Garantire sicurezza ed efficacia gestione dei fluidi nei neonati sottoposti a intervento chirurgico è una preoccupazione critica nell'anestesia pediatrica. Bilanciare i rischi di ipoglicemia, iponatriemiae l'instabilità metabolica ha rappresentato a lungo una sfida. Uno studio prospettico di riferimento pubblicato nel British Journal of Anesthesia offre solide prove del fatto che una soluzione elettrolitica bilanciata contenente l'1% di glucosio è efficace e sicura per il mantenimento intraoperatorio nei neonati.

Perché questo importa

I neonati, a causa della loro fisiologia unica, sono particolarmente suscettibili a disturbi metabolici intraoperatori:

• Alto metabolismo basale
• Riserve di glicogeno limitate
• Risposta endocrina immatura
• Maggiore sensibilità agli spostamenti dei fluidi

Storicamente, le preoccupazioni riguardo ipoglicemia ha portato all'uso liberale di soluzioni endovenose (EV) ricche di glucosio, spesso ipotoniche. Tuttavia, queste pratiche hanno introdotto altri rischi, in particolare iponatriemia e iperglicemia, inducendo a rivalutare i protocolli sui fluidi intraoperatori.

Lo studio in sintesi

Condotto presso due importanti centri svedesi – l'Ospedale Universitario Karolinska di Stoccolma e l'Ospedale Universitario di Uppsala – questo ampio studio osservazionale prospettico ha incluso 365 neonati di età compresa tra 1 e 12 mesi. Tutti sono stati sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale con somministrazione standardizzata di una soluzione elettrolitica bilanciata con glucosio all'1% (Benelyte, Fresenius Kabi).

• Obbiettivo primario: Determinare l'incidenza dell'ipoglicemia intraoperatoria.
• Obiettivi secondari: Valutare l'equilibrio di glucosio, elettroliti, chetoni ed acido-base.

Caratteristiche principali:

• Fascia d'età: 1–12 mesi (media 5.2 mesi)
• Esclusioni: Prematurità <44 settimane PCA, malattia metabolica, compromissione epatica
• Velocità di infusione: 3.97 mL/kg/h mediana (intervallo: 4–8 mL/kg/h)
• Monitoraggio: Glicemia ogni 30-60 minuti, analisi del sangue completa prima e dopo l'anestesia

Risultati principali

1. Nessun caso di ipoglicemia

• La glicemia plasmatica media è aumentata da 5.3 a 6.1 mM (p<0.001)
• Nessun neonato ha registrato glucosio <3.0 mM
• Anche tra i neonati più piccoli (≤3 mesi), i livelli sono rimasti stabili o sono migliorati
• L'iperglicemia lieve (>8.3 mM) era rara (4.3% dei pazienti)

Questo risultato conferma che l'1% di glucosio è sufficiente per mantenere la normoglicemia anche con velocità di infusione modeste e digiuno prolungato.

2. Il sodio e il cloruro sono rimasti entro i limiti di sicurezza

• Il sodio medio è diminuito leggermente: da 138 a 137.3 mM (p<0.001)
• L'iponatriemia (<135 mM) è aumentata leggermente dal 3.6% al 6.6%, ma è rimasta clinicamente insignificante
• Il cloruro è aumentato da 107 a 108 mM, con il 13.2% che mostrava una lieve ipercloremia al termine dell'intervento chirurgico

I neonati che hanno ricevuto boli di albumina hanno mostrato riduzioni di sodio minori, probabilmente dovute alle loro proprietà ipertoniche.

3. Le tendenze acido-base e chetoniche sono rimaste lievi

• L'eccesso di base (BE) è diminuito da -1.5 a -2.4 mM, entro un intervallo sicuro
• I livelli di chetoni sono aumentati modestamente, in particolare negli interventi chirurgici di durata superiore a 180 minuti
• Non sono stati registrati casi di acidosi o chetosi pericolose

La chetosi, un indicatore di stress da digiuno, è rimasta ampiamente entro soglie accettabili.

4. Il digiuno non ha avuto un impatto significativo sulla stabilità

Sebbene il 21% dei neonati abbia digiunato per più di 6 ore, non è stata riscontrata alcuna associazione con andamenti avversi del glucosio o dei chetoni.

• Digiuno medio con latte materno/formulato: 5 ore
• Solo il 12.3% ha ricevuto liquidi chiari contenenti glucosio prima dell'intervento

Ciò suggerisce che l'aderenza alle linee guida aggiornate sul digiuno (regola 6-4-1) è generalmente sicura se abbinata a un'adeguata gestione dei liquidi.

Implicazioni cliniche

Questo studio offre la prova più solida ad oggi a supporto dell'uso intraoperatorio di fluidi elettrolitici bilanciati con glucosio all'1% nei neonati. I suoi risultati potrebbero portare a cambiamenti nella pratica clinica, tra cui:

• Standardizzazione di soluzioni isotoniche a basso contenuto di glucosio nelle sale operatorie pediatriche
• Ridurre l'integrazione non necessaria di glucosio
• Prevenire complicazioni evitabili come l'edema cerebrale da iponatriemia o compromissione immunitaria indotta da iperglicemia

Benefici dei liquidi bilanciati con l'1% di glucosio

• Mantiene la stabilità metabolica ed elettrolitica
• Riduce il rischio di disturbi del glucosio e del sodio
• Corrisponde alle moderne pratiche anestetiche (blocchi regionali, digiuno ridotto)

Protocollo clinico step-by-step

1. Screening preoperatorio

• Escludere malattie metaboliche o endocrine
• Confermare la normale funzionalità epatica/renale

2. Preparazione al digiuno

• Latte materno: 4–6 ore
• Fluidi trasparenti: fino a 1 ora prima dell'intervento

3. Iniziare l'infusione

• 4–8 mL/kg/h utilizzando una soluzione bilanciata con glucosio all'1%
• La velocità iniziale può essere più alta (10 mL/kg/h) per compensare il digiuno

4. Monitoraggio intraoperatorio

• Glicemia: basale, ogni 30–60 minuti
• Elettroliti e acido-base: almeno all'induzione e alla fine
• Regolare i liquidi o aggiungere boli secondo necessità

5. Rivalutazione post-operatoria

• Controllare il glucosio e il sodio prima del recupero completo
• Considerare l'assunzione continua di liquidi isotonici se è previsto un digiuno prolungato

raccomandazioni 

Per ospedali e anestesisti:

• Adottare soluzioni isotoniche bilanciate con l'1% di glucosio come standard per i neonati
• Formare il personale sui protocolli corretti di dosaggio e monitoraggio
• Eliminare gradualmente i liquidi ipotonici ad alto contenuto di glucosio per ridurre al minimo i rischi correlati al sodio

Per i ricercatori:

• Indagare sulle scelte ottimali di fluidi in popolazioni speciali (pretermine, neonati, disturbi endocrini)
• Esplorare gli effetti a lungo termine sul recupero e sui risultati neurologici

Conclusioni

Questo studio prospettico completo sottolinea un cambiamento fondamentale nell'anestesia pediatrica verso scelte di fluidi più sicure e intelligenti, adattate alle specifiche esigenze metaboliche dei neonati. Grazie a prove convincenti che le soluzioni elettrolitiche bilanciate con glucosio all'1% proteggono efficacemente dall'ipoglicemia intraoperatoria e dallo squilibrio elettrolitico, i medici dispongono di una base convalidata e supportata dall'evidenza per l'aggiornamento dei protocolli.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in British Journal of Anesthesia

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