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Blocchi nervosi genicolari

Blocco a colpo d'occhio

Infiltrazione attorno ai rami sensoriali che forniscono innervazione all'articolazione del ginocchio (nervi genicolari) prima che entrino nella capsula del ginocchio. 

  • Indicazioni: Dolore cronico al ginocchio, artroplastica totale del ginocchio o procedure associate a condizioni da moderate a gravi dolore al ginocchio postoperatorio 
  • Obiettivo: Anestetico locale diffuso in prossimità delle arterie genicolari (se visibili) o alla giunzione dell'epifisi e della diafisi del femore e della tibia 
  • Volume anestetico locale: Da 4 a 5 ml per nervo 

 considerazioni generali 

Il blocco del nervo genicolare e la terapia di ablazione con radiofrequenza sono stati inizialmente descritti per il trattamento del dolore cronico grave del ginocchio. Una versione estesa della tecnica del blocco in guida ecografica (USA). è stato recentemente introdotto per fornire analgesia dopo un intervento chirurgico al ginocchio. L'infiltrazione colpisce solo i rami sensoriali dell'articolazione del ginocchio, preservando la forza muscolare del quadricipite. Pertanto, questa nuova tecnica analgesica potrebbe essere utilizzata come alternativa quando il nervo femorale e blocchi del canale adduttore non sono indicati o non desiderabili. 

Il primo blocco segnalato dei nervi genicolari sotto la guida della fluoroscopia era basato su punti di riferimento ossei. L'introduzione dell'ecografia consente un facile riconoscimento degli stessi punti di riferimento e fornisce un'ulteriore visualizzazione dei tessuti molli e dei vasi necessari per identificare il sito di iniezione. I dati disponibili sono ancora limitati; tuttavia, le serie di casi mostrano risultati promettenti di blocco del nervo genicolare in ambito perioperatorio. Sono attualmente in corso studi clinici per determinare l'efficacia di questa nuova tecnica nel trattamento del dolore acuto dopo la sostituzione totale del ginocchio. 

 Limiti 

I nervi genicolari variano in numero e traiettoria e, a causa delle loro piccole dimensioni, non vengono visualizzati con la tecnologia statunitense disponibile. I blocchi dei nervi genicolari si basano su punti di riferimento ecografici, che possono provocare un'analgesia incoerente, in particolare se viene utilizzato un basso volume di anestetico locale (LA). 

 Rischi specifici 

La vicinanza del nervo genicolare inferolaterale (ILGN) al nervo peroneo comune (CPN) è un fattore di rischio per il blocco non intenzionale della CPN con conseguente caduta del piede. Quindi questo nervo viene risparmiato se si pianifica la denervazione per trattare il dolore cronico. Le punture vascolari o intraarticolari sono altri potenziali rischi. 

Anatomia 

L'innervazione del ginocchio è complessa, con rami originati dai nervi femorale, otturatorio e sciatico (Figura 1). La variabilità interindividuale spiega la discrepanza in letteratura sulla nomenclatura e l'origine dei nervi genicolari. 

FIGURA 1. Innervazione del ginocchio. L'origine dei nervi genicolari superomediali e superolaterali (dal nervo sciatico o dal nervo femorale) è controversa.

Per facilitare la comprensione dell'innervazione del ginocchio, la maggior parte degli autori divide il ginocchio in un compartimento anteriore e posteriore, quindi divide ulteriormente il compartimento anteriore in quattro quadranti. Ai fini della descrizione della tecnica, i nervi genicolari sono chiamati nervi genicolari superolaterale (SLGN), superomediale (SMGN), inferolaterale (ILGN) e inferomediale (IMGN), che innervano principalmente ciascun quadrante corrispondente. Diversi studi su cadavere mostrano anche un contributo da altri rami come il nervo peroneo ricorrente, il nervo al vasto mediale, intermedio, laterale e il ramo infrapatellare. 

  • L'SLGN scorre attorno allo stelo del femore per passare tra il vasto laterale e l'epicondilo laterale. Accompagna l'arteria genicolare laterale superiore. 
  • L'SMGN scorre attorno allo stelo del femore, seguendo l'arteria genicolare mediale superiore, per passare tra il tendine dell'adduttore magnus e l'epicondilo mediale al di sotto del vasto mediale. 
  • L'ILGN decorre attorno all'epicondilo laterale tibiale in profondità fino al legamento collaterale laterale, seguendo l'arteria genicolare laterale inferiore, superiore alla testa del perone. 
  • L'IMGN decorre orizzontalmente al di sotto del legamento collaterale mediale tra l'epicondilo tibiale mediale e l'inserzione del legamento collaterale. Accompagna l'arteria genicolare mediale inferiore. 
  • Il nervo peroneo ricorrente ha origine nella regione poplitea inferiore dal nervo peroneo comune e scorre orizzontalmente attorno al perone per passare appena al di sotto della testa del perone e viaggiare sopra l'epicondilo tibiale anterolaterale. Accompagna l'arteria tibiale ricorrente.

Vista ad ultrasuoni 

La posizione relativa dei nervi genicolari rispetto ai punti di repere ossei a livello del ginocchio sembra essere coerente secondo gli studi eseguiti su cadavere, fornendo una base anatomica affidabile per un blocco ecoguidato. I riferimenti ecografici sono i piani osteomuscolari a livello della metafisi (la giunzione tra l'epifisi e la diafisi) del femore e della tibia. Ulteriori punti di riferimento sono le arterie corrispondenti, che seguono lo stesso percorso dei nervi e dei legamenti collaterali (Figura 2). 

FIGURA 2. Sonoanatomia dei nervi genicolari su un piano coronale. SLGA, arteria genicolare superolaterale; SMGA, arteria genicolare supermediale; ILGA, arteria genicolare inferolaterale; IMGA, arteria genicolare inferomediale. (A) Posizione del trasduttore e sonoanatomia del nervo genicolare supermediale. (B) Posizione del trasduttore e sonoanatomia del nervo genicolare inferomediale. (C) Posizione del trasduttore e sonoanatomia del nervo genicolare superolaterale. (D) Posizione del trasduttore e sonoanatomia del nervo genicolare inferolaterale.

Distribuzione dell'analgesia 

Il blocco del nervo genicolare è una tecnica di risparmio motorio che anestetizza i rami terminali sensoriali che innervano l'articolazione del ginocchio, provocando l'anestesia del compartimento anteriore del ginocchio. La distribuzione dell'anestesia di ciascun nervo è principalmente nel quadrante corrispondente. 

Preparazione del blocco 

Materiale 
  • trasduttore: Trasduttore lineare ad alta frequenza 
  • Ago: Ago a smusso corto da 50 mm, calibro 22 

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Anestetico locale 

Si suggeriscono LA a lunga durata come bupivacaina o ropivacaina (0.25-0.5%) in un volume da 4 a 5 ml per nervo. 

Posizionamento del paziente 

Il paziente viene posto in posizione supina con il ginocchio leggermente flesso posizionando un cuscino nella fossa poplitea (Figura 3). 

FIGURA 3. Posizione del paziente per eseguire un blocco del nervo genicolare.

Tecnica 

Posizione iniziale del trasduttore e tecnica di scansione 
  • SLGN: Il trasduttore viene posizionato in orientamento coronale sull'epicondilo laterale del femore e quindi spostato prossimalmente per visualizzare la metafisi dell'osso. L'arteria genicolare superolaterale può essere vista tra la fascia profonda del vasto laterale e il femore a questo livello (vedi Figura 30-2A). 
  • SMGN: Il trasduttore viene posizionato con orientamento coronale sull'epicondilo mediale del femore (vedere la Figura 30-2B). Il trasduttore viene spostato leggermente prossimalmente per visualizzare la metafisi dell'osso appena anteriormente al tubercolo adduttore. L'arteria SMG può essere vista a questo livello tra la fascia profonda del vasto mediale e il femore. 
  • ILGN: Il trasduttore è posizionato in orientamento coronale sul lato laterale del ginocchio distale. Dopo aver identificato l'epicondilo laterale della tibia, il trasduttore viene spostato distalmente per visualizzare la testa del perone. L'arteria genicolare inferolaterale può essere vista tra il legamento collaterale e il condilo laterale della tibia (vedi Figura 2C).
  • IMGN: Il trasduttore viene posizionato in orientamento coronale sopra il condilo mediale della tibia e spostato distalmente per visualizzare la metafisi dell'osso. A questo livello, l'arteria genicolare inferomediale è visibile sotto il legamento collaterale mediale (vedi Figura 2D).
  • Inoltre, il nervo peroneo ricorrente può anche essere bloccato: il trasduttore è posizionato in orientamento coronale sul lato anterolaterale del ginocchio distale per visualizzare la giunzione dell'epifisi laterale tibiale e della diafisi, anteriormente al perone. L'arteria tibiale ricorrente è visualizzata superficiale all'osso.
Approccio e traiettoria dell'ago 

Una volta identificato il sito di iniezione, la punta dell'ago viene fatta avanzare vicino al vaso (se visibile) fino a quando non si avverte il contatto osseo utilizzando un approccio in piano o fuori piano. In alternativa, il trasduttore può essere ruotato in un orientamento trasversale e la punta dell'ago reindirizzata verso la superficie dell'osso. Dopo aver confermato la posizione corretta, viene iniettato il resto del LA (Figura 4). 

FIGURA 4. Anatomia ecografica inversa dei nervi genicolari che mostra l'inserimento dell'ago e la distribuzione dell'anestetico locale. SLGN, nervo genicolare superolaterale e arteria; SMGN, nervo genicolare supermediale e arteria; ILGN, nervo genicolare inferolaterale e arteria; IMGN, nervo genicolare inferomediale e arteria.

Diagramma di flusso