Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) zählt nach wie vor zu den größten Herausforderungen in der Intensivmedizin. Die maschinelle Beatmung ist lebensrettend, kann aber bei unsachgemäßer Einstellung die Lungenschädigung verschlimmern. Unter den Beatmungseinstellungen ist der positive endexspiratorische Druck (PEEP) eine der kritischsten und umstrittensten.

Eine narrative Überprüfung aus dem Jahr 2026, veröffentlicht im Britische Zeitschrift für Anästhesie untersuchte moderne Ansätze zur PEEP-Titration bei ARDS und hob die zunehmende Verlagerung hin zu personalisierten Beatmungsstrategien hervor.

Was ist PEEP?

Der Begriff „positiver endexspiratorischer Druck“ bezeichnet den Druck, der während einer maschinellen Beatmung am Ende der Ausatmung in der Lunge aufrechterhalten wird.

Zu seinen Zielen gehören:

• Verhinderung des Alveolarkollapses
• Verbesserung der Sauerstoffversorgung
• Erhöhung der funktionellen Residualkapazität
• Verringerung des zyklischen Öffnens und Schließens der Alveolen
• Minimierung von beatmungsbedingten Lungenschäden (VILI)

Bei ARDS füllen sich viele Alveolen mit Flüssigkeit oder kollabieren. PEEP trägt dazu bei, rekrutierbare Alveolen offen zu halten und den Gasaustausch zu verbessern.

Allerdings kann ein übermäßiger PEEP bereits geöffnete Lungenabschnitte überdehnen und die Hämodynamik beeinträchtigen.

Die Herausforderung besteht darin, den „optimalen“ PEEP-Wert für jeden einzelnen Patienten zu ermitteln.

Warum die PEEP-Optimierung bei ARDS schwierig ist

Die Lungen bei ARDS sind sehr heterogen.

Einige Lungenregionen sind:

• Vollständig belüftet
• Schlecht belüftet
• Collapsed
• Konsolidiert

Dieses Konzept wird oft als „Babylunge“ bezeichnet, was bedeutet, dass nur noch ein kleiner Teil der Lunge für die Beatmung zur Verfügung steht.

Da die Rekrutierbarkeit von Patient zu Patient unterschiedlich ist, kann eine fixe PEEP-Strategie folgende Folgen haben:

• Unterrekrutierung bei einigen Patienten
• Überdehnung bei anderen

Die Studie betont, dass eine individuelle PEEP-Titration unerlässlich ist und man sich nicht auf universelle PEEP-Tabellen verlassen sollte.

traditionelle PEEP-Titration auf Basis der Sauerstoffversorgung

Historisch gesehen passten Kliniker den PEEP entsprechend der Oxygenierungsreaktion, insbesondere des PaO₂, an.2/FIO2 Verhältnis.

So funktioniert’s

Der PEEP-Wert wird unter Überwachung schrittweise erhöht:

• Arterielle Sauerstoffversorgung
• Sauerstoffsättigung
• PaO2/FIO2 Verhältnis

Eine verbesserte Sauerstoffversorgung wurde traditionell als erfolgreiche Rekrutierung von Alveolen interpretiert.

Grenzen der sauerstoffgesteuerten PEEP

Der Testbericht hebt mehrere wesentliche Einschränkungen hervor:

Eine verbesserte Sauerstoffversorgung bedeutet nicht immer eine sicherere Beatmung.

Ein Patient kann trotz Folgendem eine bessere Sauerstoffversorgung aufweisen:

• Regionale Überdehnung
• Erhöhte Lungenbelastung
• Beatmungs-Perfusions-Missverhältnis

Hämodynamische Veränderungen beeinflussen die Oxygenierung

PEEP-Auswirkungen:

• Herzzeitvolumen
• Lungendurchblutung
• Intrapulmonaler Shunt

Daher spiegeln Veränderungen der Sauerstoffversorgung möglicherweise nicht genau die alveoläre Rekrutierung wider.

Fixierter PEEP/FiO2 Die Tabellen ignorieren die Patientenvariabilität.

Verschiedene Patienten haben unterschiedliche:

• Rekrutierbarkeit der Lunge
• Mechanik der Brustwand
• Krankheitsverteilung

Dies führt dazu, dass standardisierte Protokolle unvollkommen sind.

Compliance-basierte und druckgeführte Titration

Moderne Strategien konzentrieren sich zunehmend auf die Atemmechanik anstatt allein auf die Sauerstoffversorgung.

Was ist Antriebsdruck?

Der Antriebsdruck (ΔP) wird wie folgt berechnet:

ΔP=PPlatt−PEEP

Kennzahlen:

• PPlatt = Plateau-Druck
• PEEP = positiver endexspiratorischer Druck

Der Antriebsdruck spiegelt die zyklische Belastung wider, die auf die funktionelle „Babylunge“ einwirkt.

Warum der Fahrdruck wichtig ist

Die in der Übersicht zitierten Studien belegen, dass ein höherer Fahrdruck stark mit einer erhöhten Sterblichkeit bei ARDS einhergeht.

Eine Reduzierung des Fahrdrucks kann Folgendes bewirken:

• Geringere mechanische Belastung
• Überdehnung reduzieren
• Minimierung des zyklischen Alveolarkollapses
• Überleben verbessern

Compliance-gesteuerte PEEP-Titration

Die Compliance des Atmungssystems wird wie folgt berechnet:

Crs=VT/ΔP

Kennzahlen:

• Crs= Compliance des Atmungssystems
• VT​ = Atemzugvolumen
• ΔP = Antriebsdruck

Prinzip

Wenn sich rekrutierbare Alveolen wieder öffnen:

• Die Einhaltung verbessert sich
• Der Fahrdruck sinkt

Sobald eine Überdehnung eintritt:

• Die Einhaltung der Vorschriften verschlechtert sich
• Der Fahrdruck steigt

Der „optimale“ PEEP-Wert ist daher derjenige, der mit Folgendem verbunden ist:

• Höchste Einhaltung
• Niedrigster Fahrdruck

Vorteile der mechanisch gesteuerten PEEP

Die Vorteile umfassen:

• Bessere Individualisierung
• Reduzierter physiologischer Totraum
• Geringeres Risiko einer VILI
• Verbesserter Lungenschutz

Allerdings weisen diese Methoden immer noch Einschränkungen auf, da sie das Lungenverhalten global und nicht regional beurteilen.

Verhältnis von Neueinstellungen zu Inflation

In dem Bericht wird das Verhältnis von Rekrutierung zu Inflation (R/I-Verhältnis) als praktisches Instrument für die Patientenversorgung zur Beurteilung der Rekrutierbarkeit beschrieben.

So funktioniert’s

Der PEEP wird abrupt reduziert, typischerweise von:

• 15 cm H.2O
  zu
• 5 cm H.2O

Der Arzt misst:

• Veränderungen des endexspiratorischen Lungenvolumens
• Änderungen des Fahrdrucks

Dolmetschen

Niedriges R/I-Verhältnis

Schlägt vor:

• Schlechte Rekrutierungsfähigkeit
• Höheres Risiko einer Überblähung bei erhöhtem PEEP

Hohes R/I-Verhältnis

Schlägt vor:

• Höhere Rekrutierungsfähigkeit
• Möglicher Nutzen eines höheren PEEP

Diese Technik verwendet ausschließlich Standard-Beatmungsdaten und erfordert keine aufwendige Bildgebung.

Ösophagusdruckgesteuerte PEEP-Titration

Einer der physiologisch fortschrittlichsten Ansätze ist die Überwachung des Ösophagusdrucks.

Warum der Ösophagusdruck wichtig ist

Der Atemwegsdruck allein kann nicht unterscheiden:

• Lungendruck
  ab
• Druck auf die Brustwand

Der Ösophagusdruck dient als Ersatzwert für den Pleuradruck.

Dies ermöglicht die Berechnung des transpulmonalen Drucks:

PL=Paw-Poes​

Kennzahlen:

• PL= transpulmonaler Druck
• Paw= Atemwegsdruck
• Poes= Ösophagusdruck

Klinische Ziele

Die Rezension empfiehlt:

transpulmonaler Druck am Ende der Ausatmung

Ziel:

• 0–2 cm H2O

transpulmonaler Druck am Ende der Inspiration

Ziel:

• Weniger als 20 cm H2O

Diese Ziele zielen darauf ab:

• Alveolarkollaps verhindern
• Überdehnung vermeiden

Patienten, die am meisten profitieren könnten

Dieser Ansatz ist besonders nützlich in:

• Fettleibigkeit
• Erhöhter intraabdomineller Druck
• Brustwandödem
• Veränderte thorakoabdominale Mechanik

Bei solchen Patienten kann der Plateau-Druck allein die tatsächliche Lungenbelastung unterschätzen.

Bildgesteuerte PEEP-Titration

Moderne Bildgebungsverfahren werden zunehmend zur Personalisierung der Beatmung eingesetzt.

Der Bericht behandelt verschiedene Modalitäten.

Thorax-CT: der Goldstandard

Die Computertomographie bleibt der Referenzstandard für die Beurteilung der Rekrutierungsfähigkeit.

Vorteile

Eine Thorax-CT liefert folgende Ergebnisse:

• Hochauflösende anatomische Bildgebung
• Quantifizierung rekrutierbarer Lungen
• Identifizierung von fokalen vs. nicht-fokalen ARDS

Patienten mit nicht-fokalem ARDS weisen häufig folgende Symptome auf:

• Höhere Rekrutierungsfähigkeit
• Bessere Reaktion auf höheren PEEP

Einschränkungen

Trotz seiner Genauigkeit hat die Computertomographie (CT) auch Nachteile:

• Strahlenbelastung
• Notwendigkeit des Patiententransports
• Begrenzte Verfügbarkeit am Krankenbett
• Ressourcenintensität

Aus diesem Grund wird die Computertomographie häufig ausgewählten Patienten oder Forschungseinrichtungen vorbehalten.

Elektrische Impedanztomographie (EIT)

Die elektrische Impedanztomographie gewinnt als Überwachungsinstrument am Krankenbett zunehmend an Popularität.

Wie EIT funktioniert

Mithilfe von Elektroden, die um den Thorax herum angebracht sind, werden Impedanzänderungen während der Beatmung gemessen.

Dies bietet Folgendes:

• Regionale Belüftungskarten in Echtzeit
• Atemzug-für-Atemzug-Beurteilung
• Dynamische Überwachung von Rekrutierung und Überdehnung

Vorteile der EIT-gesteuerten PEEP

Der Bericht kommt zu dem Schluss, dass die EIT-gestützte Titration folgende Verbesserungen bringen kann:

• Oxygenierung
• Compliance
• Antriebsdruck
• Homogenität der Belüftung

Mehrere Studien belegten eine Reduzierung von:

• Mechanische Kraft
• Regionale Überdehnung

Einschränkungen

Zu den Herausforderungen zählen:

• Begrenzte räumliche Auflösung
• Fachkenntnisse erforderlich
• Verminderte Genauigkeit bei Fettleibigkeit oder Ödemen
• Fehlende universelle Interpretationsstandards

Dennoch wird EIT zunehmend als eines der vielversprechendsten Instrumente für die personalisierte Beatmung direkt am Krankenbett angesehen.

Lungenultraschall (LUS)

Lungenultraschall hat weite Verbreitung in der Intensivmedizin gefunden.

Vorteile der Lungenultraschalluntersuchung

LUS ist:

• Mobiles
• Strahlungsfrei
• Wiederholbar
• Am Bett zugänglich

Es kann Folgendes identifizieren:

• B-Linien
• Konsolidierung
• Pleuraergüsse
• Rekrutierungsmuster

Lungenultraschall-Bewertung

Mehrere Bewertungssysteme beurteilen regionale Belüftungsänderungen während der PEEP-Anpassung.

Die Personalbeschaffung kann wie folgt aussehen:

• Reduktion der B-Linien
• Wiederbelüftung konsolidierter Regionen

In der Studie wird eine gute Korrelation zwischen den Ergebnissen der Lungenultraschalluntersuchung und der CT-basierten Beurteilung der Lungenbelüftung festgestellt.

Integrierte multimodale PEEP-Strategien

Die Studie spricht sich nachdrücklich für die Kombination aus:

• Atemmechanik
• Physiologische Überwachung
• Bildgebende Techniken

Anstatt sich auf eine einzige Variable zu verlassen.

Wichtigste klinische Erkenntnisse aus der Übersicht

Wichtige Erkenntnisse sind:

• Eine bessere Sauerstoffversorgung bedeutet nicht immer eine sicherere Beatmung.
• Der Fahrdruck ist ein starker Indikator für die Sterblichkeit.
• Die transpulmonale Drucküberwachung verbessert die Präzision
• EIT und Lungenultraschall ermöglichen eine regionale Beurteilung direkt am Krankenbett.
• Personalisierte PEEP-Protokolle sind festen Protokollen überlegen.

Fazit

Die Optimierung des PEEP-Wertes ist nach wie vor einer der wichtigsten, aber auch komplexesten Aspekte der ARDS-Behandlung.

Herkömmliche, sauerstoffgesteuerte Beatmungsmethoden sind zwar einfach, aber für eine wirklich lungenschonende Beatmung unzureichend. Moderne Ansätze betonen zunehmend:

• Minimierung des Fahrdrucks
• Optimierung der Compliance
• Beurteilung des transpulmonalen Drucks
• Regionale Bildgebung

Die Zukunft der ARDS-Beatmung liegt in integrierten, physiologisch fundierten personalisierten Strategien, die ein Gleichgewicht zwischen Rekrutierung und Schutz vor Überdehnung herstellen.

Da sich die Technologien für bildgebende Verfahren und Überwachung am Krankenbett ständig weiterentwickeln, können Kliniker eine immer präzisere und sicherere Beatmungsunterstützung für schwerkranke Patienten mit ARDS erreichen.

Referenz: Servetti A et al. Optimierung des positiven endexspiratorischen Drucks beim akuten Atemnotsyndrom: ein narrativer Überblick über Titrationsansätze. Br J Anaesth. 2026;136:1472-1481. 

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