Ultraschallgeführter TAP-Block (Transversus Abdominis Plane)

Der transversus abdominis plane (TAP)-Block wird verwendet, um einen dermatomalen sensorischen Block der unteren thorakalen und oberen lumbalen Afferenzen zu erzeugen. Die Anlage von Lokalanästhetika in dieser Ebene betäubt die vordere Bauchwand auf dieser Seite. Diese Blockade kann als diagnostisches Hilfsmittel oder als therapeutische Modalität über einen kontinuierlichen Verweilkatheter bei postoperativen Unterbauchschmerzen oder chronischen Schmerzsyndromen, die von der vorderen Bauchwand ausgehen, eingesetzt werden. Die TAP-Blockade ist eine neue Technik zur peripheren Nervenblockade der thorakolumbalen Nerven, die die vordere Bauchwand versorgen. Es wurde für verschiedene Anwendungen zur perioperativen Schmerzbehandlung nach Bauchoperationen untersucht. In der Ultraschallbildgebung sind die Muskelschichten vom Rektus medial durch den aponeurotischen Bereich am Rand des Rektus bis zu den drei unterschiedlichen Schichten des äußeren, inneren schrägen und transversalen Bauchmuskels in der seitlichen Bauchdecke sichtbar. Die Einführung der ultraschallgesteuerten Regionalanästhesie ermöglicht die erfolgreiche Installation von Lokalanästhetika um die vorderen Äste der thorakolumbalen ventralen Äste, wodurch somatische Empfindungen von der vorderen Bauchwand blockiert werden. Zur Behandlung von chronischen Schmerzsyndromen nach offenen und laparoskopischen Unterbauchoperationen können sowohl Einzelinjektionen als auch Dauerinfusionen eingesetzt werden [1]. Bauchschmerzen sind eine der häufigsten Beschwerden eines Hausarztes und machen jährlich fast 2.5 Millionen Arztbesuche aus; bei bis zu 50 % der Patienten lässt sich keine erkennbare Ursache finden [2]. Somatosensorischer Schmerz (Bauchwandschmerz) kann manchmal mit dem viszeralen Schmerzursprung verwechselt werden, und oft wird eine differentielle Epiduralblockade durchgeführt, um die Unterscheidung zwischen den beiden Schmerzarten zu erleichtern [3]. Die Interpretation des differentiellen Epiduraltests ist jedoch manchmal sehr verwirrend. Es ist zeitaufwändig (dauert einige Stunden) und bringt die Einschränkungen und Nachteile von neuroaxialen Blockaden mit sich. Der Autor fand heraus, dass der TAP-Block sehr wertvoll bei der Diagnose von Schmerzen ist, die von der Bauchdecke ausgehen; es kann somit helfen, zwischen dem somatosensorischen (Bauchwand) und dem viszeralen Schmerzursprung zu unterscheiden [1].

1. ANATOMIE

Die Bauchdecke besteht aus drei Muskelschichten: dem äußeren schrägen Bauchmuskel, dem inneren schrägen Bauchmuskel und dem transversus abdominis und den dazugehörigen Faszienhüllen.

Kognitive Hilfe: Muskeln und Innervation der Bauchdecke.
Weitere Informationen finden Sie im NYSORA-Kompendium: Transversus Abdominis Plane Block.

Diese Muskeln werden hauptsächlich über die ipsilateralen ventralen Äste der thorakolumbalen Nerven T7 bis L1 innerviert. Nach dem Austritt aus den Zwischenwirbellöchern folgen sie einem krummlinigen Verlauf in den Zwischenrippenräumen nach vorne zur Mittellinie des Körpers. Auf diesem Weg treten sie in eine Faszienebene zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus ein, begleitet von Blutgefäßen im sogenannten TAP-Kompartiment. Dieser neurovaskuläre Plan setzt sich bis zur Semilunarlinie fort. Am lateralen Rand des M. rectus abdominis verlaufen die Aponeurosen obliquus externa und die vordere Lamelle der Aponeurosen obliquus internus anterior des Muskels und bilden die vordere Rektusscheide. Die Aponeurosen der hinteren Lamelle des M. obliquus internus und des M. transversus abdominis verlaufen hinter dem M. rectus und bilden die hintere Schicht der Scheide. An dieser Stelle befinden sich die ventralen Äste der thorakalen Spinalnerven zwischen dem hinteren Rand des Rektusmuskels und der hinteren Rektusscheide. Sie verlaufen medial innerhalb der Scheide, bevor sie den Muskel anterior perforieren und die vorderen Hautäste bilden.

Der vordere Ast des 10. Brustnerven erreicht die Haut in Höhe des Nabels, und der 12. Brustnerv innerviert die Haut des Hypogastriums. Die iliohypogastrischen und ilioinguinalen Nerven folgen einem ähnlichen Verlauf; sie durchstechen jedoch den Musculus obliquus internus auf verschiedenen Höhen nahe der Spina iliaca anterior superior, um die Leistenregion zu versorgen.

2. DER KLASSISCHE ANSATZ

Der TAP-Block wurde erstmals von Rafi und McDonell als blinde „Double-Pop“-Technik beschrieben, bei der eine stumpfe Nadel durch die äußeren und inneren schrägen Muskeln und die Faszie am iliolumbalen Dreieck von Petit eingeführt wird [5, 6]. Dieses Dreieck wird nach hinten durch den M. latissimus dorsi und nach vorn durch den M. obliquus externus begrenzt, wobei der Beckenkamm die Basis des Dreiecks bildet. Die Einführung von Ultraschall ermöglicht eine Modifikation dieser Technik, und der TAP kann überall zwischen Beckenkamm und Rippenrand hinter der vorderen Axillarlinie erreicht werden.

3. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK

Der Ultraschall (US)-geführte TAP-Block wurde zuerst weiter vor dem Petit-Dreieck beschrieben, zwischen dem Beckenkamm und dem subkostalen Rand über einen Zugang in der Ebene in der mittleren Axillarlinie. Der Patient wird in Seitenlage mit der zu blockierenden Seite nach oben gelagert. Unter dem Patienten kann ein Keil platziert werden, um die Flanke auf der Oberseite zu strecken. Je nach Körperhabitus kann ein Hochfrequenz- oder Niederfrequenzwandler verwendet werden. Es wird empfohlen, vor dem Eingriff die vordere Bauchwand entlang der mittleren Axillarlinie zu scannen, um die beste Sicht auf die drei Muskelschichten zu bestimmen. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Scannen weiter medial möglicherweise nur zwei Muskelschichten zeigt, da der M. obliquus externus eine Aponeurose bildet, die in die Rektusscheide übergeht. Von oberflächlich bis tief werden die folgenden Strukturen erkannt: Haut und subkutanes Fett und äußere schräge, innere schräge und transversus Bauchmuskeln mit ihren umgebenden Faszien (Feigen. 1 und 2). Tiefer am Transversus abdominis und seinen Faszien befindet sich eine Fettschicht aus präperitonealem Fett, die ihn vom Peritoneum und den Eingeweiden trennt, was oft durch seine peristaltischen Bewegungen identifiziert wird. Im Ultraschall erscheinen die Faszienschichten als echoreiche Schichten (weißer als die umgebenden Strukturen), und die Muskeln werden durch ihre relativ echoarme Struktur mit mehreren Streifen identifiziert. Die neuralen Strukturen sind normalerweise schwer zu identifizieren; Durch Scannen unmittelbar kopfwärts des ASIS können jedoch die N. iliohypogastric und N. ilioinguinalis identifiziert werden.

Abb.1 Die Bauchwandmuskulatur und der Ultraschallkopf zur Durchführung der TAP-Blockade sind dargestellt

Abb.2 Kurzachsen-Sonogramm vor der Injektion, das die Muskelschichten der Bauchwand zeigt. EOM äußerer schräger Muskel, IOM innerer schräger Muskel, TAM transversus abdominis Muskel. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)

Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Darstellung von Abbildung 2. EOM, äußerer schräger Muskel; IOM, innerer schräger Muskel; TAM, Musculus transversus abdominis.

Die Nadel wird in einer Ebene (parallel zum Ultraschallstrahl) von der posterolateralen Seite der Sonde eingeführt und in eine mediale und anteriore Richtung vorgeschoben. Um ein klares Bild der Nadel zu haben, ist es vorzuziehen, sie 1–2 Zoll weiter von der Sonde entfernt einzuführen, um einen steilen Einführungswinkel zu vermeiden, der für die Reflexion des Ultraschallstrahls ungünstig sein kann. Die Nadel wird durch die verschiedenen Schichten mit einem taktilen Gefühl eines Knalls vorgeschoben, wenn sie jede Faszienschicht durchquert. Sanftes Klopfen an der Nadel kann dabei helfen, das Vorschieben der Spitze unter Ultraschall zu erkennen. Alternativ kann die geeignete Ebene durch Injektion von wenigen Millimetern Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum (Hydrolokalisierung) bestätigt werden. Die richtige Platzierung wird durch die Lösung identifiziert, die den M. obliquus internus oberflächlich vom M. transversus abdominis tief trennt (Abb. 3). Es sollte darauf geachtet werden, die Injektion entlang der entsprechenden Ebene zu identifizieren, im Gegensatz zur intramuskulären Injektion, die zu einer Schwellung der Muskeln anstelle einer Trennung führt.

Abb. 3 Kurzachsen-Sonogramm nach der Injektion, das die Ausbreitung des Injektats in der Ebene zwischen dem M. obliquus internus (IOM) und dem M. transversus abdominis (TAM) zeigt. Beachten Sie, dass das TAM und das Peritoneum durch das Injektat weggedrückt wurden. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)

Es ist wichtig, für den TAP-Block eine Nadel mit stumpfer Spitze zu verwenden, um das taktile Feedback beim Überqueren verschiedener Schichten zu schätzen und die Wahrscheinlichkeit einer Peritoneal- und Darmperforation zu minimieren.

Ein höher gelegener subkostaler Zugang (subkostaler TAP-Block) kann die oberen thorakolumbalen Nerven effektiver blockieren als ein niedriger Zugang direkt über dem Beckenkamm [7].

Die Nadel wird in einer Ebene von der anteromedialen zur inferolateralen Richtung mit einer lokalen Injektion zwischen dem Rectus abdominis und dem Transversus abdominis eingeführt, mehr medial als die vordere Axillarlinie. Dieser Block deckt den Oberbauchschnitt besser ab, entsprechend den Dermatomen T6 bis T9 (zB laparoskopische Cholezystektomie, Magenbypass, nach Lebertransplantation und Resektion).

Kognitive Hilfe: Subkostaler TAP-Block; Umgekehrte Ultraschallanatomie mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). TA, transversus abdominis; RA, gerader Bauchmuskel; IO, interner schräger; EO, externer schräger. Weitere Informationen finden Sie im NYSORA-Kompendium: Transversus Abdominis Plane Block.

4. ULTRASCHALLGEFÜHRTER TAP-KATHETER

Ein kontinuierlicher TAP-Katheter hat den Vorteil, dass er die analgetische Wirkung über die Blockabdeckung hinaus verlängert, und kann auch bei Patienten mit präoperativer Koagulopathie verwendet werden, die eine neuroaxiale Blockade ausschließt. Es ist einfach, präoperativ mit der gleichen Technik durchzuführen, die zuvor für den Block beschrieben wurde. Anstelle einer stumpfen 22-G-Nadel wird jedoch eine Tuohy-Nadel verwendet, und der Raum zwischen den beiden Muskeln wird mit 10 ml Kochsalzlösung präpariert, gefolgt von einer Kathetereinführung etwa 5–7 cm über die Nadelspitze hinaus (Abb. 4). Falls die Position der Katheterspitze unter Ultraschall nicht identifiziert werden kann, können andere Methoden, wie z. 0.5]. Einige Autoren haben die chirurgisch unterstützte Katheterplatzierung unter direkter Sicht und die Verwendung eines Infusionsgeräts während des Eingriffs beschrieben.

Abb.4 Zeigt den Katheter zwischen dem M. obliquus internus IOM und dem M. transversus abdominis TAM

Mehrere kürzlich durchgeführte Studien zeigten die Gleichwertigkeit und den Vorteil einer kontinuierlichen TAP-Infusion gegenüber einer epiduralen Analgesie und einer einzelnen TAP-Injektion bei der Kontrolle von postoperativen Bauchschmerzen [9].

5. ZUSAMMENFASSUNG

Der ultraschallgeführte TAP-Block ist ein neuartiger Block mit mehreren Anwendungen zur Schmerzkontrolle nach verschiedenen Unterbauchoperationen. Es erzeugt eine einseitige Analgesie zwischen dem Küstenrand und dem Leistenband. Es kann auch Anwendungen bei der Diagnose und Behandlung von chronischen Bauchschmerzsyndromen haben [10]. Ultraschallgesteuerte iliohypogastrische und ilioinguinale Nervenblockaden sind im Wesentlichen eine TAP-Blockade, die nahe der ASIS-Ebene durchgeführt wird.