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Ultraschallgeführte Nervenblockade des zervikalen Plexus

Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas und Vincent Chan

FACTS

  • Indikationen: Halsschlagader-Endarteriektomie, oberflächliche Halschirurgie (Figure 1)
  • Schallkopfposition: quer über dem Mittelpunkt des M. sternocleidomastoideus (hinterer Rand)
  • Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um den oberflächlichen Plexus cervicalis oder tief bis zum M. sternocleidomastoideus
  • Lokalanästhetikum: 5–15 ml

Figure 1. Erwartete sensorische Verteilung der zervikalen Plexusblockade.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Das Ziel der Ultraschall (US)-geführte Technik der oberflächlichen Nervenblockade des Plexus cervicalis besteht darin, ein Lokalanästhetikum in der Nähe der sensorischen Äste der Nervenwurzeln C2, C3 und C4 abzugeben (Figuren 2 und 3). Vorteile gegenüber dem Landmark-basiert Techniken beinhalten die Möglichkeit, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der richtigen Ebene zu visualisieren und damit die Erfolgsrate zu erhöhen sowie einen zu tiefen Nadeleinstich und die versehentliche Punktion benachbarter Strukturen zu vermeiden.

Figure 2. Injektionsstelle des Lokalanästhetikums für oberflächliche, mittlere und tiefe Plexus-Nerven-Blockaden.

Figure 3. Anatomie des tiefen Zervikalplexus und seiner Hauptäste und Anastomosen.

Sowohl US-gesteuerte oberflächliche als auch tiefe Nervenblockaden des zervikalen Plexus wurden gut beschrieben. Die tiefe Nervenblockade des Plexus cervicalis ist eine fortgeschrittene Nervenblockade mit dem Risiko potenziell schwerwiegender Komplikationen, wie z. B. einer intrathekalen Injektion oder einer Injektion in die A. vertebralis. Aus diesem Grund konzentrieren wir uns in erster Linie auf die Technik der oberflächlichen Plexus-Nerv-Blockade. Sie ist einfacher, sicherer und für die meisten Indikationen genauso geeignet wie die tiefe Zervikalplexus-Nervenblockade. Ein Verständnis für die fasziale Ebenen des Halses und die Lage jeder dieser Nervenblockaden ist notwendig (Figure 2). Bei der oberflächlichen Nervenblockade des Plexus cervicalis wird ein Lokalanästhetikum oberflächlich in die tiefe Halsfaszie injiziert. Bei der oberflächlichen (intermediären) Nervenblockade des Plexus cervicalis erfolgt die Injektion zwischen der einbettenden Schicht der tiefen Halsfaszie und der prävertebralen Faszie, während bei der tiefen Nervenblockade des Plexus cervicalis ein Lokalanästhetikum tief an der prävertebralen Faszie aufgebracht wird.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der Musculus sternocleidomastoideus (SCM) bildet ein „Dach“ über den Nerven des oberflächlichen Plexus cervicalis (C2–4) (vgl Figure 2). Die Wurzeln verbinden sich zu den vier Endästen (Nervus occipitalis, major auricular, transversus cervicalis und supraclavicularis) und treten hinter der hinteren Grenze des SCM hervor (Figuren 3, 4 und 5). Der Plexus kann als eine kleine Ansammlung echoarmer Knötchen (wabenförmiges Aussehen oder echoarme [dunkle] ovale Strukturen) unmittelbar tief oder lateral der hinteren Grenze des SCM dargestellt werden (vgl Figure 5), aber das ist nicht immer offensichtlich.
Gelegentlich ist der N. auricularis major auf der oberflächlichen Oberfläche des SCM als kleine, runde, echoarme Struktur sichtbar. Das SCM wird vom Plexus brachialis und den Skalenusmuskeln durch die prävertebrale Faszie getrennt, die als echoreiche lineare Struktur gesehen werden kann. Der zervikale Plexus liegt hinter dem SCM und unmittelbar oberflächlich der prävertebralen Faszie, die über der interskalenären Furche liegt (vgl Figure 5). Die von uns beschriebene Technik mit einer Injektion zwischen der Anlageschicht der tiefen Halsfaszie und der prävertebralen Faszie ist also streng genommen eine intermediäre Plexus-Nerv-Blockade.

Figure 4. Anatomie des zervikalen Plexus. Der zervikale Plexus tritt hinter dem hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus am Schnittpunkt des Muskels mit der V. jugularis externa aus. 1: Musculus sternocleidomastoideus. 2: Mastoidfortsatz. 3: Schlüsselbein. 4: Äußere Jugularvene. 5: Nervus auricularis major. Supraklavikuläre Nerven sind zu sehen, die das Schlüsselbein überqueren.

Figure 5. Zervikalplexus (Queransicht). Äste des zervikalen Plexus (CP) sind oberflächlich der prävertebralen Faszie zu sehen, die die mittleren (MSM) und vorderen (ASM) Skalenusmuskeln bedeckt, und hinter dem M. sternocleidomastoideus (SCM). Weiße Pfeile, investierende Faszie der tiefen zervikalen Faszie; CA, Halsschlagader; PhN, Zwerchfellnerv.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Kognitives Priming für eine zervikale Plexusblockade. 

Die oberflächliche Nervenblockade des Plexus cervicalis führt zu einer Anästhesie der Haut des anterolateralen Halses und der anteaurikulären und retroaurikulären Bereiche sowie der Haut, die über und unmittelbar unterhalb des Schlüsselbeins an der Brustwand liegt Figuren 1 und 6). Die mentalen, infraorbitalen und supraorbitalen Nerven sind Äste des Trigeminusnervs und werden nicht durch eine Nervenblockade des Plexus cervicalis blockiert.

Figure 6. Innervation von Kopf und Hals.

Die für eine Zervikalplexus-Nervenblockade benötigte Ausrüstung umfasst Folgendes:
• Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–18 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Eine 5 cm lange 23- bis 25-Gauge-Nadel, die an einem Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen befestigt ist
• Sterile Handschuhe

Erfahren Sie mehr darüber Ausrüstung für die Regionalanästhesie.

WAHRZEICHEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG

Jede Patientenposition, die eine bequeme Platzierung des Ultraschallwandlers und das Vorschieben der Nadel ermöglicht, ist geeignet. Diese Nervenblockade wird typischerweise in Rückenlage oder halbsitzender Position durchgeführt, wobei der Kopf leicht von der zu blockierenden Seite weggedreht wird, um den Zugang des Bedieners zu erleichtern (Figure 7). Der Hals und die obere Brust des Patienten sollten freigelegt werden, damit die relative Länge und Position des SCM beurteilt werden kann. Die hintere Grenze des SCM kann schwierig zu lokalisieren sein, insbesondere bei adipösen Patienten. Wenn Sie den Patienten bitten, seinen Kopf vom Bett zu heben, kann dies die Palpation der hinteren Grenze des SCM erleichtern.

Figure 7. Nervenblockade des zervikalen Plexus. (A) Querannäherung. (B) Längsannäherung.

ZIEL

Das Ziel dieser Nervenblockade besteht darin, die Nadelspitze in der Faszienschicht unterhalb des SCM neben dem zervikalen Plexus zu platzieren, der sich im Geweberaum zwischen der zervikalen Faszie und der hinteren Hülle des SCM befindet. Wenn die Elemente des zervikalen Plexus nicht leicht sichtbar sind, kann das Lokalanästhetikum in der Ebene unmittelbar tief unter dem SCM und der oberflächlichen Anlageschicht der tiefen zervikalen Faszie und oberflächlich der prävertebralen Faszie aufgebracht werden. Ein Volumen von 5-10 ml Lokalanästhetikum ist normalerweise ausreichend.

Aus dem Kompendium der Regionalanästhesie: Reverse Ultrasound Anatomy für eine zervikale Plexusblockade mit Nadeleinführung in der gleichen Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). GaN, N. auricularis major; SCM, M. sternocleidomastoideus; LCa, Musculus longus capitis; LCo, langer Colli-Muskel; MSM, mittlerer Skalenmuskel; LsCa, Musculus longissimus capitis; LS, Musculus levator scapulae; SPL, M. splenius capitis; SECM, Musculus semispinalis capitis.

TECHNISCH

Wenn sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Haut desinfiziert und der Schallkopf wird am lateralen Hals platziert, wobei er über dem SCM in Höhe seines Mittelpunkts liegt (ungefähr auf Höhe des Ringknorpels).

Sobald die SCM identifiziert wurde, wird der Schallkopf nach hinten bewegt, bis die sich verjüngende hintere Kante in der Mitte des Bildschirms positioniert ist. An dieser Stelle sollte versucht werden, den Plexus brachialis und/oder den Plexus zu identifizieren interskalenär Furche zwischen vorderer und mittlerer Skalenusmuskulatur. Der zervikale Plexus ist als kleine Ansammlung echoarmer Knötchen (wabenförmiges Aussehen) unmittelbar oberflächlich der prävertebralen Faszie sichtbar, die über der interskalenären Furche liegt (siehe Figure 2 und 5).
Sobald der Plexus identifiziert wurde, wird die Nadel durch die Haut, das Platysma und die Anlageschicht der tiefen Halsfaszie geführt und die Spitze neben dem Plexus platziert (Figure 8). Aufgrund der relativ flachen Position des Ziels können sowohl In-Plane-Ansätze (von der medialen oder lateralen Seite) als auch Out-of-Plane-Ansätze verwendet werden. Nach negativer Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen. Der Rest des Lokalanästhetikums (5–15 ml) wird verabreicht, um den Plexus zu umhüllen (Figure 9).

Figure 8. Oberflächlicher zervikaler Plexus (Queransicht): Nadelpfad (1) und Position zur Nervenblockade des zervikalen Plexus (CP). Die Nadel ist unter dem seitlichen Rand des M. sternocleidomastoideus (SCM) und oberflächlich der prävertebralen Faszie mit dem Schallkopf positioniert in einer Querposition (siehe Abbildung 7a). ASM, vorderer Skalenusmuskel; CA, Halsschlagader; MSM, mittlerer Skalenmuskel.

Figure 9. Plexus cervicalis (Querschnitt): gewünschte Verteilung des Lokalanästhetikums (blau schattierter Bereich) zur Nervenblockade des Plexus cervicalis. Nadelweg: 1. ASM, Musculus scalenus anterior; CA, Halsschlagader; CP, zervikaler Plexus; MSM, mittlerer Skalenmuskel; SCM, M. sternocleidomastoideus.

Wenn der Plexus nicht sichtbar ist, kann ein alternativer substernocleidomastoide Zugang verwendet werden. In diesem Fall wird die Nadel hinter den SCM geführt und die Spitze so ausgerichtet, dass sie in den Raum zwischen dem SCM und der prävertebralen Faszie nahe der hinteren Grenze des SCM (Abbildungen 7b, 10 und 11). Lokalanästhetikum (5–15 ml) wird verabreicht und sollte sichtbar gemacht werden, wie es sich zwischen dem SCM und der darunter liegenden prävertebralen Faszie ausbreitet (Figure 12). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer angemessenen Ausbreitung führt, können eine Neupositionierung der Nadel und weitere Injektionen erforderlich sein. Da der Plexus cervicalis aus rein sensorischen Nerven besteht, sind hohe Konzentrationen von Lokalanästhetika in der Regel nicht erforderlich; Ropivacain 0.25–0.5 %, Bupivacain 0.25 % oder Lidocain 1 % ist ausreichend

Figure 10. Plexus cervicalis (Längsansicht): Elemente des Plexus cervicalis (CP) unterhalb der lateralen Begrenzung des Musculus sternocleidomastoideus (SCM).

Abbildung 11. Zervikalplexus (Längsansicht): Nadelposition zur Nervenblockade des Zervikalplexus (CP).

Figure 12. Zervikalplexus (Längsansicht): Gewünschte Ausbreitung des Lokalanästhetikums unter der tiefen Zervikalfaszie zur Nervenblockade des Zervikalplexus (CP).

TIPPS

Eine Visualisierung des Plexus ist nicht erforderlich, um diese Nervenblockade durchzuführen, da der Plexus möglicherweise nicht immer ohne weiteres sichtbar ist. Die Verabreichung von 10 ml Lokalanästhetikum tief in den SCM bietet eine zuverlässige Nervenblockade, ohne dass die Position des Plexus bestätigt werden muss.

REFERENZEN

  • Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M: Die analgetische Wirksamkeit einer bilateralen kombinierten oberflächlichen und tiefen zervikalen Plexusblockade, die vor einer Schilddrüsenoperation unter Vollnarkose verabreicht wird. Anesth Analg 2002;95:746–750.
  • Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P: Kurzbericht: Identifizierung des N. auricularis magnus durch Ultraschallbildgebung und transkutane Nervenstimulation. Anesth Analg 2012;114:1128–1130.
  • Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al: Sonographische Kartierung des normalen Plexus brachialis. Am J Neuroradiol 2003;24:1303–1309.
  • Eti Z, Irmak P, Gulluoglu BM, Manukyan MN, Gogus FY: Verringert die bilaterale oberflächliche Zervikalplexusblockade den Analgetikabedarf nach einer Schilddrüsenoperation? Anesth Analg 2006;102:1174–1176.
  • Flaherty J, Horn JL, Derby R: Regionalanästhesie für die Gefäßchirurgie. Anesthesiol Clin 2014;32:639–659.
  • Guay J: Regionalanästhesie für die Karotischirurgie. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:638–644.
  • Narouze S: Sonoanatomie der zervikalen Spinalnervenwurzeln: Auswirkungen auf die Blockade des Plexus brachialis. Reg Anesth Pain Med 2009;34:616.
  • Roessel T, Wiessner D, Heller AR, et al: Hochauflösende ultraschallgeführte Blockade des Plexus interscalenus für die Karotis-Endarterektomie. Reg Anesth Pain Med 2007;32:247–253.
  • Söding P, Eizenberg N: Übersichtsartikel: Anatomische Überlegungen zur Ultraschallführung bei der Regionalanästhesie des Halses und der oberen Extremität. Can J Anaesth 2009;56:518–533.
  • Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: Ein randomisierter Vergleich zwischen ultraschallgeführter und Landmarken-basierter oberflächlicher Plexus-Cervix-Blockade. Reg Anesth Pain Med 2010;35:539–543
  • Usui Y, Kobayashi T, Kakinuma H, Watanabe K, Kitajima T, Matsuno K: Eine anatomische Grundlage für die Blockierung des tiefen zervikalen Plexus und des zervikalen Sympathikus unter Verwendung einer ultraschallgeführten Technik. Anesth Analg 2010;110:964–968
  • Choquet O, Dadure C, Capdevila X: Ultraschallgeführte tiefe oder intermediäre Zervikalplexusblockade: Ziel sollte der hintere Zervikalraum sein. Anesth Analg 2010;111:1563–1564
  • Dhonneur G, Saidi NE, Merle JC, Asfazadourian H, Ndoko SK, Bloc S: Demonstration der Ausbreitung von Injektat mit tiefer Zervikalplexusblockade: eine Fallserie. Reg Anesth Pain Med 2007;32:116–119
  • Seidel R, Schulze M, Zukowski K, Wree A: Ultraschallgesteuerte intermediäre zervikale Plexusanästhesie; Anatomische Untersuchung. Anaesthesist 2015;64:446–450
  • Calderon AL, Zetlaoui P, Benatir F, et al. Ultraschallgeführte intermediäre Zervikalplexusblockade für die Karotisendarteriektomie unter Verwendung eines neuen anterioren Zugangs: eine prospektive Beobachtungsstudie mit zwei Zentren. Anästhesie 2015; 70:445–451
  • Saranteas T, Kostopanagiotou GG, Anagnostopoulou S, Mourouzis K, Sidiropoulou T: Eine einfache Methode zur Blockierung des tiefen zervikalen Nervenplexus mit einer ultraschallgeführten Technik. Anaesth Intensive Care 2011;39:971–972
  • Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G: Ultraschallgeführte kombinierte intermediäre und tiefe Plexusnervenblockade für die Regionalanästhesie in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:29945724
  • Sandeman DJ, Griffiths MJ, Lennox AF: Ultraschallgeführte tiefe zervikale Plexusblockade. Anaesth Intensive Care 2006;34:240–244.