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Blocchi nervosi per analgesia postoperatoria: scelte dopo le comuni procedure per gli arti inferiori

JNYSORA Volume 10 marzo 2009: Blocchi nervosi per analgesia postoperatoria: scelte dopo procedure comuni per gli arti inferiori

Questa recensione discuterà i vantaggi e i limiti delle varie tecniche di blocco nervoso quando utilizzate per la gestione del dolore postoperatorio per diverse indicazioni chirurgiche comuni.

Introduzione

Gran parte dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico non riceve un'adeguata analgesia postoperatoria. Il dolore postoperatorio è la principale causa di ricoveri ospedalieri non programmati a seguito di un intervento chirurgico ambulatoriale e una delle principali fonti di insoddisfazione per l'esito perioperatorio. L'istituzione di servizi per il dolore acuto nelle principali istituzioni sia negli Stati Uniti che all'estero ha avuto un impatto importante sul comfort postoperatorio e sulla soddisfazione del paziente. La maggior parte dei servizi per il dolore acuto utilizza principalmente l'analgesia IV controllata dal paziente (PCA) e/o l'infusione epidurale (PCEA), tuttavia i progressi nel blocco neuronale offrono una gamma senza precedenti di opzioni analgesiche efficaci e specifiche per il sito chirurgico. Utilizzando anestetici locali a lunga durata d'azione, i blocchi nervosi periferici possono essere utilizzati per fornire un'eccellente anestesia e analgesia postoperatoria. Inoltre, un catetere per l'infusione continua di anestetici locali può essere inserito a livello perineurale per estendere l'analgesia oltre la durata dei blocchi di iniezione singola. Questa recensione discuterà i vantaggi e i limiti delle varie tecniche di blocco nervoso quando utilizzate per la gestione del dolore postoperatorio per diverse indicazioni chirurgiche comuni.

Analgesia dopo chirurgia dell'ernia inguinale

La riparazione dell'ernia inguinale, una procedura ambulatoriale molto comune, è associata a un'incidenza relativamente elevata di nausea e vomito, ritenzione urinaria e dolore postoperatorio. Questi problemi si verificano spesso dopo l'anestesia generale e spinale e possono portare a un intenso disagio postoperatorio e ricoveri ospedalieri non pianificati. Tuttavia, Klein et al hanno riferito che un'eccellente anestesia chirurgica e analgesia postoperatoria nei pazienti sottoposti a riparazione dell'ernia inguinale possono essere ottenute con blocchi paravertebrali toracolombari. Usando 5 ml di bupivacaina allo 0.5% (con 1:400 di epinefrina) gli autori hanno ottenuto l'inizio dell'anestesia dopo 000-15 minuti e un'analgesia postoperatoria di lunga durata. Il tempo medio all'inizio del disagio e alla prima richiesta di oppioidi nel loro studio era rispettivamente di 30 ore e 14 ore.

In particolare, questa tecnica è facile da padroneggiare e comporta un rischio relativamente basso di gravi complicazioni. Con il paziente in posizione seduta (o in decubito laterale) si individuano i processi spinosi a partire da T9 fino a L1. I punti di inserimento dell'ago sono contrassegnati a 2.5 cm lateralmente al bordo superiore dei processi spinosi. Dopo l'infiltrazione sottocutanea di anestetico locale, viene inserito un ago spinale 10G lungo 22 cm (tipo Quincke o Tuohy), collegato tramite un tubo di prolunga a una siringa con anestetico locale, per contattare il processo trasversale. Dopo aver contattato il processo trasversale, l'ago viene "spostato" dal processo e avanzato da 0.5 cm a 1 cm più in profondità per iniettare 5 ml di anestetico locale a ciascun livello (Figura 1). Nella nostra pratica, utilizziamo abitualmente ropivacaina allo 0.75% con 1:300,000 di epinefrina 5 ml/livello per questa indicazione. Nella maggior parte dei pazienti questa è sufficiente come unica tecnica anestetica/analgesica con un'analgesia completa che si estende tipicamente oltre 10 ore dopo l'intervento. Ciò è in accordo con lo studio di Klein et al., in cui il 65% dei pazienti non ha avuto dolore incisionale per 10 ore o più, sebbene tutti i pazienti abbiano avuto il pieno ritorno della sensibilità a 12 ± 6 ore.

Ulteriori vantaggi dei blocchi paravertebrali includono l'evitare l'anestesia generale e l'analgesia di lunga durata senza compromettere la capacità di urinare o deambulare. Sebbene in alcuni pazienti possa verificarsi una diffusione epidurale, di solito è limitata e di breve durata.

Figura 1. I blocchi paravertebrali toraco-lombari rappresentano un'eccellente tecnica di anestesia nei pazienti sottoposti a chirurgia dell'ernia inguinale. Iniezioni di 5 ml/livello di 0.5%-0.75% di ropivacaina (T9-L1) provocano un'analgesia postoperatoria di lunga durata.

Figura 2. Il blocco nervoso femorale continuo o "tre in uno" può essere utilizzato per trattare il dolore dopo un intervento chirurgico alla coscia e al ginocchio. Dopo l'iniezione iniziale di anestetico locale, viene avviata un'infusione di 8 ml/ora di ropivacaina allo 0.2%.

Analgesia dopo chirurgia dell'anca

I blocchi degli arti inferiori sono stati tradizionalmente di valore limitato sia per l'anestesia chirurgica che per l'analgesia postoperatoria nella chirurgia dell'anca. Ciò è dovuto alla complessa innervazione dell'articolazione dell'anca in cui l'innervazione sensoriale dell'anca proviene dai rami sia del plesso lombare che sacrale. Quindi non sorprende che ci siano pochi rapporti che si concentrano sull'uso di blocchi nervosi periferici per questa indicazione.

Visme et al. hanno confrontato il blocco del plesso lombare e sacrale combinato con l'anestesia spinale per la chirurgia della frattura dell'anca in pazienti anziani. Mentre hanno concluso che i blocchi possono essere utilizzati nella chirurgia dell'anca, i vantaggi dei blocchi nervosi (meno ipotensione e blocco unilaterale) sono stati limitati dall'alta percentuale di blocchi falliti (7%) e incompleti (20%) nel loro studio. Da notare, gli autori hanno utilizzato l'approccio parasacrale al blocco sciatico per bloccare l'intero plesso sciatico oltre al nervo sciatico. Sfortunatamente, gli autori hanno utilizzato la lidocaina per i blocchi nervosi, il che ha comportato una breve durata dell'analgesia, paragonabile a quella dell'anestesia spinale. Tuttavia, un ovvio vantaggio dei blocchi nervosi è la capacità di estendere l'analgesia mediante un'infusione continua e/o boli intermittenti attraverso un catetere a permanenza.

Sebbene l'anestesia completa dell'anca utilizzando blocchi nervosi periferici come unico anestetico potrebbe non essere facilmente ottenuta, l'aggiunta del blocco del plesso lombare a un anestetico primario può comunque essere utile. Ad esempio, Chudinov et al hanno sottolineato che il solo blocco del plesso lombare è inadeguato per la chirurgia dell'anca perché la diffusione dell'anestetico locale è limitata al plesso lombare. Tuttavia, hanno ottenuto un'adeguata analgesia pre e postoperatoria mediante il blocco compartimento continuo dello psoas nei pazienti sottoposti a riparazione delle fratture dell'anca. In un altro rapporto, Stevens et al hanno riferito che il blocco del plesso lombare può ridurre significativamente il dolore perioperatorio e la perdita di sangue nei pazienti sottoposti ad artroplastica totale dell'anca. In questo studio il fabbisogno intra e postoperatorio di oppioidi dei pazienti nel gruppo di blocco è risultato significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo.

Utilizzando un approccio più distale, Singelyn et al. hanno anche recentemente riportato l'uso del blocco del nervo femorale continuo (blocco "tre in uno") per la gestione del dolore dopo l'artroplastica totale dell'anca. Gli autori hanno confrontato l'infusione continua di anestetico locale (0.125% bupivacaina con 1 µg/ml di clonidina e 0.1 µg/ml di sufentanil) con due regimi posologici di solo PCA utilizzando la stessa soluzione. Hanno riferito che i soli boli di PCA (5 ml/30 min) erano associati al minor consumo di anestetico locale, ai punteggi VAS più bassi e alla migliore soddisfazione del paziente. Da notare, in questo studio gli autori hanno ottenuto i blocchi dei nervi cutanei femorali e femorali laterali in ben più di due terzi dei pazienti, tuttavia i blocchi dei nervi otturatori hanno fallito in molti pazienti.

Mentre la tecnica del blocco "tre in uno" ha il vantaggio di essere superficiale e facilmente accessibile per il blocco, l'analgesia ottenuta nei pazienti dopo un intervento chirurgico all'anca utilizzando queste tecniche è nella migliore delle ipotesi limitata. Di conseguenza, quando indicato, preferiamo di gran lunga il plesso lombare oi blocchi paravertebrali per l'analgesia dopo l'intervento chirurgico all'anca.

Chirurgia alla chirurgia della coscia

Il blocco del plesso lombare, il blocco femorale, il blocco sciatico o la loro combinazione possono essere utilizzati per ottenere un'anestesia completa e un'eccellente analgesia postoperatoria per la chirurgia della coscia. L'uso comune di queste tecniche come unico anestetico o analgesia postoperatoria comprende la biopsia della coscia, lo stripping della vena safena lunga, la chirurgia del femore e la chirurgia del tendine muscolare della rotula e del quadricipite. Nelle ultime due indicazioni, il blocco femorale da solo è un'elegante tecnica anestetica che consente una pronta dimissione domiciliare e l'analgesia per ben oltre 12-16 ore quando vengono utilizzati anestetici locali a lunga durata d'azione.

I blocchi nervosi femorali continui o 3 in 1 possono essere utilizzati con successo per alleviare il dolore postoperatorio dopo un intervento chirurgico alla diafisi femorale. La tecnica del blocco del nervo femorale continuo è abbastanza simile ai blocchi del nervo femorale a colpo singolo, tranne per il fatto che viene inserito un catetere dopo l'iniezione e viene utilizzata un'infusione continua per fornire analgesia della parte anteriore della coscia (Figura 2). L'obiettivo della tecnica "tre in uno" è tuttavia quello di ottenere il blocco dei nervi femorale, cutaneo laterale e otturatorio dopo una singola iniezione di un volume maggiore di anestetico locale. Tuttavia, la capacità di ottenere il blocco di tutti e tre i nervi utilizzando questa tecnica è stata oggetto di notevoli controversie. Alcuni autori hanno suggerito che il blocco della fascia iliaca, in cui una tecnica a doppio "pop" per entrare nella fascia iliaca a 1.5 cm lateralmente all'arteria, potrebbe comportare una maggiore percentuale di successo. Questa tecnica si basa sia sull'inserimento della punta del catetere nelle vertebre L4 o L5 sia su un volume adeguato di anestetico locale. Sfortunatamente, fino al 40% dei cateteri può non riuscire a raggiungere la posizione desiderata e sembra che il blocco del plesso lombare sia la tecnica di elezione ogni volta che si cerca l'anestesia o l'analgesia dell'intera coscia.

Infine, è interessante notare che l'uso di questi blocchi può fornire benefici analgesici ben oltre la durata dell'anestesia. Ad esempio, utilizzando un anestetico locale a breve durata d'azione, cloroprocaina 3% nel blocco del nervo femorale per pazienti ambulatoriali sottoposti a chirurgia di striping della vena safena lunga, Vloka et al hanno riportato un'analgesia postoperatoria significativamente migliore e un fabbisogno analgesico inferiore nei pazienti che hanno ricevuto blocchi rispetto ai pazienti che avevano la colonna vertebrale anestesia.

Operazione al ginocchio

A seconda dell'entità e del tipo di intervento chirurgico, il blocco del plesso lombare, il blocco femorale, i blocchi della fascia iliaca o la tecnica "tre in uno" possono essere utilizzati per fornire l'anestesia e l'analgesia perioperatoria dopo l'intervento chirurgico al ginocchio. Oltre ad essere buone alternative al blocco neurale centrale per i pazienti che saranno sottoposti a terapia anticoagulante dopo l'intervento chirurgico, queste tecniche forniscono un'analgesia unilaterale con molti meno effetti collaterali rispetto all'analgesia epidurale.

Il blocco del nervo femorale con 25 ml di bupivacaina allo 0.25% o allo 0.5% (come parte di un regime analgesico multimodale) ha fornito una migliore analgesia per le prime 24 ore dopo la riparazione artroscopica del legamento crociato anteriore ambulatoriale e poi l'anestesia spinale. I requisiti per la terapia analgesica e i punteggi del dolore erano significativamente più bassi nel gruppo che ha ricevuto il blocco femorale. Il blocco femorale è particolarmente interessante in regime ambulatoriale perché il suo utilizzo è associato a una maggiore durata dell'analgesia ea un minor numero di complicanze rispetto all'anestesia neuroassiale.

Il dolore dopo la sostituzione totale del ginocchio (TKR) è spesso difficile da controllare utilizzando solo oppioidi IV. Allen et al. hanno eseguito blocchi femorali, combinati femoro-sciatico e sham nei pazienti dopo la sostituzione totale del ginocchio e hanno scoperto che i punteggi del dolore a riposo e il consumo di morfina erano significativamente più bassi per almeno 8 ore dopo il trasferimento in reparto nei gruppi che ricevevano blocchi nervosi periferici. L'aggiunta del blocco del nervo sciatico al blocco del nervo femorale non ha fornito ulteriori benefici analgesici. Al contrario, Ganapathy et al e altri hanno scoperto che il blocco di S1, nonché del nervo femorale, cutaneo femorale laterale e otturatore era utile nel migliorare l'analgesia dopo TKR. McNamee et al hanno confrontato l'analgesia postoperatoria fornita dall'anestesia spinale da sola o in combinazione con blocchi femorali e sciatici in 75 pazienti sottoposti a TKR e hanno concluso che questi blocchi erano efficaci nel fornire un'analgesia postoperatoria prolungata dopo TKR unilaterale senza ostacolare la mobilizzazione postoperatoria.

Sfortunatamente, i blocchi a colpo singolo alla fine si risolvono entro la mattina dopo l'intervento chirurgico, con conseguente ritorno del dolore. Pertanto, la capacità di estendere l'analgesia oltre le prime 12-24 ore così come la capacità di ribollare il catetere prima della terapia fisica sembrano avere benefici significativi. Ad esempio, in uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, Singelyn e Gouverner hanno suggerito che sia il blocco "3 in 1" che l'analgesia epidurale fornissero un migliore controllo del dolore dopo l'artroplastica totale del ginocchio rispetto all'IV PCA. Gli stessi autori hanno suggerito che la tecnica PCA può ridurre il consumo di anestetico locale. In questo studio, boli di 10 ml di bupivacaina 0.125% con 1 mcg/ml di clonidina con un blocco di 60 minuti sono risultati preferibili all'infusione continua della stessa soluzione a 5 ml/ora con boli di PCA più piccoli (2.5 ml/30 minuti). . Allo stesso modo, utilizzando un blocco femorale "tre in uno" "modificato", Ganapathy et al. ottenuto un'analgesia significativamente migliore utilizzando bupivacaina allo 0.2% rispetto a una soluzione di bupivacaina allo 0.1%. Da notare, gli autori hanno suggerito che per ottenere un'analgesia adeguata dopo l'intervento chirurgico al ginocchio, la punta del catetere dovrebbe trovarsi a livello dei processi trasversali della vertebra L4 e L5 e un volume e una concentrazione adeguati di anestetico locale dovrebbero essere somministrati a assicurarsi di bloccare almeno due radici nervose sopra e sotto il livello della punta del catetere. Tuttavia, con questa tecnica mirata all'inserimento dell'ago sotto la fascia iliaca, dove il nervo scorre nel solco tra i muscoli iliaco e psoas, solo il 40% dei cateteri è stato posizionato con successo, come documentato dagli studi TC.

Oltre al loro valore nella gestione del dolore postoperatorio dopo la sostituzione del ginocchio, i blocchi combinati del plesso lombare e sacrale possono essere utilizzati come unico anestetico per l'intervento chirurgico. La nostra esperienza è che dato un volume adeguato, il blocco del plesso lombare si traduce in un'anestesia chirurgica molto efficiente nella distribuzione del plesso lombare. Di conseguenza, ci si aspetta che queste tecniche forniscano un'analgesia più completa dopo l'intervento chirurgico.

Chirurgia del piede e della caviglia

Gli interventi chirurgici al piede e alla caviglia spesso provocano un forte dolore postoperatorio che richiede grandi dosi di oppioidi e interferisce con la mobilizzazione precoce. Tuttavia, i blocchi continui del nervo sciatico o popliteo sono tecniche molto efficaci e relativamente semplici che sono di gran lunga superiori agli oppioidi parenterali per il controllo del dolore dopo un intervento chirurgico agli arti inferiori.

Un'amputazione sotto il ginocchio è una procedura comune che si traduce invariabilmente in un forte dolore postoperatorio, una significativa sofferenza psicologica e un'incidenza relativamente alta di dolore all'arto fantasma. Questi pazienti presentano molteplici problemi medici come malattie cardiovascolari, diabete mellito non controllato, diminuzione della riserva polmonare, sepsi e anticoagulazione sistemica. È questa popolazione di pazienti che è tra i maggiori beneficiari di blocchi nervosi e un singolo colpo o blocchi continui sciatici o poplitei presentano un pacchetto anestetico/analgesico ideale in molte situazioni cliniche (Figura 3). Il blocco del plesso sacrale di Mansour è una tecnica efficace per il blocco continuo. Souron et al hanno riportato l'uso di questa tecnica per fornire un'analgesia postoperatoria di alta qualità dopo chirurgia ortopedica oncologica della gamba. Nelle loro serie, un'analgesia adeguata e un basso fabbisogno di oppioidi per via parenterale erano quasi universali in questi pazienti.

Figura 3. Il blocco continuo del nervo sciatico è un'eccellente tecnica analgesica nei pazienti dopo un intervento chirurgico esteso al piede o amputazioni degli arti inferiori. Dopo aver ottenuto le contrazioni del piede, il catetere viene inserito 3-5 cm oltre la punta dell'ago e fissato alla pelle.

 

Di particolare interesse è che l'analgesia con blocchi degli arti inferiori dura significativamente più a lungo rispetto ai blocchi di caviglia anche con le tecniche a colpo singolo. Ad esempio, McLeod et al hanno scoperto che il blocco popliteo laterale con bupivacaina allo 0.5% è durato 18 ore rispetto ai blocchi della caviglia – 6.2 ore. Il blocco della fossa poplitea può essere utilizzato anche come tecnica analgesica nei bambini. In uno studio sull'efficacia del blocco popliteo (0.75 ml/kg di ropivacaina allo 0.2%) dopo chirurgia del piede e della caviglia. Diciannove bambini su 20 non hanno richiesto agenti analgesici durante le prime 8 ore postoperatorie (intervallo da 8 a 12 ore). Bloccare il nervo sciatico nella fossa poplitea è una scelta eccellente per la chirurgia del piede e della caviglia. Se utilizzato come unica tecnica in regime ambulatoriale, fornisce anestesia e analgesia postoperatoria, consente l'uso di un laccio emostatico per polpacci e non provoca complicanze sistemiche osservate con il blocco neuroassiale. Va notato che il blocco richiede un volume maggiore (40-50 ml) di anestetico locale per il blocco di entrambe le divisioni del nervo sciatico.

Il blocco del nervo tibiale può essere utilizzato anche per il trattamento del dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia dell'alluce valgo. Questo può essere combinato con un'infusione di catetere perineurale del nervo tibiale utilizzando lo 0.25% di bupivacaina a una velocità di 2.5 ml/ora. Utilizzando questa tecnica, Levecque et al hanno ottenuto un'eccellente analgesia senza che nessuno dei punteggi del dolore postoperatorio fosse superiore a 1 sulla scala analogica visiva (VAS) a 4, 8, 12, 24, 36 e 48 ore. Allo stesso modo, il blocco della caviglia è sicuro, semplice da eseguire e ha un successo quasi uniforme per vari interventi chirurgici al piede.

Chirurgia Ambulatoriale

La chirurgia ambulatoriale continua a crescere e attualmente costituisce oltre il 70% di tutta la chirurgia elettiva eseguita negli Stati Uniti. Uno dei principali criteri limitanti per l'esecuzione di un intervento chirurgico ambulatoriale è il dolore postoperatorio. Mentre continuiamo la transizione verso procedure ancora più ambulatoriali e di dimissione precoce, è necessario ampliare le nostre opzioni analgesiche per i pazienti in ambito ambulatoriale. Anche i blocchi nervosi periferici a colpo singolo possono essere particolarmente utili in questa impostazione. Sebbene la durata del blocco sia limitata al tipo e alla durata d'azione dell'anestetico locale utilizzato, l'analgesia in genere estende la durata prevista del blocco. Fino a poco tempo, l'uso dell'analgesia regionale continua era stato limitato alle cure ospedaliere, richiedendo pompe per infusione piuttosto poco pratiche e una degenza ospedaliera. Tuttavia, i recenti sviluppi di aghi migliori per blocchi nervosi periferici continui e pompe per infusione portatili alimentate a batteria hanno facilitato l'introduzione di queste tecniche in pazienti ambulatoriali in diversi centri medici. Sebbene ci sia poca letteratura sulla sicurezza e l'efficacia dell'infusione continua di anestetici locali nelle case dei pazienti, rapporti recenti suggeriscono che questi metodi di analgesia possono essere utilizzati con un alto livello di soddisfazione del paziente. Tuttavia, queste tecniche richiedono un livello sostanziale di esperienza, una buona educazione del paziente e un follow-up ravvicinato. Date queste limitazioni, una più ampia implementazione di queste tecniche di gestione del dolore in regime ambulatoriale rimane oggetto di dibattito. In alternativa, i cateteri di blocco dei nervi periferici possono essere utilizzati semplicemente per "rabboccare" il blocco con un anestetico locale a lunga durata d'azione appena prima della dimissione del paziente.

In breve

Nonostante la nostra crescente comprensione e interesse per i meccanismi del dolore e la gestione del dolore, un gran numero di pazienti continua a provare dolore inaccettabile dopo l'intervento chirurgico. La capacità di interrompere le vie del dolore a più livelli anatomici e di fornire condizioni operative eccellenti senza sedazione eccessiva o ottundimento, rende i blocchi nervosi periferici ideali per la chirurgia e l'analgesia postoperatoria. Quando vengono utilizzati anestetici locali a lunga durata d'azione, i blocchi nervosi periferici possono essere utilizzati per fornire un'eccellente anestesia e analgesia postoperatoria nei pazienti sottoposti a un'ampia varietà di procedure chirurgiche. Inoltre, un catetere per l'infusione continua di anestetici locali può essere inserito a livello perineurale per estendere l'analgesia oltre la durata dei blocchi a iniezione singola. Non appena gli anestetici locali di deposito diventeranno disponibili nel prossimo futuro, i blocchi nervosi periferici giocheranno probabilmente un ruolo cruciale nella gestione del dolore postoperatorio di routine nella maggior parte dei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche

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