超音波ガイド下伏在(内転筋管)神経ブロック-NYSORA | NYSORA

超音波ガイド下伏在(内転筋管)神経ブロック

トーマス・F・ベントセン、アナ・M・ロペス、トーマス・B・クラーク

FACTS

•適応症:伏在静脈の除去または採取。 内側の足/足首の手術と組み合わせたサプリメント 坐骨神経ブロック、およびマルチモーダル鎮痛と組み合わせた膝手術のための鎮痛。
•トランスデューサーの位置:選択したアプローチ(近位または遠位)に応じて、大腿の中央と遠位のXNUMX分のXNUMXの間の接合部、または脛骨結節のレベルでの膝の下の前内側大腿の横方向(近位または遠位)(図1)
•目標:局所麻酔薬は、大腿動脈の外側、縫工筋の深部、または膝の下、伏在静脈に隣接するより遠位に広がります。
•局所麻酔薬:5〜10 mL

図1 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は伏在神経をブロックします () 太ももの下XNUMX分のXNUMXのレベルで (B) 膝下。

一般的な考慮事項

伏在神経は、大腿神経の末端感覚枝です。 それは足首と足に至るまで脚の内側の側面に神経支配を供給します。 また、膝蓋下枝を膝関節に送ります。 伏在神経ブロックは、 坐骨神経ブロック くるぶしと足の内側の側面を含む足と足首の手順のため。 神経ブロックは、膝関節形成術を受けている患者のマルチモーダル鎮痛プロトコルの補足としても報告されています。 通常、この「内転筋管神経ブロック」には、より近位(大腿中央部)のアプローチと大量の局所麻酔薬が使用されます。 鼠径部から内側くるぶしへの経路に沿って伏在神経を神経ブロックするいくつかのアプローチが説明されています(図2)。 の用法 超音波(米国) ガイダンスは、膝下の野外神経ブロックおよびブラインド経サルトリアルアプローチと比較して、伏在神経ブロックの成功率を改善しました。

図2 伏在神経ブロックへのさまざまなアプローチ:腹在静脈は通常、神経刺激によって外側広筋に神経を向けます。 大腿骨の三角形のサブサルトリアル; 内転筋管のサブサルトリアル; 内側大腿顆、縫工筋の腱と薄筋の間。 大腿血管が内転筋腱裂を通過して膝窩血管になると、 脛骨結節のレベルでの目印として伏在静脈を使用する傍静脈アプローチ。 そして内側くるぶしのレベルで。

超音波解剖学

縫工筋は、大腿前部を横切って内側方向の外側に下降し、大腿の下半分の内転筋管の上に「屋根」を形成します。 筋肉は、脂肪組織の皮下層の下に台形の形で現れます。
三角管の側面は、外側広筋と内側広筋または内側広筋によって形成されます(スキャンの近位または遠位の程度によって異なります)。 伏在神経は通常、超音波によって動脈の前方にある小さな丸い高エコー構造として画像化されます。 大腿静脈は動脈と伏在神経を伴い、これらはすべて2〜3 cmの深さで識別できます(図3).

図3 () 大腿のレベルでの伏在神経の断面解剖学。 伏在神経(SaN)は、縫工筋(SM)と内側広筋(VM)の間に位置し、大腿動脈(FA)と静脈(FV)の前外側にあります。 AMM、大内転筋; GM、薄筋; MRN、内側網膜神経。 (B) 中腿のサブサルトリアルスペースの米国の解剖学。

米国の画像で伏在神経を特定しようとするときは、次の解剖学的考慮事項に留意する必要があります。

  • 膝上:伏在神経は、縫工筋の腱と薄筋の間の筋膜を貫通してから、皮下神経になります。
  • 伏在神経は、その軌道に沿っていくつかの血管に近接して存在します。膝の上の大腿動脈、膝の下降膝動脈とその伏在枝、および下肢と足首の大伏在静脈です。
  • 膝の下では、伏在神経が脚の脛骨側に沿って通過し、大伏在静脈の皮下に隣接しています(図4).
  • 足首では、伏在神経の枝が内側にあり、皮下に位置する伏在静脈の隣にあります。

図4 () 脛骨結節のレベルでの伏在神経(SaN)の断面解剖学。 (B) 膝下のSaNの米国の画像。 SaNは、大伏在静脈(SV)のすぐ近くに見られます。 静脈は技術の重要な目印として機能するため、トランスデューサーはSVの圧縮を避けるために軽く適用する必要があります。

局所麻酔大要から:内転筋管ブロックの認知的プライミング。

麻酔の分布

伏在神経ブロックは、内側の脚と足の皮膚の麻酔をもたらします(図5)。 大腿神経と伏在神経の分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。 注目すべきことに、伏在神経ブロックは感覚神経ブロックですが、サルトリアル下腔に大量の局所麻酔薬を注入すると、大腿神経枝の神経ブロックが原因で、内側広大な運動神経ブロックが部分的に発生する可能性があります。この筋肉は、しばしば運河に含まれています。 このため、近位伏在神経ブロックを受けた後のサポートされていない歩行の安全性について患者にアドバイスする場合は注意が必要です。

図5 中腿のレベルでの伏在神経ブロック後の鎮痛の予想される分布。

EQUIPMENT

  • 線形トランスデューサー(8〜14 MHz)、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
  • 標準的な神経ブロックトレイ
  • 局所麻酔薬を含む10mLシリンジXNUMX本
  • 80mm22-25ゲージ針
  • 知覚異常を誘発する末梢神経刺激装置
  • 滅菌手袋

詳細については、こちらをご覧 末梢神経ブロック用の機器はこちら。

近位アプローチのランドマークと患者のポジショニング

患者は、USトランスデューサーの快適な配置と針の前進を可能にする任意の位置に配置されます。 この神経ブロックは通常、患者を仰臥位にして、大腿部を外転させ、外側に回転させて内側大腿部にアクセスできるようにします(を参照)。 図1a).

ゴール

目標は、針先を大腿動脈のすぐ前、縫工筋の奥深くに配置し、動脈の周りに広がるまで5〜10 mL(または内転筋管神経ブロックの場合は最大20 mL)の局所麻酔薬を沈着させることです。米国の視覚化で確認されています。 他のより遠位の表面的な場所での神経ブロックは、米国の指導の下で神経のすぐ近くにある組織の単純な皮下浸潤で構成されています。

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局所麻酔大要から:面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた内転筋管ブロックの逆超音波解剖学(青)。 FA、大腿動脈; FV、大腿静脈; AMM、大内転筋; ALM、長内転筋; VMM、内側広筋; SaM、縫工筋; SaN、伏在神経。

TECHNIQUE

皮膚を消毒し、トランスデューサーを大腿部の中央と遠位のXNUMX分のXNUMXの間の接合部、またはやや低い位置に、前内側に配置します。 動脈がすぐにはっきりしない場合は、次のようないくつかの操作を使用して動脈を特定できます。 カラードップラー 鼠径部のしわから大腿動脈を尾側にトレースするためのスキャン。 大腿動脈が特定されると、プローブを遠位に移動して、内転筋腱裂を通過して膝窩動脈になるまで動脈を追跡します。

伏在神経ブロックは、動脈が縫工筋のすぐ奥にある最も遠位のレベルで実行する必要があります。これにより、内側広筋の運動神経ブロックの量を最小限に抑えることができます。 内転筋管神経ブロックは、通常、大腿中央レベル付近で、より近位に実行されます。 針は、外側から内側の向きで面内に挿入され、大腿動脈に向かって前進します(図1a 及び 6) もし 神経刺激 使用される場合(1 mA、1ミリ秒)、針が縫工筋および/または内転筋を通過して内転筋管に入るのは、通常、伏在神経分布の知覚異常と関連しています。 針先が動脈の前方で視覚化されたら、注意深く吸引した後、1〜2 mLの局所麻酔薬を注射して、適切な注射部位を確認します(図6)。 局所麻酔薬の注射が大腿動脈の周りに広がるように見えない場合は、追加の針の再配置と注射が必要になる場合があります。

図6 大腿部のレベルで伏在神経(SaN)を麻酔するための、シミュレートされた針の経路、針の先端の位置、および局所麻酔薬の初期分布(青い影付きの領域)。 FA、大腿動脈:FV、大腿静脈。

カラードップラー 下行膝動脈の伏在枝を特定して、穿刺を回避することができます。 伏在神経は純粋な感覚神経であるため、高濃度の局所麻酔薬は必要ありません。実際、大腿四頭筋を神経支配する大腿神経の運動枝のXNUMXつに局所麻酔薬が広がると、患者の歩行が遅れる可能性があります。

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  • 面外技術は、縫工筋の腹を通して使用することもできます。 手順全体を通して針先が見えない場合があるため、針を内転筋管に向かって前進させて針先の位置を確認するときに、局所麻酔薬の小さなボーラスを投与します(0.5〜1mL)。
  • 伏在神経は常に十分に画像化されているとは限らないため、この神経ブロックでは神経の視覚化は必要ありません。 縫工筋と内側広筋の間の平面の動脈の隣に5〜10 mLの局所麻酔薬を投与すれば、神経の位置を確認しなくても十分です。
  • 施術者は、サルトリアル下腔に沿ったより近位のアプローチおよび/または大量(20〜30 mL)の局所麻酔薬の注射後の部分的な大腿四頭筋の衰弱の可能性に注意する必要があります。 患者の教育と歩行の支援を奨励する必要があります。 そのため、この神経ブロックは可能な限り遠位で行うことをお勧めします。

追加の読み物 超音波ガイド下大腿神経ブロック。

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