超音波ガイド下大腿神経ブロック

アーサー・アチャバヒアン、イネ・ルーネン、キャサリン・ヴァンデピッテ、アナ・M・ロペス

FACTS

• 適応症：大腿骨、膝蓋骨、大腿四頭筋腱、および膝の手術。 股関節骨折の鎮痛
• トランスデューサーの位置：横方向、大腿骨のしわ
• 目標：大腿神経に隣接して広がる局所麻酔薬
• 局所麻酔薬：10〜15 mL

一般的な考慮事項

　 超音波（米国）ガイド技術 大腿神経ブロックの固定により、施術者は局所麻酔薬の広がりと針の配置を監視し、適切な調整を行って局所麻酔薬の望ましい配置を達成することができます。 米国はまた、大腿動脈穿刺のリスクを減らす可能性があります。 それでも 神経刺激 成功するために必要ではありません。神経刺激中に観察される運動反応は、米国だけで針と神経の関係が見落とされた場合に、貢献する安全情報を提供することがよくあります。

超音波解剖学

オリエンテーションは、大腿骨のしわのレベルで大腿動脈を特定することから始まります。 一般的に、大腿動脈と大腿深動脈の両方が見られます。 この場合、大腿動脈のみが見えるまでトランスデューサーを近位に移動する必要があります（図1a、b）。 大腿神経は血管の外側にあり、 筋膜イリアカ; それは通常、高エコーで、形状がほぼ三角形または楕円形です（図2a、b）。 神経は筋膜腸骨の2つの層に包まれています。 大腿神経は通常、4〜XNUMXcmの深さで視覚化されます。

図1。 遠位（A）および大腿骨のしわ（B）で見られる大腿神経（FN）大腿深動脈（DAT）を離陸する前に、BでFNがよりよく視覚化されることに注意してください。 大腿静脈（FV）は動脈の内側にあります。

図2 （） 大腿骨のしわのレベルでの大腿神経（FN）の断面解剖学。 FNは、腸骨稜で覆われた腸腰筋の表面に見られます（白い矢印）。 大腿動脈（FA）と大腿静脈（FV）は、筋膜の層のXNUMXつによって作成された独自の血管筋膜鞘に包まれているのが見られます。 （B） 大腿三角でのFNのソノアナトミー。 （Hadzic A：Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia、2nded。NewYork：McGraw-Hill、Inc .; 2011の許可を得て複製。）

局所麻酔大要から：大腿神経ブロックの認知的プライミング。

3D解剖学

みんなが読んでいる

• 大腿神経の識別は、トランスデューサーを頭側または尾側にわずかに傾けることで簡単になります。 この調整は、神経のイメージを引き出し、背景と区別するのに役立ちます。
• トランスデューサーに圧力を加えると、大腿神経の画像が最適化されることがよくありますが、静脈がつぶれて、検査者の目から見えなくなることがあります。 トランスデューサーの圧力はまた、界面空間を圧縮し、局所麻酔薬の適切な広がりを妨げる可能性があります。 したがって、注射前にトランスデューサーの圧力を解放し、血管系を再確認する必要があります。

もっと読む 超音波画像の最適化。

麻酔の分布

大腿神経ブロックは、膝までの前部および内側大腿部の麻酔、ならびに内側脚および足の皮膚の可変ストリップをもたらします。 また、股関節、膝関節、足首関節を刺激します（図3).

図3 大腿神経ブロックの予想される分布。 左-オステオトマル分布、右-皮膚分布。

EQUIPMENT

大腿神経ブロックに推奨される機器には、次のものがあります。

• 線形トランスデューサー（8〜18 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジXNUMX本
• 50〜100 mm、22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 射出圧力モニター
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

この神経ブロックは通常、患者を仰臥位にして、鼠径部へのオペレーターのアクセスを最大化するためにベッドまたはテーブルを平らにして実行されます。 トランスデューサーは、大腿動脈の脈拍の上で、大腿骨のしわに横方向に配置され、動脈を識別するために外側から内側の方向にゆっくりと動かされます。

図4 肥満は、大腿神経ブロックの兆候を示す患者によく見られます。 脂肪組織をテーピングすることは、病的肥満の患者の大腿骨のしわへの曝露を最適化するのに役立ちます。

ゴール

目標は、大腿神経の側面に隣接して、腸骨稜の下、または大腿神経を囲む腸骨稜のXNUMXつの層の間に針先を配置することです。 局所麻酔薬の適切な沈着は、注入物によって大腿神経が変位するのを観察するか、神経の上または下に局所麻酔薬が広がり、腸骨筋層を取り囲んで分離することによって確認されます。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた大腿神経ブロックの逆超音波解剖学（青）。 FA、大腿神経; FV、大腿静脈; FN、大腿神経。

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TECHNIQUE

患者を仰臥位にした状態で、大腿骨のしわの上の皮膚を消毒し、トランスデューサーを配置して大腿動脈と大腿神経を識別します。 神経が動脈の外側にすぐに現れない場合は、 傾ける 多くの場合、近位または遠位のトランスデューサーは、腸骨筋およびより表層の脂肪組織からの神経を画像化して強調表示するのに役立ちます。その際、間違った筋膜鞘の下に注射すると、腸骨筋とその筋膜、および大腿筋膜を特定するよう努める必要があります。 神経ブロック 失敗。大腿神経が特定されたら、トランスデューサーの側端から 1 cm 離れた場所に局所麻酔薬による皮膚の膨隆を形成します。針は面内で外側から内側の方向に挿入され、大腿神経に向かって進められます（図5).

図5 面内技術を使用したトランスデューサーの位置と針の挿入により、大腿骨のしわで大腿神経を神経ブロックします。

If 神経刺激 が使用され（0.5 mA、0.1ミリ秒）、腸骨稜を通る針の通過および針の先端と大腿神経との接触は、通常、大腿四頭筋群の運動反応に関連しています。 さらに、腸骨筋膜を通る針の通過がしばしば感じられます。 針先が神経に隣接（上、下、または横）すると（図6）、注意深く吸引した後、1〜2 mLの局所麻酔薬を注射して、適切な針の配置を確認します（図7 & 8）。 適切な注射は、大腿神経を注射から遠ざけます。

追加の針の再配置と注入は、必要な場合にのみ行われます。 解剖学的変化は、大腿神経の異常な位置で説明されています。 成人患者では、神経ブロックを成功させるには10〜15mLの局所麻酔薬で十分です。

図6 神経への針の経路の超音波画像は、大腿神経をブロックします。 針は大腿神経（FN）の外側の腸骨稜を貫通し、針の先端は神経の深い境界に沿って進められます。 FA、大腿動脈。

図7 シミュレートされた針の経路と、大腿神経（FN）を神経ブロックするための局所麻酔薬（青い影付きの領域）の広がり。 FA、大腿動脈。

図8 シミュレートされた針の経路と神経への局所麻酔薬の広がりが大腿神経（FN）をブロックします。 （） 針先は、腸骨筋膜と神経の間を進み、局所麻酔薬が神経に表面的に沈着します。 （B） 先端は大腿神経のすぐ横、神経を取り巻くXNUMXつの層の間にあります。 FA、大腿動脈。

みんなが読んでいる

• 注射に対する高い抵抗に対して注射しないでください。 束内針の配置 または間違った筋膜面の針先の位置。
• この神経ブロックでは、神経周囲に局所麻酔薬を円周方向に広げる必要はありません。 後外側または前側面のいずれかに直接隣接する局所麻酔薬のプールで十分です。
• 大腿静脈の位置を特定し、トランスデューサーの圧力を解放します。 カラードップラー 必要に応じて。 大腿静脈は通常、動脈の内側にありますが、場合によっては動脈の深部または外側にあることもあります。 多くの場合、神経ブロックの実行中にプローブによって圧縮されます。 静脈の位置を認識することは、不注意による血管内注射のリスクを減らすのに役立ちます。
• トランスデューサーに強い圧力を加えると、その下の組織が圧縮され、注射がより困難になり、筋膜間の広がりが妨げられる可能性があります。
• 股関節鏡検査に続いて、動脈と神経が術前の位置よりもかなり深くなり、ランドマークが体液の溢出によって移動する可能性があります。

連続超音波ガイド下大腿神経ブロック

連続大腿神経ブロックの目標は、腸骨筋膜のすぐ奥の大腿神経の近くにカテーテルを配置することです。 手順は1つのステップで構成されています。（2）針の配置。 （3）針を介して注射し、適切な組織面に針が配置されていることを確認します。 （4）カテーテルの前進; （5）カテーテルを介した注射により、その治療位置を保証します。 （XNUMX）カテーテルを固定します。 手順の最初のXNUMXつのフェーズでは、USを使用して、ほとんどの患者の精度を確保できます。 針が神経の真上に導入された場合、面外アプローチは大腿神経の穿刺のリスクが高くなるため、外側から内側方向へのインラインアプローチが最も一般的な方法です（図9）。 斜めアプローチなどの代替アプローチも提案されています。

図9 継続的な大腿神経ブロック。 針は、外側から内側の方向に神経に近づく平面に挿入されているのが見られます。 縦方向の針の挿入には利点があることは直感的に思えますが、ここで示す手法はより単純で一般的に使用されています。 カテーテルは針先から2〜4cm挿入する必要があります。

詳細な説明については、を参照してください。 「米国本土誘導神経ブロック」.

一般に、鼠径部は非常に可動性があり、大腿神経は浅く、どちらもカテーテルが外れる傾向があります。 連続大腿神経ブロックの針挿入の開始点が外側にあるほど、カテーテルは腸骨筋内に長くなります。これは、筋肉が脂肪組織よりもカテーテルを安定させる傾向があるため、脱落を防ぐのに役立ちます。 成人患者の大腿神経ブロックに対する一般的な経験的注入レジメンは、0.2 mL / hの注入速度で5％のロピバカインと5 mL/hの患者管理ボーラス投与です。
もっと読む 超音波ガイド下内転筋管神経ブロック
このブロックに関連する補足ビデオは、次の場所にあります。 超音波ガイド下大腿神経ブロックビデオ

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