Lernziele 

• Erkennen Sie ARDS
• Behandlung von ARDS
• Anästhesiemanagement von ARDS

Definition und Mechanismus

• Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist ein lebensbedrohliches akutes Atemversagen 
• Gekennzeichnet durch Hypoxämie, steife Lunge, Alveolarödem, Endothelzellschädigung und Infiltration von Neutrophilen
• Mehrere Risikofaktoren lösen den akuten Ausbruch aus
• ARDS-Berlin-Definition:

Anzeichen und Symptome

• Schwere Atemnot
• Mühsames und ungewöhnlich schnelles Atmen
• Niedriger Blutdruck
• Verwirrung und extreme Müdigkeit

Risikofaktoren

Komplikationen

• Tiefe Venenthrombose
• Magen-Darm-Blutungen
• Barotrauma
• Pneumothorax
• Nosokomiale Infektion
• Delirium
• Lungenfibrose
• Refraktäre respiratorische Insuffizienz, die eine längere Abhängigkeit von mechanischer Beatmung erfordert
• längerer Aufenthalt auf der Intensivstation
• Brauche für Tracheotomie
• Muskelschwäche
• Sepsis
• Ambulante Dysfunktion

Behandlung

• Zusätzliche Sauerstoffversorgung
• PEEP optimieren: Ösophagusdruck, PV-Kurven, Lungenultraschall
• Schützende mechanische Beatmung
• Nichtkonventionelle Therapien: Bauchlage, Hochfrequenz-Oszillationsbeatmung und extrakorporale Membranoxygenierung
• Halten:
  • Extrakorporale Lungenunterstützungstechniken (ECLS) einschließlich ECMO als mögliche Rettungstherapie bei Patienten mit schwerer hypoxämischer und hyperkapnischer Ateminsuffizienz
  • Steroide: Methylprednisolon
  • Neuromuskulärer Blocker Cisatracurium oder inhaliertes NO, da diese die Oxygenierung verbessern könnten

Anästhesiemanagement

Volumengeregelte Volumensteuerung (VCV), druckgeregelte Volumensteuerung (PRVC) oder druckgesteuerter (PCV) Modus.

Hämodynamisches Management bei ARDS

• Bei ARDS liegt häufig eine hämodynamische Instabilität vor
• Das rechter Ventrikel (RV) ist am direktesten von mechanischer Überdruckbeatmung und ARDS betroffen
• Therapiestrategien sollten auf die Vorbeugung und Behandlung von RV-Dysfunktionen ausgerichtet sein
  • RV-Vorspannung optimieren
  • Optimieren Sie die systolische RV-Funktion
  • RV-Nachlast reduzieren
  • Sorgen Sie für einen angemessenen systemischen Blutdruck und eine ausreichende Koronardurchblutung
  • Behandeln Sie die Grunderkrankung
• Spektrum pulmonaler Gefäßdysfunktionen beim akuten Atemnotsyndrom (ARDS) und wichtigste Behandlungsstrategien:

MOD, multiple Organdysfunktion; PAH, pulmonale arterielle Hypertonie; NE, Noradrenalin; PPV, Pulsdruckvariation; PPMV, mechanische Überdruckbeatmung; RVEDA, rechtsventrikulärer enddiastolischer Bereich, LVEDA, linksventrikulärer enddiastolischer Bereich; DPAW, Atemwegsdruck; DPTP, transpulmonaler Antriebsdruck; PPLAT, Plateaudruck; PEEP, positiver endexspiratorischer Druck; EIT, elektrische Impedanztomographie; ECMO, extrakorporale Membranoxygenierung.

Empfohlene Lektüre

• Battaglini D, Robba C, Rocco PRM, De Abreu MG, Pelosi P, Ball L. Perioperatives Anästhesiemanagement von Patienten mit akutem Atemnotsyndrom oder Risiko eines akuten Atemnotsyndroms, die sich einer Notoperation unterziehen. BMC Anästhesiol. 2019;19(1):153.
• DiSilvio B, Young M, Gordon A, Malik K, Singh A, Cheema T. Komplikationen und Folgen des akuten Atemnotsyndroms. Crit Care Nurs Q. 2019;42(4):349-361.
• Robert Wise, David Bishop, Gavin Joynt & Reitzer Rodseth (2018) Perioperatives ARDS und Lungenverletzung: für die Anästhesie und darüber hinaus, Southern African Journal of AnAesthetic and Analgesia, 24:2, 32-39.
• Cortes-Puentes GA, Oeckler RA, Marini JJ. Physiologisch gesteuertes Management der Hämodynamik beim akuten Atemnotsyndrom. Ann Transl. Med. 2018; 6 (18): 353.
• Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang H. Akutes Atemnotsyndrom: neue Definition, aktuelle und zukünftige therapeutische Optionen. J Thorac Dis. 2013;5(3):326-334.

Klinische Updates

Jabaudon et al. (JAMA, 2025Eine Studie im Rahmen der multizentrischen, randomisierten SESAR-Studie ergab, dass die Sedierung mit inhalativem Sevofluran bei frühem mittelschwerem bis schwerem ARDS im Vergleich zu intravenösem Propofol zu weniger beatmungsfreien Tagen und einer schlechteren 90-Tage-Überlebensrate führte. Sevofluran war zudem mit einer höheren Frühsterblichkeit, weniger intensivstationsfreien Tagen, einem höheren Bedarf an Vasopressoren und häufigerem akutem Nierenversagen assoziiert, was den vermuteten klinischen Nutzen der volatilen Sedierung bei ARDS infrage stellt. 

Wang et al. (Zeitschrift für klinische Anästhesie, 2024Eine retrospektive Studie mit 769 ARDS-Patienten der MIMIC-IV-Kohorte zeigte, dass das Laktat-Albumin-Verhältnis (LAR) bei Aufnahme auf die Intensivstation unabhängig die 28-Tage-Mortalität vorhersagt, wobei der mediane LAR-Wert bei Nichtüberlebenden höher war. Die ROC-Analyse ergab, dass die Aussagekraft des LAR die von Laktat oder Albumin allein übertraf und dem SAPS II nicht unterlegen war. Ein Grenzwert von 0.9055 stratifizierte die Patienten in deutlich unterschiedliche Überlebenskurven nach 28 Tagen und im Krankenhaus. Dies bestätigt den Nutzen des LAR als einfaches, patientennahes Prognoseinstrument, vergleichbar mit Multiparameter-Scoresystemen. 

Grasselli et al. (Intensivmedizin, 2023Die aktualisierten ESICM-Leitlinien zur ARDS-Definition, Phänotypisierung und nicht-pharmakologischen Atemunterstützung enthalten 21 Empfehlungen. Diese befürworten nachdrücklich die Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen (4–8 ml/kg Körpergewicht) und die Bauchlage bei mittelschwerem bis schwerem ARDS und empfehlen die High-Flow-Nasenkanülierung (HFNO) gegenüber der konventionellen Sauerstofftherapie, um die Intubationsrate bei akutem hypoxämischem Atemversagen zu senken. Die Experten fanden keinen Überlebensvorteil durch routinemäßig höhere gegenüber niedrigeren PEEP/FiO₂-Strategien oder durch mechanisch gesteuerte PEEP-Titration. Sie rieten aufgrund potenzieller Schäden von prolongierten Hochdruck-Rekrutierungsmanövern ab und hoben neuartige ARDS-Subphänotypen (z. B. hyper- vs. hypoinflammatorisch) hervor, die das Ansprechen auf PEEP, Flüssigkeiten und Statine beeinflussen können, aber noch nicht für die routinemäßige klinische Stratifizierung geeignet sind.

Grotberg et al. (Intensivmedizin, 2023Diese Autoren liefern eine evidenzbasierte Einführung in die Behandlung des schweren ARDS und betonen, dass die Mortalitätsreduktion durch Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen, verlängerte Bauchlage und restriktives Flüssigkeitsmanagement unterstützt wird. Die individualisierte PEEP-Titration, gesteuert durch Compliance, Stressindex, EIT oder Ösophagusmanometrie, zielt darauf ab, den Beatmungsdruck und die mechanische Leistung zu minimieren. Sie weisen darauf hin, dass zusätzliche Maßnahmen wie neuromuskuläre Blockade, inhalative pulmonale Vasodilatatoren, Rekrutierungsmanöver, APRV und HFOV die Oxygenierung vorübergehend verbessern können, ohne einen nachhaltigen Überlebensvorteil zu bieten. VV-ECMO hingegen bietet in refraktären Fällen einen geringen Überlebensvorteil durch ultra-lungenschonende Beatmung und „Lungenruhe“ unter sorgfältiger Überwachung auf Komplikationen wie akutes Cor pulmonale und langfristige Funktionseinschränkungen.