Attrezzature per Anestesia Regionale - NYSORA | NYSORA

Attrezzature per Anestesia Regionale

Vivian HY Ip e Ban CH Tsui

INTRODUZIONE

L'anestesia regionale è diventata comune in molte pratiche in tutto il mondo a causa della crescente evidenza dei benefici per il paziente, come la riduzione delle complicanze polmonari e tromboemboliche, la riduzione del consumo di oppioidi, nonché la riduzione del dolore e dei tempi di dimissione e una migliore qualità della vita nell'immediato periodo postoperatorio. La crescente popolarità dell'anestesia regionale ha portato al progresso delle tecniche e delle attrezzature. La pratica si è evoluta dall'uso della parestesia per la localizzazione del nervo alla stimolazione elettrica del nervo e, attualmente, agli ultrasuoni. Questo capitolo fornisce una panoramica delle apparecchiature disponibili nella pratica dei blocchi nervosi periferici. Descrive inoltre l'attrezzatura necessaria nelle varie fasi della procedura di anestesia regionale per garantire che proceda in modo efficiente e sicuro. La pratica dell'anestesia regionale comprende attrezzature, protocolli e competenze necessarie per garantire che il blocco proceda nel modo più fluido e sicuro possibile, prima, durante e dopo la somministrazione del blocco.

PREPARAZIONE E MESSA A PUNTO blocco REGIONALE

Area e monitoraggio

Un ambiente tranquillo con tutte le attrezzature necessarie per eseguire l'anestesia regionale, insieme a farmaci per la rianimazione e attrezzature a portata di mano, è di fondamentale importanza. Un luogo ideale è una sala di induzione dove il paziente può essere monitorato, premedicato ed eseguito il blocco regionale prima del trasferimento in sala operatoria. Un'area di blocco designata può essere utilizzata per fornire un ambiente procedurale adeguato e monitorato, ottimizzando al contempo l'efficienza della sala operatoria.

Durante l'esecuzione del blocco, dovrebbe essere presente un assistente addestrato in anestesia regionale per preparare e gestire l'attrezzatura e aiutare con l'iniezione. L'assistente dovrebbe anche essere addestrato a eseguire la rianimazione, se necessario.

Indipendentemente da dove viene eseguito il blocco, è essenziale disporre di tutte le apparecchiature, i farmaci e il monitoraggio prontamente disponibili. Il modo migliore per raccogliere tutte le attrezzature e i farmaci necessari è l'installazione di un carrello di stoccaggio (figura 1), che dovrebbe essere ben etichettato con le forniture facilmente identificabili.

Consigli NYSORA

  • Un carrello per apparecchiature dovrebbe contenere tutti i farmaci, gli aghi e i cateteri necessari per l'anestesia regionale, nonché i farmaci e le attrezzature per la rianimazione.

FIGURA 1. Carrello per lo stoccaggio delle attrezzature con chiara identificazione di forniture e farmaci.

Attrezzatura generale dell'area del blocco

Gli articoli di uso comune devono essere immagazzinati nel carrello e ricaricati quando necessario. Il carrello deve contenere quanto segue:

  • Soluzione sterile per la preparazione della pelle, spugne/garze, telo, pennarello, righello per l'identificazione del punto di riferimento, gel per ultrasuoni, aghi ipodermici per infiltrazione cutanea e prelievo di destrosio 5% (5% destrosio in acqua, D5W).
  • Una selezione di sedativi, ad esempio midazolam (0.5–3 mg EV) e oppioidi a breve durata d'azione come il fentanil (50–100 μg EV) e il propofol (20–100 mg EV) per i blocchi nervosi che sono più fastidiosi e richiedono una sedazione più profonda (p. es., blocco della caviglia).
  • Anestetici locali e soluzione fisiologica normale per la diluizione del farmaco, se necessario. Gli anestetici locali sono idealmente conservati in un compartimento separato dai farmaci per via endovenosa per evitare errori farmacologici.
  • Cannule endovenose. Tutti i pazienti devono avere una cannula endovenosa inserita in caso di tossicità da anestetico locale.
  • Medicazioni per cannule endovenose, medicazioni trasparenti per la copertura del trasduttore a ultrasuoni utilizzato nei blocchi nervosi a colpo singolo, copertura del trasduttore, gel e medicazioni per l'inserimento del catetere di blocco nervoso.

Farmaci di emergenza e attrezzature per la rianimazione

L'uso degli ultrasuoni consente la visualizzazione dell'iniettato e quindi ha ridotto significativamente, ma non eliminato, il rischio di grave tossicità sistemica anestetica locale (LAST). Tuttavia, le attrezzature e i farmaci per la rianimazione dovrebbero essere sempre immediatamente disponibili nell'area del blocco.

Attrezzatura per rianimazione

  • Fornitura di ossigeno, vie aeree nasali e maschere O2
  • Vie aeree orali di diverse dimensioni, maschere laringee e tubi endotracheali
  • Laringoscopi (lame Macintosh e Miller)
  • Dispositivo di ventilazione borsa-maschera
  • Aspirazione
  • Selezione di cannule endovenose di varie dimensioni
  • Defibrillatore

Farmaci per la rianimazione e dosi consigliate per via endovenosa

  • Atropina (300–600 μg).
  • Epinefrina (10-100 μg).
  • Suxametonio (40-100 mg).
  • Efedrina (5-15 mg).
  • Fenilefrina (100–200 μg).
  • Glicopirrolato (200–400 μg).
  • Intralipidico® 20% (1.5 ml/kg in 1–2 minuti come bolo iniziale, che può essere ripetuto da due a tre volte per l'asistolia persistente. Dopo il bolo, è possibile iniziare un'infusione a 0.25 ml/kg/min per 30-60 minuti ; aumentare la velocità di infusione per l'ipotensione refrattaria). Idealmente, Intralipid dovrebbe essere conservato in un contenitore con un protocollo per l'uso e attrezzature per la preparazione del farmaco.

Consigli NYSORA

  • Durante il blocco del nervo periferico ecoguidato, la visualizzazione della diffusione dell'iniettato può ridurre al minimo il rischio di iniezione intravascolare. L'intera dose di anestetico locale non deve mai essere iniettata senza vedere la diffusione dell'iniettato agli ultrasuoni, poiché questo è indicativo di un'iniezione endovenosa

Documentazione

Una checklist pre-blocco è fondamentale per garantire la corretta esecuzione del blocco nel sito appropriato del corpo del paziente e include la documentazione delle condizioni preoperatorie (p. es., deficit neurologici rilevanti e comorbidità) e la discussione dei rischi e dei benefici e l'ottenimento del consenso adeguato. Nella maggior parte dei paesi sono stati stabiliti protocolli di documentazione medica standardizzati per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia generale. Questa documentazione include informazioni su pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ossigenazione e dettagli di procedure comuni come il mantenimento dello stato delle vie aeree e l'intubazione endotracheale. Allo stesso modo, esistono linee guida standard simili per la documentazione dell'anestesia neuroassiale, comprese le informazioni sul livello di blocco; disposizioni sulla sterilità; attrezzatura e tecnica utilizzata; l'incidenza di liquido cerebrospinale, sangue o parestesie; e iniezione di anestetico locale. Al contrario, non esistono linee guida di questo tipo per documentare i blocchi nervosi periferici, anche se sono utilizzati di routine nella pratica clinica e possiedono le stesse implicazioni medico-legali dell'anestesia generale e neuroassiale. Una limitazione della mancanza di un protocollo di documentazione per i blocchi nervosi periferici è la relativa scarsità di informazioni disponibili per coloro che desiderano rivedere retrospettivamente una procedura regionale per motivi di garanzia della qualità, ricerca o legali. Un esempio di documentazione a blocchi è visibile in Figura 2.

Maggiori informazioni sul monitoraggio e la documentazione dei PNB sono indirizzate in “Monitoraggio, documentazione e consenso per le procedure di anestesia regionale".

FIGURA 2. Un esempio di documentazione a blocchi utilizzata al NYSORA-Europe CREER (Center for Research, Education and Enhanced Recovery) presso ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgio).

APPARECCHIATURE PER INDUZIONE DI ANESTESIA REGIONALE

Aghi per blocchi nervosi a colpo singolo

Attualmente, ci sono molti diversi tipi di aghi per blocchi nervosi periferici sul mercato. Gli aghi isolati sono comunemente usati con la stimolazione nervosa. Con l'introduzione degli ultrasuoni, gli aghi ecogeni sono stati ampiamente utilizzati per una migliore visualizzazione. Gli aghi disponibili in commercio per i blocchi nervosi a scatto singolo di solito sono dotati di un tubo di prolunga pre-attaccato per facilitare l'aspirazione e l'iniezione di D5W o anestetici locali e sono dotati di un attacco femmina per il collegamento a uno stimolatore nervoso. Si noti che il Luer Lock per il tubo collegato può occasionalmente essere allentato, il che può causare perdite di anestetico locale iniettato e aria all'aspirazione.

Design con punta ad ago

La lesione nervosa può essere causata dalla penetrazione diretta del nervo o da un forte contatto ago-nervoso. La smussatura dell'ago può avere un impatto sull'entità del danno sull'inserimento dell'ago vicino a un nervo. Aghi a smusso corto (Figura 3) possono avere il vantaggio di ridurre i danni ai nervi causati dal taglio o dalla penetrazione del nervo, mentre è stato dimostrato che gli aghi a smusso lungo (14°) hanno maggiori probabilità di penetrare nel perineurio e causare lesioni fascicolari rispetto a quelli a smusso corto (45°) ago, soprattutto se orientato trasversalmente alle fibre nervose. D'altra parte, gli aghi a smusso corto possono causare lesioni maggiori in caso di penetrazione nervosa o fascicolare. Gli aghi smussati e non taglienti e gli aghi Tuohy forniscono un feedback migliore e una migliore sensazione per il "pop" che si verifica quando si perfora la fascia. Tuttavia, un ago troppo smussato può ostacolare la puntura fasciale, con conseguente maggiore pressione applicata e potenzialmente "superamento" dopo aver perforato la fascia. Gli aghi a punta di matita e Tuohy possono anche causare una maggiore infiammazione post-traumatica, danno mielinico ed ematoma intraneurale.

FIGURA 3. Ago a smusso lungo (in alto) rispetto a smusso corto (in basso).

I blocchi neuroassiali possono essere eseguiti con aghi di diversi stili di punta. Nonostante la descrizione di aghi atraumatici, Whitacre o Sprotte (Figura 4) può essere traumatica per i tessuti in ingresso, con lacerazione e grave rottura delle fibre di collagene (vedi “Anatomia ultrastrutturale delle meningi spinali e strutture correlate“). Questo contrasta con l'ago Quincke, un cosiddetto ago da taglio (Figura 4), utilizzato anche per i blocchi neuroassiali. Tuttavia, il consenso generale è che i blocchi neuroassiali eseguiti con un ago atraumatico sono associati a un minor rischio di cefalea post-puntura durale.

FIGURA 4. Aghi diversi per l'anestesia spinale: Whitacre (in alto), Sprotte (al centro) e Quincke (in basso).

Lunghezza dell'ago

La scelta della lunghezza dell'ago dipende dal blocco specifico. Ad esempio, i blocchi più profondi, come il blocco del nervo sciatico, richiederanno aghi più lunghi (p. es., 100–120 mm). L'uso degli ultrasuoni può aiutare a determinare la distanza della traiettoria verso il nervo bersaglio. Un ago troppo corto non raggiungerà il sito target, mentre un ago lungo potrebbe essere difficile da manovrare e potrebbe essere avanzato troppo in profondità. Gli aghi dovrebbero avere segni di profondità (Figura 5) per il monitoraggio della profondità di penetrazione nel tessuto. La corretta lunghezza dell'ago (la più corta possibile) consentirà una migliore manipolazione e manipolazione.

FIGURA 5. Ago del blocco nervoso che mostra segni di centimetro che possono essere utilizzati come esempio per monitorare la profondità di penetrazione. All'estremità distale si possono vedere anche riflettori cornerstone per facilitare la visualizzazione sotto gli ultrasuoni.

Calibro ago

In generale, gli aghi isolati calibro 22 sono probabilmente usati più comunemente per blocchi nervosi periferici a colpo singolo. Con la dimensione dell'ago, è necessario cercare un equilibrio tra il comfort del paziente e la flessione dell'ago mentre perfora la pelle. Poiché gli aghi più lunghi tendono a piegarsi più facilmente durante l'avanzamento e sono più difficili da guidare durante i blocchi profondi, potrebbe essere necessario un ago di calibro più grande, poiché gli aghi di calibro più piccolo mancano di rigidità e si piegano più facilmente. Gli aghi di calibro più grande devono essere usati con cautela, poiché sono associati a una maggiore gravità del danno tissutale e dell'ematoma, mentre gli aghi di calibro più piccolo comportano il rischio più grave che la punta venga inserita intrafascicolare. Inoltre, la resistenza tende ad aumentare durante l'iniezione con aghi di calibro più piccolo e richiede anche più tempo per l'aspirazione del sangue se la punta è intravascolare.

Aghi ecogeni

Dall'introduzione dei blocchi nervosi periferici guidati da ultrasuoni, c'è stato uno sforzo per produrre aghi con una migliore visibilità sugli ultrasuoni. Gli aghi ecogeni riflettono i raggi ultrasonici attraverso una varietà di meccanismi, incluso uno speciale rivestimento che intrappola le microbolle d'aria, le scanalature vicino alla punta dell'ago o i "punti" ecogeni formati da riflettori "cornerstone" (vedi l'estremità distale dell'ago in Figura 5). Gli aghi con una maggiore ecogenicità possono ridurre il tempo di visualizzazione durante le procedure guidate da ultrasuoni. Un ago ecogeno, con o senza guida del fascio di ultrasuoni, è visualizzato meglio rispetto a un ago non ecogeno con angoli di inserimento di 60°–70°. Al contrario, l'ago non ecogeno con orientamento del raggio era più visibile con un angolo di inserimento di 40° rispetto all'ago ecogeno.

Assemblaggi di cateteri continui

L'infusione continua di anestetico locale si è dimostrata efficace nel fornire analgesia postoperatoria a lungo termine in una varietà di contesti. I cateteri a blocco dei nervi periferici consentono anche la titolazione del farmaco in aliquote di piccole dosi. L'attrezzatura per i blocchi nervosi periferici continui è discussa in dettaglio in "Attrezzatura per blocchi nervosi periferici continui“. I gruppi catetere su ago stanno guadagnando popolarità per la somministrazione continua di anestesia regionale e analgesia e sono discussi brevemente in questo capitolo.

Storicamente, è stato ben riconosciuto che i cateteri perineurali sono associati a perdite e migrazione. Tuttavia, il design del sistema catetere sull'ago può ridurre questi ostacoli e ha rinnovato l'interesse per le tecniche regionali continue. La differenza tra questo assemblaggio e i tradizionali assemblaggi catetere-attraverso l'ago è anche la posizione dell'ago rispetto al catetere, sia all'interno che intorno al catetere (Figura 6). Con i gruppi catetere attraverso l'ago, viene lasciato uno spazio tra la pelle e il catetere durante la rimozione dell'ago. Al contrario, il ritiro dell'ago nel gruppo catetere sull'ago non pregiudica l'aderenza del catetere alla pelle poiché l'ago è alloggiato all'interno del catetere.

FIGURA 6. A sinistra, schematico che mostra la differenza tra il design tradizionale del catetere attraverso l'ago (in alto) e il modello del catetere sull'ago (in basso) per quanto riguarda il rischio di perdite dal sito di puntura cutanea. Nel primo caso, il diametro del foro dell'ago è maggiore del diametro del catetere, lasciando spazio per la fuoriuscita dell'anestetico locale quando viene iniettato. In quest'ultimo, il foro di puntura è più piccolo del diametro del catetere, consentendo al catetere di essere tenuto saldamente dalla pelle circostante. A destra, estremità distali differenti dei gruppi catetere sull'ago (in alto) e catetere sull'ago (in basso).

Ci sono alcune variazioni su questo design che sono commercializzate da marchi diversi. Ad esempio, il design Contiplex (B-Braun Medical, Melsungen, Germania) presenta il catetere sull'ago come una singola unità (Figura 7).

FIGURA 7. A: Il gruppo catetere su ago Contiplex (B-Braun Medical, Melsungen, Germania), che presenta un lungo ago coperto dal catetere e una clip che può essere spostata lungo la lunghezza dell'ago per una facile manipolazione dell'unità. B: B. Braun componenti del catetere sopra l'ago: ago con estensioni per stimolazione e iniezione del nervo (in alto) e catetere con segni di centimetro (in basso).

Un'altra variazione è il kit E-Cath introdotto di recente (Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH, Geisingen, Germania con un design "catheter-in-catheter", che presenta due componenti, la guaina esterna del catetere e il catetere interno flessibile, che creano un'unità non attorcigliabile (Figura 8). Il dispositivo iniziale assomiglia a una cannula endovenosa, con un ago all'interno del catetere esterno, che viene inserito prossimalmente al nervo bersaglio sotto guida ecografica. L'estremità distale dell'ago sporge per la sua proprietà di conduzione elettrica. Una volta posizionato, l'ago viene estratto dall'unità, lasciando il catetere esterno in situ e un catetere interno viene inserito nel catetere esterno per sostituire l'ago e viene bloccato Luer in posizione per l'iniezione (Figura 8). Il catetere interno sostituisce letteralmente l'ago e la punta del catetere interno si trova essenzialmente nella posizione esatta in cui si trovava la punta dell'ago prima del ritiro dell'ago.

FIGURA 8. Dettaglio di E-Cath (Pajunk MEDIZINTECHNOLOGIE GmbH, Geisingen, Germania, componenti del catetere sull'ago. A: In alto, ago con tubo di prolunga per stimolatore nervoso e un set per la somministrazione di liquidi; al centro, il catetere è posizionato sopra l'ago per creare un unico unità che viene inserita vicino al nervo bersaglio; in basso, il catetere interno viene inserito nel catetere esterno dopo l'estrazione dell'ago una volta che l'unità catetere sopra l'ago si trova nella posizione desiderata. B: Luer lock che tiene insieme il catetere interno ed esterno.

Diversi vantaggi del design del catetere sull'ago includono il potenziale:

  • Semplice da usare con una tecnica di inserimento rispetto a quella di un blocco nervoso a colpo singolo
  • Meno perdite dal sito di inserimento del catetere, ad esempio, durante un intervento chirurgico alla spalla quando il paziente è in posizione seduta con possibilità di contaminazione del campo chirurgico
  • Minor rischio di rottura dell'adesivo della medicazione
  • Meno passaggi e meno rischio di spostamento
  • Facile visualizzazione del catetere, in particolare della punta del catetere

Dispositivi di localizzazione dei nerviStimolatori nervosi periferici

Gli stimolatori dei nervi periferici sono stati il ​​principale dispositivo di ricerca del nervo nei decenni precedenti l'uso diffuso della guida ecografica. L'uso combinato di ultrasuoni e stimolazione nervosa crea un metodo più obiettivo per ottenere blocchi accurati e sicuri consentendo il monitoraggio e la visualizzazione dell'ago del blocco e dei target in tempo reale. Con l'introduzione degli ultrasuoni, il ruolo degli stimolatori nervosi è cambiato dalla ricerca del nervo al monitoraggio del contatto ago-nervo o del posizionamento della punta dell'ago intraneurale. Inoltre, la stimolazione nervosa può essere utilizzata come tecnica di conferma e guida nel posizionamento dei cateteri epidurali utilizzando il test di stimolazione epidurale elettrica (Tsui). Di seguito vengono brevemente evidenziate le proprietà chiave degli stimolatori nervosi disponibili in commercio (Figura 9).

FIGURA 9. Stimolatori nervosi periferici che consentono la misurazione dell'ampiezza dello stimolo, dell'ampiezza dell'impulso, della frequenza e dell'impedenza elettrica.

Uscita e visualizzazione a corrente costante

La maggior parte dei modelli moderni ora fornisce corrente costante e l'uscita di corrente può essere impostata in frequenza, larghezza di impulso e milliampere di corrente (mA). Il vantaggio principale di uno stimolatore nervoso con uscita di corrente costante è la sua capacità di fornire un'uscita di corrente stabile in presenza di varie resistenze.

Dsiplay

Un display digitale chiaro con precisione fino a due cifre decimali è una caratteristica importante dello stimolatore nervoso elettrico. Questo display deve indicare la corrente effettiva erogata al paziente e non semplicemente l'impostazione della corrente target. Alcuni stimolatori nervosi sono dotati di intervalli di uscita bassa (fino a 6 mA) e alta (fino a 80 mA). L'intervallo più basso viene utilizzato principalmente per avvisare del potenziale posizionamento dell'ago intraneurale, mentre l'intervallo più alto viene utilizzato principalmente per il test di stimolazione epidurale (1–10 mA).

Larghezza di impulso variabile

Impulsi brevi (cioè 0.04 ms) sono un indicatore migliore della distanza tra l'ago e il nervo, in base alle variazioni di corrente. Al contrario, con larghezze di impulso lunghe (cioè 1 ms), c'è poca differenza nella corrente richiesta per stimolare il nervo, indipendentemente dal fatto che l'ago stimolante sia a diretto contatto con il nervo oa 1 cm di distanza. A una larghezza di impulso di 0.04 ms, c'è una grande differenza nella corrente di stimolazione richiesta quando si confronta il contatto diretto con il nervo rispetto a una distanza di 1 cm.

Anche l'ampiezza dell'impulso ha un ruolo nell'uso efficace del test di stimolazione elettrica epidurale. La corretta larghezza dell'impulso deve essere utilizzata per diverse applicazioni del test, sia esso un blocco periferico o neuroassiale. Tabella 1 riassume l'ampiezza dell'impulso appropriata per diverse applicazioni.

TABELLA 1. Ampiezze dell'impulso per diverse applicazioni durante il blocco del nervo periferico e il blocco neuroassiale.

Larghezza di impulsoApplicazioniTipico intervallo di soglia
ms 0.1Nervo periferico motorioEvitare < 0.3 mA
ms 0.2Spazio epidurale Spazio intratecale1–15 mA < 1 mA
ms 1Spazio epidurale6 mA

Polarità chiaramente marcata degli elettrodi

La polarità dell'ago influenzerà la sua capacità di stimolare il nervo a una determinata corrente e dovrebbe essere chiaramente contrassegnata. Il catodo (nero) viene selezionato come elettrodo stimolante perché è da tre a quattro volte più efficace dell'anodo nel depolarizzare la membrana nervosa.

Frequenza degli impulsi variabile

La maggior parte dei nuovi stimolatori ha un'opzione per cambiare la frequenza alla quale viene erogato l'impulso elettrico. Sebbene alcuni stimolatori nervosi periferici disponibili in commercio possano consentire la regolazione della frequenza fino a 5 Hz, la frequenza ottimale dell'impulso elettrico è compresa tra 0.5 e 4 Hz. La maggior parte degli utenti seleziona una frequenza di 2 Hz. Quando si utilizza una frequenza più bassa, come 1 Hz (uno stimolo al secondo), l'ago deve essere fatto avanzare lentamente per evitare di perdere il nervo tra le stimolazioni.

Indicatori di disconnessione e malfunzionamento

La disconnessione e il malfunzionamento degli stimolatori nervosi dovrebbero essere facilmente rilevabili ed è essenziale un'indicazione della carica della batteria. La maggior parte degli stimolatori nervosi utilizza un cambiamento di tono o luce per avvisare quando il circuito non è completo e se la corrente dell'impulso non può essere erogata. Il valore del cambiamento di tono/luce alla disconnessione del circuito è stato recentemente dimostrato con un nuovo uso di uno stimolatore del nervo periferico nel guidare un ago isolato con una punta non isolata nel lume tracheale per la topicalizzazione delle vie aeree. Il cambiamento di tono/luce indicava se la punta era a contatto con il tessuto (circuito chiuso) o sospesa nella trachea piena d'aria (circuito aperto) (Figura 10).

FIGURA 10. Modifica del segnale luminoso e tono dello stimolatore del nervo periferico all'ingresso della punta dell'ago non isolata nel lume tracheale durante la topicalizzazione delle vie aeree (in alto e al centro). Con l'iniezione di anestetico locale, la corrente elettrica viene chiusa, provocando un'altra variazione del segnale luminoso/tono (in basso).

Impedenza elettrica

Alcuni stimolatori nervosi moderni mostrano l'impedenza totale tra la punta dell'ago e l'elettrodo di massa. Il significato di questa proprietà nel monitoraggio del posizionamento intraneurale della punta dell'ago è discusso nella sezione sui dispositivi di monitoraggio in questo capitolo.

Altri accessori

Una sonda può essere utilizzata per eseguire la guida percutanea degli elettrodi durante la mappatura dei nervi di superficie (Figura 11). Un piccolo comando a distanza o un pedale consente a un singolo operatore di regolare l'uscita di corrente di uno stimolatore nervoso senza un assistente, sebbene questo sia usato raramente clinicamente (Figura 12).

FIGURA 11. Sonda di mappatura dei nervi di superficie per la guida percutanea degli elettrodi.

FIGURA 12. Dispositivi a distanza comandati a mano (sinistra) ea pedale (destra) per la regolazione dell'uscita di corrente dello stimolatore nervoso.

Ultrasuono

L'introduzione della tecnologia a ultrasuoni ha rivoluzionato il campo dell'anestesia regionale, consentendo la visualizzazione in tempo reale di strutture nervose, aghi e altri oggetti sottocutanei. L'ecografia può indubbiamente migliorare la sicurezza e la facilità di esecuzione dei blocchi nervosi; tuttavia, questo dipende in gran parte dall'operatore.

Ci sono un certo numero di ecografi portatili disponibili in commercio che sono adatti per l'anestesia regionale (Figura 13). Queste macchine possono essere trasportate facilmente e la qualità e la risoluzione dell'immagine sono equivalenti o simili a quelle delle macchine ecografiche fisse. Il trasduttore (o sonda) è l'elemento più importante della macchina ad ultrasuoni; sono disponibili trasduttori di varie impronte e piani del raggio, che consentono all'utente di scansionare la maggior parte delle superfici su individui di vari habitus corporei. La qualità delle macchine ad ultrasuoni è in costante miglioramento, con migliori opzioni ergonomiche e facilità d'uso, una risoluzione più elevata con trasduttori migliorati, una migliore portabilità e una riduzione dei costi.

FIGURA 13. Macchina ad ultrasuoni portatile.

Dispositivi di monitoraggio Monitoraggio per il paziente

È importante applicare il monitoraggio di routine per i pazienti sottoposti ad anestesia regionale con o senza sedazione. La tossicità da sovradosaggio di anestetico locale, iniezione intravascolare e sovrasedazione sono potenziali complicanze dell'anestesia regionale. Pertanto, si dovrebbe essere vigili per quanto riguarda il monitoraggio dei pazienti. Si dovrebbe anche essere consapevoli del fatto che la tossicità dell'anestetico locale può verificarsi entro la prima mezz'ora dopo l'iniezione del farmaco a causa del picco della concentrazione plasmatica (in genere 20-30 minuti). La tossicità sistemica dell'anestetico locale è discussa in dettaglio altrove.

Il monitoraggio generale per il paziente include l'esame di quanto segue:

  • Elettrocardiogramma.
  • Pressione sanguigna non invasiva.
  • Pulsossimetria.
  • Per la ventilazione: L'adeguatezza della ventilazione per l'anestesia regionale senza sedazione può essere eseguita mediante monitoraggio clinico qualitativo. Tuttavia, per i pazienti che necessitano di sedazione, deve essere utilizzata la capnografia a meno che non sia preclusa dal paziente, dalla procedura o dall'attrezzatura.

Monitoraggio per iniezione intraneurale parestesia

Prima dell'introduzione della tecnologia di stimolazione nervosa, la parestesia era l'unico mezzo di localizzazione del nervo. Tuttavia, sono emerse prove che suggeriscono che la parestesia dolorosa può portare a sintomi neurologici persistenti e neuropatia. Pertanto, la maggior parte dei medici non solo abbandona la ricerca della parestesia ma anche, con pazienti svegli o leggermente sedati, utilizza la parestesia come segnale per avvertire della vicinanza del nervo ago.

Stimolazione nervosa elettrica

Il ruolo dello stimolatore nervoso è cambiato dall'introduzione degli ultrasuoni. Nella maggior parte dei casi, la stimolazione nervosa non viene più utilizzata come strumento principale per la localizzazione del nervo, ma viene invece utilizzata per il monitoraggio per ridurre al minimo l'iniezione intraneurale. Gli stimolatori nervosi consentono all'utente di monitorare due proprietà elettrofisiologiche durante l'esecuzione del blocco nervoso: la soglia di stimolazione nervosa e l'impedenza elettrica.

  • Soglia di stimolazione nervosa: Una soglia di stimolazione nervosa inferiore a 0.2 mA può suggerire la posizione della punta dell'ago intraneurale o il contatto ago-nervoso. Se usata da sola, la stimolazione nervosa manca di sensibilità e dovrebbe, pertanto, essere utilizzata insieme ad altri monitoraggi come descritto in questa sezione. L'osservazione di una risposta motoria indica la vicinanza del nervo dell'ago con una corrente di soglia bassa; tuttavia, una mancanza di risposta motoria a una soglia di 0.2 mA o inferiore con un'ampiezza di impulso di 0.1 ms non esclude sempre il posizionamento dell'ago intraneurale.
  • Impedenza elettrica: Molti stimolatori nervosi moderni sono in grado di misurare l'impedenza. In un circuito elettrico, la corrente continua (DC) è il flusso di carica elettrica in una sola direzione, mentre la corrente alternata (AC) descrive il flusso di carica elettrica che inverte periodicamente la direzione. Nella stimolazione nervosa viene utilizzata la DC pulsante. Poiché la CC pulsante condivide le caratteristiche delle forme d'onda CA e CC, la resistenza elettrica del circuito di stimolazione nervosa viene spesso definita impedenza. L'impedenza è altamente sensibile alla composizione del tessuto e varia a seconda del contenuto d'acqua del tessuto. Poiché vi è una variazione nel contenuto di acqua e lipidi tra gli spazi intraneurali ed extraneurali, con i primi che hanno una quantità considerevolmente maggiore di lipidi di non conduzione e un contenuto di acqua inferiore, è stata dimostrata una differenza significativa nell'impedenza intraneurale ed extraneurale. Uno studio recente su pazienti adulti ha anche mostrato che un aumento dell'impedenza superiore al 4.3% può indicare il posizionamento dell'ago intraneurale. Inoltre, la discriminazione tra tessuto nervoso e altri tipi di tessuto è stata migliorata combinando diverse variabili di impedenza a più frequenze di misurazione per aumentare la precisione. L'impedenza elettrica cambia anche durante l'iniezione intravascolare e perineurale di D5W. Un cambiamento nell'impedenza può, quindi, mettere in guardia contro l'iniezione in una posizione che potrebbe potenzialmente causare danni ai nervi o altre sequele.

Consigli NYSORA

  • Un improvviso cambiamento di impedenza può indicare che l'ago sta entrando in diversi tessuti.

Imaging a ultrasuoni

Con la crescente popolarità della guida ecografica per i blocchi nervosi periferici, c'è stato un comune malinteso sul fatto che gli ultrasuoni possano aiutare a evitare l'iniezione intraneurale. Per migliorare il margine di sicurezza, la punta dell'ago deve essere visualizzata in ogni momento durante l'avanzamento dell'ago durante un avvicinamento in piano; tuttavia, questo può essere impegnativo, anche in mani esperte. Inoltre, c'è una curva di apprendimento significativa associata all'uso degli ultrasuoni in anestesia regionale, sia con approcci in piano che fuori piano. Quando viene utilizzato un approccio fuori piano, lo stelo dell'ago potrebbe essere scambiato per la punta, che sarebbe più a valle del fascio di ultrasuoni. Durante l'iniezione, anche il gonfiore dei nervi dovuto all'iniezione intraneurale può essere difficile da notare in tempo reale. Inoltre, quando si nota il gonfiore del nervo, potrebbe essere troppo tardi per prevenire lesioni nervose poiché basta un volume minuscolo di anestetico locale per rompere il perineurio quando l'ago viene posizionato intrafascicolare. Infine, l'attuale risoluzione degli ultrasuoni non è sufficientemente alta per riconoscere l'iniezione intrafascicolare, l'evento più grave in termini di danno nervoso. Pertanto, continuano a essere segnalate lesioni nervose con blocchi nervosi periferici nonostante l'uso degli ultrasuoni. Il tasso di parestesia residua o intorpidimento dopo il blocco del nervo periferico ecoguidato è stimato tra lo 0.18% e il 16%. Pertanto, gli ultrasuoni non dovrebbero essere utilizzati come unico dispositivo di guida ma, piuttosto, dovrebbero essere utilizzati insieme ad altre modalità di monitoraggio per ridurre al minimo il rischio di iniezione intraneurale.

Monitoraggio della pressione di iniezione

Il monitoraggio della pressione di iniezione può aiutare a distinguere la posizione della punta dell'ago nel tessuto perineurale rispetto al contatto ago-nervo o al posizionamento dell'ago intrafascicolare (cioè, perineurale vs. intraneurale-intrafascicolare). I risultati di diversi studi suggeriscono che l'iniezione ad alta pressione nello spazio intraneurale, anche con piccoli volumi, può essere un importante contributo al danno meccanico del tessuto neurologico durante i blocchi nervosi periferici. Il motivo e la base per il danno ai nervi causato dall'iniezione ad alta pressione sono probabilmente una combinazione di lesioni meccaniche dovute alla violazione del perineurio, che porta a interferenze con la microcircolazione endoneurale, e lesioni chimiche dovute alla neurotossicità degli anestetici locali.

Utilizzando modelli canini, è stato dimostrato che un'elevata pressione di iniezione (> 20 psi) può provocare un danno neurologico persistente indicativo di iniezione intrafascicolare. Tuttavia, non tutte le iniezioni intraneurali determinano un'elevata pressione di iniezione e un conseguente deficit neurologico. Ciò potrebbe essere dovuto a un'iniezione intraneurale extrafascicolare o alla punta smussata dell'ago non completamente all'interno del nervo. In questi casi, l'iniettato può spingere via il nervo, evitando un'iniezione ad alta pressione. Tuttavia, l'iniezione intraneurale non è generalmente raccomandata. È stato anche dimostrato che il contatto e lo spostamento forzati dell'ago-nervo provocano alterazioni infiammatorie dei nervi. Poiché uno studio recente ha dimostrato che un'elevata pressione di iniezione di apertura (≥15 psi), la pressione che deve essere superata prima che l'iniezione possa iniziare, può essere indicativa del posizionamento dell'ago intraneurale, è importante monitorare attentamente la pressione di iniezione durante l'iniezione di anestetico locale. Inoltre, un'elevata pressione di iniezione può anche causare una diffusione neuroassiale indesiderata durante alcuni blocchi regionali vicini alla nevassi, ad esempio il blocco del plesso lombare o il blocco del plesso brachiale.

Consigli NYSORA

  • È stato suggerito di mantenere la pressione di iniezione di apertura al di sotto di 15 psi per migliorare la sicurezza. La pressione di apertura non dipende dalle dimensioni dell'ago, dal tipo di ago, dalla velocità di iniezione e dalle dimensioni della siringa.

I metodi per monitorare la pressione di iniezione includono quanto segue: sensazione della siringa, manometro della pressione in linea e tecnica di iniezione di aria compressa (CAIT).

  • Sensazione di siringa. Tradizionalmente nella pratica clinica, per valutare la resistenza all'iniezione di anestetico locale è stata utilizzata una tecnica soggettiva di "sensazione della siringa" che viene eseguita dall'anestesista o dall'assistente mentre l'anestesista mantiene la corretta posizione dell'ago. Inutile dire che questo approccio soggettivo non è affidabile ed è dipendente dall'operatore. Anche lunghezze, diametro e tipi di siringhe diversi influiscono sulla sensazione.
  • Manometro di pressione in linea. Dispositivi monouso oggettivi disponibili in commercio per misurare la pressione di iniezione, come BSmart™ (B-Braun Medical, Melsungen, Germania) (Figura 14), visualizza continuamente la pressione durante l'iniezione, consentendo ai medici di quantificare le informazioni sulla pressione di iniezione, che possono essere documentate. Il manometro è codificato a colori in modo tale che quando la pressione è di 20 psi o superiore, l'indicatore diventa rosso per avvisare l'operatore. Il pressostato in linea è posizionato prossimalmente all'ago e in linea con il tubo non estensibile. L'altra estremità del monitor della pressione è collegata direttamente alla siringa. Il principio è lo stesso dei sensori di pressione in linea in dispositivi come le pompe a siringa per il monitoraggio continuo della pressione. Il principio principale alla base dell'uso di un monitor della pressione di iniezione è che una certa quantità di pressione di iniezione (pressione di apertura) deve essere raggiunta prima che l'iniezione (il flusso dell'anestetico) possa iniziare. La pressione critica di apertura necessaria per iniettare l'anestetico locale quando l'ago è in contatto con il nervo o è intrafascicolare è stata stimata in diversi studi in più di 15 psi. Pertanto, se l'iniezione viene interrotta prima che venga raggiunta la pressione di apertura e venga avviato il flusso di anestetico, è possibile evitare l'iniezione nell'interazione vulnerabile dell'ago-nervo.
  • Tecnica di iniezione di aria compressa. Questa è l'applicazione clinica della legge di Boyle (Pressione × Volume = Costante). A temperatura costante, un determinato volume di gas (aria) varia inversamente alla pressione; ad esempio, se il volume del gas viene ridotto del 50%, la pressione verrà aumentata da 1 atmosfera a 2 atmosfere. Questa tecnica, progettata da Tsui, prevede l'aspirazione di una determinata quantità di aria al di sopra di un volume di iniettato all'interno di una siringa. Durante l'iniezione, il volume d'aria viene compresso e mantenuto ad una certa percentuale (Figura 15).

Al 50% di compressione dell'aria, la pressione di iniezione era pari o inferiore a 760 mm Hg, ben al di sotto della soglia inferiore a 25 psi (1293 mm Hg). CAIT è un modo semplice e pratico per standardizzare le pressioni di iniezione dell'anestetico locale in tempo reale, assicurando che la pressione di iniezione sia costantemente al di sotto della soglia e riducendo al minimo il rischio di lesioni nervose clinicamente significative. Questo metodo riduce inevitabilmente anche la velocità di iniezione, che a sua volta diminuisce il rischio di iniezione intrafascicolare o di sottrarre l'anestetico locale a piani tissutali indesiderati. Anche le pressioni generate da CAIT rimangono costantemente stabili per tutto il periodo di iniezione, a differenza della tecnica del tatto a siringa, che produce picchi di pressione elevati. Ciò è probabilmente dovuto all'effetto "ammortizzamento" del volume d'aria, che smorza l'alta pressione iniziale.

FIGURA 14. Dispositivo di monitoraggio della pressione in linea monouso disponibile in commercio per il monitoraggio della pressione di iniezione durante il blocco del nervo periferico (BSmart, BBraun Medical, Melsungen, GE).

 

FIGURA 15. Siringa sinistra: non compressa, contenente 10 ml di aria e 10 ml di anestetico locale. Siringa destra: l'aria compressa del 50% determina una pressione esercitata di 760 mmHg (circa 15 psi).

Consigli NYSORA

  • Nell'era dei blocchi nervosi periferici guidati da ultrasuoni, è importante non ignorare il valore dello stimolatore nervoso e del monitoraggio della pressione di iniezione per ridurre al minimo il potenziale di lesioni nervose.
  • È importante utilizzare una combinazione di monitor per ridurre al minimo il rischio di iniezione intraneurale, intrafascicolare e trauma del nervo dell'ago.

ATTREZZATURE PER LA GESTIONE POSTblock

Strumenti di valutazione dei blocchi

Sono disponibili vari strumenti e tecniche per monitorare l'andamento di un blocco regionale (Figura 16). Idealmente, lo strumento o il dispositivo di monitoraggio dovrebbe essere il più oggettivo possibile, ma a causa delle differenze fisiologiche tra gli individui che ricevono un blocco, questo è raramente il caso. Ad oggi, non c'è consenso su quale sia il metodo più efficace. Tuttavia, la maggior parte degli strumenti di monitoraggio dei blocchi generalmente offre un'interpretazione accettabile di quando viene raggiunta l'anestesia chirurgica. Allo stesso modo, gli strumenti e le scale utilizzati per valutare il blocco sensoriale e motorio variano notevolmente e offrono un feedback soggettivo sul grado in cui un blocco nervoso sta raggiungendo l'obiettivo desiderato. Comunemente, le scale o i punteggi del dolore vengono utilizzati per indicare il livello di comfort di un paziente; come con gli strumenti di monitoraggio dei blocchi, queste scale e punteggi forniscono un mezzo più obiettivo e riproducibile per valutare la gravità del dolore.

FIGURA 16. Selezione di apparecchiature per il monitoraggio dei blocchi nervosi, inclusi dispositivi per misurare la soglia di percezione della corrente (in alto a sinistra), monofilamenti e tamponi imbevuti di alcol per la percezione sensoriale (in basso a sinistra), dispositivi di scansione a infrarossi (in basso a destra) e trasduttori di forza con capacità di raccolta dati wireless (in alto Giusto).

Test sensoriali (dermatomi).

Gli strumenti di valutazione del blocco regionale si basano sul presupposto che il paziente non sarà in grado di percepire uno stimolo sull'area bloccata. Questi stimoli sono generalmente basati sulla temperatura (ghiaccio, tampone imbevuto di alcol), ma un filamento graduato può essere utilizzato anche per misurare la sensazione cutanea in diminuzione e ritorno. Nel caso dei blocchi tronco/neurassiali, questi metodi possono aiutare a determinare e seguire la diffusione del blocco osservando quali dermatomi rispondono allo stimolo.

Registrazione temperatura/infrarossi

Recentemente, la termografia a infrarossi è stata testata anche come mezzo per monitorare la progressione del blocco. Questo test si basa sulla conoscenza che la temperatura cutanea nelle dita aumenta in seguito al blocco del plesso brachiale. Gli studi hanno dimostrato che la termografia a infrarossi delle dita aveva un valore predittivo positivo elevato per il successo del blocco dopo l'anestesia del plesso brachiale.

Soglia di percezione attuale

La soglia di percezione della corrente (CPT) è un mezzo per applicare corrente elettrica tramite un elettrodo percutaneo collegato a un generatore di corrente specializzato (ad es. Neurometro) per testare il livello sensoriale. Questo metodo è stato utilizzato per quantificare i gradi di neuropatia in condizioni come il diabete mellito. Recentemente, la riproducibilità di questo metodo è stata testata su volontari con risultati accettabili utilizzando un comune stimolatore nervoso periferico. In questo studio, è stato utilizzato uno stimolatore del nervo periferico (vedi la discussione precedente) per applicare uno stimolo elettrico all'area bloccata; se la corrente richiesta per suscitare una risposta sensoriale era maggiore nel tempo rispetto alla corrente di base (pre blocco o regione non bloccata), questo era un indicatore della progressione del blocco. In effetti, uno studio successivo ha dimostrato che il CPT può essere uno strumento obiettivo e affidabile per monitorare l'insorgenza del blocco negli scenari clinici.

Valutazione del dolore

Esistono numerose scale di valutazione del dolore convalidate, le più popolari sono le variazioni sulla scala 0-10, dove 0 indica "nessun dolore" e 10 indica "il peggior dolore di sempre". La scala di valutazione numerica (NRS) e la scala analogica visiva (VAS) sono due esempi di questo tipo. Altre scale di valutazione del dolore, come la Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS), contengono note su come il dolore influenzi la vita di tutti i giorni che possono essere utilizzate per definire con maggiore precisione la gravità del dolore. Il DVPRS presenta anche vignette facciali che possono essere utilizzate per ottenere feedback sulla gravità del dolore da individui con capacità comunicative limitate. Per i pazienti anziani, la Checklist per la valutazione del dolore per gli anziani con capacità limitata di comunicare (PACSLAC) può essere utilizzata per valutare il dolore in individui con demenza o compromissione cognitiva e che hanno difficoltà a comunicare. Per i bambini sono disponibili una varietà di scale del dolore che possono essere utilizzate per diversi gruppi di età e capacità di comunicazione.

Valutazione del blocco motorio

Lo strumento di valutazione motoria più comune è il punteggio Bromage, una scala a 4 punti che va da 0 (movimento completo) a 3 (blocco completo/nessun movimento). Il punteggio Bromage originale è stato applicato per i casi di blocco degli arti inferiori, ma può anche essere adattato alla valutazione del blocco degli arti superiori. Un altro metodo più oggettivo in grado di valutare l'insorgenza e il recupero da un blocco nervoso è il test di forza. Questa operazione può essere eseguita con un trasduttore di forza portatile: al paziente viene chiesto di esercitare una forza contro il trasduttore con l'arto o la parte del corpo che è stato bloccato (p. es., estensione del gomito per valutare la funzione del nervo radiale).

Alcuni trasduttori di forza moderni sono dotati di una chiavetta USB (Universal Serial Bus) che, insieme a un computer portatile, consente di raccogliere i dati di forza in modalità wireless in tempo reale (Figura 16).

Mantenimento dell'anestesia regionale

La pratica dell'anestesia regionale si è affidata alle pompe per infusione per fornire un'erogazione continua di anestetico locale attraverso un catetere perineurale. Questo metodo rimane il metodo più popolare di anestesia regionale continua, ma i nuovi sviluppi nella tecnologia e nella pratica hanno consentito flessibilità nell'analgesia postoperatoria. I metodi convenzionali per i blocchi nervosi continui sono discussi in modo più dettagliato in "Blocchi nervosi periferici continui: soluzioni anestetiche locali e strategie di infusione" e "Attrezzatura per blocchi nervosi periferici continui“; i nuovi sviluppi sono trattati qui brevemente.

Bolo intermittente

Oltre al tradizionale regime di infusione continua, è diventato sempre più popolare utilizzare il bolo intermittente per la gestione continua del blocco nervoso periferico. Grazie alla sua capacità di mirare alle strutture nervose con precisione, la tecnologia catetere su ago (vedere la discussione precedente) riduce notevolmente il rischio di migrazione o spostamento del catetere. Un vantaggio dei boli intermittenti è che il rischio di tossicità da anestetico locale è ridotto anche perché si evita la somministrazione costante di anestetico locale e la dose totale è generalmente ridotta. Un regime in bolo intermittente può essere ottenuto mediante un approccio controllato dal paziente o preprogrammato.

Consigli NYSORA

  • Si dovrebbero considerare e selezionare pompe che consentano l'erogazione di boli intermittenti e l'infusione continua.
  • Poiché le pompe per infusione verranno mantenute e trasportate dal paziente se sono mobili, la pompa deve essere portatile e facile da usare.

Avanzamenti futuri

Recentemente è stata descritta l'entusiasmante prospettiva di controllare l'infusione di anestetico locale tramite telecomando. In questo sistema, le pompe sono state impostate per adattarsi alle esigenze del paziente in base alle risposte alle domande sul controllo del dolore e, nel caso in cui fosse necessario modificare le impostazioni, i medici hanno potuto accedere alle informazioni sulla pompa tramite un server sicuro in remoto, evitando la necessità della presenza fisica di un infermiere o di un medico.

CONCLUSIONE

Con il miglioramento della tecnologia e delle attrezzature, l'anestesia regionale è passata da un'"arte" praticata da pochi a una "scienza" che, con un'adeguata formazione ed esperienza, può essere praticata da molti. Indipendentemente da chi esegue il blocco o da dove viene eseguito, ci sono diverse linee guida chiave che dovrebbero essere seguite per garantire un'anestesia regionale sicura ed efficace. È essenziale che ci sia un'area designata per l'esecuzione dei blocchi nervosi e che tutti i farmaci e le attrezzature siano prontamente disponibili. Un'attenta documentazione della procedura di blocco dovrebbe essere lo standard di ogni istituzione. Un adeguato monitoraggio del paziente è essenziale e dovrebbe includere il monitoraggio ASA standard, nonché il monitoraggio obiettivo dello stimolatore nervoso a ultrasuoni e della pressione di iniezione per aiutare a prevenire le lesioni nervose. L'uso di un'attrezzatura adeguata, compresa la lunghezza e il calibro dell'ago appropriati, si tradurrà in un'agugliatura più semplice e precisa. Se si desidera un blocco continuo, i nuovi assemblaggi catetere sull'ago possono aiutare a mitigare i problemi dei tradizionali design catetere attraverso l'ago e i recenti sviluppi nei metodi di somministrazione dell'anestetico locale a lungo termine, inclusi il bolo intermittente e il controllo remoto, rappresentano opzioni preziose .

In sintesi, l'attuale pratica dell'anestesia regionale dipende da numerosi strumenti, metodi e apparecchiature di monitoraggio. Sebbene sia necessario del tempo per acquisire una competenza adeguata con alcuni di questi metodi e strumenti, essi sono fondamentali per garantire che il blocco regionale venga eseguito nel modo più sicuro ed efficace possibile durante ogni fase della procedura.

RIFERIMENTI

  • van Lier F, van der Geest PJ, Hoeks SE, et al: L'analgesia epidurale è associata a migliori risultati di salute dei pazienti chirurgici con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Anestesiologia 2011;115:315–3121.
  • Davies J, Fernando R: Effetto della ropivacaina sulla funzione piastrinica. Anestesia 2001;56:709–710.
  • Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al: Il blocco nervoso periferico continuo fornisce un controllo del dolore superiore agli oppioidi? Una meta-analisi. Anesth Analg 2006;102:248–257.
  • Salviz EA, Xu D, Frulla A, et al: Blocco interscalenico continuo in pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale di riparazione della cuffia dei rotatori: uno studio prospettico randomizzato. Anesth Analg 2013;117:1485–1492.
  • Siti BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Incidenza della tossicità sistemica dell'anestetico locale e sintomi neurologici postoperatori associati a 12,668 blocchi nervosi guidati da ultrasuoni: un'analisi da un registro clinico prospettico. Reg Anesth Pain Med 2012;37(5):478–482.
  • Cave G, Harvey M: Emulsione lipidica per via endovenosa come antidoto oltre la tossicità dell'anestetico locale: una revisione sistematica. Acad Emerg Med 2009; 16:815–824.
  • Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W: L'infusione di emulsione lipidica salva i cani dalla tossicità cardiaca indotta da bupivacaina. Reg Anesth Pain Med 2003;28:198–202.
  • Weinberg, G: Regimi di trattamento. 2015. http://www.lipidrescue.org/.
  • Abbal B, Choquet O, Gourari A, et al: Acuità visiva migliorata con aghi ecogeni nel blocco del plesso brachiale ascellare ecoguidato: uno studio randomizzato, comparativo, in cieco per l'osservatore. Minerva Anestesio 2015;81:369–378.
  • Selander D, Dhuner KG, Lundborg G: danno del nervo periferico dovuto ad aghi per iniezione utilizzati per l'anestesia regionale. Uno studio sperimentale sugli effetti acuti del trauma da ago. Acta Anaesthesiol Scand 1977;21:182–188.
  • Selander D: lesione del nervo periferico causata da aghi per iniezione. Fr. J Anaesth 1993;71:323–325.
  • Selander DE: conferenza Labat 2006. Anestesia regionale: aspetti, pensieri e un po' di etica onesta; su smussi dell'ago e lesioni nervose e mal di schiena dopo l'anestesia spinale. Reg Anesth Antidolorifico 2007;32:341–350.
  • Mackinnon SE, Hudson AR, Llamas F, et al: Lesione del nervo periferico mediante iniezione di chimopapaina. J Neurochirurgia 1984;61:1–8.
  • Steinfeldt T, Graf J, Schneider J, et al: Conseguenze istologiche del contatto ago-nervo dopo stimolazione nervosa in un modello di maiale. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:591851.
  • Steinfeldt T, Werner T, Nimphius W, et al: Analisi istologica dopo la puntura del nervo periferico con punta di matita o punta dell'ago Tuohy. Anesth Analg 2011;112:465–470.
  • Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, et al: uno studio in vitro di lesioni durali prodotte da aghi Quincke e Whitacre calibro 25 valutati mediante microscopia elettronica a scansione. Reg Anesth Pain Med 2000;25:393–402.
  • Castrillo A, Tabernero C, Garcia-Olmos LM, et al: Mal di testa da puntura postdurale: impatto del tipo di ago, uno studio randomizzato. Colonna vertebrale J 2015;15:1571–1576.
  • Hammond ER, Wang Z, Bhulani N, et al: Tipo di ago e rischio di cefalea post-puntura lombare nella clinica neurologica ambulatoriale. J Neurol Sci 2011; 306: 24–28.
  • Uppal V, Sondekoppam RV, Ganapathy S: Effetto della direzione del raggio sulla visibilità degli aghi ecogeni e non: uno studio di laboratorio. Can J Anaesth 2014;61:909–915.
  • Ip VH, Tsui BC: L'assemblaggio del catetere sull'ago facilita l'erogazione di un secondo bolo di anestetico locale per prolungare il blocco del plesso brachiale sopraclavicolare senza lunghe fasi di cateterizzazione: uno studio randomizzato e controllato. Can J Anaesth 2013;60:692–699.
  • Tsui BC, Tsui J: Meno perdite e spostamenti con un catetere sopra l'ago rispetto a un approccio catetere attraverso l'ago per il blocco del nervo periferico: uno studio ex vivo. Can J Anaesth 2012;59:655–661.
  • Ip VH, Rockley MC, Tsui BC: Il gruppo catetere sull'ago offre maggiore stabilità e minori perdite rispetto alla controparte tradizionale nei blocchi nervosi interscalenici continui: uno studio randomizzato in cieco per il paziente. Can J Anaesth 2013;60:1272–1273.
  • Ip V, Bouliane M, Tsui B: Potenziale contaminazione del sito chirurgico causata dalla fuoriuscita di un catetere interscalenico con il paziente in posizione seduta: un caso clinico. Can J Anaesth 2012;59:1125–1129.
  • Tsui BC, Ip VH: il metodo catetere sull'ago riduce il rischio di dislocazione del catetere perineurale. Fr. J Anaesth 2014;112:759–760.
  • Ip V, Tsui B. La sicurezza di una tecnica interscalenica catetere su ago. Anestesia 2013;68:774–775.
  • Tsui BC, Gupta S, Finucane B: Conferma del posizionamento del catetere epidurale mediante stimolazione nervosa. Can J Anaesth 1998;45:640–644.
  • Green JS, Tsui BC: uso di uno stimolatore nervoso per assistere la puntura della membrana cricotiroidea durante la topicalizzazione delle vie aeree difficili. Can J Anaesth 2015;62:1126–1127.
  • Becker DE, Reed KL: Elementi essenziali di farmacologia anestetica locale. Anesth Prog 2006;53:98–108.
  • Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ: soglie di stimolazione extraneurali rispetto a quelle intraneurali durante il blocco sopraclavicolare ecoguidato. Anestesiologia 2009;110:1235–1243.
  • Robards C, Hadzic A, Somasundaram L, et al: Iniezione intraneurale con stimolazione a bassa corrente durante il blocco del nervo sciatico popliteo. Anesth Analg 2009;109:673-677.
  • Chan VW, Brull R, McCartney CJ, et al: uno studio ecografico e istologico dell'iniezione intraneurale e della stimolazione elettrica nei suini. Anesth Analg 2007;104:1281–1284, tabelle.
  • Byrne K, Tsui BC: Concetti pratici sulla stimolazione nervosa: impedenza e altri recenti progressi. Int Anesthesiol Clin 2011;49:81–90.
  • Tsui BC, Pillay JJ, Chu KT, Dillane D: Impedenza elettrica per distinguere il posizionamento dell'ago intraneurale da quello extraneurale nei nervi suini durante l'esposizione diretta e la guida ecografica. Anestesiologia 2008;109:479–483.
  • Bardou P, Merle JC, Woillard JB, et al: Impedenza elettrica per rilevare la puntura accidentale del nervo durante i blocchi nervosi periferici guidati da ultrasuoni. Can J Anaesth 2013;60:253–258.
  • Kalvoy H, Sauter AR: rilevamento del posizionamento intraneurale dell'ago con monitoraggio della bioimpedenza a frequenza multipla: un nuovo metodo. J Clin Monit Comput 2106;30(2):185–192.
  • Chin J, Tsui BC: nessun cambiamento nell'impedenza dopo l'iniezione intravascolare di D5W. Can J Anaesth 2010;57:559–564.
  • Cohen JM, Gray AT: Deficit funzionali dopo iniezione intraneurale durante il blocco interscalenico. Reg Anesth Antidolorifico 2010;35:397–399.
  • Reiss W, Kurapati S, Shariat A, Hadzic A: danno nervoso che complica il blocco del plesso brachiale sopraclavicolare guidato da ultrasuoni/elettrostimolazione. Reg Anesth Antidolorifico 2010;35:400–401.
  • Hara K, Sakura S, Yokokawa N, Tadenuma S: incidenza ed effetti dell'iniezione intraneurale non intenzionale durante il blocco del nervo sciatico sottogluteale ecoguidato. Reg Anesth Antidolorifico 2012;37:289–293.
  • Siti BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Incidenza della tossicità sistemica dell'anestetico locale e sintomi neurologici postoperatori associati a 12,668 blocchi nervosi guidati da ultrasuoni: un'analisi da un registro clinico prospettico. Reg Anesth Antidolorifico 2012;37:478–482.
  • Liu SS, YaDeau JT, Shaw PM, et al: Incidenza di iniezione intraneurale non intenzionale e complicanze neurologiche postoperatorie con blocchi nervosi interscalenici e sopraclavicolari guidati da ultrasuoni. Anestesia 2011;66:168–174.
  • Widmer B, Lustig S, Scholes CJ, et al: incidenza e gravità delle complicanze dovute ai blocchi del nervo femorale eseguiti per la chirurgia del ginocchio. Ginocchio 2013;20:181–185.
  • Bilbao Ares A, Sabate A, Porteiro L, et al: [Complicazioni neurologiche associate al blocco interscalenico e sopraclavicolare ecoguidato nella chirurgia elettiva della spalla e del braccio. Studio osservazionale prospettico in un ospedale universitario]. Rev. Esp Anestesiol Reanim 2013;60:384–391.
  • Brull R, Hadzic A, Reina MA, Barrington MJ: Fisiopatologia ed eziologia della lesione nervosa a seguito di blocco nervoso periferico. Reg Anesth Antidolorifico 2015;40(5):479–490.
  • Neal JM, Barrington MJ, Brull R, et al: Il secondo avviso di pratica ASRA sulle complicanze neurologiche associate all'anestesia regionale e alla medicina del dolore: Sintesi 2015. Reg Anesth Pain Med 2015;40(5):401–430.
  • 46. ​​Gadsden J, Latmore M, Levine DM, Robinson A: Un'elevata pressione di iniezione di apertura è associata al contatto ago-nervo e ago-fascia durante il blocco del nervo femorale. Reg Anesth Pain Med 2016;41(1):50–55.
  • Gadsden JC, Choi JJ, Lin E, Robinson A: La pressione di iniezione di apertura rileva costantemente il contatto ago-nervo durante il blocco del plesso brachiale interscalenico guidato da ultrasuoni. Anestesiologia 2014;120(5):1246–1253.
  • Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, et al: La combinazione di iniezione intraneurale e alta pressione di iniezione porta a lesioni fascicolari e deficit neurologici nei cani. Reg Anesth Antidolorifico 2004;29:417–423.
  • Kapur E, Vuckovic I, Dilberovic F, et al: Esito neurologico e istologico dopo iniezioni intraneurali di lidocaina nei nervi sciatici canini. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:101–107.
  • Gentili F, Hudson A, Kline DG, Hunter D: Lesione da iniezione del nervo periferico: uno studio sperimentale. Neurochirurgia 1979;4:244–253.
  • Gentili F, Hudson AR, Hunter D, Kline DG: danno da iniezione del nervo con agenti anestetici locali: uno studio al microscopio ottico ed elettronico, al microscopio fluorescente e alla perossidasi di rafano. Neurochirurgia 1980;6:263–272.
  • Myers RR, Kalichman MW, Reisner LS, Powell HC. Neurotossicità degli anestetici locali: alterata permeabilità perineurale, edema e lesione delle fibre nervose. Anestesiologia 1986;64:29–35.
  • Selander D, Brattsand R, Lundborg G, et al: Anestetici locali: importanza della modalità di applicazione, concentrazione e adrenalina per la comparsa di lesioni nervose. Uno studio sperimentale sulla degenerazione assonale e sul danno della barriera dopo iniezione intrafascicolare o applicazione topica di bupivacaina (Marcain). Acta Anaesthesiol Scand 1979;23:127–136.
  • Bigeleisen PE: la puntura del nervo e l'apparente iniezione intraneurale durante il blocco ascellare ecoguidato non provocano invariabilmente lesioni neurologiche. Anestesiologia 2006;105:779–783.
  • Steinfeldt T, Wiesmann T, Nimphius W, et al: L'ematoma perineurale può causare infiammazione dei nervi e danno mielinico. Reg Anesth Antidolorifico 2014;39(6):513–519.
  • Steinfeldt T, Poeschl S, Nimphius W, et al: Avanzamento forzato dell'ago durante il contatto ago-nervo in un modello suino: esito istologico. Anesth Analg 2011;113(2):417–420.
  • Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, et al: il blocco del plesso lombare mediante iniezione ad alta pressione porta alla diffusione controlaterale ed epidurale. Anestesiologia 2008;109:683–688.
  • Orebaugh SL, Mukalel JJ, Krediet AC, et al: Iniezione della radice del plesso brachiale in un modello di cadavere umano: distribuzione dell'iniezione ed effetti sulla nevassi. Reg Anesth Antidolorifico 2012;37:525–529.
  • Claudio R, Hadzic A, Shih H, et al: Pressioni di iniezione da parte degli anestesisti durante il blocco nervoso periferico simulato. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):201–205.
  • Theron PS1, Mackay Z, Gonzalez JG, Donaldson N, Blanco R. Un modello animale di "sensazione della siringa" durante il blocco nervoso periferico. Reg Anesth Pain Med 2009;34(4):330–332.
  • Tsui BC, Li LX, Pillay JJ: tecnica di iniezione di aria compressa per standardizzare le pressioni di iniezione a blocchi. Can J Anaesth 2006;53: 1098–1102.
  • Asghar S, Bjerregaard LS, Lundstrom LH, et al: termografia a infrarossi distale e temperatura cutanea dopo blocco del plesso brachiale interscalenico guidato da ultrasuoni: uno studio osservazionale prospettico. Eur J Anaesthesiol 2014;31:626–634.
  • Asghar S, Lundstrom LH, Bjerregaard LS, Lange KH: blocco infraclavicolare laterale ecoguidato valutato mediante termografia a infrarossi e temperatura della pelle distale. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:867–874.
  • Masson EA, Veves A, Fernando D, Boulton AJ: Soglie di percezione attuali: un metodo nuovo, rapido e riproducibile per la valutazione della neuropatia periferica nel diabete mellito. Diabetologia 1989;32:724–728.
  • Matsutomo R, Takebayashi K, Aso Y: Valutazione della neuropatia periferica utilizzando la misurazione della soglia di percezione attuale con il neurometro in pazienti con diabete mellito di tipo 2. J Int Med Res 2005; 33:442–453.
  • Nather A, Keng LW, Aziz Z, et al: Valutazione della neuropatia sensoriale in pazienti con problemi al piede diabetico. Caviglia del piede diabetico 2011;2:6367. doi:10.3402/dfa.v2i0.6367
  • Tsui BC, Shakespeare TJ, Leung DH, et al: riproducibilità della soglia di percezione corrente con il neurometro ((R)) rispetto allo stimolatore del nervo periferico Stimpod NMS450 in volontari sani: uno studio osservazionale. Can J Anaesth 2013;60:753–760.
  • Gaudreault F, Drolet P, Fallaha M, Varin F: L'affidabilità della soglia di percezione attuale nei volontari e la sua applicabilità in ambito clinico. Anesth Analg 2015;120:678–683.
  • Huskisson EC: scale analogiche visive. In Melczak R (a cura di): misurazione e valutazione del dolore. Raven Press, 1983, pp 33–37.
  • Buckenmaier CC III, Galloway KT, Polomano RC, et al: Convalida preliminare della Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS) in una popolazione militare. Antidolorifico 2013;14:110–123.
  • Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T: Sviluppo e convalida preliminare della checklist per la valutazione del dolore per gli anziani con capacità di comunicazione limitata (PACSLAC). Pain Manag Nurs 2004;5:37–49.
  • Bromage PR. Analgesia epidurale. Saunders, 1978.
  • Byeon GJ, Shin SW, Yoon JU, et al: metodi di infusione per il blocco del plesso brachiale interscalenico continuo per il controllo del dolore postoperatorio dopo la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. coreano J Pain 2015;28:210–216.
  • Patkar CS, Vora K, Patel H, et al: un confronto tra infusione continua e somministrazione in bolo intermittente di ropivacaina allo 0.1% con fentanil allo 0.0002% per l'analgesia del travaglio epidurale. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015;31:234–238.
  • Spencer AO, Tsui BC: bolo intermittente tramite catetere nervoso infraclavicolare utilizzando una tecnica catetere su ago in un paziente pediatrico. Can J Anaesth 2014;61:684–685.
  • Macaire P, Nadhari M, Greiss H, et al: Controllo remoto via Internet delle impostazioni della pompa per blocchi nervosi periferici continui postoperatori: uno studio di fattibilità in 59 pazienti. Ann P. Anesth Reanim 2014;33:e1–e7.