Ultraschallgeführte Saphenusnervenblockade (Adduktorenkanal) - NYSORA | NYSORA

Ultraschallgeführte Saphenous (Adduktorenkanal) Nervenblockade

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez und Thomas B. Clark

FACTS

• Indikationen: Stripping oder Entnahme der Stammvene; Ergänzung für mediale Fuß-/Knöchelchirurgie in Kombination mit a Ischiasnerv Blockadeund Analgesie für Knieoperationen in Kombination mit multimodaler Analgesie.
• Schallkopfposition: je nach gewähltem Zugang (proximal oder distal) quer am anteromedialen Oberschenkel am Übergang zwischen mittlerem und distalem Drittel des Oberschenkels oder unterhalb des Knies auf Höhe des Tuber tibialis (Abbildung 1)
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums lateral der A. femoralis und tief bis zum Musculus sartorius oder distaler unterhalb des Knies neben der V. saphena.
• Lokalanästhetikum: 5–10 ml

ABBILDUNG 1. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. saphenus (A) auf Höhe des unteren Drittels des Oberschenkels und (B) unter dem Knie.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Der N. saphenus ist ein sensorischer Endast des N. femoralis. Es versorgt den medialen Aspekt des Beins bis hinunter zum Knöchel und Fuß. Es sendet auch infrapatellare Äste zum Kniegelenk. Als Ergänzung ist eine N.-saphenus-Blockade sinnvoll Ischiasnerv Blockade für Fuß- und Knöcheleingriffe, die den medialen Aspekt des Malleolus und des Fußes betreffen. Die Nervenblockade wurde auch als Ergänzung zu multimodalen Analgesieprotokollen bei Patienten mit Kniearthroplastik beschrieben. Typischerweise wird für diese „Nervenblockade des Adduktorenkanals“ ein proximalerer (Mitte des Oberschenkels) Zugang und ein größeres Volumen an Lokalanästhetikum verwendet. Es wurden mehrere Ansätze beschrieben, um den Nervus saphenus auf seinem Weg von der Leistengegend zum Innenknöchel zu blockieren (Abbildung 2). Die Verwendung von Ultraschall (USA) Anleitung hat die Erfolgsraten der Saphenus-Blockaden im Vergleich zu Feldnervenblockaden unterhalb des Knies und blinden transsartorialen Zugängen verbessert.

ABBILDUNG 2. Verschiedene Ansätze zur Blockade des N. saphenus: Der perifemorale zielt typischerweise mit Nervenstimulation auf den Nerv des Musculus vastus medialis; das Subsartorial am femoralen Dreieck; subsartorial am Adduktorenkanal; am medialen Femurkondylus, zwischen den Sehnen des Sartorius und dem Gracilis-Muskel; sobald die femoralen Gefäße den Adduktorenhiatus überquert haben, um zu den poplitealen Gefäßen zu werden; der paravenöse Zugang unter Verwendung der Vena saphena als Orientierungspunkt auf Höhe des Tuber tibialis; und auf Höhe des Innenknöchels.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der Musculus sartorius senkt sich von lateral nach medial über den vorderen Oberschenkel und bildet ein „Dach“ über dem Adduktorenkanal in der unteren Hälfte des Oberschenkels. Der Muskel erscheint als Trapezform unter der subkutanen Fettgewebeschicht.
Die Seiten des dreieckigen Kanals werden lateral durch den Vastus medialis und medial durch den Adduktor longus oder magnus gebildet (je nachdem, wie proximal oder distal der Scan ist). Der N. saphenus wird typischerweise durch Ultraschall als kleine, runde, echoreiche Struktur vor der Arterie abgebildet. Die Oberschenkelvene begleitet die Arterie und den N. saphenus, die alle in einer Tiefe von 2–3 cm identifiziert werden können (Abbildung 3).

ABBILDUNG 3. (A) Querschnittsanatomie des N. saphenus auf Höhe des Oberschenkels. Der N. saphenus (SaN) liegt zwischen dem Musculus sartorius (SM) und dem Musculus vastus medialis (VM), anterolateral zur Femoralarterie (FA) und -vene (FV). AMM, Adduktoren-magnus-Muskeln; GM, Gracilis-Muskel; MRN, medialer Retinakularnerv. (B) US-Anatomie des subsartorialen Raums in der Mitte des Oberschenkels.

Beim Versuch, den N. saphenus auf einem US-Bild zu identifizieren, sollten die folgenden anatomischen Überlegungen berücksichtigt werden:

  • Oberhalb des Knies: Der N. saphenus durchdringt die Fascia lata zwischen den Sehnen des Sartorius- und Gracilis-Muskels, bevor er zu einem subkutanen Nerv wird.
  • Der N. saphenus liegt auf seiner Bahn in unmittelbarer Nähe mehrerer Gefäße: der Oberschenkelarterie oberhalb des Knies, der absteigenden Genikulararterie und ihrem Saphenusast am Knie sowie der großen Saphenusvene im Unterschenkel und Knöchel.
  • Unterhalb des Knies verläuft der N. saphenus entlang der tibialen Seite des Beins, angrenzend an die V. saphena magna subkutan (Abbildung 4).
  • Am Sprunggelenk verlaufen medial Äste des N. saphenus, neben der subkutan gelegenen V. saphena.

ABBILDUNG 4. (A) Querschnittsanatomie des N. saphenus (SaN) auf Höhe des Tuber tibialis. (B) US-Bild des SaN unterhalb des Knies. Die SaN ist in unmittelbarer Nähe der V. saphena magna (SV) zu sehen. Der Schallkopf sollte leicht angelegt werden, um eine Kompression des SV zu vermeiden, da die Vene als wichtiger Orientierungspunkt für die Technik dient.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für einen Adduktorenkanalblock.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die Blockade des Nervus saphenus führt zu einer Anästhesie der Haut am medialen Bein und Fuß (Abbildung 5). Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilungen des N. femoralis und des N. saphenus, siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie. Zu beachten ist, dass, obwohl die Saphenus-Blockade eine sensorische Nervenblockade ist, eine Injektion eines großen Volumens eines Lokalanästhetikums in den Subsartorialraum zu einer partiellen motorischen Nervenblockade des Vastus medialis aufgrund der Nervenblockade des N. femoralis führen kann dieser Muskel, oft im Kanal enthalten. Aus diesem Grund muss bei der Beratung von Patienten bezüglich der Sicherheit des nicht unterstützten Gehens nach einer proximalen N.-saphenus-Blockade Vorsicht walten.

ABBILDUNG 5. Erwartete Verteilung der Analgesie nach N.-saphenus-Blockade auf Höhe des mittleren Oberschenkels.

AUSRÜSTUNG

  • Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
  • Standardschublade für Nervenblockaden
  • Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
  • Eine 80 mm 22-25 Gauge-Nadel
  • Peripherer Nervenstimulator zur Auslösung von Parästhesien
  • Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr über Ausrüstung für periphere Nervenblockaden hier.

RICHTLINIEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG FÜR DEN PROXIMALEN ZUGANG

Der Patient wird in eine beliebige Position gebracht, die eine bequeme Platzierung des US-Wandlers und das Vorschieben der Nadel ermöglicht. Diese Nervenblockade wird typischerweise bei dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei der Oberschenkel abduziert und nach außen rotiert ist, um den Zugang zum medialen Oberschenkel zu ermöglichen (s Abbildung 1a).

ZIEL

Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar vor der Femoralarterie, tief am Musculus sartorius, zu platzieren und 5–10 ml (oder bis zu 20 ml für die Blockade des Adduktorenkanals) Lokalanästhetikum abzugeben, bis es sich um die Arterie verteilt wird durch US-Visualisierung bestätigt. Nervenblockade des Nervs an anderen, distaleren und oberflächlicheren Stellen besteht aus einer einfachen subkutanen Infiltration des Gewebes in unmittelbarer Nähe des Nervs unter US-Führung.

NYSORA'S KOMPENDIUM DER REGIONALANÄSTHESIE

Premium-Inhalte von NYSORA

Schritt-für-Schritt-Anleitungen für 60 Nervenblockaden

Benutzerdefinierte Illustrationen, Animationen und klinische Videos

Community für den Austausch praktischer klinischer Tipps

Zugriff über Desktop-Plattform oder mobile App

Infografiken zur Prüfungsvorbereitung (zB EDRA)

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für einen Adduktorenkanalblock mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FA, Oberschenkelarterie; FV, Oberschenkelvene; AMM, Musculus adductor magnus; ALM, Musculus adductor longus; VMM, Musculus vastus medialis; SaM, Sartorius-Muskel; SaN, Nervus saphenus.

TECHNISCH

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf anteromedial platziert, etwa am Übergang zwischen mittlerem und distalem Drittel des Oberschenkels oder etwas tiefer. Wenn die Arterie nicht sofort offensichtlich ist, können mehrere Manöver verwendet werden, um sie zu identifizieren, einschließlich Farbdoppler Scannen, um die Femoralarterie kaudal von der Leistenfalte zu verfolgen. Sobald die femorale Arterie identifiziert worden ist, wird die Sonde distal bewegt, um die Arterie zu verfolgen, bis sie durch den Adduktorenhiatus geht, um die Kniekehlenarterie zu werden.

Die Blockade des Nervus saphenus sollte am weitesten distal erfolgen, wo die Arterie noch unmittelbar tief am Musculus sartorius liegt, wodurch die motorische Blockade des M. vastus medialis minimiert wird; Eine Adduktorenkanal-Nervenblockade wird typischerweise weiter proximal, etwa in der Mitte des Oberschenkels, durchgeführt. Die Nadel wird in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt und in Richtung der Femoralarterie vorgeschoben (Abbildung 1a und 6). Wenn Nervenstimulation verwendet wird (1 mA, 1 ms), ist die Passage der Nadel durch den Sartorius- und/oder Adduktorenmuskel und in den Adduktorenkanal gewöhnlich mit Parästhesien in der Verteilung des Nervus saphenus verbunden. Sobald die Nadelspitze vor der Arterie sichtbar ist und nach sorgfältiger Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen (Abbildung 6). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer Ausbreitung um die Femoralarterie führt, können zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen erforderlich sein.

ABBILDUNG 6. Simulierter Nadelweg, Nadelspitzenposition und Lokalanästhetikum-Anfangsverteilung (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie des N. Saphenus (SaN) auf Höhe des Oberschenkels. FA, Oberschenkelarterie: FV, Oberschenkelvene.

Farbdoppler kann verwendet werden, um den peri-saphenösen Ast der absteigenden Genikulararterie zu lokalisieren, um eine Punktion zu vermeiden. Da der N. saphenus ein rein sensorischer Nerv ist, sind hohe Konzentrationen an Lokalanästhetikum nicht erforderlich und können tatsächlich die Gehfähigkeit des Patienten verzögern, wenn sich das Lokalanästhetikum auf einen der motorischen Äste des N. femoralis ausbreitet, der den M. quadriceps innerviert.

TIPPS

  • Eine Out-of-Plane-Technik kann auch durch den Bauch des M. sartorius verwendet werden. Da die Nadelspitze während des gesamten Eingriffs möglicherweise nicht zu sehen ist, werden kleine Boli des Lokalanästhetikums (0.5–1 ml) verabreicht, während die Nadel in Richtung des Adduktorenkanals vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.
  • Eine Darstellung des Nervs ist bei dieser Nervenblockade nicht notwendig, da der N. saphenus nicht immer gut abgebildet wird. Die Verabreichung von 5–10 ml Lokalanästhetikum neben der Arterie in der Ebene zwischen den M. sartorius und vastus medialis sollte ausreichen, ohne die Nervenposition zu bestätigen.
  • Ärzte sollten sich der Möglichkeit einer partiellen Quadrizepsschwäche nach einem proximaleren Zugang entlang des subsartorialen Raums und/oder der Injektion eines großen Volumens (20-30 ml) eines Lokalanästhetikums bewusst sein. Patientenaufklärung und Hilfe beim Gehen sollten gefördert werden. Aus diesem Grund wird empfohlen, diese Nervenblockade möglichst distal durchzuführen.

Zusätzliche Lektüre Ultraschallgeführte femorale Nervenblockade.

Dieser Text ist ein Inhaltsbeispiel aus der Kompendium der Regionalanästhesie auf dem NYSORA LMS.

NYSORAs Kompendium der Regionalanästhesie ist einfach der umfassendste und praktischste Lehrplan für Regionalanästhesie von A bis Z mit NYSORAs Premium-Inhalten. Im Gegensatz zu Lehrbüchern und E-Books wird das Kompendium kontinuierlich aktualisiert und enthält die neuesten Videos, Animationen und visuellen Inhalte von NYSORA.

Das Kompendium ist einer von mehreren Goldstandard-Bildungskursen im Lernsystem von NYSORA (das NYSORA LMS) und die Registrierung bei NYSORALMS.com ist gratis. Der VOLLSTÄNDIGE Zugriff auf das Kompendium basiert jedoch auf einem Jahresabonnement, da eine Armee von Illustratoren, Videoeditoren und ein Schulungsteam erforderlich sind, um es weiterhin zum BESTEN Werkzeug für die Schulung in allen Bereichen der Regionalanästhesie zu machen. Während Sie sich das Kompendium als E-Book über Steroide vorstellen können, wird Ihnen eine schnelle Probefahrt in Echtzeit ein Gefühl dafür geben, wie unglaublich das Kompendium wirklich ist. Ihr Abonnement wird die Art und Weise verändern, wie Sie über Regionalanästhesie lesen:

  • Visuell lernen: Alles Regionale, einschließlich Wirbelsäulen-, Epidural- und Nervenblockadeverfahren und Behandlungsprotokolle
  • Sehen Sie sich Schritt-für-Schritt-Techniken für über 60 Nervenblockaden an
  • Greifen Sie auf die sagenumwobenen Illustrationen, Animationen und Videos von NYSORA zu (z. B. Reverse Ultrasound Anatomy)
  • Greifen Sie über die Desktop-Plattform und die mobile App auf RA-Informationen auf jedem Gerät zu
  • Erhalten Sie Echtzeit-Updates
  • Review-Infografiken zur Prüfungsvorbereitung (z. B. EDRA)
  • Verwenden Sie den Community-Feed mit echten Falldiskussionen, Bildern und Videos, die von Abonnenten und weltweit führenden Experten gleichermaßen gepostet und diskutiert werden.

Auch wenn Sie das Kompendium nicht abonnieren möchten, registrieren Sie sich doch beim NYSORA LMS, erfahren Sie als Erster, was es Neues in der Regionalanästhesie gibt, und beteiligen Sie sich an Fallbesprechungen.

Hier ist, wovon sich die Aktivität ernährt NYSORA LMS sieht aus wie:

Wir sind davon überzeugt, dass, sobald Sie das erleben Kompendium auf die NYSORA LMS, und Sie werden nie wieder zu Ihren alten Büchern zurückkehren, und Ihr Abonnement wird dazu beitragen, NYSORA.com für den Rest der Welt kostenlos zu halten.

REFERENZEN

  • Sahin L, Sahin M, Isikay N: Ein anderer Ansatz für eine ultraschallgeführte N.-saphenus-Blockade. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1030–1031.
  • Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Grundlegende Topographie des Saphenusnervs im Oberschenkeldreieck und im Adduktorenkanal. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):391–2.
  • Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Nervenblockade des Adduktorenkanals: mehr als nur der N. saphenus? Reg Anesth Pain Med 2009;34:618–619.
  • Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Interfasziale Ausbreitung des Injektats nach Adduktorenkanalinjektion bei frischen menschlichen Leichen. Anesth Analg. August 2016; 123 (2): 501–3.
  • Gray AT, Collins AB: Ultraschallgeführte N.-saphenus-Blockade. Reg Anesth Pain Med 2003;28:148.
  • Head SJ, Leung RC, Hackman GP, ​​Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Ultrasound-guided saphenous nerve block– within versus distal to the adductor canal: a proof-of-principle randomized trial. Can J Anaesth 2015;62:37–44.
  • Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: Anatomische Grundlagen des ultraschallgeführten Zugangs zur N.-saphenus-Blockade. Reg Anesth Pain Med 2009;34:486–489.
  • Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Der Nervus saphenus und seine Beziehung zum Nervus vastus medialis im und um den Adduktorenkanal: eine anatomische Studie. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56: 365–367.
  • Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: Vorläufige Erfahrung mit einem neuen Ansatz zur Durchführung einer ultraschallgeführten N.-saphenus-Blockade im mittleren bis proximalen Femur. Reg Anesth Pain Med 2010;35:222–223.
  • Krombach J, Grey AT: Sonographie bei Blockade des N. saphenus in der Nähe des Adduktorenkanals. Reg Anesth Pain Med 2007;32:369–370.
  • Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultraschallgeführte infrapatellare Nervenblockade bei menschlichen Freiwilligen: Beschreibung einer neuartigen Technik. Br. J. Anaesth 2006;97:710–714.
  • Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: Machbarkeit und Wirksamkeit der ultraschallgesteuerten Nervenblockade des N. saphenus im Adduktorenkanal. Reg Anesth Pain Med 2009;34:578–580.
  • Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: Der N. saphenus in der Fuß- und Knöchelchirurgie: seine variable Anatomie und Relevanz. Foot Ankle Surg 2013;19:76–79.
  • Miller BR: Ultraschallgeführte proximale tibiale Paravenus-Saphenus-Blockade bei pädiatrischen Patienten. Paediatr Anaesth 2010;20:1059–1060.
  • Pannell WC, Wisco JJ: Ein neuartiger Plexus des Saphenusnervs mit wichtigen klinischen Korrelationen. Clin Anat 2011;24:994–996.
  • Sahin L, Sahin M, Isikay N: Ein anderer Ansatz für eine ultraschallgeführte N.-saphenus-Blockade. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1030–1031.
  • Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: Anatomie und klinische Implikationen der ultraschallgeführten subsartorialen N.-saphenus-Blockade. Reg Anesth Pain Med 2011;36:399–402.
  • Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS: Wirksamkeit eines ultraschallgeführten subsartorialen Ansatzes zur Saphenusblockade: eine Fallserie. Can J Anaesth 2010;57:683–688.
  • Tsui BC, Ozelsel T: Ultraschallgeführter transsartorialer perifemoraler Arterienzugang für Saphenusblockade. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 177–178.