In una nuova meta-analisi del 2025 pubblicata in Anestesia e analgesia Gu et al. hanno esaminato una questione urgente nella medicina di terapia intensiva: un'elevata concentrazione di ossigeno arterioso (iperossia) durante l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) influenza i risultati di sopravvivenza?

Con l'uso dell'ECMO in significativa espansione negli ultimi anni, in particolare durante la pandemia di COVID-19, capire come gestire l'ossigenazione in modo sicuro in questi pazienti critici è fondamentale. Questa analisi, che ha coinvolto oltre 17,000 pazienti, fornisce evidenze vitali che potrebbero avere un impatto significativo sulla pratica clinica nelle unità di terapia intensiva di tutto il mondo.

Cos'è l'ECMO e perché i livelli di ossigeno sono importanti

Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) L'ECMO è una forma di supporto vitale avanzato utilizzata nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o respiratoria. L'ECMO funziona pompando il sangue dall'esterno del corpo del paziente verso una macchina che rimuove l'anidride carbonica e aggiunge ossigeno, restituendo poi il sangue ricco di ossigeno al corpo.

Esistono due tipi principali:

• ECMO venoarteriosa (VA-ECMO): supporta sia la funzionalità cardiaca che quella polmonare.
  
• ECMO veno-venosa (VV-ECMO): supporta solo la funzione polmonare.

iperossia Si riferisce a livelli eccessivamente elevati di ossigeno nel sangue. Sebbene l'ossigeno sia essenziale per la sopravvivenza, livelli di ossigeno sovrafisiologici possono essere dannosi. Durante l'ECMO, l'iperossia si verifica spesso perché l'ossigenazione è gestita in modo aggressivo, in particolare in condizioni di pericolo di vita.

Principali risultati dello studio

Questa revisione sistematica e meta-analisi ha incluso 13 studi osservazionali pubblicati tra il 2017 e il 2023. Questi studi hanno coinvolto complessivamente 17,766 pazienti, rendendola una delle valutazioni più complete finora condotte su questo argomento.

Risultati importanti:

• Collegamento coerente tra iperossia e aumento della mortalità:
  

  • Pao₂ ≥ 300 mm Hg: probabilità di morte più elevate del 56%
    
  • Pao₂ ≥ 200 mm Hg: probabilità più alta del 43%
    
  • Pao₂ ≥ 150 mm Hg: probabilità più alta del 51%
    
  • Pao₂ ≥ 100 mm Hg: probabilità più alta del 44%
    
    

• I risultati sono stati solidi in tutti i gruppi di età:
  

  • Adulti: rischio di mortalità significativo a tutte le soglie
    
  • Pediatria: associazione particolarmente forte a ≥ 200 mm Hg
    
    

• Il tipo di ECMO era importante:
  

  • VA-ECMO e RCP: livelli elevati di ossigeno sono fortemente correlati alla mortalità
    
  • VV-ECMO: nessuna associazione statisticamente significativa, probabilmente a causa dei dati limitati

Come l'iperossia causa danni

Meccanismi fisiologici:

• Lo stress ossidativo:L'eccessiva ossigenazione provoca una produzione eccessiva di specie reattive dell'ossigeno (ROS), che danneggiano i componenti cellulari come DNA, proteine ​​e lipidi.
  
• Infiammazione:L'iperossia innesca il rilascio di citochine proinfiammatorie, contribuendo all'infiammazione sistemica.
  
• Danni mitocondriali:L'esposizione prolungata alle tossine danneggia la funzione mitocondriale, influenzando così la produzione di energia cellulare.
  
• Lesione neurologica:Un valore elevato di Pao₂ è stato associato a un aumento dei tassi di lesioni cerebrali acute nei pazienti con ECMO.
  
• Effetti polmonari: Può esacerbare l'atelettasia, la perdita alveolo-capillare e la fibrosi polmonare nei pazienti affetti da ARDS.

Implicazioni cliniche e migliori pratiche

Data l'associazione tra iperossia e scarsi risultati, si esortano i medici a riconsiderare le attuali strategie di ossigenazione nei pazienti sottoposti a ECMO.

Raccomandazioni cliniche:

1. Evitare di raggiungere livelli di Pao₂ soprafisiologici.
   
2. Utilizzare strategie conservative di ossigeno, portando la dose al livello più basso necessario per mantenere un'adeguata ossigenazione dei tessuti.
   
3. Monitorare attentamente i livelli di ossigeno con frequenti analisi dei gas nel sangue arterioso.
   
4. Adottare obiettivi di ossigeno individualizzati in base alle condizioni del paziente, al tipo di ECMO e alla risposta alla terapia.
   
5. Formare i team di terapia intensiva sui potenziali danni dell'iperossia e sull'importanza di una gestione mirata dell'ossigeno.

Questi approcci sono in linea con l Linee guida provvisorie ELSO, che raccomandano di evitare sia l'ipossia che l'iperossia nei pazienti cardiaci supportati da ECMO.

Conclusione

Questa importante meta-analisi sottolinea l'importanza di una gestione oculata dell'ossigeno nei pazienti sottoposti a ECMO. L'iperossia arteriosa è associata a una maggiore mortalità, in particolare a livelli superiori a 200 mmHg, e colpisce sia adulti che bambini. Sebbene siano necessari studi più rigorosi per stabilire un nesso di causalità, le evidenze sono sufficienti per orientare la pratica clinica odierna.

In terapia intensiva, a volte meno è meglio, anche quando si tratta di ossigeno.

Riferimento: Gu W. et al. Associazione tra iperossia arteriosa e mortalità in pazienti pediatrici e adulti sottoposti a ossigenazione extracorporea a membrana: una revisione sistematica e meta-analisi. Anestesia e analgesia. 2025; 140: 1367-1376.

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