FACTS

• Indikationen: Halsschlagader-Endarteriektomie, oberflächliche Halschirurgie (Figure 1)
• Schallkopfposition: quer über dem Mittelpunkt des M. sternocleidomastoideus (hinterer Rand)
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den oberflächlichen Plexus cervicalis oder tief bis zum M. sternocleidomastoideus
• Lokalanästhetikum: 5–15 ml

Figure 1. Erwartete sensorische Verteilung der zervikalen Plexusblockade.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Das Ziel der Ultraschall (US)-geführte Technik der oberflächlichen Nervenblockade des Plexus cervicalis besteht darin, ein Lokalanästhetikum in der Nähe der sensorischen Äste der Nervenwurzeln C2, C3 und C4 abzugeben (Figuren 2 als auch 3). Vorteile gegenüber dem Landmark-basiert Techniken beinhalten die Möglichkeit, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der richtigen Ebene zu visualisieren und damit die Erfolgsrate zu erhöhen sowie einen zu tiefen Nadeleinstich und die versehentliche Punktion benachbarter Strukturen zu vermeiden.

Figure 2. Injektionsstelle des Lokalanästhetikums für oberflächliche, mittlere und tiefe Plexus-Nerven-Blockaden.

Figure 3. Anatomie des tiefen Zervikalplexus und seiner Hauptäste und Anastomosen.

Sowohl US-gesteuerte oberflächliche als auch tiefe Nervenblockaden des zervikalen Plexus wurden gut beschrieben. Die tiefe Nervenblockade des Plexus cervicalis ist eine fortgeschrittene Nervenblockade mit dem Risiko potenziell schwerwiegender Komplikationen, wie z. B. einer intrathekalen Injektion oder einer Injektion in die A. vertebralis. Aus diesem Grund konzentrieren wir uns in erster Linie auf die Technik der oberflächlichen Plexus-Nerv-Blockade. Sie ist einfacher, sicherer und für die meisten Indikationen genauso geeignet wie die tiefe Zervikalplexus-Nervenblockade. Ein Verständnis für die fasziale Ebenen des Halses und die Lage jeder dieser Nervenblockaden ist notwendig (Figure 2). Bei der oberflächlichen Nervenblockade des Plexus cervicalis wird ein Lokalanästhetikum oberflächlich in die tiefe Halsfaszie injiziert. Bei der oberflächlichen (intermediären) Nervenblockade des Plexus cervicalis erfolgt die Injektion zwischen der einbettenden Schicht der tiefen Halsfaszie und der prävertebralen Faszie, während bei der tiefen Nervenblockade des Plexus cervicalis ein Lokalanästhetikum tief an der prävertebralen Faszie aufgebracht wird.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der Musculus sternocleidomastoideus (SCM) bildet ein „Dach“ über den Nerven des oberflächlichen Plexus cervicalis (C2–4) (vgl Figure 2). Die Wurzeln verbinden sich zu den vier Endästen (Nervus occipitalis, major auricular, transversus cervicalis und supraclavicularis) und treten hinter der hinteren Grenze des SCM hervor (Figuren 3, 4 als auch 5). Der Plexus kann als eine kleine Ansammlung echoarmer Knötchen (wabenförmiges Aussehen oder echoarme [dunkle] ovale Strukturen) unmittelbar tief oder lateral der hinteren Grenze des SCM dargestellt werden (vgl Figure 5), aber das ist nicht immer offensichtlich.
Gelegentlich ist der N. auricularis major auf der oberflächlichen Oberfläche des SCM als kleine, runde, echoarme Struktur sichtbar. Das SCM wird vom Plexus brachialis und den Skalenusmuskeln durch die prävertebrale Faszie getrennt, die als echoreiche lineare Struktur gesehen werden kann. Der zervikale Plexus liegt hinter dem SCM und unmittelbar oberflächlich der prävertebralen Faszie, die über der interskalenären Furche liegt (vgl Figure 5). Streng genommen ist das Technik Wir beschreiben, dass es sich bei einer Injektion zwischen der Anlageschicht der tiefen Halsfaszie und der prävertebralen Faszie um eine intermediäre Nervenblockade des Plexus cervicalis handelt.

Figure 4. Anatomie des zervikalen Plexus. Der zervikale Plexus tritt hinter dem hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus am Schnittpunkt des Muskels mit der V. jugularis externa aus. 1: Musculus sternocleidomastoideus. 2: Mastoidfortsatz. 3: Schlüsselbein. 4: Äußere Jugularvene. 5: Nervus auricularis major. Supraklavikuläre Nerven sind zu sehen, die das Schlüsselbein überqueren.

Figure 5. Zervikalplexus (Queransicht). Äste des zervikalen Plexus (CP) sind oberflächlich der prävertebralen Faszie zu sehen, die die mittleren (MSM) und vorderen (ASM) Skalenusmuskeln bedeckt, und hinter dem M. sternocleidomastoideus (SCM). Weiße Pfeile, investierende Faszie der tiefen zervikalen Faszie; CA, Halsschlagader; PhN, Zwerchfellnerv.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die oberflächliche Nervenblockade des Plexus cervicalis führt zu einer Anästhesie der Haut des anterolateralen Halses und der anteaurikulären und retroaurikulären Bereiche sowie der Haut, die über und unmittelbar unterhalb des Schlüsselbeins an der Brustwand liegt Figuren 1 als auch 6). Die mentalen, infraorbitalen und supraorbitalen Nerven sind Äste des Trigeminusnervs und werden nicht durch eine Nervenblockade des Plexus cervicalis blockiert.

Figure 6. Innervation von Kopf und Hals.

Die für eine Zervikalplexus-Nervenblockade benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:
• Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–18 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Eine 5 cm lange 23- bis 25-Gauge-Nadel, die an einem Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen befestigt ist
• Sterile Handschuhe

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WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Jede Patientenposition, die eine bequeme Platzierung des Ultraschallwandlers und das Vorschieben der Nadel ermöglicht, ist geeignet. Diese Nervenblockade wird typischerweise in Rückenlage oder halbsitzender Position durchgeführt, wobei der Kopf leicht von der zu blockierenden Seite weggedreht wird, um den Zugang des Bedieners zu erleichtern (Figure 7). Der Hals und die obere Brust des Patienten sollten freigelegt werden, damit die relative Länge und Position des SCM beurteilt werden kann. Die hintere Grenze des SCM kann schwierig zu lokalisieren sein, insbesondere bei adipösen Patienten. Wenn Sie den Patienten bitten, seinen Kopf vom Bett zu heben, kann dies die Palpation der hinteren Grenze des SCM erleichtern.

Figure 7. Nervenblockade des zervikalen Plexus. (A) Querannäherung. (B) Längsannäherung.

ZIEL

Das Ziel dieser Nervenblockade besteht darin, die Nadelspitze in der Faszienschicht unterhalb des SCM neben dem zervikalen Plexus zu platzieren, der sich im Geweberaum zwischen der zervikalen Faszie und der hinteren Hülle des SCM befindet. Wenn die Elemente des zervikalen Plexus nicht leicht sichtbar sind, kann das Lokalanästhetikum in der Ebene unmittelbar tief unter dem SCM und der oberflächlichen Anlageschicht der tiefen zervikalen Faszie und oberflächlich der prävertebralen Faszie aufgebracht werden. Ein Volumen von 5-10 ml Lokalanästhetikum ist normalerweise ausreichend.

Aus dem Handbuch der Regionalanästhesie: Ultraschallanatomie invers für eine Zervikalplexusblockade mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). GaN, Nervus auricularis magnus; SCM, Musculus sternocleidomastoideus; LCa, Musculus longus capitis; LCo, Musculus longus colli; MSM, Musculus scalenus medius; LsCa, Musculus longissimus capitis; LS, Musculus levator scapulae; SPL, Musculus splenius capitis; SECM, Musculus semispinalis capitis.

TECHNISCH

Wenn sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf wird am lateralen Hals platziert, wobei er über dem SCM in Höhe seines Mittelpunkts liegt (ungefähr auf Höhe des Ringknorpels).

Sobald die SCM identifiziert wurde, wird der Schallkopf nach hinten bewegt, bis die sich verjüngende hintere Kante in der Mitte des Bildschirms positioniert ist. An dieser Stelle sollte versucht werden, den Plexus brachialis und/oder den Plexus zu identifizieren interskalenär Furche zwischen vorderer und mittlerer Skalenusmuskulatur. Der zervikale Plexus ist als kleine Ansammlung echoarmer Knötchen (wabenförmiges Aussehen) unmittelbar oberflächlich der prävertebralen Faszie sichtbar, die über der interskalenären Furche liegt (siehe Figure 2 als auch 5).
Sobald der Plexus identifiziert wurde, wird die Nadel durch die Haut, das Platysma und die Anlageschicht der tiefen Halsfaszie geführt und die Spitze neben dem Plexus platziert (Figure 8). Aufgrund der relativ flachen Position des Ziels können sowohl In-Plane-Ansätze (von der medialen oder lateralen Seite) als auch Out-of-Plane-Ansätze verwendet werden. Nach negativer Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen. Der Rest des Lokalanästhetikums (5–15 ml) wird verabreicht, um den Plexus zu umhüllen (Figure 9).

Figure 8. Oberflächlicher zervikaler Plexus (Queransicht): Nadelpfad (1) und Position zur Nervenblockade des zervikalen Plexus (CP). Die Nadel ist unter dem seitlichen Rand des M. sternocleidomastoideus (SCM) und oberflächlich der prävertebralen Faszie mit dem Schallkopf positioniert in einer Querposition (siehe Abbildung 7a). ASM, vorderer Skalenusmuskel; CA, Halsschlagader; MSM, mittlerer Skalenmuskel.

Figure 9. Plexus cervicalis (Querschnitt): gewünschte Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Nervenblockade des Plexus cervicalis. Nadelweg: 1. ASM, Musculus scalenus anterior; CA, Halsschlagader; CP, zervikaler Plexus; MSM, mittlerer Skalenmuskel; SCM, M. sternocleidomastoideus.

Wenn der Plexus nicht sichtbar ist, kann ein alternativer substernocleidomastoide Zugang verwendet werden. In diesem Fall wird die Nadel hinter den SCM geführt und die Spitze so ausgerichtet, dass sie in den Raum zwischen dem SCM und der prävertebralen Faszie nahe der hinteren Grenze des SCM (Abbildungen 7b, 10 als auch 11). Lokalanästhetikum (5–15 ml) wird verabreicht und sollte sichtbar gemacht werden, wie es sich zwischen dem SCM und der darunter liegenden prävertebralen Faszie ausbreitet (Figure 12). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer angemessenen Ausbreitung führt, können eine Neupositionierung der Nadel und weitere Injektionen erforderlich sein. Da der Plexus cervicalis aus rein sensorischen Nerven besteht, sind hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika in der Regel nicht erforderlich; Ropivacain 0.25–0.5 %, Bupivacain 0.25 % oder Lidocain 1 % ist ausreichend

Figure 10. Plexus cervicalis (Längsansicht): Elemente des Plexus cervicalis (CP) unterhalb der lateralen Begrenzung des Musculus sternocleidomastoideus (SCM).

Abbildung 11. Zervikalplexus (Längsansicht): Nadelposition zur Nervenblockade des Zervikalplexus (CP).

Figure 12. Zervikalplexus (Längsansicht): Gewünschte Ausbreitung des Lokalanästhetikums unter der tiefen Zervikalfaszie zur Nervenblockade des Zervikalplexus (CP).

TIPPS

Eine Visualisierung des Plexus ist nicht erforderlich, um diese Nervenblockade durchzuführen, da der Plexus möglicherweise nicht immer ohne weiteres sichtbar ist. Die Verabreichung von 10 ml Lokalanästhetikum tief in den SCM bietet eine zuverlässige Nervenblockade, ohne dass die Position des Plexus bestätigt werden muss.

Klinische Updates

Zeng et al. (Anästhesiologie, 2025Eine große randomisierte, verblindete Studie mit 292 Patienten, die sich einer subokzipitalen Kraniotomie unterzogen, berichtet, dass eine präoperative, ultraschallgesteuerte oberflächliche Zervikalplexusblockade mit 0.5%igem Ropivacain persistierende Wundschmerzen nach drei Monaten im Vergleich zu Kochsalzlösung um etwa ein Drittel reduziert. Die Blockade verringerte akute Schmerzen und den Bedarf an Bedarfsanalgetika geringfügig, der größte Vorteil lag jedoch in einer geringeren Inzidenz sowohl leichter als auch mittelschwerer bis starker chronischer Schmerzen, mit verbesserten sensorischen Schmerzscores und ohne Zunahme von Komplikationen. Diese Ergebnisse liefern starke Belege dafür, dass eine präemptive Zervikalplexusblockade chronische postoperative Schmerzen nach infratentorieller Kraniotomie verhindern kann, selbst wenn die akute analgetische Wirkung gering ist.

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Jarvis et al. (BJA Education, 2023) liefern eine aktualisierte, anatomisch fokussierte Übersicht, die verdeutlicht, dass der Plexus cervicalis funktionell auf oberflächlicher, intermediärer oder tiefer Ebene angesteuert werden kann. Die intermediäre Plexusblockade (ICPB) erweist sich dabei als potenzieller Kompromiss, der die Analgesie erhält und gleichzeitig die Risiken tiefer Blockaden (z. B. Phrenikus-, Rekurrensparese oder Hypoglossusparese) reduziert. Die Autoren betonen, dass die Ultraschallführung die Sicherheit und Präzision verbessert, insbesondere durch die Visualisierung der Faszien und die Vermeidung von Gefäßstrukturen. Sie heben die erweiterten Indikationen hervor, die über die Karotischirurgie hinaus auf Schilddrüsenoperationen, Schlüsselbeinoperationen, Eingriffe an der Halswirbelsäule und die Analgesie bei zentralvenösen Zugängen ausgedehnt werden. Insgesamt unterstützt die Übersicht die verfahrensspezifische Auswahl der Plexusblockade-Techniken, wobei oberflächliche oder intermediäre Ansätze zur Analgesie bevorzugt und tiefe Blockaden für ausgewählte Operationen am Hals in Wachnarkose reserviert werden sollten.

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