Embolia pulmonar

Objetivos de aprendizado

A embolia pulmonar (EP) é um coágulo de sangue que bloqueia o fluxo sanguíneo para uma artéria no pulmão
Na maioria das vezes o coágulo de sangue se origina em uma veia profunda da perna e se move através da circulação venosa para o coração
EP grave é uma situação de risco de vida imediato
Baixo débito cardíaco e incompatibilidade ventilação/perfusão contribuem para hipoxemia
Insuficiência ventricular direita devido à sobrecarga pressórica aguda é considerada a principal causa de morte na EP grave

Os fatores predisponentes para tromboembolismo venoso (TEV) são:

Forte (OR > 10)	Moderado (OR 2–9)	Fatores de risco fracos (OR <2)
Fratura do membro inferior Hospitalização por insuficiência cardíaca ou fibrilação/flutter atrial ≤ 3 meses Substituição de quadril ou joelho Principal trauma O infarto do miocárdio ≤ 3 meses TEV anterior lesão da medula espinal	Cirurgia artroscópica do joelho Doenças auto-imunes Transfusão de sangue CVC IVs Quimioterapia A insuficiência cardíaca congestiva Parada respiratória Agentes estimuladores da eritropoiese FIV Terapia anticoncepcional oral Período pós-parto Infecção IBD Câncer paralítico golpe Trombose venosa superficial Trombofilia	Repouso no leito > 3 dias diabetes mellitus Arterial hipertensão Imobilidade devido a sentar (por exemplo, carro prolongado ou viagem aérea) Idade crescente Cirurgia laparoscópica Obesidade Gravidez Varizes

Os sintomas de EP são específicos e podem incluir:

Respiratório	Dispnéia Hemoptise Hipoxemia Hipocapnia Dor no peito
Cerebral	Síncope
Cardíaco	Instabilidade hemodinâmica O ECG pode mostrar taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3, bloqueio completo ou incompleto do ramo direito (geralmente em casos mais graves) ou arritmias atriais

Pontuações diagnósticas, como os critérios de exclusão de embolia pulmonar (PERC), podem ajudar a determinar se são necessárias investigações adicionais para EP
Os dímeros D têm um alto valor preditivo negativo, o que significa que um nível normal de dímero D torna improvável a EP ou TVP aguda
O valor preditivo positivo de níveis elevados de dímero D é baixo, o que significa que não é útil como teste para confirmar EP
Use dímeros D ajustados à idade (idade x 10 µg/l) para pacientes com idade > 50 anos
A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA) é o padrão-ouro para o diagnóstico de EP

O Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI) identifica de forma confiável os pacientes com baixo risco de mortalidade em 30 dias
Administrar oxigênio suplementar a pacientes com EP e SaO2 <90%
Iniciar ventilação mecânica se necessário e iniciar com técnicas não invasivas se possível
Tratar insuficiência cardíaca direita em pacientes hemodinamicamente instáveis com EP
- fluidos
- Vasopressores
- Suporte circulatório mecânico
Pacientes anticoagulantes com probabilidade clínica alta ou intermediária de EP enquanto aguardam resultados de testes diagnósticos
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) e fondaparinux são preferíveis à heparina não fracionada HNF para anticoagulação inicial na EP
Administrar HNF em pacientes com instabilidade hemodinâmica evidente e pacientes com insuficiência renal (≤ G4)
Ao usar antagonistas da vitamina K:
- Continuar a anticoagulação com HNF, HBPM ou fondaparinux em paralelo com o anticoagulante oral por ≥ 5 dias
- Até que o INR tenha sido 2.0–3.0 por 2 dias consecutivos
Iniciar trombólise em pacientes com EP de alto risco
Realizar uma trombectomia se a trombólise for contraindicada ou falhar em pacientes

Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Diretrizes da ESC de 2019 para o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda, desenvolvidas em colaboração com a European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.

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