Blocchi nervosi del viso

Chrystelle Sola, Christophe Dadure, Olivier Choquet e Xavier Capdevila

INTRODUZIONE

L'anestesia regionale è comunemente usata per la gestione del dolore postoperatorio per ridurre il dolore postoperatorio e il consumo di oppioidi dopo un intervento chirurgico alla testa e al collo. Una miriade di tecniche possono essere utilizzate per la gestione del dolore sia acuto che cronico, sia per procedure diagnostiche che terapeutiche. A causa della vicinanza dei nervi cranici e cervicali a molte strutture vitali in un'area compatta, l'efficacia e la sicurezza dei blocchi del nervo cefalico si basano su una conoscenza precisa e dettagliata delle relazioni anatomiche del nervo selezionato, dei suoi decorsi profondi e superficiali e del territori sensoriali finali.
L'innervazione sensoriale del viso e del collo è fornita dal nervo trigemino (quinto cranico o V) e dalle radici nervose cervicali C2–C4 che costituiscono il plesso cervicale superficiale (Figura 1A).
Questa sezione delinea i blocchi nervosi regionali del viso clinicamente applicabili per la gestione del dolore perioperatorio e cronico. Per ciascun blocco nervoso vengono specificatamente descritti l'anatomia pratica, le indicazioni, la tecnica e il tipo di complicanze.

NERVO TRIGEMINO

Il quinto nervo cranico trasporta componenti sia sensoriali che motori. Il ganglio del trigemino (ganglio semilunare o gasseriano) si trova nella grotta di Meckel, un'invaginazione della dura madre vicino all'apice della parte petrosa dell'osso temporale nella fossa cranica posteriore. Le fibre postgangliari escono dal ganglio per formare tre nervi:
• Il nervo oftalmico (V1), un nervo sensoriale, si divide in tre rami (nervi lacrimale, frontale e nasociliare) prima di entrare nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore. Innerva la fronte, le sopracciglia, le palpebre superiori e la zona anteriore del naso (Figura 1B).
• Il nervo mascellare (V2), un nervo puramente sensoriale, esce dalla fossa cranica media attraverso il forame rotundum, passa in avanti e lateralmente attraverso la fossa pterigopalatina e raggiunge il pavimento dell'orbita tramite il forame infraorbitale. Innerva la palpebra inferiore, il labbro superiore, la porzione laterale del naso e del setto nasale, la guancia, il tetto della bocca, l'osso, i denti e il seno mascellare e i palati molli e duri (Figura 1B).
• Il nervo mandibolare (V3) è un nervo misto sensoriale e motorio (per i muscoli masticatori). Dopo essere uscito dal cranio attraverso il forame ovale, rilascia rami sensoriali che forniscono la parte anteriore dell'orecchio, l'area temporale, i due terzi anteriori della lingua e la pelle, la mucosa, i denti e l'osso della mandibola (Figura 1B).
Questi nervi sensoriali possono essere bloccati sia nel punto di uscita dal cranio (V2 e V3) sia, più distalmente e superficialmente, all'uscita dalle ossa facciali (V1, V2, V3) (Figure 1 ).

Figure 1 . Innervazione del viso. A: Dermatomi della testa, del collo e del viso. B: Distribuzione dei tre rami del nervo trigemino.

I blocchi del nervo trigemino superficiale

Per i blocchi del nervo trigemino superficiale, la soluzione di anestetico locale deve essere iniettata in prossimità dei tre singoli rami terminali superficiali delle divisioni del nervo trigemino: nervo frontale (del nervo oftalmico, divisione V1); nervo infraorbitale (del nervo mascellare, divisione V2); e nervo mentale (ramo sensoriale terminale del nervo mandibolare, divisione V3). Ogni nervo è anatomicamente vicino al rispettivo forame, solitamente situato su una linea tracciata sagittalmente attraverso la pupilla (Figure 2 ).

Figure 2 . I rami sensoriali terminali del nervo trigemino escono dall'osso facciale attraverso il forame sopraorbitale, infraorbitale e mentale, che si trovano all'intersezione con la linea verticale che passa sopra la pupilla centrata omolaterale.

Blocco del nervo frontale (rami sopraorbitali e sopratrocleari)
Anatomia Il nervo frontale entra nell'orbita dalla fessura orbitaria superiore e si divide nei rami sopraorbitale e sopratrocleare. Il nervo sopraorbitale esce con i suoi vasi attraverso il forame sopraorbitale e prosegue superiormente tra l'elevatore palpebrale superiore e il periostio. Il nervo sopratrocleare appare più mediale attraverso la tacca sopraorbitale. Questi due rami forniscono l'innervazione sensoriale al cuoio capelluto e alla fronte frontali, alla parte mediale della palpebra superiore e alla radice del naso (Figure 3A ed 3B).
Indicazione Il blocco del nervo frontale è utile per la chirurgia della fronte inferiore e della palpebra superiore come la riparazione di una lacerazione, le craniotomie frontali, il posizionamento dello shunt ventricoloperitoneale frontale, il posizionamento del serbatoio di Ommaya e le procedure chirurgiche plastiche, inclusa l'escissione del nevo pigmentato del cuoio capelluto anteriore, tumore benigno con innesto cutaneo o escissione di cisti dermoide. Frequentemente, la chirurgia su un lato della fronte richiede un blocco nervoso supplementare del nervo sopratrocleare controlaterale a causa delle distribuzioni sovrapposte dei nervi.
Nerve Block di rami del nervo oftalmico è stato descritto per la gestione degli attacchi di emicrania acuta localizzati alla regione oculare e retro-oculare e nel trattamento del dolore correlato all'herpes zoster acuto.

Figure 3 . A: Blocco nervoso sopraorbitale e sopratrocleare. B: Area sensoriale dei nervi sopraorbitale e sopratrocleare.

Tecnica di riferimento classica Il forame sopraorbitale può essere facilmente palpato seguendo il bordo dell'orbita a 2 cm dalla linea mediana negli adulti (intersezione del terzo mediale e dei due terzi laterali). Si trova approssimativamente sullo stesso piano sagittale della pupilla nella maggior parte dei pazienti. L'ago (ago intradermico calibro 25 negli adulti, calibro 30 nei bambini) viene introdotto a 0.5 cm sotto il bordo inferiore del sopracciglio ed è diretto medialmente e cefalicamente. Quando la punta dell'ago è vicino alla tacca sopraorbitale, dopo l'aspirazione di prova e con cautela a non penetrare nel forame, è possibile iniettare una soluzione di anestetico locale (0.5–1 ml), creando un pomfo sottocutaneo. Per un blocco nervoso sopratrocleare, il punto di riferimento si trova nella parte superiore dell'angolo formato dal sopracciglio e dalla spina nasale dove il nervo è in contatto con l'osso. Il nervo sopratrocleare può essere bloccato immediatamente dopo il blocco del nervo sopraorbitale, senza rimuovere l'ago, dirigendo l'ago di circa 1 cm verso la linea mediana e iniettando altri 0.5 ml di anestetico locale. Dopo l'iniezione, viene applicata una pressione decisa per una migliore diffusione dell'anestetico e prevenzione dell'ecchimosi.
Complicazioni sono raramente riportati durante l'esecuzione di questo blocco nervoso e possono includere ematoma, iniezione intravascolare e danno al globo oculare.

Figure 4 . A: Blocco del nervo infraorbitale. B: Area sensoriale del nervo infraorbitale.

indicazioni Il blocco nervoso infraorbitale è comunemente usato in neonati, neonati e bambini più grandi sottoposti a riparazione del labbro leporino per fornire un'analgesia postoperatoria precoce senza il potenziale rischio di depressione respiratoria che può verificarsi quando vengono utilizzati analgesici oppioidi. Le altre indicazioni principali sono interventi chirurgici della palpebra inferiore, del labbro superiore, della guancia mediana, chirurgia endoscopica dei seni paranasali, rinoplastica o riparazione del setto nasale e ipofisectomia transfenoidale.

Punto di riferimento classico Tecniche Per le tecniche di landmark classico, possono essere utilizzati due approcci per eseguire questo blocco nervoso: l'approccio intraorale ed extraorale. Indipendentemente dalla tecnica scelta, è necessario impedire la penetrazione del forame per evitare danni al bulbo oculare. Questo può essere fatto tenendo un dito sul forame durante tutta la procedura.
• Per l'approccio intraorale, il primo punto di riferimento è il forame infraorbitale, che è localizzato appena sotto il bordo orbitale, all'intersezione di una linea verticale tracciata caudalmente attraverso il centro della pupilla e una linea orizzontale attraverso le ali nasali. L'incisivo e il primo premolare vengono quindi palpati. Un ago da 25 a 27 viene inserito nella mucosa buccale nel solco sottosulcale a livello del canino o del primo premolare e diretto verso l'alto e verso l'esterno nella fossa canina. Un dito viene tenuto sopra il forame infraorbitale per valutare la corretta posizione della punta dell'ago ed evitare danni al bulbo oculare da avanzamento accidentale dell'ago nell'orbita cefalica. Quindi, 1-3 ml di anestetico locale vengono iniettati dopo l'aspirazione negativa.
• Per l'approccio extraorale, si palpa il forame infraorbitale (vedi discussione precedente). Un ago di calibro 25-27 viene fatto avanzare perpendicolarmente con una direzione cefalica e mediale verso il forame finché non si apprezza la resistenza ossea. Poiché l'asse del forame infraorbitale è orientato caudalmente e medialmente, un approccio laterale-mediale riduce il rischio di penetrazione del forame. Un dito viene sempre posizionato a livello del forame infraorbitale per evitare un ulteriore avanzamento cefalico dell'ago e si raccomanda una leggera pressione per prevenire la formazione di ematomi.

Complicazioni Ematoma sono possibili formazione, parestesia persistente del labbro superiore, intorpidimento prolungato del labbro superiore e posizionamento intravascolare. Un rischio serio (ma raro) è la penetrazione del forame, che può causare danni ai nervi per compressione nello stretto canale infraorbitale, o penetrazione dell'ago nel fragile pavimento orbitale e danni al contenuto orbitale. L'approccio intraorale non è consigliato nei neonati e nei bambini piccoli a causa della vicinanza dell'orbita.

Blocco del nervo mentale
Anatomia Il nervo mentale è il ramo terminale del nervo alveolare (il ramo più grande del nervo mandibolare, V3). Emerge al forame mentale e si divide in tre rami: un ramo discendente alla pelle del mento e due rami ascendenti alla pelle, le mucose labiali del labbro inferiore, così come i denti anteriori (Figure 5A ed 5B).

Figure 5 . A: Blocco del nervo mentale. B: Area sensoriale del nervo mentale.

indicazioni Procedure che coinvolgono emangiomi, riparazione di lacerazioni e altri interventi chirurgici che coinvolgono il labbro inferiore, la pelle del mento e i denti incisivi e canini.

Tecnica di riferimento classica Per la tecnica del punto di riferimento classico, il forame mentale si trova in linea con la pupilla sul processo mentale della mandibola, rispetto al dente premolare inferiore. La puntura con un ago da 25 a 27 viene eseguita a 1 cm lateralmente al forame palpato. L'ago è diretto con una direzione laterale-mediale per evitare la penetrazione del forame.

Simile al blocco nervoso infraorbitale, può essere utilizzata una via intraorale: il labbro inferiore viene retratto e l'ago viene introdotto attraverso la mucosa davanti al primo dente premolare inferiore. L'ago è diretto verso il basso e verso l'esterno verso il forame mentale palpato con il dito.

Complicazioni Ematoma sono state riportate formazione e parestesie persistenti. Meno comunemente, si verifica la penetrazione del forame, che può causare danni permanenti ai nervi o iniezione vascolare.

Tecnica di guida ecografica per blocchi del nervo trigemino superficiale
I approccio ecoguidato è possibile individuare il punto di riferimento per il blocco del nervo trigemino superficiale. Utilizzando un trasduttore lineare ad alta frequenza, l'osso appare come un bordo lineare iperecogeno (linea bianca) con un'ombra anecoica (scura) sottostante. A livello dei forami di questi tre nervi, l'interruzione all'interno della linea iperecogena indica una discontinuità nell'osso ("gap osseo"). Inoltre, gli ultrasuoni possono visualizzare i vasi satelliti vicino a ciascun nervo utilizzando il color doppler funzione. La visualizzazione in tempo reale della diffusione dell'iniezione può aiutare a evitare l'iniezione intravascolare, lesioni nervose dovute all'ago o l'iniezione nel forame.

Per localizzare la tacca sopraorbitale (forame), la sonda si trova trasversalmente sopra il bordo orbitale (Figura 6A).
Il forame infraorbitale può essere visualizzato posizionando la sonda ecografica orizzontalmente o verticalmente sul piano sagittale. Vengono eseguiti fini movimenti traslazionali da mediale a laterale lungo il margine orbitale inferiore per evidenziare l'interruzione del tavolo osseo (Figura 6B).
Infine, il forame mentale viene localizzato utilizzando un piano trasversale o sagittale con scansione dinamica tra i bordi superiore e inferiore della mandibola (Figura 6C).

Figure 6 . Imaging ecografico per il blocco del nervo trigemino superficiale. A: Il blocco nervoso sopraorbitale sotto guida ecografica. B: Il blocco del nervo infraorbitale sotto guida ecografica. C: Il blocco del nervo mentale sotto guida ecografica.

Il blocco del nervo mascellare

Anatomia
Il nervo mascellare esce dal cranio attraverso il forame rotundum prima di dividersi in rami terminali (Tabella 1 ed Figure 7 ). Ad eccezione del nervo meningeo medio (il ramo intracranico che innerva la dura madre), tutti i rami (rami zigomatici, nervo alveolare superiore, rami pterigopalatino e parasimpatico, rami palatino e faringei) sorgono nella fossa pterigopalatina.

FIGURA 7. Il nervo mascellare.

indicazioni
Questo blocco nervoso è offerto principalmente in aggiunta all'anestesia generale per la chirurgia del cancro maggiore della mascella, del seno etmoidale e della fossa pterigomascellare o infratemporale. Nei bambini, bilaterale blocchi del nervo mascellare migliorare l'analgesia perioperatoria e favorire la ripresa precoce dell'alimentazione dopo la riparazione della palatoschisi congenita. Molte altre procedure possono beneficiare di un blocco del nervo mascellare, come il trauma mascellare (Lefort I), l'osteotomia mascellare o la gestione diagnostica e terapeutica delle nevralgie del trigemino.

Tecnica di riferimento classica
Molti approcci alla tecnica del landmark classico
(Figure 8 ) sono stati descritti.

Figure 8 . A ed B: Blocco del nervo mascellare sovrazigomatico.

• L'approccio infrazigomatico anteriore presenta rischi significativi, inclusa la puntura dell'arteria mascellare, la puntura della parete faringea posteriore,
ascesso sottomucoso o iniezione intraorbitale attraverso la fessura orbitaria superiore.
• L'approccio sovrazigomatico sembra essere il più sicuro ed è facilmente riproducibile sia nei bambini che nei pazienti adulti. Il paziente viene posto supino con la testa in posizione neutra. Il punto di ingresso dell'ago si trova all'angolo formato dal bordo superiore dell'arco zigomatico sottostante e dal bordo orbitale posteriore in avanti. L'ago (da 22 a 25 gauge) viene inserito perpendicolarmente alla pelle e fatto avanzare fino a raggiungere l'ala maggiore dello sfenoide a una profondità di circa 10-15 mm (Figura 8A). L'ago viene quindi riorientato in direzione caudale e posteriore (Figura 8B) e avanzato di altri 35–45 mm per raggiungere la fossa pterigopalatina. Dopo un test di aspirazione negativo per il sangue, vengono iniettati lentamente 0.1 ml kg-1 fino a un massimo di 5 ml di soluzione di anestetico locale.

Stimolazione nervosa può aiutare a localizzare la fossa pterigopalatina: la stimolazione nervosa è associata a parestesie che coincidono con la frequenza di stimolazione dello stimolatore nervoso. Nei bambini anestetizzati si può notare una stimolazione del muscolo temporale che si traduce in una contrazione mandibolare. La scomparsa della contrazione muscolare annuncia il passaggio attraverso il muscolo temporale e l'ingresso nella fossa pterigomascellare.
Tecnica di guida ecografica

Il (Figure 9 ), il trasduttore ad ultrasuoni è posizionato nella zona infrazigomatica, sopra la mascella, con un'inclinazione di 45° sia sul piano frontale che su quello orizzontale. La posizione della sonda consente la visualizzazione della fossa pterigopalatina, limitata anteriormente dalla mascella e posteriormente dall'ala maggiore dello sfenoide. L'ago viene fatto avanzare usando un approccio fuori piano. La guida ecografica in tempo reale consente la localizzazione diretta dell'arteria mascellare interna, l'identificazione della punta dell'ago e la diffusione della soluzione di anestetico locale all'interno della fossa pterigopalatina.

Figure 9 . Imaging ecografico per la fossa pterigopalatina limitata dalla mascella (anteriore) e dall'ala maggiore dello sfenoide (posteriore). I vasi mascellari si trovano ventrale e inferiormente al nervo mascellare nella parte inferiore della fossa pterigopalatina.

Complicazioni
Il fallimento del blocco nervoso può verificarsi a causa di punti di riferimento ossei inadeguati o posizione inadeguata della punta dell'ago esterna alla fossa pterigomascellare. Le complicazioni includono cefalea, paralisi facciale, trisma e ematoma.

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Il blocco del nervo mandibolare

Anatomia
Il nervo mandibolare, il ramo più grande del nervo trigemino, esce dal cranio attraverso il forame ovale dell'ala maggiore dello sfenoide. Si divide in un ramo anteriore, che fornisce l'innervazione motoria ai muscoli temporali, masseteri, pterigoideo, miloioideo, tensore del timpano e palato, nonché in un ramo sensoriale, il nervo buccale. Il grande tronco posteriore si divide in nervi auricolotemporali, linguali e alveolari inferiori (che raggiungono il forame mentale, diventando il nervo mentale) (Tabella 2 ed Figure 10 ).

Figure 10 . La divisione del nervo mandibolare e la sua relazione con le strutture vascolari si chiudono.

indicazioni
Con questa tecnica è possibile eseguire interventi chirurgici sul labbro inferiore, sulla pelle o sull'osso della mandibola (compresi i denti inferiori) e sui due terzi anteriori della lingua. Questo blocco nervoso potrebbe essere utile nei pazienti con cancro o trauma. Anche condizioni di dolore cronico non maligno come la nevralgia del trigemino, vascolare o posterpetica sono buone indicazioni per il blocco del nervo mandibolare.

Tecnica di riferimento classica
Nella tecnica del punto di riferimento classico, l'area della puntura è delimitata dall'arco zigomatico nella parte superiore e dalla tacca mandibolare appena anteriormente e sotto il trago dell'orecchio. Il punto di ingresso dell'ago si trova tra i processi coronoide e condilare del ramo della mandibola. Per evitare il rischio di puntura arteriosa, si raccomanda di inserire l'ago il più in alto possibile nello spazio compreso tra l'arcata zigomatica e il centro dell'incisura mandibolare (Figure 11 ). Dopo una penetrazione cutanea perpendicolare e un avanzamento di 2-4 cm verso la placca pterigoidea laterale, l'ago da 22 a 25 viene fatto avanzare posteriormente e inferiormente, guidato dalla contrazione dell'elevazione della mandibola. La profondità richiesta per contattare la mandibola non deve essere superiore a 5–6 cm. Viene determinata l'intensità minima della stimolazione (circa 0.5 mA) e si inietta lentamente da 0.1 ml kg-1 a un massimo di 5 ml di soluzione di anestetico locale dopo un'aspirazione di sangue negativa. Questa procedura transcutanea con neurostimolazione è associato ad un alto tasso di successo.

Figure 11 . Il blocco del nervo mandibolare: punto di riferimento anatomico classico.

Complicazioni
Il rischio di puntura delle arterie mascellari interne o meningee medie (Figure 10 ) può essere alto quando l'ago è inserito troppo in alto nello spazio tra i processi coronoide e condilare. Dopo l'iniezione di un grande volume di soluzione di anestetico locale, è stato riportato un blocco transitorio del nervo facciale, che si è risolto spontaneamente senza sequele.

Blocco nervoso regionale del naso

Anatomia
L'innervazione del naso e della cavità nasale è complessa e coinvolge sia il ramo oftalmico (V1) che quello mascellare (V2) del nervo trigemino (Figure 12A ed 12B)

Figure 12 . Innervazione del naso e della cavità nasale. A: Naso esterno. B: Setto e cavità nasale.

• Il nervo nasociliare (un ramo del nervo oftalmico, V1) emana, all'interno della cavità orbitaria, i seguenti rami: il nervo etmoidale posteriore, i nervi ciliari lunghi, i rami comunicanti al ganglio ciliare, il nervo etmoidale anteriore e l'infratrocleare nervo. I rami etmoidali forniscono la metà superiore e anteriore della cavità nasale e i seni sfenoidale, etmoidale e frontale. I rami nasali interni ed esterni del nervo etmoidale anteriore forniscono la parte anteriore del setto, la parete laterale della cavità nasale, l'osso nasale e la pelle fino alla punta del naso.
• Il nervo sopratrocleare (ramo terminale del nervo frontale, V1) fornisce la radice del naso.
• Le divisioni nasali e naso-palatine del nervo mascellare (V2) forniscono l'aspetto posteriore del setto e della cavità nasale.
• Il nervo infraorbitale (ramo terminale di V2) fornisce le ali del naso e il setto mobile.

indicazioni
Sono spesso necessari blocchi nervosi bilaterali. Nella maggior parte dei casi di chirurgia e settoplastica intranasale, è necessaria l'anestesia topica o l'infiltrazione da parte dei chirurghi per completare l'analgesia e ridurre il sanguinamento mediante vasocostrizione mediante adrenalina.
Le attuali indicazioni per il blocco nervoso "nasale" includono la rinoplastica, la rimozione del polipo, la riparazione della frattura nasale e la riparazione della lacerazione della pelle nasale.

Tecnica classica
Nella tecnica classica, il nervo nasociliare viene bloccato prima della sua divisione nei rami nasali del nervo etmoidale anteriore e del nervo infratrocleare, vicino al forame etmoidale. In questa posizione, devono essere utilizzate soluzioni prive di epinefrina per evitare il rischio di spasmo dell'arteria retinica. Un ago intradermico (15–30 mm; 25–27 gauge) viene inserito 1 cm sopra il canto mediale, a metà strada tra la piega palpebrale posteriore e il sopracciglio. Viene quindi diretto medialmente e all'indietro per entrare in contatto con il tetto osseo dell'orbita. Ad una profondità di 1.5 cm, l'ago dovrebbe trovarsi nel forame etmoidale anteriore; un massimo di 2 ml di soluzione di anestetico locale viene quindi iniettato lentamente dopo un test di aspirazione negativo. L'iniezione continua durante la rimozione dell'ago consente il blocco del nervo nasale esterno. La compressione dell'angolo interno dell'occhio da parte del dito favorisce la diffusione della soluzione nel forame.
Il nervo infratrocleare può essere bloccato infiltrandosi al confine supermediale dell'orbita e lungo la sua parete mediale. Il ramo nasale esterno del nervo etmoidale anteriore può anche essere bloccato per infiltrazione alla giunzione dell'osso nasale e della cartilagine nasale.
Accompagnata da un blocco nervoso infraorbitale e da un blocco nervoso gangliare pterigopalatina mediante applicazione topica di anestetico locale, l'anestesia completa della cavità nasale, del setto e della parete laterale del naso appare efficace.

Complicazioni
La maggior parte delle complicanze riportate sono minori e transitorie: edema palpebrale, diplopia dovuta alla paralisi del muscolo obliquo superiore dell'occhio, ptosi ed ecchimosi nel sito della puntura o ematoma secondario alla puntura del vaso etmoidale. Sono stati descritti rari casi di emorragia retrobulbare.

BLOCCHI NERVOSI REGIONALI DELL'ORECCHIO ESTERNO

Anatomia

L'innervazione del padiglione auricolare è fornita principalmente dal nervo trigemino e dal plesso cervicale (Figure 13A ed 13B).

Figure 13 . A ed B: L'innervazione dell'orecchio esterno.

• I due terzi superiori della superficie anteriore sono forniti dal ramo auricolotemporale della divisione mandibolare del nervo trigemino. Il nervo auricolotemporale passa attraverso la ghiandola parotide per risalire anteriormente al canale uditivo con l'arteria temporale superficiale e passando superiormente superficiale all'arco zigomatico.
• La superficie posteriore dell'orecchio e il terzo inferiore della sua superficie anteriore dipendono dal grande nervo auricolare e dal nervo occipitale minore, due rami del plesso cervicale.
• Il grande nervo auricolare nasce dalla seconda e dalla terza radice del nervo cervicale, emerge dal margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e ascende (dividendosi in rami anteriori e posteriori) alla mandibola, alla ghiandola parotide e al padiglione auricolare. Fornisce l'aspetto posteriore inferiore del padiglione auricolare, il lobulo e la pelle dell'angolo della mandibola.
• Il nervo occipitale minore nasce dai rami primari ventrali della seconda e della terza radice cervicale e innerva la parte superiore del lobo dell'orecchio e la zona occipitale laterale.
• Il ramo auricolare del nervo vago (nervo di Arnold) innerva la conca e la maggior parte della parete posteriore del meato uditivo esterno (zona di Ramsay Hunt), nonché la porzione inferiore della membrana timpanica.

Indicazione
Questo blocco nervoso è utile per l'analgesia dopo diverse procedure dolorose come l'incisione e il drenaggio di un ascesso o ematoma, la sutura di lacerazioni dell'orecchio o della pelle che circonda l'orecchio, le incisioni retroauricolari come la chirurgia del timpanomastoide e gli impianti cocleari, l'otoplastica o la correzione chirurgica di "orecchie di pipistrello".
Nei bambini sottoposti a chirurgia timpanomastoide, un maggiore blocco del nervo auricolare fornisce analgesia, con una minore incidenza di nausea e vomito postoperatori secondari all'evitamento o alla riduzione della necessità di oppioidi.

Tecniche Classiche
Per le tecniche classiche, il blocco del nervo di campo regionale attorno al padiglione auricolare consente l'anestesia di ciascun ramo nervoso coinvolto nell'innervazione sensoriale dell'orecchio esterno, ad eccezione dell'area di Ramsay Hunt (Figura 14A).
• Il nervo auricolotemporale può essere bloccato iniettando una soluzione di anestetico locale sopra la porzione posteriore dello zigoma, anteriormente all'orecchio e dietro l'arteria temporale superficiale. L'ago (calibro 27) è inserito anteriormente e superiormente al trago. È necessaria cautela a causa della vicinanza dell'arteria temporale.
• Il nervo auricolare maggiore e il nervo occipitale minore possono essere bloccati distalmente sul processo mastoideo posteriormente all'orecchio. L'ago viene inserito dietro il lobo inferiore dell'orecchio e avanzato seguendo la curva del solco posteriore.
• L'infiltrazione con la tecnica del blocco del nervo anulare fornisce anche un'ulteriore analgesia efficiente dell'orecchio esterno (Figura 14B).
Il blocco nervoso del plesso cervicale superficiale anestetizza il nervo occipitale minore e il nervo auricolare maggiore, due dei suoi rami terminali. Questa tecnica è descritta altrove in questo volume.
Recentemente, è stato descritto un blocco nervoso del ramo auricolare del nervo vago per il controllo del dolore in seguito a miringotomia e posizionamento del tubo, timpanoplastica e cerotto di carta per la rottura della membrana timpanica. Per eseguire questo blocco nervoso, il trago viene rovesciato, un ago calibro 30 viene inserito nel trago e, dopo l'aspirazione, vengono iniettati 0.2 ml di soluzione di anestetico locale (Figura 14C).

Figure 14 . Tecniche di blocco del nervo dell'orecchio esterno. A: Blocco nervoso di campo regionale. B: Tecnica del blocco del nervo ad anello. C: Blocco del nervo auricolare.

Complicazioni
Iniezioni intravascolari, ematoma, blocco del nervo cervicale profondo, potenziale blocco del nervo frenico e incapacità transitoria di alzare le spalle sono potenziali effetti avversi dell'approccio del plesso cervicale superficiale dietro il muscolo sternocleidomastoideo.
Il sanguinamento dal sito di ingresso dell'ago è raro e l'iniezione intravascolare deve essere evitata mediante un'attenta aspirazione.

BLOCCHI NERVOSI DELLA TESTA

Blocco del nervo occipitale maggiore

Anatomia
Il nervo occipitale maggiore (GON) nasce dalla seconda radice del nervo cervicale che emerge tra l'atlante e l'asse. Sale tra l'obliquus capitis inferiore e il semispinalis capitis prima di perforare quest'ultimo muscolo. Diventa quindi sottocutaneo perforando l'aponeurosi del trapezio, leggermente inferiore alla linea nucale superiore. A questo punto, il GON si trova il più delle volte immediatamente mediale all'arteria occipitale.
Il GON fornisce l'innervazione cutanea alla porzione principale del cuoio capelluto posteriore dal livello della protuberanza occipitale esterna al vertice.

indicazioni
Questo blocco nervoso è utile per alleviare il dolore dopo craniotomie posteriori, revisione o inserimento di uno shunt ventricolo-peritoneale, nonché per la diagnosi e il trattamento del dolore secondario a varie sindromi di cefalea, come cefalea primaria, cefalea cervicogenica, emicrania, nevralgia occipitale e cefalea tensivo .

Tecnica di riferimento classica
Il GON si trova a circa due terzi della distanza su una linea che va dal centro della mastoide alla protuberanza occipitale esterna lungo la linea nucale superiore, dove si trova medialmente all'arteria occipitale. La pulsazione dell'arteria occipitale è facile da palpare. La palpazione in quest'area può provocare una parestesia o una sensazione di disagio nella distribuzione del nervo. È possibile utilizzare un ago calibro 25 o 27 a seconda delle dimensioni del paziente.
L'ago è diretto a 90° verso l'occipite; dopo l'aspirazione, vengono iniettati 1-3 ml di anestetico locale. Quando l'ago viene ritirato, la pressione deve essere mantenuta sul sito di iniezione per favorire l'immersione del nervo con anestetico locale e per ottenere l'emostasi. L'intorpidimento sopra la parte superiore della testa è un segno di un blocco nervoso riuscito.

Vi è una notevole variabilità interpaziente nella localizzazione del nervo, con un'elevata variabilità (1.5–7.5 cm) della distanza del GON dalla linea mediana a livello orizzontale tra la protuberanza occipitale esterna e il processo mastoideo. Più recentemente, è stata descritta la guida ecografica per eseguire questo blocco nervoso.

Tecnica di guida ecografica
Nella tecnica classica del blocco del nervo distale, a livello della linea nucale superiore, la sonda ecografica è stata inizialmente posizionata su un piano trasversale con il centro della sonda laterale alla protuberanza occipitale esterna (Figure 15 , zona 1).
Un approccio più prossimale a livello della seconda vertebra cervicale (C2), è stato sviluppato da Greher e al. In questo nuovo sito, il GON giace superficiale rispetto al muscolo obliquo della testa inferiore; il rapporto del GON con questo muscolo appare costante e affidabile. Il trasduttore a ultrasuoni viene spostato in basso sull'atlante (C1) fino alla posizione del processo spinoso di C2 (che è sempre bifido). La sonda viene quindi spostata lateralmente per identificare il muscolo obliquo della testa inferiore del collo (Figure 15 , zona 2). Il GON può essere facilmente visualizzato a questo livello, attraversando il muscolo obliquus capitis inferiore da caudale a rostrale e da laterale a mediale (Figure 16 ).

Figure 15 Posizioni del trasduttore per blocchi nervosi guidati da ultrasuoni del GON. 1, Sito di blocco nervoso classico sulla linea nucale superiore; 2, nuovo sito del blocco nervoso in C2, sopra il muscolo obliquo della testa inferiore.

Figure 16 . Sonogramma del nervo occipitale maggiore. La sonda è posizionata lungo l'asse lungo del muscolo obliquus capitis inferiore (Figura 15, 2).

Complicazioni
Ci sono relativamente poche complicazioni a causa della posizione superficiale del nervo. L'iniezione intravascolare è sempre possibile e prevenuta eseguendo un'attenta aspirazione prima dell'iniezione. È necessario prestare attenzione perché l'arteria vertebrale e il midollo spinale sono molto vicini al GON. L'arteria vertebrale è laterale al GON in profondità rispetto al muscolo obliquo del capo inferiore e alla lamina dell'atlante, mentre il midollo spinale è mediale e di nuovo profondo al muscolo.

Blocco nervoso del cuoio capelluto

Anatomia
Il “blocco del nervo del cuoio capelluto” è descritto classicamente con il potenziale blocco di sette nervi, compresi i rami dei rami spinali cervicali e della divisione del trigemino (Figure 17 ).

Figure 17 . Innervazione del cuoio capelluto.

• I nervi occipitale maggiore, occipitale minore e auricolare grande originano dai rami ventrale e dorsale dei nervi spinali C2 e C3. Il GON viaggia fino al vertice e il nervo occipitale minore innerva la pelle dietro l'orecchio.
• La divisione oftalmica del nervo trigemino emana, attraverso il nervo frontale, i nervi sopraorbitali e sopratrocleari, che innervano la pelle dalla fronte alla sutura lamboidale.
• Il nervo zigomaticotemporale è uno dei due rami del nervo zigomatico che derivano dalla divisione mascellare del nervo trigemino. Innerva una piccola area della fronte e dell'area temporale.
• Il nervo auricolotemporale nasce dalla divisione mandibolare del nervo trigemino. Innerva la porzione posteriore della pelle della tempia.

Indicazione
I blocchi nervosi del cuoio capelluto sono utilizzati negli adulti e nei bambini per una varietà di procedure alla testa e al collo, nonché in neurochirurgia o nella gestione diagnostica e terapeutica del dolore cronico (p. es., disturbi della cefalea a eziologia muscolare e nervosa).

Ragioni comuni per fornire l'anestesia al cuoio capelluto sono la riparazione di una lacerazione, la rimozione di corpi estranei o l'esplorazione di ferite del cuoio capelluto e il drenaggio di ascessi o ematomi subdurali.
In neurochirurgia, durante una craniotomia possono verificarsi reazioni emodinamiche avverse dovute a eventi algogeni o riflessogeni (inserimento dei perni cranici del supporto della testa di Mayfield, incisione del cuoio capelluto, craniotomia e incisione durale). Queste reazioni possono essere modulate dall'anestesia locale o regionale, con l'ulteriore beneficio dell'analgesia postoperatoria.
L'anestesia locale per il blocco del cuoio capelluto è essenziale nella gestione dell'anestesia intraoperatoria dei pazienti sottoposti a craniotomia da sveglio I blocchi nervosi locali del cuoio capelluto sono particolarmente utili quando è necessaria la collaborazione del paziente per i test funzionali durante la procedura neurochirurgica, come durante l'intervento chirurgico di epilessia e la stimolazione cerebrale profonda per il morbo di Parkinson, resezioni di lesioni localizzate vicino o all'interno di aree corticali motorie, cognitive o sensoriali funzionalmente essenziali.

Anestesia infiltrativa
Tutti i nervi coinvolti nella sensibilità del cuoio capelluto diventano superficiali e accessibili all'anestetico. Per bloccare i nervi dell'intero cuoio capelluto è necessaria un'infiltrazione circonferenziale di soluzione di anestetico locale (con 1:200,000 di epinefrina) al di sopra di una linea immaginaria tracciata dalla protuberanza occipitale alle sopracciglia, passante lungo il bordo superiore dell'orecchio. Sono necessari circa 30 ml per eseguire questo blocco del nervo anulare attorno al cuoio capelluto.

Tecnica dei “blocchi nervosi regionali”.
Per la tecnica dei "blocchi nervosi regionali", i nervi sopraorbitale e sopratrocleare vengono bloccati con un ago intradermico mentre escono dall'orbita.
• I nervi auricolotemporali sono bloccati 1.5 cm anteriormente all'orecchio a livello del trago (vedere la sezione sui blocchi nervosi regionali dell'orecchio esterno).
• I rami retroauricolari dei nervi auricolari maggiori sono bloccati 1.5 cm posteriormente all'orecchio a livello del trago (vedere la sezione sui blocchi nervosi regionali dell'orecchio esterno).
• I nervi occipitale grande e piccolo vengono bloccati infiltrandosi lungo la linea nucale superiore, circa a metà strada tra la protuberanza occipitale e il processo mastoideo (vedere la sezione sul blocco del nervo GON).

Complicazioni
La complicanza più comune associata all'anestesia del cuoio capelluto è la formazione di ematomi nel sito di iniezione. Si suggerisce un'attenta aspirazione per evitare un'iniezione potenzialmente intravascolare; a causa dell'elevata vascolarizzazione del cuoio capelluto, l'uso di una soluzione anestetica diluita con 1:100,000 o 1:200,000 di epinefrina è generalmente considerato sicuro per prevenire livelli plasmatici di farmaci tossici.

CONCLUSIONE

Un certo numero di blocco nervoso possono essere utilizzate per interventi chirurgici eseguiti sul viso e sul cuoio capelluto. L'intera area del viso può essere anestetizzata utilizzando cinque semplici blocchi nervosi, fornendo un'anestesia adeguata per le procedure cutanee e per la gestione del dolore perioperatorio negli interventi di chirurgia ortopedica, craniofacciale e oncologica.

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Lettura aggiuntiva

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