はじめに

局所麻酔は、肺および血栓塞栓性合併症の減少、オピオイド消費の減少、ならびに痛みと退院までの時間の減少、および即時の生活の質の向上など、患者の利益の証拠が増加するため、世界中の多くの診療で一般的になっています。術後期間。 局所麻酔の人気の高まりは、技術と設備の進歩をもたらしました。 実践は、神経局在化のための知覚異常の使用から、電気的神経刺激、そして現在、超音波へと進化してきました。 この章では、末梢神経ブロックの実践に利用できる機器の概要を説明します。 また、効率的かつ安全な方法で進行することを保証するために、局所麻酔手順のさまざまな段階で必要な機器の概要を説明します。 局所麻酔の実践は、ブロックが投与される前、投与中、投与後に、ブロックが可能な限りスムーズかつ安全に進行することを保証するために必要な機器、プロトコル、およびスキルで構成されます。

地域ブロックの準備と設定

エリアとモニタリング

地域活動に必要な設備が整った静かな環境 麻酔、蘇生薬や手の届く範囲にある機器と合わせて、最も重要です。理想的な場所は、手術室に移送する前に患者を監視し、前投薬し、局所ブロックを実行できる導入室です。指定されたブロックエリアを使用して、手術室の効率を最適化しながら、適切な監視された処置環境を提供できます。

ブロックを実行するときは、局所麻酔の訓練を受けた助手が、機器の準備と取り扱い、および注入の手伝いをするために立ち会う必要があります。 アシスタントは、必要に応じて蘇生法の実施についても訓練を受ける必要があります。

ブロックが実行される場所に関係なく、すべての機器、薬剤、および監視をすぐに利用できるようにすることが不可欠です。 必要なすべての機器と薬を集めるための最良の方法は、保管カートのセットアップです（フィギュア 1）、これは容易に識別できる消耗品で十分にラベル付けされている必要があります。

図1 消耗品と医薬品を明確に識別できる機器保管カート。

ブロックエリア一般設備

一般的に使用されるアイテムは、保管カートに保管し、必要に応じて補充する必要があります。 ストレージカートには、次のものが含まれている必要があります。

• 滅菌皮膚調製液、スポンジ/ゲージ、ドレープ、マーキングペン、ランドマーク識別用定規、超音波ゲル、皮膚浸潤および5％デキストロース（水中5％デキストロース、D5W）の吸引用皮下注射針。
• ミダゾラム（0.5〜3 mg IV）、フェンタニル（50〜100μgIV）、プロポフォール（20〜100 mg IV）などの短時間作用型オピオイドなどの鎮静剤の選択。より深い鎮静が必要です（例えば、足首ブロック）。
• 必要に応じて、局所麻酔薬と薬剤希釈用の生理食塩水。 局所麻酔薬は、薬物の間違いを避けるために、理想的には静脈内薬物とは別の区画に保管されます。
• 静脈内カニューレ。 局所麻酔薬の毒性がある場合は、すべての患者に静脈内カニューレを挿入する必要があります。
• 静脈カニューレ用のドレッシング、単発神経ブロックで使用される超音波トランスデューサーをカバーするための透明なドレッシング、トランスデューサーカバー、ゲル、および神経ブロックカテーテル挿入用のドレッシング。

救急薬と蘇生装置

超音波を使用すると、注射液を視覚化できるため、重度の局所麻酔薬の全身毒性（LAST）のリスクが大幅に軽減されますが、排除されるわけではありません。 ただし、蘇生装置と薬剤は常にブロックエリアですぐに利用できるようにする必要があります。

蘇生装置

• 酸素供給、経鼻エアウェイ、およびO2マスク
• さまざまなサイズの経口エアウェイ、喉頭マスク、気管内チューブ
• 喉頭鏡（MacintoshおよびMillerブレード）
• バッグマスク換気装置
• 吸引
• さまざまなサイズの静脈内カニューレの選択
• 除細動器

蘇生薬と推奨用量の静脈内投与

• アトロピン（300〜600μg）。
• エピネフリン（10〜100μg）。
• スキサメトニウム（40〜100mg）。
• エフェドリン（5〜15mg）。
• フェニレフリン（100〜200μg）。
• グリコピロレート（200〜400μg）。
• イントラリピッド^® 20％（最初のボーラスとして1.5〜1分間で2 mL / kg、持続性心静止の場合は0.25〜30回繰り返すことができます。ボーラス後、60 mL / kg / minでXNUMX〜XNUMX分間注入を開始できます。 ;難治性低血圧の注入速度を上げる）。 理想的には、イントラリピッドは、使用するためのプロトコルと薬剤を作成するための機器を備えた容器に保管する必要があります。

ドキュメント

プレブロックチェックリストは、患者の体の適切な部位で正しいブロックパフォーマンスを確保するために最も重要であり、術前の状態（関連する神経学的欠損や併存疾患など）を文書化し、リスクとベネフィットについて話し合い、適切な同意を得ることが含まれます。 ほとんどの国では、全身麻酔の導入と維持のために標準化された医療文書プロトコルが確立されています。 このドキュメントには、動脈血圧、心拍数、酸素化に関する情報、および気道の状態の維持や気管内挿管の提供などの一般的な手順の詳細が含まれています。 同様に、ブロックレベルに関する情報を含む、脊髄幹麻酔を文書化するための同様の標準ガイドラインがあります。 不妊の規定; 使用した機器と技術。 脳脊髄液、血液、または知覚異常の発生率; 局所麻酔薬の注射。 対照的に、末梢神経ブロックを文書化するためのそのようなガイドラインは存在しませんが、それらは臨床診療で日常的に使用されており、一般的および脊髄幹麻酔と同じ法医学的意味を持っています。 末梢神経ブロックの文書化プロトコルがないことのXNUMXつの制限は、品質保証、研究、または法的な理由で地域の手順を遡及的に検討したい人が利用できる情報が比較的不足していることです。 ブロックドキュメントの例は、 図2.

PNBの監視と文書化の詳細については、「局所麻酔手順の監視、文書化、および同意"

図2 ZOL（Ziekenhuis Oost-Limburg、Genk、Belgium）のNYSORA-Europe CREER（Center for Research、Education and Enhanced Recovery）で使用されているブロックドキュメントの例。

局所麻酔の誘導のための機器

シングルショット神経ブロック用の針

現在、市場にはさまざまな種類の末梢神経ブロック針があります。 絶縁針は一般的に神経刺激に使用されます。 超音波の導入により、エコー源性の針がより良い視覚化のために広く使用されてきました。 単発神経ブロック用の市販の針は通常、D5Wまたは局所麻酔薬の吸引と注射を容易にするために事前に取り付けられた延長チューブが付属しており、神経刺激装置に接続するための女性用アタッチメントを備えています。 取り付けられたチューブのルアーロックが緩んでいる場合があり、注入された局所麻酔薬の漏れや吸引時の空気の漏れにつながる可能性があることに注意してください。

ニードルチップデザイン

神経損傷は、直接的な神経の貫通または強力な針と神経の接触によって引き起こされる可能性があります。 針の斜角は、神経の近くに針を挿入する際の損傷の程度に影響を与える可能性があります。 短い斜角の針（図3）は、神経の切断または貫通によって引き起こされる神経損傷を軽減するという利点がある可能性がありますが、長い斜角（14°）の針は、短い斜角（45°）よりも神経周膜を貫通して束状損傷を引き起こす可能性が高いことが示されています針、特に神経線維に対して横方向に向けられている場合。 一方、短い斜角の針は、神経または束の貫通の場合に大きな傷害を引き起こす可能性があります。 鈍い、切れ目のない針と硬膜外カニューレは、筋膜を穿刺するときに発生する「ポップ」に対して、より良いフィードバックと強化された感触を提供します。 ただし、針が鈍すぎると、筋膜の穿刺が妨げられ、筋膜に穿刺した後、加えられる圧力が高くなり、「オーバーシュート」する可能性があります。 ペンシルポイント針と硬膜外カニューレは、心的外傷後炎症、ミエリン損傷、神経内血腫を引き起こす可能性もあります。

図3 長い斜角の針（上）と短い斜角の針（下）。

脊髄幹麻酔は、さまざまな先端スタイルの針で実行できます。 非外傷性、WhitacreまたはSprotte針としての説明にもかかわらず（図4）コラーゲン線維の裂傷と重度の破壊を伴い、侵入時に組織に外傷を与える可能性があります（「脊髄髄膜および関連構造の超微細構造の解剖学「）。 これは、いわゆるカッティングニードルであるクインケニードル（図4）、脊髄幹麻酔にも使用されます。 それにもかかわらず、全体的なコンセンサスは、非外傷性針で実行される脊髄幹麻酔は、硬膜穿刺後の頭痛のリスクが少ないことに関連しているということです。

図4 脊髄くも膜下麻酔用のさまざまな針：Whitacre（上）、Sprotte（中央）、Quincke（下）。

針の長さ

針の長さの選択は、特定のブロックによって異なります。 たとえば、坐骨神経ブロックなどのより深いブロックでは、より長い針（たとえば、100〜120 mm）が必要になります。 超音波の使用は、標的神経に向かう軌道の距離を決定するのに役立ちます。 短すぎる針は標的部位に到達しませんが、長い針は操作が難しく、深く進みすぎる可能性があります。 針には深さのマーキングが必要です（図5）組織への浸透の深さを監視するため。 正しい針の長さ（可能な限り短い）は、より良い取り扱いと操作を可能にします。

図5 侵入の深さを監視するための例として使用できるセンチメートルのマーキングを示す神経ブロック針。 超音波下での視覚化を支援するコーナーストーンリフレクターも遠位端に見ることができます。

針ゲージ

一般に、22ゲージの絶縁針は、おそらく単発の末梢神経ブロックに最も一般的に使用されます。 針のサイズでは、患者の快適さと、皮膚を刺すときの針の曲がりのバランスをとる必要があります。 長い針は前進時に曲がりやすく、深いブロックでは操縦しにくいため、小さいゲージの針は剛性がなく曲がりやすいため、大きいゲージの針が必要になる場合があります。 大きなゲージの針は、組織の損傷や血腫の重症度の増加に関連しているため、注意して使用する必要がありますが、小さなゲージの針は、先端が束内に挿入されるリスクが高くなります。 また、ゲージの小さい針を注射すると抵抗が増加する傾向があり、先端が血管内にある場合、血液が吸引されて戻るまでに時間がかかります。

エコー源性の針

超音波ガイド下末梢神経ブロックの導入以来、超音波の視認性が向上した針を製造する努力がなされてきました。 エコー源性の針は、微小気泡をトラップする特殊なコーティング、針の先端近くの溝、「コーナーストーン」リフレクターによって作られたエコー源性の「ドット」など、さまざまなメカニズムを通じて超音波ビームを反射します（針の遠位端を参照）。 図5）。 エコー源性が強化された針は、超音波ガイド下手術中の視覚化時間を短縮する可能性があります。 超音波ビームステアリングの有無にかかわらず、エコー源性の針は、挿入角度が60°〜70°の非エコー源性の針と比較して、よりよく視覚化されます。 対照的に、ビームステアリングを備えた非エコー源性の針は、エコー源性の針と比較して、40°の挿入角度でより目立ちました。

連続カテーテルアセンブリ

局所麻酔薬の持続注入は、さまざまな状況で長期の術後鎮痛を提供するのに効果的であることが証明されています。 末梢神経ブロックカテーテルはまた、少量のアリコートでの薬物の滴定を可能にします。 連続末梢神経ブロックのための機器は、「連続末梢神経ブロックのための機器「。 カテーテルオーバーニードルアセンブリは、継続的な局所麻酔と鎮痛を提供するために人気が高まっており、この章で簡単に説明します。

歴史的に、神経周囲カテーテルは漏出および移動に関連していることがよく認識されてきた。 ただし、カテーテルオーバーニードルシステムの設計は、これらの障害を軽減する可能性があり、継続的な地域技術への関心を新たにしています。 このアセンブリと従来のカテーテルスルーニードルアセンブリとの違いは、カテーテル内またはカテーテルの周囲にかかわらず、カテーテルに対する針の位置でもあります（図6）。 カテーテルスルーニードルアセンブリでは、針を抜去する際に皮膚とカテーテルの間に隙間が残ります。 対照的に、カテーテルオーバーニードルアセンブリ内の針の引き抜きは、針がカテーテル内に収容されているため、皮膚へのカテーテルのぴったりとしたフィットに影響を与えません。

図6 左、皮膚穿刺部位からの漏出のリスクに関して、従来のカテーテルスルーニードル（上）とカテーテルオーバーニードル（下）の設計の違いを示す概略図。 前者の場合、針穴の直径はカテーテルの直径よりも大きく、注射時に局所麻酔薬が漏れるスペースが残ります。 後者の場合、穿刺穴はカテーテルの直径よりも小さく、カテーテルを周囲の皮膚にしっかりと保持することができます。 右、カテーテルスルーニードル（上）とカテーテルオーバーニードル（下）アセンブリの異なる遠位端。

このデザインには、さまざまなブランドで販売されているバリエーションがいくつかあります。 たとえば、Contiplex（B-Braun Medical、メルズンゲン、ドイツ）の設計では、カテーテルオーバーニードルを単一のユニットとして備えています（図7).

図7 A：Contiplex（B-Braun Medical、Melsungen、Germany）カテーテルオーバーニードルアセンブリ。カテーテルで覆われた長い針と、ユニットを簡単に操作できるように針の長さに沿って移動できるクリップが特徴です。 B：B.ブラウンカテーテルオーバーニードルコンポーネント：神経刺激と注射用の延長部を備えた針（上）とセンチメートルマークの付いたカテーテル（下）。

もうXNUMXつのバリエーションは、最近導入されたE-Cath（Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH、ドイツ、ガイジンゲン、「カテーテル内カテーテル」設計のキットで、外側のカテーテルシースと柔軟な内側のカテーテルのXNUMXつのコンポーネントが特徴で、ねじれないユニットを作成します。 （（図8）。 最初のデバイスは静脈内カニューレに似ており、外側のカテーテル内に針があり、超音波ガイド下で標的神経の近位に挿入されます。 針の遠位端は、その導電性のために突き出ています。 所定の位置に配置されると、針はユニットから引き抜かれ、外側のカテーテルはそのままになり、内側のカテーテルが外側のカテーテルに挿入されて針が交換され、注射のためにルアーが所定の位置にロックされます（図8）。 内側のカテーテルは文字通り針に取って代わり、内側のカテーテルの先端は基本的に、針を抜く前の針の先端があった正確な位置にあります。

図8 E-Cathの詳細（Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH、ドイツ、ガイジンゲン、カテーテルオーバーニードルコンポーネント。A：上部、神経刺激装置用の延長チューブと液体供給セットを備えた針。中央、カテーテルを針の上に配置して単一のカテーテルを作成します。標的神経の近くに挿入されるユニット;下部、カテーテルオーバーニードルユニットが目的の位置になったら、針を抜いた後、内側のカテーテルを外側のカテーテルに挿入します。B：内側と外側のカテーテルを一緒に保持するルアーロック。

カテーテルオーバーニードル設計のいくつかの利点には、次のような可能性があります。

• シングルショット神経ブロックと比較して、挿入技術で簡単に使用できます
• カテーテル挿入部位からの漏れが少ない、たとえば、患者が座位にあり、手術野の汚染の可能性がある肩の手術中
• ドレッシング接着剤の破壊のリスクが少ない
• ステップが少なく、移動のリスクが少ない
• カテーテル、特にカテーテル先端の簡単な視覚化

神経位置特定デバイス末梢神経刺激装置

末梢神経刺激装置は、超音波ガイダンスが広く使用される前の数十年間、主要な神経探索デバイスでした。 超音波と神経刺激を組み合わせて使用​​すると、ブロック針とターゲットをリアルタイムで監視および視覚化しながら、正確で安全なブロックを実現するためのより客観的な方法が作成されます。 超音波の導入により、神経刺激装置の役割は、神経探索から針神経接触または神経内針先配置の監視に変わりました。 さらに、神経刺激は、電気硬膜外刺激（ツイ）テストを使用して硬膜外カテーテルを配置する際の確認技術およびガイドとして使用できます。 次に、市販の神経刺激装置の重要な特性について簡単に説明します（図9).

図9 刺激の振幅、パルス幅、周波数、および電気インピーダンスの測定を可能にする末梢神経刺激装置。

定電流出力と表示

現在、ほとんどの最新モデルは定電流を供給し、電流出力は周波数、パルス幅、および電流ミリアンペア（mA）で設定できます。 定電流出力神経刺激装置の主な利点は、さまざまな抵抗の存在下で安定した電流出力を提供できることです。

ディスプレイ

小数点以下6桁までの精度のクリアなデジタル表示は、電気神経刺激装置の重要な機能です。 この表示は、単に目標電流設定ではなく、患者に供給される実際の電流を示す必要があります。 一部の神経刺激装置には、低出力（最大80 mA）および高出力（最大1 mA）の範囲が装備されています。 低い範囲は主に潜在的な神経内針の配置を警告するために使用され、高い範囲は主に硬膜外刺激テスト（10〜XNUMX mA）に使用されます。

可変パルス幅

短いパルス幅（つまり、0.04 ms）は、電流の変化に基づいて、針と神経の間の距離のより良い指標です。 対照的に、長いパルス幅（つまり、1 ms）では、刺激針が神経に直接接触しているか1 cm離れているかに関係なく、神経を刺激するために必要な電流にほとんど違いはありません。 パルス幅が0.04msの場合、神経との直接接触と1cmの距離を比較すると、必要な刺激電流に大きな違いがあります。

パルス幅は、電気硬膜外刺激テストの使用を成功させる上でも役割を果たします。 末梢または脊髄幹麻酔など、テストのさまざまなアプリケーションに適切なパルス幅を使用する必要があります。 テーブル1 さまざまなアプリケーションに適したパルス幅を要約します。

電極の明確にマークされた極性

針の極性は、与えられた電流で神経を刺激する能力に影響を与えるため、明確にマークする必要があります。 陰極（黒）は、神経膜の脱分極において陽極よりもXNUMX〜XNUMX倍効果的であるため、刺激電極として選択されます。

可変パルス周波数

ほとんどの新しい刺激装置には、電気パルスが供給される周波数を変更するオプションがあります。 一部の市販の末梢神経刺激装置では、最大5 Hzの周波数を調整できますが、電気パルスの最適な周波数は0.5〜4Hzです。 ほとんどのユーザーは2Hzの周波数を選択します。 1 Hz（XNUMX秒にXNUMX回の刺激）などの低い周波数を使用する場合は、刺激の間に神経が失われないように、針をゆっくりと前進させる必要があります。

切断および誤動作インジケーター

神経刺激装置の切断と誤動作は簡単に検出できるはずであり、バッテリー電源の表示が不可欠です。 ほとんどの神経刺激装置は、回路が完成していないときやパルス電流を供給できない場合に警告するために、トーンまたは光の変化を使用します。 回路の切断時のトーン/光の変化の値は、気道の局所化のために、絶縁されていない先端を持つ絶縁された針を気管内腔に導く末梢神経刺激装置の新しい使用法で最近実証されました。 トーン/光の変化は、先端が組織に接触していたか（閉回路）、空気で満たされた気管に浮遊していたか（開回路）を示しました（図10).

図10 気道の局所化中の気管内腔への非絶縁針先の進入時の末梢神経刺激光およびトーン信号の変化（上および中央）。 局所麻酔薬を注入すると、電流が閉じられ、別の光/トーン信号の変化が発生します（下）。

電気インピーダンス

最近の神経刺激装置の中には、針先と接地電極の間の総インピーダンスを表示するものがあります。 神経内針先配置の監視におけるこのプロパティの重要性については、この章の監視デバイスに関するセクションで説明します。

その他のアクセサリー

プローブは、表面神経マッピング中に経皮電極ガイダンスを実行するために使用できます（図11）。 小さなリモートハンドコントロールまたはフットペダルを使用すると、XNUMX人のオペレーターがアシスタントなしで神経刺激装置の現在の出力を調整できますが、これは臨床的にはめったに使用されません（図12).

図11 経皮電極誘導用の表面神経マッピングプローブ。

図12 神経刺激装置の電流出力を調整するための遠隔手動制御（左）および足制御（右）デバイス。

超音波

超音波技術の導入により、局所麻酔の分野に革命が起こり、神経構造、針、およびその他の皮下物体をリアルタイムで視覚化できるようになりました。 超音波は間違いなく神経ブロックを実行する安全性と容易さを改善することができます。 ただし、これは主にオペレーターに依存します。

局所麻酔に適した市販の携帯型超音波装置がいくつかあります（図13）。 これらの機械は簡単に輸送でき、画質と解像度は固定式超音波装置と同等または同等です。 トランスデューサー（またはプローブ）は、超音波装置の最も重要な要素です。 さまざまなフットプリントとビーム面のトランスデューサーが利用可能であり、ユーザーはさまざまな体の習慣の個人のほとんどの表面をスキャンできます。 超音波装置の品質は絶えず向上しており、人間工学に基づいたオプションと使いやすさ、トランスデューサーの改良による高解像度、携帯性の向上、およびコストの削減が実現しています。

図13 ポータブル超音波装置。

モニタリングデバイス患者のモニタリング

鎮静の有無にかかわらず、局所麻酔を受けている患者に定期的なモニタリングを適用することが重要です。 局所麻酔薬の過剰摂取と血管内注射および過剰鎮静による毒性は、局所麻酔の潜在的な合併症です。 したがって、患者のモニタリングに関しては注意が必要です。 局所麻酔薬による毒性は、血漿濃度のピーク（通常は20〜30分）のために、薬剤の注射後最初のXNUMX分以内に発生する可能性があることにも注意する必要があります。 局所麻酔薬の全身毒性については、他の場所で詳しく説明されています。

患者の一般的なモニタリングには、以下の検査が含まれます。

• 心電図。
• 非侵襲的血圧。
• パルスオキシメーター。
• 換気の場合：鎮静を伴わない局所麻酔の換気の適切性は、定性的な臨床モニタリングによって実行できます。 ただし、鎮静が必要な患者の場合、患者、手順、または機器によって妨げられない限り、カプノグラフィを使用する必要があります。

神経内注射知覚異常のモニタリング

神経刺激技術が導入される前は、知覚異常が神経局在化の唯一の手段でした。 しかし、痛みを伴う知覚異常が持続的な神経学的症状および神経障害につながる可能性があることを示唆する新たな証拠があります。 したがって、ほとんどの臨床医は、知覚異常を求めることを断念しているだけでなく、覚醒している、または軽く鎮静している患者とともに、針神経の近接を警告する信号として知覚異常を使用しています。

電気神経刺激

超音波の導入以来、神経刺激装置の役割は変化しました。 ほとんどの場合、神経刺激は神経局在化の主要なツールとしては使用されなくなりましたが、代わりに神経内注射を最小限に抑えるためのモニタリングに使用されます。 神経刺激装置を使用すると、ユーザーは神経ブロックの実行中にXNUMXつの電気生理学的特性（神経刺激のしきい値と電気インピーダンス）を監視できます。

• 神経刺激閾値： 0.2 mA未満の神経刺激しきい値は、神経内の針先の位置または針と神経の接触を示唆している可能性があります。 単独で使用する場合、神経刺激は感度が不足するため、このセクションで説明するように、他のモニタリングと組み合わせて使用​​する必要があります。 運動反応の観察は、低い閾値電流で針神経が近接していることを意味します。 ただし、パルス幅が0.2msの0.1mA以下のしきい値での運動反応の欠如は、神経内針の配置を常に除外するわけではありません。
• 電気インピーダンス： 多くの最新の神経刺激装置は、インピーダンスを測定することができます。 電気回路では、直流（DC）は一方向のみの電荷の流れであり、交流（AC）は周期的に方向を逆にする電荷の流れを表します。 神経刺激では、脈動DCが使用されます。 脈動するDCはAC波形とDC波形の両方の特性を共有するため、神経刺激回路の電気抵抗はインピーダンスと呼ばれることがよくあります。 インピーダンスは組織の組成に非常に敏感であり、組織の水分含有量によって異なります。 神経内空間と神経外空間の間で水分と脂質の含有量にばらつきがあるため、前者は非伝導脂質の量がかなり多く、水分含有量が少ないため、神経内と神経外のインピーダンスに大きな違いが示されています。 成人患者を対象とした最近の研究でも、4.3％を超えるインピーダンスの増加は神経内針の配置を示している可能性があることが示されました。 さらに、神経組織と他の組織タイプの識別は、精度を高めるために複数の測定周波数でいくつかのインピーダンス変数を組み合わせることによって改善されました。 電気インピーダンスは、D5Wの血管内および神経周囲注射でも変化します。 したがって、インピーダンスの変化は、神経損傷または他の後遺症を引き起こす可能性のある場所への注射に対して警告を発する可能性があります。

超音波イメージング

末梢神経ブロックに対する超音波ガイダンスの人気が高まるにつれ、超音波が神経内注射を回避するのに役立つという一般的な誤解がありました。 安全マージンを改善するために、面内アプローチ中の針の前進中は常に針先を視覚化する必要があります。 ただし、これは経験豊富な人でも難しい場合があります。 さらに、面内アプローチと面外アプローチの両方で、局所麻酔での超音波の使用に関連する重要な学習曲線があります。 面外アプローチを使用すると、針のシャフトが先端と間違えられる可能性があります。先端は、超音波ビームのさらに下流にあります。 注射中、神経内注射の結果としての神経の腫れもリアルタイムで記録するのが難しい場合があります。 さらに、神経の腫れに気付くまでに、針が束内に配置されたときに神経周膜を破裂させるのにわずかな量の局所麻酔薬しか必要としないため、神経損傷を防ぐには遅すぎる可能性があります。 最後に、現在の超音波分解能は、神経損傷の観点から最も深刻なイベントである束内注射を認識するのに十分なほど高くありません。 そのため、超音波を使用しているにもかかわらず、末梢神経ブロックによる神経損傷が報告され続けています。 超音波ガイド下末梢神経ブロック後の残存知覚異常またはしびれの割合は、0.18％から16％までと推定されています。 したがって、超音波を唯一のガイダンスデバイスとして使用するのではなく、神経内注射のリスクを最小限に抑えるために、他のモニタリングモダリティと組み合わせて使用​​する必要があります。

射出圧力モニタリング

注射圧を監視することは、神経周囲組織の針先の位置と針神経接触または束内針の配置（すなわち、神経周囲対神経内-束内）を区別するのに役立ちます。いくつかの研究の結果は、神経内空間への高圧注射を示唆しています。少量であっても、末梢神経ブロック中の神経組織の機械的損傷の主な原因となる可能性があります。 高圧注射による神経損傷の理論的根拠と根拠は、神経周膜の破れによる機械的損傷と、神経内微小循環の妨害につながる機械的損傷、および局所麻酔薬の神経毒性による化学的損傷の組み合わせである可能性があります。

犬のモデルを使用して、高い注射圧（> 20 psi）は、束内注射を示す持続的な神経学的損傷をもたらす可能性があることが示されました。 ただし、すべての神経内注射が高い注射圧とそれに続く神経学的欠損をもたらすわけではありません。 これは、神経束外注射または斜角の針先が完全に神経内にないことが原因である可能性があります。 これらの場合、注入物は神経を邪魔にならないように押し出し、高圧注射を回避することがあります。 それにもかかわらず、神経内注射は一般的に推奨されていません。 強力な針と神経の接触と変位も、神経に炎症性変化を引き起こすことが示されています。 最近の研究では、高い開口部注射圧（≥15psi）（注射を開始する前に克服しなければならない圧力）が神経内針の配置を示している可能性があることが示されたため、局所麻酔薬注射中は注射圧を注意深く監視することが重要です。 さらに、高い注射圧はまた、神経軸に近い特定の局所ブロック、例えば、腰神経叢ブロックまたは腕神経叢ブロックの間に望ましくない神経軸の広がりを引き起こす可能性がある。

注入圧力を監視する方法には、シリンジの感触、インライン圧力圧力計、および圧縮空気注入技術（CAIT）が含まれます。

• 注射器の感触。 伝統的に臨床診療では、局所麻酔薬の注射に対する抵抗性を評価するために主観的な「注射器の感触」技術が使用され、麻酔科医が正しい針の位置を維持しながら麻酔科医または助手によって実行されます。 言うまでもなく、この主観的なアプローチは信頼性が低く、オペレーターに依存します。 針の長さ、直径、注射器の種類が異なると、感触にも影響します。
• インライン圧力計。 BSmart™（B-Braun Medical、メルズンゲン、ドイツ）などの注射圧力を測定するための市販の客観的使い捨てデバイス（図14）、注射中の圧力を継続的に表示し、臨床医が注射圧力情報を定量化できるようにします。これは文書化できます。 圧力計は、圧力が20 psi以上になると、オペレーターに警告するためにインジケーターが赤になるように色分けされています。 インライン圧力モニターは、針の近位に配置され、非膨張性チューブと一直線に並んでいます。 圧力モニターのもう一方の端は、シリンジに直接取り付けられています。 原理は、連続圧力監視用のシリンジポンプなどのデバイスのインライン圧力センサーと同じです。 注射圧力モニターの使用の背後にある主な原則は、注射（麻酔薬の流れ）を開始する前に、一定量の注射圧力（開放圧力）に到達する必要があるということです。 針が神経と接触しているとき、または束内にあるときに局所麻酔薬を注入するために必要な臨界開放圧は、いくつかの研究で15psiを超えると推定されています。 したがって、開放圧に達する前に注射を停止し、麻酔薬の流れを開始すると、脆弱な針と神経の相互作用での注射を回避できます。
• 圧縮空気噴射技術。 これは、ボイルの法則（圧力×体積=定数）の臨床応用です。 一定の温度では、設定された量のガス（空気）は圧力に反比例して変化します。 たとえば、ガスの体積が50％減少すると、圧力は1気圧から2気圧に上昇します。 ツイによって設計されたこの技術は、注射器内の注入物の量を超える一定量の空気を吸引することを含みます。 噴射中、空気の量は圧縮され、特定の割合で維持されます（図15).

50％の空気圧縮では、噴射圧力は760 mm Hg以下であり、25 psi（1293 mm Hg）未満のしきい値をはるかに下回りました。 CAITは、局所麻酔薬の注射圧力をリアルタイムで標準化する簡単で実用的な方法であり、注射圧力が常にしきい値を下回っていることを確認し、臨床的に重大な神経損傷のリスクを最小限に抑えます。 この方法はまた、必然的に注射の速度を低下させ、それは次に、束内注射または局所麻酔薬を望ましくない組織面に吸い上げるリスクを低下させる。 CAITによって生成される圧力も、注射器が高いピーク圧力を生成する技術を感じるのとは異なり、注入期間を通して一貫して安定したままです。 これは、初期の高圧を弱める空気の量による「クッション」効果が原因である可能性があります。

図14 末梢神経ブロック中の注射圧を監視するための市販の使い捨てインライン圧力監視装置（BSmart、BBraun Medical、Melsungen、GE）。

図15 左注射器：非圧縮、10mLの空気と10mLの局所麻酔薬を含みます。 右の注射器：空気を50％圧縮すると、760mmHg（約15 psi）の圧力がかかります。

郵便区管理用機器

ブロック評価ツール

地域ブロックの進行状況を監視するために、さまざまなツールと手法を利用できます（図16）。 理想的には、監視ツールまたはデバイスは可能な限り客観的である必要がありますが、ブロックを受け取る個人間の生理学的な違いのため、これはめったにありません。 現在まで、どちらが最も効果的な方法であるかについてのコンセンサスはありません。 それにもかかわらず、ほとんどのブロック監視ツールは、一般に、外科的麻酔がいつ達成されるかについての許容可能な解釈を提供します。 同様に、感覚および運動ブロックを評価するために使用されるツールとスケールは大きく異なり、神経ブロックがその望ましい目標を達成している程度に関する主観的なフィードバックを提供します。 一般的に、痛みの尺度またはスコアは、患者の快適さのレベルを示すために使用されます。 ブロック監視ツールと同様に、これらのスケールとスコアは、痛みの重症度を評価するためのより客観的で再現性のある手段を提供します。

図16 神経ブロック監視装置の選択。これには、現在の知覚しきい値を測定するデバイス（左上）、感覚知覚用のモノフィラメントとアルコール綿棒（左下）、赤外線スキャンデバイス（右下）、ワイヤレスデータ収集機能を備えた力変換器（上）が含まれます。右）。

感覚（ダーマトーム）テスト

局所ブロック評価ツールは、患者がブロックされている領域の刺激を知覚できないという仮定に基づいています。 これらの刺激は通常、温度に基づいています（氷、アルコール綿棒）が、段階的なフィラメントを使用して、皮膚感覚の減少と回復を測定することもできます。 幹/脊髄幹麻酔の場合、これらの方法は、どの皮膚トームが刺激に反応するかを観察することにより、ブロックの広がりを判断して追跡するのに役立ちます。

温度/赤外線記録

最近、ブロックの進行を監視する手段として、赤外線熱画像もテストされています。 このテストは、腕神経叢ブロックに続いて指の皮膚温度が上昇するという知識に基づいています。 研究は、指の赤外線サーモグラフィーが腕神経叢麻酔後のブロック成功の高い陽性予測値を持っていることを示しました。

現在の知覚しきい値

電流知覚しきい値（CPT）は、特殊な電流発生器（Neurometerなど）に接続された経皮電極を介して電流を流し、感覚レベルをテストする手段です。 この方法は、糖尿病などの状態における神経障害の程度を定量化するために使用されてきました。 最近、この方法の再現性がボランティアでテストされ、一般的な末梢神経刺激装置を使用して許容できる結果が得られました。 この研究では、末梢神経刺激装置（前の説明を参照）を使用して、ブロックされた領域に電気刺激を適用しました。 感覚反応を誘発するために必要な電流がベースライン（ブロック前またはブロックされていない領域）の電流よりも時間の経過とともに大きかった場合、これはブロックの進行の指標でした。 実際、その後の研究では、CPTが臨床シナリオでブロックの発症を監視するための客観的で信頼性の高いツールになり得ることが実証されました。

痛みの評価

検証済みの痛みの評価尺度は多数存在しますが、最も一般的なのは0〜10の尺度のバリエーションで、0は「まったく痛みがない」、10は「史上最悪の痛み」を示します。 数値評価尺度（NRS）と視覚的アナログ尺度（VAS）は、このタイプのXNUMXつの例です。 防御および退役軍人の痛みの評価尺度（DVPRS）などの他の痛みの評価尺度は、痛みの重症度をより正確に定義するために使用できる、痛みが日常生活にどのように影響するかについてのメモを備えています。 DVPRSは、コミュニケーション能力が限られている個人から痛みの重症度に関するフィードバックを取得するために使用できる顔の漫画も備えています。 高齢患者の場合、コミュニケーション能力が限られている高齢者のための疼痛評価チェックリスト（PACSLAC）を使用して、認知症または認知障害のある個人の疼痛を評価することができます。 子供のために、さまざまな年齢層とコミュニケーション能力に使用できるさまざまな痛みの尺度が利用可能です。

モーターブロック評価

最も一般的な運動評価ツールは、ブロマージュスコアです。これは、4（完全な動き）から0（完全なブロック/動きなし）までの3段階の尺度です。 元のブロマージュスコアは下肢ブロックの場合に適用されましたが、上肢ブロックの評価にも適用できます。 神経ブロックの発症と回復を評価できるもうXNUMXつのより客観的な方法は、筋力テストです。 これは、携帯型力変換器を使用して実行できます。患者は、四肢または体の一部がブロックされた状態で変換器に力を加えるように求められます（たとえば、橈骨神経機能を評価するための肘の伸展）。

一部の最新の力変換器には、ユニバーサルシリアルバス（USB）スティックが装備されており、ポータブルコンピューターとともに、力データをワイヤレスでリアルタイムに収集できます（図16).

局所麻酔の維持

局所麻酔の実践は、神経周囲カテーテルを介して局所麻酔薬を継続的に送達するために輸液ポンプに依存してきました。 この方法は、継続的な局所麻酔の最も一般的な方法ですが、技術と実践の新しい開発により、術後鎮痛の柔軟性が可能になりました。 連続神経ブロックの従来の方法については、「連続末梢神経ブロック：局所麻酔薬の解決策と注入戦略"と"連続末梢神経ブロックのための機器「; ここでは、新しい開発について簡単に説明します。

断続的なボーラス

従来の持続注入レジメンに加えて、継続的な末梢神経ブロック管理のために断続的なボーラスを使用することがますます一般的になっています。 神経構造を正確に標的化する能力を備えたカテーテルオーバーニードルテクノロジー（前の説明を参照）は、カテーテルの移動または脱落のリスクを大幅に低減します。 断続的なボーラスの利点は、局所麻酔薬の継続的な投与が回避され、総投与量が一般的に減少するため、局所麻酔薬の毒性のリスクも減少することです。 断続的なボーラスレジメンは、患者管理または事前にプログラムされたアプローチのいずれかによって達成することができます。

将来の進歩

最近、遠隔制御によって局所麻酔薬の注入を制御するというエキサイティングな見通しが説明されました。 このシステムでは、患者の疼痛管理に関する質問への回答に基づいてポンプが患者のニーズに合わせて調整されるように設定されており、設定を変更する必要がある場合、開業医は安全なサーバーを介してポンプ情報にリモートでアクセスでき、看護師または医師が物理的に立ち会う必要性。

結論

技術と設備の改善により、局所麻酔は、少数の人が実践する「芸術」から、適切な訓練と経験があれば多くの人が実践できる「科学」へと進歩しました。 誰がブロックを実行しているのか、どこでブロックを実行しているのかに関係なく、安全で効果的な局所麻酔を確実にするために従うべきいくつかの重要なガイドラインがあります。 神経ブロックを実行するための指定された領域があり、すべての薬と機器がすぐに利用できることが不可欠です。 ブロック手順の注意深い文書化は、すべての機関の標準でなければなりません。 適切な患者のモニタリングは不可欠であり、神経損傷を防ぐために、標準的なASAモニタリングに加えて、客観的な超音波-神経刺激装置および注射圧モニタリングを含める必要があります。 適切な針の長さやゲージなどの適切な機器を使用すると、より簡単で正確なニードリングが可能になります。 連続ブロックが必要な場合、新しいカテーテルオーバーニードルアセンブリは、従来のカテーテルスルーニードル設計の問題を軽減するのに役立ちます。断続的なボーラスやリモートコントロールなど、長期的な局所麻酔薬の送達方法の最近の開発は、貴重なオプションです。 。

要約すると、現在の局所麻酔の実践は、多数のツール、方法、および監視装置に依存しています。 これらの方法やツールのいくつかで十分な能力を獲得するには時間が必要ですが、手順のすべての段階で可能な限り最も安全で効果的な方法で地域ブロックを確実に実行するために重要です。