem Wandler unterschiedlichen Druck an
Schallkopf mit darunter liegendem Nervenziel ausrichten
Drehen Sie den Schallkopf, um das Bild fein abzustimmen
Neigen Sie den Schallkopf, um das Bild zu optimieren

Da die anatomische Erkennung auch bei visueller Führung in Echtzeit für die Platzierung von Blöcken unerlässlich bleibt, betonen die Richtlinien der Fachgesellschaften für die Schulung von Assistenzärzten und Kollegen weiterhin die Bedeutung der anatomischen Dissektion und des groben Anatomietrainings als inhärenten Bestandteil des Erlernens der ultraschallgeführten Regionalanästhesie (UGRA). In einer Studie, die über einen einmonatigen Regionalanästhesie-Rotationszyklus durchgeführt wurde, zeigten die Bewohner eine deutlich verbesserte Erkennung relevanter Strukturen an den Stellen mehrerer verschiedener PNBs unter Verwendung von Ultraschallbildgebung. In einer Auswertung der ultraschallgeführten interskalenären Blockinstruktion zeigten die Bewohner eine zunehmende Effizienz der sonoanatomischen Erkennung, wenn ihre Erfahrung im Verlauf der Rotation zunahm.
Auch innovativere Trainingsmethoden haben sich als vielversprechend erwiesen. Es hat sich gezeigt, dass die Integration eines anatomischen Programms in die Software eines bettseitigen Ultraschallgeräts die Ergebnisse bei einem schriftlichen Anatomietest verbessert. Nach einer Multimedia-Anatomiepräsentation demonstrierten Assistenzärzte und niedergelassene Anästhesisten in einem Nachtest verbesserte Kenntnisse der Ultraschallanatomie, obwohl sie ihre Ergebnisse bei einer praktischen Untersuchung der Sonoanatomie an lebenden Modellen nicht verbessern konnten. Allerdings ist die optimale Verbindung zwischen anatomischem Wissen und dem Erkennen von zweidimensionalen anatomischen Mustern im Ultraschall noch nicht ausreichend erforscht.

Bestimmte Grundprinzipien zur Optimierung eines Ultraschallbildes sind auf alle Nervenblockaden anwendbar. Beispielsweise erfordert die Sonographie ein Verständnis für Mechanik und Ergonomie. Anfänger sind Fehlern wie Sondenermüdung, Umkehrung der Sondenausrichtung und unzureichender Vorbereitung der Ausrüstung ausgesetzt. Zur Optimierung des Ultraschallbildes wird die Merkhilfe PART (Pressure, Alignment, Rotation, Tilt) empfohlen. Druck ist erforderlich, um den Abstand zum Ziel zu minimieren und das darunter liegende subkutane Fettgewebe zu komprimieren. Die Ausrichtung bezieht sich auf die Platzierung des Schallkopfs in einer Position über der Extremität (oder dem Rumpf), an der der darunter liegende Nerv voraussichtlich im Sichtfeld ist. Die Rotation ermöglicht eine Feinabstimmung der Ansicht der Zielstruktur. Das Neigen hilft, die Vorderseite der Sonde in eine senkrechte Anordnung mit dem darunter liegenden Ziel zu bringen, um die Anzahl der zurückkehrenden Echos zu maximieren und somit das beste Bild zu liefern (Abbildung 1). Eine eingehende Diskussion zur Optimierung der Ultraschallbildgebung wird in „Optimierung eines Ultraschallbildes".

ABBILDUNG 1. Eine Feineinstellung der Sondenneigung ist erforderlich, um die Echorückgabe von der Zielstruktur zu optimieren und die Bildauflösung zu verbessern (gelbe Pfeilspitzen zeigen den Ischiasnerv an der Kniekehle).

NYSORA-Tipps

  • Zur Optimierung des Ultraschallbildes wurde die Merkhilfe PART empfohlen: Druck, Ausrichtung, Drehung, Neigung.
  • Das Erkennen und Verstehen der Sonoanatomie erfordert Kenntnisse der zugrunde liegenden dreidimensionalen Anatomie.
  • Eine optimale Visualisierung des Zielnervs erfordert einen angemessenen Schallkopfdruck, eine Ausrichtung auf den Nerv sowie eine Drehung und Neigung der Sonde zur Feinabstimmung des Bildes.

OPTIMIERUNG DER NERVEN- UND NADELBILDGEBUNG MIT ULTRASCHALL-KLINISCHEN SZENARIEN

Die Nervenbildgebung kann entweder in Kurzachsenposition (Sondenfläche senkrecht zur Nervenachse) oder in Langachsenposition (Sondenfläche parallel zur Nervenachse) durchgeführt werden (Abbildung 2).

ABBILDUNG 2. Der Nervus medianus. A: Querschnitt (Zielstruktur außerhalb der Ebene zum Ultraschallstrahl; gelbe Pfeilspitze). B: Längsschnitt (Zielstruktur in Ebene zum Ultraschallstrahl; rote Pfeilspitzen).

Besonders für Anfänger ist es häufig einfacher, das runde, oft echoarme, neurale Element mit Kurzachsen-Bildgebung zu erkennen. Da die meisten Nervenblockaden in den Extremitäten durchgeführt werden, führt diese Ausrichtung zu einer quer zur Längsachse des Arms oder Beins verlaufenden Schallkopfposition. Im Allgemeinen ermöglicht das Verständnis des Nervenverlaufs auf der Grundlage von Kenntnissen der groben Anatomie, den Wandler senkrecht zum Verlauf des Nervs auszurichten und zu drehen und anschließend die Neigung wie zuvor beschrieben anzupassen, um das Bild zu optimieren.
Sobald der Nerv und die umgebende Anatomie identifiziert sind, kann ein Nadelweg so gewählt werden, dass er entweder in der Ebene (Nadel parallel zur Längsachse der Sonde) oder außerhalb der Ebene (Nadel senkrecht zur Längsachse der Sonde) zum Ultraschallstrahl abgebildet wird. Obwohl sich keine der beiden Methoden für den Blockerfolg oder die Patientensicherheit als überlegen erwiesen hat, kann der bevorzugte Ansatz je nach anatomischen oder technischen Überlegungen variieren. Mit der In-Plane-Bildgebung ist es jedoch möglich, ein Bild der gesamten Nadel einschließlich der Spitze zu erhalten, obwohl es schwierig sein kann, die Nadel vollständig in der Betrachtungsebene des Schallkopfs zu halten. Diese Methode ist während des Unterrichts besonders vorteilhaft, da der Betreuer die Nadelspitze kontinuierlich visualisieren kann, während sie durch das Gewebe vorgeschoben wird.
Bei der Out-of-Plane-Bildgebung sieht der Betrachter in jeder Ebene über die gesamte Länge nur den als kleiner echoreicher Punkt erscheinenden Querschnitt der Nadel, so dass die Unterscheidung zwischen Spitze und Schaft deutlich erschwert wird .

Es kann jedoch schwierig sein, die Nadelspitze zum Ziel zu führen und gleichzeitig die gesamte Nadel in der Bildebene zu halten (Tabelle 2).

TABELLE 2. Optimierung der Nadelbildgebung mit Ultraschall.

Verwenden Sie, wenn möglich, einen flachen Annäherungswinkel
„Fersen“ Sie den Schallkopf, um das Gesicht paralleler zu machen
Die Nadel
Drehen Sie den Schallkopf, um sicherzustellen, dass die gesamte Nadel sichtbar ist
Neigen Sie den Schallkopf nach Bedarf
Wählen Sie eine „echogene“ Nadel
Falls verfügbar, Nadelerkennungssoftware anwenden
„Hydrolokalisierung“ kann dabei helfen, die Position der Nadelspitze zu bestimmen

Geeignete Einstellung der Betthöhe und ergonomische Platzierung des Ultraschallgeräts, damit die Augen des Bedieners leicht und schnell vom Bild zum Feld wechseln können (Abbildung 3), wo die Ausrichtung der Nadel mit der Längsachse der Sonde sichergestellt werden kann, ist vorteilhaft. Es ist überraschend einfach, dass der Schallkopf von der Ebene der Nadel wegwandert, während die eigene Sicht auf den Ultraschallbildschirm fixiert ist. Dies ist wahrscheinlicher, wenn der Bediener die Sonde und die Nadel senkrecht zu seiner oder ihrer eigenen Betrachtungsachse ausgerichtet hat, anstatt die Nadel und die Sonde mit der Betrachtungsachse auszurichten.

ABBILDUNG 3. Ergonomische Positionierung für Betthöhe und Ultraschallposition.

In einer Studie mit Medizinstudenten, die die Grundlagen der UGRA lernten, stellten Speer et al. fest, dass die Probanden weniger Zeit benötigten, um das Ziel zu lokalisieren, und besser in der Lage waren, die Nadel auf dem Ultraschallbild in einer Ebene sichtbar zu halten, wenn Augen, Nadel, Sonde , und Bildschirm ausgerichtet waren. Nadelführungen können auch eine verbesserte Abbildung der Nadel während der Annäherung an das Ziel ermöglichen, obwohl beim Gefäßzugang mehr Arbeit geleistet wurde. Ein Nachteil von Nadelführungen besteht darin, dass sie die Nadelbewegung auf eine Ebene beschränken, was nicht immer wünschenswert ist.
Nerven in der kurzen Achse haben ein Aussehen, das bis zu einem gewissen Grad durch ihre Nähe zur Neuraxis bestimmt wird. Obwohl die Nerven in den meisten Bereichen rund sind, können sie spindelförmig erscheinen, wie der N. musculocutaneus im proximalen Arm, oder oval, wie der Ischiasnerv in der infraglutealen Region. In enger Verbindung mit der Wirbelsäule bestehen Nerven und Nervenwurzeln hauptsächlich aus neuralem Gewebe mit minimalem Bindegewebe. Da neurales Gewebe in der Ultraschallbildgebung echoarm erscheint, während das Bindegewebe zwischen Faszikeln echoreich ist, erscheinen Nerven in der Nähe der Neuraxis als dunkle Knötchen.

Wenn die Nerven peripher verlaufen, nimmt die Zahl der Faszikel zu, obwohl sie an Größe abnehmen, während die Menge an Bindegewebe ebenfalls zunimmt. Diese Veränderungen führen zu einem immer komplexeren „wabenförmigen“ Erscheinungsbild im Ultraschall bei Kurzachsenbetrachtung (Abbildung 4). Aufgrund der technologischen Einschränkungen der derzeitigen Ultraschallgeräte kann es leider vorkommen, dass die Anzahl und Anordnung von Faszikeln innerhalb eines peripheren Nervs nicht genau dargestellt werden.

ABBILDUNG 4. A: Erscheinungsbild des proximalen Nervs in der interskalenären Furche (gelbe Pfeile zeigen Nervenwurzeln an) mit wenig echogenem Bindegewebe. B: Weiter distal in der Fossa supraclavicularis (rote Pfeile zeigen die Stämme des Plexus brachialis an) mit „wabenförmigem“ Erscheinungsbild.

Während verschiedene Gewebe im Ultraschall charakteristische Erscheinungen haben, kann es sein, dass Nerven nicht leicht von Sehnen zu unterscheiden sind, wenn beide in der kurzen Achse betrachtet werden. Unter Verwendung anatomischer Kenntnisse kann der Bediener jedoch dem Verlauf der Struktur kaudal-kranial folgen, um die Natur der abgebildeten Struktur zu bestimmen. Die Sehnen verschwinden schließlich im Ursprungsmuskel oder setzen sich in die Knochen ein. Ein gutes Beispiel ist der Nervus medianus am Handgelenk, wo es schwierig ist, die neurale Struktur von den vielen Sehnen im Karpaltunnel zu unterscheiden, im Vergleich zum mittleren Unterarm, wo der Nerv visuell deutlicher zu erkennen ist, da er zwischen zwei Schichten liegt Muskel, ohne umgebende Sehnen (Abbildung 5).
Ein wichtiger Aspekt bei der Vorbereitung auf einen Block ist es, die bevorzugte Bildgebungsebene zu erhalten, während die Route für den Nadelweg geplant wird. Der Operateur sollte sicherstellen, dass sich im projizierten Verlauf keine anfälligen Strukturen wie ein Blutgefäß, das Brustfell oder empfindliche Strukturen wie das Periost befinden.

ABBILDUNG 5. A: Der N. medianus am Handgelenk zwischen vielen Sehnen im Karpaltunnel. B: Der N. medianus weiter proximal im Unterarm von Muskeln umgeben.

Dieser Vorgang wird als „Preblock-Scan“ bezeichnet, der zur Patientensicherheit und zum Blockierungserfolg beitragen kann. Zusätzlich zur zweidimensionalen Bildgebung sollte die Farbdoppler-Einstellung verwendet werden, um kleine Gefäße zu identifizieren, die leicht mit Nervenstrukturen (insbesondere Wurzeln) verwechselt werden können, wenn sie in der kurzen Achse betrachtet werden (Abbildung 6).

ABBILDUNG 6. Der supraklavikuläre Plexus brachialis mit umgebendem Gefäßsystem. Die A. subclavia wird durch den mehrfarbigen Bereich angezeigt, während die transversale Halsarterie durch den roten Bereich angezeigt wird.

Um die Sicht auf die Nadelspitze und den Schaft beizubehalten, können mehrere Techniken verwendet werden. Je paralleler die Nadel zur Oberfläche der Sonde ist, desto mehr Echos werden zurück zum Schallkopf übertragen, was zu einem besseren Bild führt. Dies kann erreicht werden, indem die Haut an der Einstichstelle der Nadel vorsichtig eingekerbt wird oder indem die Einstichstelle weiter von der Sonde entfernt wird, was zu einem weniger spitzen Einstichwinkel führt (Abbildung 7). Die Einschränkung dieses Ansatzes besteht darin, dass möglicherweise eine längere Nadel erforderlich ist und mehr Gewebe auf dem Weg zum Ziel durchquert wird.

ABBILDUNG 7. Das Einführen der Nadel direkt neben der Ultraschallsonde kann zu einer schwierigen Visualisierung führen. Das Einführen in einem Abstand von der Sonde ermöglicht einen flacheren Ansatz, was eine stärkere Echorückgabe und eine bessere Visualisierung der Nadel (grüner Pfeil) ermöglicht, obwohl sie einen längeren Gewebeweg durchquert.

Eine andere Technik, die als Heeling bezeichnet wird, beinhaltet das Eindrücken der Kante des Wandlers gegenüber der Seite der Nadeleinführung, was zu einer paralleleren Ausrichtung der Sondenfläche mit der Nadel führt. Außerdem kann die Nadel selbst strukturell verändert werden, um ihre Echogenität zu erhöhen; Im Handel erhältliche Versionen dieser „echogenen Nadeln“ sind in der Regel mit Kreuzschraffuren auf die Oberfläche des Schafts geätzt, um eine stärkere Streuung des Ultraschallstrahls zu erzeugen.

Wie erwähnt, können Nadelführungen verwendet werden, um die Nadelbildgebung zu verbessern, allerdings auf Kosten der Bewegungseinschränkung. Mit einigem Erfolg wurden auch Laserführungssysteme entwickelt, um die Ausrichtung zu verbessern. Ein neuartiges, alternatives Verfahren zur gezielten Nadelplatzierung und Lokalanästhesieverabreichung verwendet ein GPS-Führungssystem, das besonders nützlich sein kann, wenn die Bildgebung durch steile Nadelwinkel erschwert wird. Proprietäre Software für die Nadellokalisierung bei steilen Winkeln nutzt Spatial Compound Imaging, das Bilder verschiedener Einschallwinkel kombiniert. Dies führt zu einer verbesserten Nadelbildgebung sowohl mit Standard- als auch mit echogenen Blocknadeln. Schließlich kann die Lokalisierung der Nadelspitze durch „Hydrolokalisierung“ erreicht werden, bei der kleine Mengen entweder einer Dextroselösung oder eines Lokalanästhetikums injiziert werden, um die Ausbreitung innerhalb des Gewebes sichtbar zu machen, was typischerweise die Position der Nadelspitze aufzeigt.

NYSORA-Tipps

• Mehrere unterschiedliche Techniken sind nützlich, um die Visualisierung der Nadel mit Ultraschallbildgebung aufrechtzuerhalten, einschließlich der Verwendung eines flachen Annäherungswinkels, der „Ferse“ des Schallkopfs, handelsüblicher echogener Nadeln und physikalischer Maßnahmen wie Rotation und Neigung des Schallkopfs.
• Zusätzlich kann die Hydrolokation mit einer kleinen Flüssigkeitsinjektion verwendet werden, um die Lokalisierung der Nadel in schwierigen Situationen zu erleichtern.
• Die Nadel sollte unter kontinuierlicher Visualisierung vorgeschoben werden, um Verletzungen anatomischer Strukturen zu vermeiden.
• Ein Preblock-Scan inklusive Nutzung der Farbdopplerfunktion hilft bei der Planung des Nadelverlaufs.
• Der Durchgang der Nadelspitze durch Faszienebenen, die an einen Nerv angrenzen, sollte tangential erfolgen, um ein Aufspießen des Nervs zu vermeiden, wenn die Faszie die Nadel „freigibt“.

SICHERE NADELFÜHRUNG MIT ULTRASCHALL

Beim Vorschieben der Nadelspitze in Richtung des Zielnervs mit In-Plane-Bildgebung sollte man vorsichtig und überlegt vorgehen und versuchen, die Nadel immer in der Ebene zu halten (Tabelle 3). Die in der Ebene liegende Nadelspitze ist durch ein doppeltes Echo gekennzeichnet, das von der abgeschrägten Oberfläche erzeugt wird.

TABELLE 3. Sicherheitstipps bei ultraschallgeführten Nervenblockaden.

Führen Sie einen „Preblock-Scan“ durch, um die Anatomie festzustellen
Verwenden Sie die Farbdoppler-Einstellung, um Blutgefäße zu identifizieren
Nadel nicht vorschieben, wenn die Spitze nicht lokalisiert ist
„Hydrodissektion“ kann verwendet werden, um die Anatomie abzugrenzen
Nähern Sie sich, wenn Sie durch die Faszien zu einem Nerv drängen
tangential
Gehen Sie langsam durch die Faszien und warten Sie auf ein „Plopp“ oder plötzlich
Release
Bild der Nadelspitze nach dem Durchgang neu optimieren
Faszie
Wenn Sie Zweifel an der Nadel-Nerv-Schnittstelle haben, vorsichtig
Bewegen Sie die Nadel, um sicherzustellen, dass der Nerv dies nicht tut
bewegen Sie sich mit ihm (was darauf hinweist, dass die Spitze darin eingebettet ist
Epineurium)

Ultraschall wird sowohl von der oberflächlichen als auch von der tiefen Wand der Nadel reflektiert, was zu einem Stufenbild führt, das von der einzelnen Rückkehr des Nadelschafts unterschieden werden kann. Eine subtile Gleitbewegung der Ultraschallsonde kann dabei helfen, die Position der Spitze zu bestätigen, während der Strahl den Nadelschaft auf und ab bewegt.
Üblicherweise trifft man auf Faszienebenen, die dem Vorschieben der Nadel widerstehen. Diese zähen Bindegewebsschichten „zelten“ möglicherweise, wenn die Spitze gegen sie drückt, plötzlich nachgibt und in ihre ursprüngliche Position zurückschnappt. Diese abrupte Änderung kann zwei Folgen haben: Erstens kann die Nadel schnell und unbeabsichtigt über die Absicht des Bedieners hinaus vorrücken (es sei denn, dies wird erwartet); Zweitens kann sich die Nadel aus der Ebene bewegen. An diesem Punkt sollte die Vorwärtsbewegung der Nadel angehalten werden, bis das Bild in der Ebene erneut optimiert ist. Es ist üblich, dass solche Faszienebenen nur oberflächlich oder neben dem Nervenziel liegen, wie an der interskalenären Furche, dem axillären neurovaskulären Bündel oder dem N. femoralis. Diese Bewegung kann tatsächlich dazu führen, dass die Nadel nach vorne stößt und auf den Nerv trifft, wenn das plötzliche Nachgeben der Faszienebene nicht erwartet wird. Aus diesem Grund wird empfohlen, sich den Nerven tangential zu nähern und den Vorschub der Nadel so zu projizieren, dass ihre Spitze neben dem Nerv liegt, aber nicht auf seine Mitte zielt.
Der Widerstand, auf den diese zähen Gesichtsebenen treffen, kann auch eine Nadel unbeabsichtigt umlenken, wenn sie sich in einem flachen Winkel nähert. Das vorübergehende Versteilern des Nadelwinkels kann einen leichteren und kontrollierteren Durchgang ermöglichen. Leider erzeugt die Ultraschallführung nicht immer klare Bilder, die es ermöglichen, das Nervengewebe vom umgebenden Gewebe zu unterscheiden. In solchen Situationen kann beim Vorschieben der Nadel eine „Hydrodissektion“ (absichtliche Injektion von Flüssigkeit in Gewebeebenen) verwendet werden, um Strukturen zu trennen, was eine bessere Klarheit in der Bildgebung ermöglicht, entweder mit Dextrose oder einer Lokalanästhesielösung.

Zusätzlich kann das Verhalten von Geweben beobachtet werden, wenn die Nadel vorgeschoben wird, um dabei zu helfen, die Nadelspitze in Bezug auf neurales Gewebe zu lokalisieren.
Während früher angenommen wurde, dass das Kontaktieren eines Nervs mit einer Nadelspitze wahrscheinlich zu Parästhesien führen würde, und dies tatsächlich als eine geeignete Nervenlokalisierungstechnik angesehen wurde, wissen wir heute, dass Parästhesien nicht immer durch Nadel-Nerven-Kontakt ausgelöst werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die Nadelspitze mit Ultraschallbildgebung genau zu lokalisieren sowie eine zusätzliche Überwachung während PNBs zu verwenden, um gefährliche Nadel-Nerv-Beziehungen wie Nervenstimulation und Überwachung des Injektionsdrucks zu erkennen.

NYSORA-Tipps

  • Die Ablagerung der Lokalanästhesielösung sollte optimiert werden, indem Faszienebenen oder Hüllen genutzt werden, die das Medikament enthalten oder um den Nerv leiten können
    und in Längsrichtung entlang seines Verlaufs.
  • Bei Nerven ohne eine solche lokale Faszieneindämmung sollte die Lösung umlaufend injiziert werden, um das Einsetzen der Blockade zu beschleunigen.

VERWENDUNG DER PERIPHEREN NERVENSTIMULATION MIT ULTRASCHALL

Der periphere Nervenstimulator (PNS) ist seit mehreren Jahrzehnten ein Standardinstrument in der Nervenlokalisation während PNBs mit hohem Erfolg und geringer Komplikationsrate. Die weit verbreitete Einführung der Ultraschallbildgebung hat jedoch ihre anhaltende Rolle bei PNB in ​​Frage gestellt. Vor über einem Jahrzehnt bewerteten Perlas et al. die Empfindlichkeit der peripheren Nerven der oberen Extremität gegenüber peripherer Nervenstimulation während der Ultraschallbildgebung des Nadel-Nerv-Kontakts. Die Autoren berichteten, dass trotz der Visualisierung der Nadelspitze, die die Oberfläche des Nervs eindrückt, mit dem Stimulator, der auf einen Strom von 0.5 mA oder weniger eingestellt war, über 25 % der Zeit keine motorische Stimulation auftrat.
Mehrere Studien mit einer Vielzahl unterschiedlicher Blöcke wurden durchgeführt, um die Nützlichkeit dieses Lokalisierungstools in Verbindung mit UGRA zu bewerten. Unabhängig davon, ob es sich um eine supraklavikuläre Blockade, eine axilläre Blockade oder eine femorale Blockade handelt, haben die Autoren gezeigt, dass die Zugabe des Nervenstimulators als Instrument zur Nervenlokalisierung während der ultraschallgeführten PNB nicht zum Erfolg beigetragen hat.

Darüber hinaus stellten Robards et al. fest, dass das Fehlen einer motorischen Reaktion auf PNS zwischen 0.2 und 0.5 mA während einer Poplitealblockade nicht immer die Platzierung der Nadel im Nerv ausschließt und dass die Stimulation tatsächlich zu einer unnötigen Manipulation der Nadel in den Nerv führen kann.
Der Stimulator kann jedoch aus anderen Gründen als der Sicherstellung der Blockierungswirksamkeit als Ergänzung zu UGRA nützlich sein. Da allgemein bekannt ist, dass eine Nervenstimulationsschwelle von weniger als 0.2 mA auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Platzierung der Nadelspitze im Nerv hinweist, kann der Stimulator während der UGRA als Sicherheitsmonitor eingesetzt werden. Der Nervenstimulator ist besonders bei einer US-gesteuerten Blockade der tiefen Nerven erforderlich oder wenn das Ultraschallbild ungenauer als gewünscht ist. In diesem Setting könnte eine evozierte motorische Reaktion vor einer intrafaszikulären Injektion eines Lokalanästhetikums warnen.
Darüber hinaus kann es unter manchen Umständen wünschenswert sein, unterschiedliche Nerven mit größerer Genauigkeit zu identifizieren, wie während einer Achselblockade, für die das PNS dazu dient, die Nerven anhand ihrer spezifischen motorischen Reaktion auf elektrische Stimulation abzugrenzen. An manchen anatomischen Stellen kann es neurale Strukturen geben, deren Identifizierung allein durch Visualisierung schwierig sein kann, unabhängig davon, ob sie das Ziel einer Blockade sind oder man sie einfach mit der Nadel vermeiden möchte; In diesen Fällen kann ein PNS für diese Identifizierung von unschätzbarem Wert sein.
Schließlich gibt es Nerven, die sich nicht ohne Weiteres für eine Ultraschall-Visualisierung eignen, hauptsächlich wegen der tiefen oder knöchernen Interferenz mit der Ultraschallübertragung. Das häufigste Beispiel hierfür ist der posteriore Zugang zum Plexus lumbalis, bei dem Ultraschall verwendet werden kann, um lokale knöcherne Strukturen zu identifizieren, um die Blockade zu führen, für die das PNS jedoch ein wertvolles Instrument zur Führung der Nadelspitze in die Nähe des Plexus bleibt Nerven des Plexus.
Insgesamt zeigt eine Fülle von Daten, dass die routinemäßige Verwendung eines Nervenstimulators während ultraschallgesteuerter Nervenblockaden klinisch relevante Sicherheitsinformationen liefert, die die klinische Entscheidungsfindung beeinflussen und die Patientensicherheit positiv beeinflussen können.
Der Hauptzweck der vorgeschlagenen Routineanwendung der Nervenstimulation mit UGRA ist jedoch die Sicherheitsüberwachung, eher die Nervenlokalisierung (Abbildung 8). In dieser Funktion kann der Nervenstimulator einfach auf 0.5 mA (0.1 ms), 2 Hz eingestellt werden, ohne die Stromstärke während des gesamten Verfahrens zu ändern.
Während die motorische Reaktion nicht gesucht wird, sollte das Auftreten der motorischen Reaktion eine Beendigung des Nadelvorschubs und ein leichtes Zurückziehen der Nadel erfordern, da eine motorische Reaktion bei dieser Stromabgabeeinstellung fast immer einen Nadel-Nerv-Kontakt oder eine intraneurale Nadelplatzierung anzeigt.

ABBILDUNG 8. Algorithmus: Der Hauptzweck der vorgeschlagenen routinemäßigen Anwendung der Nervenstimulation mit UGRA ist eher die Sicherheitsüberwachung als die Nervenlokalisierung.

OPTIMIERUNG DER ABGABE VON LOKALEN ANÄSTHETIK IN DER NÄHE DES ZIELNERVS

Nach genauer Nadelplatzierung in der Nähe des Zielnervs und nachdem festgestellt wurde, dass die Aspiration für die intravaskuläre Nadelplatzierung negativ ist, wird das Lokalanästhetikum in die Gewebeebene injiziert, die den/die zu betäubenden Nerv(en) enthält (Tabelle 4).

TABELLE 4. Optimierung der Deposition von Lokalanästhetika.

Lokalanästhesielösung in kleinen Aliquots injizieren
Achten Sie während der Injektion auf Schmerzen oder hohen Druck
Stellen Sie sicher, dass die Ausbreitung der Flüssigkeit an der Nadelspitze beobachtet wird
während der Injektion
Aspirieren Sie zwischen den Injektionen
Achten Sie auf intervenierende Faszienebenen, die sequestrieren können
oder die Lösung kanalisieren
Ablagerung von Lokalanästhetikum im Muskel vermeiden
Versuchen Sie bei einsamen Nerven in den Extremitäten, einen „Donut“ zu erstellen
oder „Halo“ um den Nerv
Versuchen Sie bei Nerven innerhalb einer Faszienhülle, diese zu „füllen“.
fasziale Begrenzungen mit Lösunga

Brull et al. bewerteten die lang gehegte Vorstellung, dass die Lokalanästhesielösung kreisförmig um den sichtbaren Nerv herum geleitet werden sollte, bei Bedarf mit einer Änderung der Nadelposition, im Vergleich dazu, die Lösung einfach entlang einer Seite des Nervs anzusammeln eine Nadelposition.

Sie fanden heraus, dass sich der resultierende Block mit Ersterem um 33 % schneller aufbaute als mit Letzterem. Während die Schaffung eines „Donuts“ oder „Halo“ um den Nerv als allgemeine Empfehlung vorgeschlagen werden kann, erfordern einige Nerven aufgrund ihrer anatomischen Situation möglicherweise keine solche bewusste Platzierung am Umfang. Dies wird typischerweise durch die Position und Konfiguration der darüber liegenden oder umgebenden Faszienebenen bestimmt, wie z. B. in der interskalenären Furche und am femoralen Dreieck. Die optimale Abgabe des Lokalanästhetikums um jeden Nerv wird in den nachfolgenden spezifischen UGRA-Abschnitten beschrieben.
Die Echtzeit-Bildgebung der Lokalanästhesie-Injektion ermöglicht die Beurteilung der korrekten Disposition der Flüssigkeit. Die Injektionsphase sollte mit kleinen Aliquots des Lokalanästhetikums (3–5 ml) durchgeführt werden, wobei jeweils eine kurze Zeit verstreichen gelassen werden sollte, damit sich Anzeichen von Symptomen einer systemischen Toxizität des Lokalanästhetikums (LAST) zeigen können, bevor Sie fortfahren Verabreichen Sie das Medikament, wie von den Richtlinien der American Society of Regional Anästhesie und Schmerzmedizin (ASRA) empfohlen.
Darüber hinaus sollte der Verabreichung jedes Aliquots eine Aspiration vorausgehen und unter Berücksichtigung des Öffnungsinjektionsdrucks oder Beschwerden über Schmerzen oder Parästhesien in der Verteilung des Zielnervs erfolgen.
Obwohl gezeigt wurde, dass Ultraschall die Wahrscheinlichkeit einer intravaskulären Nadelplatzierung verringert, kann es dennoch zu einer intravaskulären Injektion mit LAST kommen. Es ist daher unbedingt erforderlich, sich der Lage von Gefäßen bewusst zu sein, die einen so geringen Ausdehnungsdruck haben, dass der gewöhnliche Druck auf die Körperoberfläche mit einem Wandler ihr Lumen vollständig auslöscht. Daher ist es hilfreich, während des Pre-Block-Scans mit Farbdoppler auf das Vorhandensein von Gefäßen zu screenen. Kleine Gefäße können jedoch übersehen werden, und die Dopplerfunktion verschlechtert sich in größeren Tiefen.
Daher ist es unbedingt erforderlich, das Ultraschallbild während der gesamten Injektion auf Anzeichen einer Ausbreitung des Gewebes durch die Lokalanästhesielösung an der Spitze der Nadel zu beobachten. Wenn eine solche Ausbreitung nicht sichtbar gemacht wird, deutet dies darauf hin, dass die Spitze der Nadel entweder außerhalb der Ebene liegt oder sich im Lumen eines Gefäßes befindet.
Eine fehlgeleitete Nadelplatzierung wurde sowohl in Gefäße als auch in Nerven beschrieben. Moayeri et al. haben in einer auf Leichen basierenden Studie gezeigt, dass die Ultraschallbildgebung empfindlich auf Injektionen in den peripheren Nerv reagiert, wobei bereits 0.5 ml sichtbare Anzeichen einer Nervendehnung verursachen. Eine solche Visualisierung ermöglicht ein sofortiges Zurückziehen der Nadel, was die Wahrscheinlichkeit einer Nervenverletzung im Vergleich zur Injektion eines großen Volumens eines Lokalanästhetikums verringern kann.

FAZIT

Die Sonographie hat die Regionalanästhesie revolutioniert. Die effektive Anwendung dieser Technologie erfordert ein Verständnis der zweidimensionalen Anatomie, eine optimale Abbildung der Nerven und anatomischen Strukturen, eine genaue Nadelführung in Echtzeit und eine präzise Verabreichung von Lokalanästhetika. Die Kombination dieser Elemente stellt sicher, dass der größtmögliche Nutzen aus dieser leistungsstarken Bildgebungsmodalität gezogen werden kann, wodurch ein hoher Erfolg der Nervenblockade und eine verbesserte Patientensicherheit, insbesondere im Hinblick auf LAST, sichergestellt werden.

REFERENZEN

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