Diese Muskeln werden hauptsächlich über die ipsilateralen ventralen Äste der thorakolumbalen Nerven T7 bis L1 innerviert. Nach dem Austritt aus den Zwischenwirbellöchern folgen sie einem krummlinigen Verlauf in den Zwischenrippenräumen nach vorne zur Mittellinie des Körpers. Auf diesem Weg treten sie in eine Faszienebene zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus ein, begleitet von Blutgefäßen im sogenannten TAP-Kompartiment. Dieser neurovaskuläre Plan setzt sich bis zur Semilunarlinie fort. Am lateralen Rand des M. rectus abdominis verlaufen die Aponeurosen obliquus externa und die vordere Lamelle der Aponeurosen obliquus internus anterior des Muskels und bilden die vordere Rektusscheide. Die Aponeurosen der hinteren Lamelle des M. obliquus internus und des M. transversus abdominis verlaufen hinter dem M. rectus und bilden die hintere Schicht der Scheide. An dieser Stelle befinden sich die ventralen Äste der thorakalen Spinalnerven zwischen dem hinteren Rand des Rektusmuskels und der hinteren Rektusscheide. Sie verlaufen medial innerhalb der Scheide, bevor sie den Muskel anterior perforieren und die vorderen Hautäste bilden.

Der vordere Ast des 10. Brustnerven erreicht die Haut in Höhe des Nabels, und der 12. Brustnerv innerviert die Haut des Hypogastriums. Die iliohypogastrischen und ilioinguinalen Nerven folgen einem ähnlichen Verlauf; sie durchstechen jedoch den Musculus obliquus internus auf verschiedenen Höhen nahe der Spina iliaca anterior superior, um die Leistenregion zu versorgen.

 

Der TAP-Block wurde erstmals von Rafi und McDonell als blinde „Doppel-Pop“-Technik beschrieben. Dabei wird eine stumpfe Nadel durch die äußeren und inneren schrägen Bauchmuskeln und die Faszie im Iliolumbaldreieck nach Petit eingeführt. Dieses Dreieck wird dorsal vom Musculus latissimus dorsi und ventral vom Musculus obliquus externus begrenzt, wobei der Darmbeinkamm die Basis des Dreiecks bildet. Durch die Einführung des Ultraschalls lässt sich diese Technik modifizieren, und der TAP-Block kann überall zwischen Darmbeinkamm und Rippenbogen hinter der vorderen Axillarlinie durchgeführt werden.

 

Der Ultraschall (US)-geführte TAP-Block wurde zuerst weiter vor dem Petit-Dreieck beschrieben, zwischen dem Beckenkamm und dem subkostalen Rand über einen Zugang in der Ebene in der mittleren Axillarlinie. Der Patient wird in Seitenlage mit der zu blockierenden Seite nach oben gelagert. Unter dem Patienten kann ein Keil platziert werden, um die Flanke auf der Oberseite zu strecken. Je nach Körperhabitus kann ein Hochfrequenz- oder Niederfrequenzwandler verwendet werden. Es wird empfohlen, vor dem Eingriff die vordere Bauchwand entlang der mittleren Axillarlinie zu scannen, um die beste Sicht auf die drei Muskelschichten zu bestimmen. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Scannen weiter medial möglicherweise nur zwei Muskelschichten zeigt, da der M. obliquus externus eine Aponeurose bildet, die in die Rektusscheide übergeht. Von oberflächlich bis tief werden die folgenden Strukturen erkannt: Haut und subkutanes Fett und äußere schräge, innere schräge und transversus Bauchmuskeln mit ihren umgebenden Faszien (Feigen. 1 und 2). Tiefer am Transversus abdominis und seinen Faszien befindet sich eine Fettschicht aus präperitonealem Fett, die ihn vom Peritoneum und den Eingeweiden trennt, was oft durch seine peristaltischen Bewegungen identifiziert wird. Im Ultraschall erscheinen die Faszienschichten als echoreiche Schichten (weißer als die umgebenden Strukturen), und die Muskeln werden durch ihre relativ echoarme Struktur mit mehreren Streifen identifiziert. Die neuralen Strukturen sind normalerweise schwer zu identifizieren; Durch Scannen unmittelbar kopfwärts des ASIS können jedoch die N. iliohypogastric und N. ilioinguinalis identifiziert werden.

Die Nadel wird in einer Ebene (parallel zum Ultraschallstrahl) von der posterolateralen Seite der Sonde eingeführt und in eine mediale und anteriore Richtung vorgeschoben. Um ein klares Bild der Nadel zu haben, ist es vorzuziehen, sie 1–2 Zoll weiter von der Sonde entfernt einzuführen, um einen steilen Einführungswinkel zu vermeiden, der für die Reflexion des Ultraschallstrahls ungünstig sein kann. Die Nadel wird durch die verschiedenen Schichten mit einem taktilen Gefühl eines Knalls vorgeschoben, wenn sie jede Faszienschicht durchquert. Sanftes Klopfen an der Nadel kann dabei helfen, das Vorschieben der Spitze unter Ultraschall zu erkennen. Alternativ kann die geeignete Ebene durch Injektion von wenigen Millimetern Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum (Hydrolokalisierung) bestätigt werden. Die richtige Platzierung wird durch die Lösung identifiziert, die den M. obliquus internus oberflächlich vom M. transversus abdominis tief trennt (Abb. 3). Es sollte darauf geachtet werden, die Injektion entlang der entsprechenden Ebene zu identifizieren, im Gegensatz zur intramuskulären Injektion, die zu einer Schwellung der Muskeln anstelle einer Trennung führt.

Es ist wichtig, für den TAP-Block eine Nadel mit stumpfer Spitze zu verwenden, um das taktile Feedback beim Überqueren verschiedener Schichten zu schätzen und die Wahrscheinlichkeit einer Peritoneal- und Darmperforation zu minimieren.

Ein höherer subkostaler Zugang (subkostaler TAP-Block) kann die oberen thorakolumbalen Nerven möglicherweise effektiver blockieren als ein tieferer Zugang unmittelbar oberhalb des Darmbeinkamms.

Die Nadel wird in einer Ebene von der anteromedialen zur inferolateralen Richtung mit einer lokalen Injektion zwischen dem Rectus abdominis und dem Transversus abdominis eingeführt, mehr medial als die vordere Axillarlinie. Dieser Block deckt den Oberbauchschnitt besser ab, entsprechend den Dermatomen T6 bis T9 (zB laparoskopische Cholezystektomie, Magenbypass, nach Lebertransplantation und Resektion).

 

4. ULTRASCHALLGEFÜHRTER TAP-KATHETER