Rechtsherzinsuffizienz

Lernziele

Pathogenese der Rechtsherzinsuffizienz (RHF)
Behandlung von RHF
Anästhesiemanagement von RHF

Definition und Mechanismen

Rechtsherzinsuffizienz (RHF) ist definiert als Funktionsstörung der rechten Herzstrukturen, vorwiegend des rechten Ventrikels (RV), aber auch der Trikuspidalklappe und des rechten Vorhofs
Ein beeinträchtigter Vena-cava-Fluss, der zu einer beeinträchtigten Fähigkeit des rechten Herzens führt, die Lunge bei normalem zentralvenösen Druck zu perfundieren, kann ebenfalls RHF verursachen
Die ventrikuläre Interdependenz, das Phänomen, bei dem die Funktion, das Volumen oder der Druck in einem Ventrikel die des anderen direkt beeinflussen können, trägt im Falle einer linksventrikulären Dysfunktion zur Rechtsherzinsuffizienz bei
Umgekehrt, wenn ein RV-Druck oder eine Volumenüberlastung auftritt, kann der RV die LV-Leistung beeinträchtigen und zu einer verringerten LV-Vorlast und Kontraktilität führen
Erhöhte Füllungsdrücke auf der rechten Seite des Herzens führen zu Rückwärtsversagen und systemischer venöser Stauung

Rückwärtsfehler:
- Beeinflusst die Leberfunktion negativ
- Ursachen akute Nierenverletzung und verschlimmert sich weiter Flüssigkeitsretention und sich verschlechternde RHF
Zu den grundlegenden Managementprinzipien gehören die Optimierung von Frequenz, Rhythmus, Perfusion und Vorlast bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Kontraktilität und Minimierung der Nachlast

Anzeichen und Symptome

Atemlosigkeit
Beschwerden in der Brust
Herzflattern
Schwellung
Erhöhter Jugularvenendruck/Jugularvenendehnung
Hepatojugulärer Reflux
Periphere Ödeme
Blähungen/frühes Sättigungsgefühl/Bauchbeschwerden
Hepatosplenomegalie/Leberpulsation
Aszites
Pleuraerguss
Prominenter S2 (P2) (PH)
Rechtsseitiger S3-Galopp
TR-Geräusch
Wohnmobil heben
Paradoxer Puls

Ursachen

	Verminderte RV-Kontraktilität	Überlastung des RV-Volumens	RV-Drucküberlastung
Akut	Sepsis		Übersäuerung
	LVAD-Unterstützung		Hypoxie
	Myokarditis		Akutem Atemnotsyndrom
	Perioperative Verletzung/Ischämie (Postkardiotomie)		Überdruckbeatmung
			Lungenentzündung
			Mechanische Lüftung
Chronisch	Rechtsventrikulär Kardiomyopathie	Linksherzerkrankung
	Arrhythmogener rechter Ventrikel Kardiomyopathie	Einzelner Ventrikel
	Ebstein-Anomalie		Perikarderkrankung
		Lungeninsuffizienz	Pulmonale Hypertonie (PH)
		Transposition der großen Arterien	Chronisch thromboembolisch Pulmonale Hypertonie (PH)
		Trikuspidalinsuffizienz (TR)	Lungenstenose
		Angeborene Herzfehler mit Shunt (ASD oder anomaler pulmonalvenöser Rückfluss)	Linksseitige Herzklappenerkrankung
			Restriktive Kardiomyopathie
			Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
			Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts

Ein weiterer wichtiger Mechanismus, der zu RHF führt, ist die intrinsische RV-Myokarderkrankung:

RV-Ischämie oder Infarkt
Infiltrative Erkrankungen wie z Amyloidose or Sarkoidose
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD)
Kardiomyopathie
Mikrovaskuläre Erkrankung

RHF kann durch eine beeinträchtigte Füllung verursacht werden, die unter den folgenden Bedingungen zu sehen ist:

Einschnürende Perikarditis
Trikuspidalstenose
Systemischer vasodilatorischer Schock
Herz Tamponade
Superior-Vena-Cava-Syndrom
Hypovolämie

Diagnose

Röntgen der Brust
EKG
Echokardiogramm
Bluttest (natriuretische Peptide)
MRT/CT
Herzkatheterisierung

Behandlung

Akute RHF

Volumenverwaltung
- Diuretika
  - Schleifendiuretika + Thiaziddiuretikum
  - Aldosteron-Antagonisten
  - Carboanhydrase-Inhibitoren
- Nierenersatztherapien
  - Veno-venöse Hämofiltration
  - Ultrafiltration
Vasoaktive Therapien
- Reduzierung der Nachlast
  - Nicht-selektive Vasodilatatoren, einschließlich intravenösem Nitroglycerin und Natriumnitroprussid
  - Phosphodiesterase-5-Inhibitoren
- fErhöhte Kontraktilität
  - Milrinon
  - Dobutamin
- Durchblutung aufrechterhalten
  - Dopamine
  - Noradrenalin
  - Adrenalin
  - Arginin-Vasopressin
  - Phenylephrin

Chronische RHF

Diuretika und Natriumrestriktion
- Kombinationstherapie: Schleifendiuretika mit Thiaziden
Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Betablocker und Hydralazin
Digoxin
Lungenvasodilatatoren
- Prostacyclin-Analoga
  - Epoprostenol
  - Treprostinil
  - Iloprost
- Phosphodiesterase-5-Inhibitoren
- Endothelin-Rezeptor-Antagonisten
Mechanische Kreislaufunterstützung
- ECMO
- RVAD
- LVAD
Transplantation

	Klassifikation	Dosis (iv, sofern nicht anders angegeben)	Effekte	Vorteile	Nachteile
Noradrenalin	Vasopressor	0.02–0.2 μg/kg/min	Vasokonstriktion, ↑SVR, ↑myokardiale O2-Lieferung, ↑PVR	Billig, einfach zu titrieren, Vertrautheit	Arrhythmien, ↑PVR in höheren Dosen
Vasopressin	Vasopressor	1-4 Einheiten/Min	Vasokonstriktion, ↑SVR, pulmonale Vasodilatation bei niedrigen Dosen über den endothelialen Stickoxidweg, ↑myokardiale O2-Versorgung	Katecholaminsparend, weniger ↑PVR als Noradrenalin, leicht titrierbar	Teuer, Bradykardie, Splanchnikus-Ischämie
Dobutamin	Inodilatator	2.5–10 μg/kg/min	Inotropie, ↑Kontraktilität, ↓SVR, PVR	Einfach zu titrieren, billig	↑ O2-Bedarf, Tachyarrhythmien, systemische Hypotonie
Milrinon	Inodilatator	0.75–0.75 μg/kg/min	Inotropie, ↑Kontraktilität, ↓SVR, PVR	Pulmonale Vasodilatation	Systemisch Unterdruck
Levosimendan	Inodilatator	Initialdosis: 6-12 µg/kg/min über 10 min, gefolgt von einer Infusion von 0.1 µg/kg/min	↑Kontraktilität	Keine Auswirkung auf den myokardialen Sauerstoffbedarf	Teuer, Tachykardie, Unterdruck, Kopfschmerzen
Sildenafil	Lungenvasodilatator	10 mg täglich Oral: 20-100 mg tds	↓PVR, ↑Kontraktilität	Orale Verabreichung für Patienten mit chronischen Erkrankungen	Lange terminale Halbwertszeit (4–18 h), ↓SVR
Epoprostenol	Lungenvasodilatator	1-2 ng/kg/min Zerstäubt: 0.2-0.3 ml/min einer 10-20 µg/mil Lösung	↓PVR, ↑V/Q-Nichtübereinstimmung	So effizient wie Stickoxid	Systemisch Unterdruck bei iv-Gabe Flush, Kopfschmerzen

Anästhesiemanagement

Empfohlene Lektüre

Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Richtig, ventrikuläres Versagen. N Engl. J Med. 2023;388(12):1111-1125.
Price LC, Martinez G, Brame A, et al. Perioperatives Management von Patienten mit pulmonaler Hypertonie, die sich einer nicht-kardiothorakalen, nicht-geburtshilflichen Operation unterziehen: eine systematische Überprüfung und Experten-Konsenserklärung. Br J Anaesth. 2021;126(4):774-790.
Murphy, E., Shelley, B., 2019. Klinische Darstellung und Behandlung der rechtsventrikulären Dysfunktion. BJA-Bildung 19, 183–190.
Cops J., Mullens W., Verbrugge FH, et al. Selektive abdominelle Venenstauung führt trotz erhaltener Herzfunktion zu nachteiligen morphologischen und funktionellen Veränderungen der Nieren und Leber. Sci Rep. 2018;8(1):17757.
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Konstam MA, Kiernan MS, Bernstein D, et al. Bewertung und Behandlung von rechtsseitiger Herzinsuffizienz: Eine wissenschaftliche Erklärung der American Heart Association. Verkehr. 2018;137(20):e578-e622.
Murphy, E., Shelley, B., 2018. Die rechte Herzkammer – strukturelle und funktionelle Bedeutung für Anästhesie und Intensivmedizin. BJA-Bildung 18, 239–245.
Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J, et al. Funktionsstörung des rechten Herzens und Versagen bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion: Mechanismen und Management. Stellungnahme im Namen der Heart Failure Association der European Society of Cardiology. Eur J Herzversagen. 2018;20(1):16-37.
Kevin LG. 2007. Rechtsherzinsuffizienz. Weiterbildung in Anästhesie Intensivpflege & Schmerz. 7;3:89-94.

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